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FORMATO DE INSCRIPCIN CURSO DE VERANO

INSTRUCCIONES:
Favor de llenar con letra de molde legible, por el padre o tutor que se har responsable
de la entrega y recepcin del participante. En caso de que la informacin de alguna de
las secciones no aplique para usted, favor de marcar el campo con las siglas NA. La
informacin que se registre en este formato se manejar de manera confidencial.

DATOS DEL NIO:


NOMBRE DEL NIO (A):_________________________________________
EDAD:____ESCOLARIDAD:_______________________________________
COLONIA:______________________________________________________
DOMICILIO CALLE Y NO.:________________________________________
CDIGO POSTAL:_______________DELEGACIN:____________________
TELFONO DE CASA:____________________________________________

DATOS DE LOS PADRES Y/O RESPONDABLES DEL NIO:


NOMBRE DE LA MADRE:________________________________________
CELULAR:_______________________EMAIL:________________________
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR:_________________________________
PARENTESCO:__________________________________________________
CELULAR:________________________EMAIL:_______________________

DATOS DE INSCRIPCION:
FECHA DE INSCRIPCIN:________________________________________
NOMBRE DEL CURSO QUE DESEA TOMAR: _______________________
CMO SE ENTER DE NOSOTROS? _______________________________

DATOS DE ENFERMEDADES:
ENFERMEDADES DE IMPORTANCIA DEL NIO:__________________
ALERGIAS:_____________________________________________________
TOMA ALGUN MEDICAMENTO:__________________________________

DATOS DE LA PERSONA QUE RECOGERA AL NIO:


NOMBRE

DE

LA

PERSONA

QUE

RECOGER

AL

NIO:__________________________________________________________
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:___________________________
TELFONO:___________________CELULAR:________________________
TEL. OFICINA:_____________________MAIL:________________________

PERSONA ADICIONAL AUTORIZADA PARA RECOGER AL NIO:


NOMBRE:______________________________________________________
PARENTESCO:__________________________________________________
TELEFONOS:
CELULAR:___________________________CASA:______________________
OFICINA:______________________E-MAIL__________________________

NOTA: SI LA PERSONA QUE USTED AUTORIZA PARA RECOGER AL


NIO CAMBIA, FAVOR DE AVISAR CON ANTICIPACIN, YA QUE NO
SE LE ENTREGAR EL NIO A NADIE MS.

Manifiesto que la informacin que proporciono en el presente documento es verdica.


En caso de precisar alguna falsedad en la informacin, los responsables del curso se
reservan el derecho de admisin.
Firma del padre o tutor _____________________________
USO EXCLUSIVO DEL PERSONAL DEL CURSO:
ID ALUMNO:_____________
Importe: __________________
Fecha: ___________________
Adeudo: __________________
__________________________________________
ACUSE DE RECIBO
USO EXCLUSIVO DEL PERSONAL DEL CURSO:
ID ALUMNO:______________
Importe: ___________________
Fecha: ____________________
Adeudo: ___________________

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