AIDS Caso Clnico

FS, 18 anos, sexo masculino, estudante, natural e

procedente Passos MG. Queixa e durao: Febre e odinofagia h 15 dias. HPMA: refere h 15 dias intensa dor em garganta que impede a deglutio de alimentos slidos. Trs dias aps o inicio do quadro apresentou febre diria com picos de 39 graus. Procurou seu pediatra que receitou amoxacilina 3 vezes ao dia. H 7 dias surgiram manchas vermelhas em face, boca que se estenderam rapidamente para o corpo. I.C: emagrecimento de 5 kg no perodo, fez uso de analgesicos sem melhora.

AIDS Caso Clnico

ISDA:
Respiratrio: tosse seca, cansao ao subir escadas. Cardiovascular: refere taquicardia aos esforos. TGI: apresentou 2 episdios de diarria com fezes amolecidas, refere dor abdominal principalmente quando se alimenta. Sistema urinrio: nega disria, nictria ou polaciria. Sistema metablico: ndn. Sistema nervoso: refere intensa cefalia desde o incio dos sintomas. A.P. Nega DPI. Nega asma, bronquite. Nega alergias a medicamentos Refere herniorrafia inguinal bilateral com 1 ano de idade. Etilsta social ( bebe em baladas no fim de semana). Nega fumo ou uso de drogas injetveis ou inalatrias. Relata uso de maconha, mas apenas uma nica vez. Carteira de vacinao em dia inclusive para varicela, meningococco A e C e hepatite A e B. Freqenta academia e gosta de musculao. A. F. Pais vivos com sade. Irm 16 anos, estudante, Avo materno falecido de neoplasia de colon, tio com neo de prstata.

AIDS Caso Clnico

O

que falta na histria?.

AIDS Caso Clnico

Antecedentes epidemiolgicos:
Mora em prdio no centro, com a famlia. Nega contato com enchentes, ratos. Nega viagens recentes. Alimenta-se com carne crua eventualmente: carpaccio, kibe cr, sashimi. Contato com gata e cachorro em casa. Refere gata deu a luz a ninhada com 6 gatinhos (parceiro desconhecido).

AIDS Caso Clnico

Falta mais alguma coisa na histria???.

AIDS Caso Clnico

Antecedentes Sexuais:
Iniciou a vida sexual h 2 anos sempre com parceiros masculinos. Nega doenas venreas. H 1 ms foi a uma rave aonde bebeu cerveja e vodka tendo tido coito anal sem preservativo com parceiro desconhecido.

AIDS Caso Clnico

Exame fsico: (sucinto) Corado, hidratado, eupnico, aciantico, altura: 180 cm, peso: 72

kg. Temperatura:38,5 C, f.c. 100 bpm. P.A.:110 x 70 mmhg. Micropoliadenopatia cervical, axilar e inguinal bilateral. Rash cutneo generalizado, enantema com leses esbranquiadas em orofaringe. Respiratrio: M.V. presente e normal. Cardiovascular: B.R.N.F. TGI: figado a 3 cm do rebordo costal, amolecido levemente doloroso. Bao a 4 cm do rebordo costal esquerdo. RHA presntes e normais, D.B. negativo. T.G.U.: ndn. Sistema nervoso central e perifrico: sem sinais menngeos.

caso clnico

Hipteses Diagnsticas
Sindrome da Mononucleose
Mononucleose Toxoplasmose Citomegalovirose

Infeco aguda pelo HIV.

Sndrome Retroviral Aguda

Cerca de 40 milhes de indivduos infectados

pelo HIV no mundo Menos de 1000 casos foram reconhecidos no primeiro ms de infeco Ausncia ou pouca sintomatologia especfica de Sndrome Retroviral Aguda .

The Journal of Clinical Investigations Vol 113 Number7 April 2004

INFECO AGUDA PELO HIV

Pode durar meses , seguida por uma fase
latente ( 3-10 anos ) e depois segue-se o colapso imunolgico caracterizado como AIDS .

AIDS agudo o intervalo entre a deteco de HIV no soro e plasma e a formao de anticorpos.
(usados rotineiramente como diagnstico da Infeco).

The Journal of Clinical Investigations Vol 113 Number7 April 2004

INFECO AGUDA PELO HIV

Altos nveis de viremia

replicao do HIV no contida pela resposta imunolgica .

Cerca de 30 dias aps a infeco a

resposta imune especfica imediata montada com subseqente reduo da viremia .

Aps 4-6 meses set point virolgico

Clinical Infectious Diseases 2004; 38:144753

The Journal of Clinical Investigations Vol 113 Number7 April 2004

Infeco aguda: manifestaes clnicas

Tabela 1: Principais sintomas da infeco aguda pelo VIH-1
Sintomas Febre Rash lceras orais Artralgias Faringite Perda de apetite Perda de peso> 2.5 kg Mal-estar geral Mialgias Freqncia 80% 51% 37% 54% 44% 54% 32% 68% 49% Racio Odds (95% CI) 5.2 (2.3-11.7) 4.8 (2.4-9.8) 3.1 (1.5-6.6) 2.6 (1.3-5.1) 2.6 (1.3-5.1) 2.5 (1.2-4.8) 2.8 (1.3-6.0) 2.2 (1.1-4.5) 2.1 (1.1-4.2)

Febre e rash

46%

8.3 (3.6-19.3)

De: Hecht FM et al. Use of laboratory tests and clinical symptoms for identification of primary HIV infection. AIDS 2002, 16: 1119-1129

Principais sinais e sintomas associados a infeco aguda pelo HIV

Sinais e Sintomas Febre Freqncia (%) 80-90

Fadiga
Exantema Cefalia Linfadenopatia Faringite Mialgia e/ou Artalgia Nausea, Vmito e/ou Diarria Suores Noturnos Meningite Assptica lceras Orais

70-90
40-80 32-70 40-70 50-70 50-70 30-60

50
24 10-20

lceras Genitais
Trombocitopenia Linfopenia Elevao dos nveis sricos de enzimas hepticas

5-15
45 40 21

Adaptado de Kahn et al, 1998

Sindrome retroviral Aguda

Eritema maculopapular
com leses na face e tronco e eventualmente em extremidades (incluindo mos e ps).

Ulceras mucocutaneas

envolvendo mucosa oral esofago e genitais.

Sindrome retroviral aguda

Manifestaes neurolgicas

Meningoencefalite meningite assptica (rara) Neuropatia periferica ou radiculopatia Paralisia facial. Sindrome de Guillain-Barr Neurite braquial Psicose ou deficit cognitivo

Hiv - infeco aguda Diagnstico laboratorial

HIV RNA detectvel com Elisa negativo ou

indeterminado. PCR - HIV RNA (<10,000 copias/mL) pode ser falso positivo. Diagnstico feito por teste de HIV-RNA devera ser confirmado por teste sorolgico subseqente.

ALGORITMO PARA DIAGNSTICO DE INFECO PRIMRIA (adaptado de Hecht et al.,AIDS 2002)

Suspeita de infeco Aguda

Anticorpos Anti HIV1 positivos Anticorpos anti HIV-1 Negativos RNA HIV-1 <50cop/ml

Durao da infeco desconhecida

Infeco (crnica) pelo HIV-1 estabelecida

Anticorpos anti HIV-1 negativos RNA HIV-1 detectvel

No h infeco pelo HIV-1

Considerar Elisa detuned Se + > 18 sem.

Repetir RNA HIV-1

RNA HIV-1 < 50cop

RNA 50-5.000 cop/ml Indeterminado

RNA HIV-1 >5000 Infeco Aguda pelo HIV

Sndrome Retroviral Aguda

Diagnstico Diferencial de vrias infeces : Mononucleose , Gripe , Malria , doenas por riquetsias ,etc Raramente considerado o diagnstico de infeco aguda pelo HIV .
O teste de rotina de deteco de Ac anti HIV demora 1-2 sem aps a Sd Retroviral Aguda para positivar (26-35 dias aps o incio da infeco) .

Estratgias variantes de diagnstico : testes individuais de HIV RNA , p24 , estratgias de pool , Infeco Aguda pelo HIV no to rara quanto relatada .
The Journal of Clinical Investigations Vol 113

Number7 April2004

Tratamento da infeco Aguda

Consideraes
momento nico da transmisso e patognese. tratamento pode ter impacto na preveno da transmisso:risco 8 20 vezes maior durante relacionamento com parceiro em fase aguda.
(Pilcher, C.J.Infect. Dis, 2004).

- Tratamento poderia alterar a evoluo natural da doena.

Reconhecer uma infeco aguda importante por vrias razes

1. Oportunidade nica de observar a transmisso
e a patognese do HIV e interaes precoces vrus-hospedeiro

2. Estratgias de preveno maior impacto .

3. Pode permitir o tratamento que pode alterar a
histria natural da doena ou mesmo eliminar a infeco .
The

Journal of Clinical Investigations Vol 113 Number7 April2004

Vantagens e desvantagens potenciais de tratar a infeco primria pelo HIV-1

Vantagens Desvantagens

Preservao da resposta imune Oportunidade para interrupo

estruturada viral

celular especfica contra o HIV-1*

Toxicidade e riscos desconhecidos

no longo prazo no definidos

Benefcios no longo e curto prazo Aquisio de resistncia precoce Impacto na qualidade de vida Limitao quanto aos futuros
tratamentos.

Diminuio do set point de carga Limitao da evoluo e

diversidade viral

Diminuio da transmisso* Alivio da sndrome retroviral

aguda *Baseadas em evidncia

Tratamento antiretroviral por Custo

perodo indefinido (eterno)

Clinical Infectious Diseases 2004; 38:144753

Tratamento da infeco aguda

Igual a infeco crnica HAART

Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1Infected Adults and Adolescents October 6, 2005 DHHS.
http://AIDSinfo.nih.gov.

Desconhece-se ate o momento os benefcios virologicos,

O tratamento tambm deve ser considerado opcional para
imunolgicos ou clinico, de longo prazo, em relao ao tratamento da infeco aguda..Neste momento o tratamento deve ser considerado opcional (CIII).

Se o clinico e o paciente optaram pelo tratamento deve-se

Nos pacientes com infeco aguda que optou-se pelo
objetivara supresso viral. (AIII).
tratamento a monitorizaro do mesmo deve seguir os padres descritos para os pacientes em tratamento com infeco em fase crnica (AII). No tratamento de pessoas com infeco aguda provavelmente haver beneficio na realizao de uma genotipagem (BIII).

aqueles indivduos que soroconverteram ha menos de 6 meses. (CIII).

Recomendaciones de GESIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en pacientes adultos infectados por el VIH (octubre 2004).
Enferm Infecc Microbiol Clin 2004;22(10):564-642

RECOMENDACIONES. Este Comit considera que no existen suficientes evidencias cientficas en la bibliografa para recomendar en la prctica clnica el TAR a los pacientes con una infeccin aguda por el VIH. Por lo tanto, no se recomienda el inicio del TAR a no ser que existan manifestaciones clnicas graves o una duracin prolongada de los sntomas, una vez se le hayan explicado sus ventajas e inconvenientes (nivel C). En los pacientes no tratados se recomienda reevaluar los criterios del TAR a partir de los 6 meses, cuando la infeccin es crnica. Por otra parte, este Comit recomienda que estos pacientes se incluyan en ensayos clnicos. En el caso de que un paciente inicie TAR, se recomiendan las mismas pautas de TAR que en la infeccin crnica por el VIH (nivel C). En cualquier caso, es preciso efectuar previamente un test de resistencias ante la posibilidad de transmisin de cepas resistentes.

BHIVA guidelines for the treatment of HIVinfected adults with antiretroviral therapy

2005

HIV infeco primria: Dada a atual falta de dados

conclusivos permanece razovel considerar o tratamento da infeco aguda apenas em ensaios clnicos. Os possveis benefcios decorrentes do tratamentos devem ser contrabalanados com os riscos de toxicidade incluindo a lipodistrofia e a possibilidade de desenvolvimento de resistncia precoce as drogas. A potencial dificuldade de aderncia a longo prazo no deve ser subestimada. E possvel que HAART a curto prazo neste pacientes possa trazer algum imunolgico, mas desconhece-se se existe beneficio clinico associado. Pacientes que se apresentam com graves manifestaes clnicas ou sintomas prolongados ( como meningoencefalite) podem melhorar se tratados com HAART. Todavia desconhece-se o tempo necessario de tratamento, existindo a possibilidade de recrudescencia da sndrome retroviral aguda na descontinuao do tratamento.

Recomendaes para Terapia Anti-Retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV2004.

Vigilncia em SadePrograma Nacional de DST e AidsBraslia DF 2004

MiNISTRIO DA SADE.Secretaria de

Infeco Aguda
Os estudos atualmente disponveis no permitem concluir se os benefcios em longo prazo justificariam o tratamento nesta fase da infeco pelo HIV. Portanto, a recomendao do Ministrio da Sade, at o presente momento, no indicar a terapia anti-retroviral nesta fase da infeco.

European Guidelines 2005

www.eacs.ws

Infeco Aguda tratamento

Clinical trial Tratar se:
Infeco oportunista Quadro clinico grave/sintomas prolongados (alteraes no S.N.C.) CD4 < 350 cels/mm3 no 3 ms de evoluo HIV-RNA no 3 ms > 100.000 cp/ml.

Na ausncia de sintomas, esperar ate o 6 ms, e seguir os critrios

de introduo de HAART para infeco crnica. Durao do tratamento: indefinida. STI somente com intensa monitorizaro. Teste de resistncia: recomendado Se for impossvel a genotipagem guardar soro para avaliao futura.

A Controlled Trial of Zidovudine in Primary Human Immunodeficiency Virus Infection Sabine Kinloch-de Los, M.D., Bernard J. Hirschel, M.D;David A. Cooper, D.Sc., M.D., Andrew Carr, M.D., Nathan Clumeck, M.D., Michel Glauser, M.D., David Hawkins, M.D., and Luc Perrin, M.D.
Volume 333:408-413 August 17, 1995

-63 pacientes: 34 /Azt & 29 placebo -1 O.I. grupo Azt & 7 O.I. placebo. -O.I. Azt: leucoplasia oral -O.I. placebo: 4 candidiase oral 2 herpes zoster 1 leucoplasia oral.

Tratar ou no

Evoluo
Paciente realizou elisa que foi negativo e
western blot indeterminado. Pedida carga viral: 1.000.000 de copias. Institudo HAART: Lamivudina/tenofovir/efavirenz. Paciente apresenta-se h 4 anos bem assintomtico .