OM SWASTYASTU

CVA (CEREBRO VASCULAR ACCIDENT)

CVA atau Cerebro Vaskuler Accident biasa di kenal oleh masyarakat dengan istilah Stroke. Istilah ini lebih populer di banding CVA. Kelainan ini terjadi pada organ otak. Lebih tepatnya adalah Gangguan peredaran Darah Otak (GPDO). Stroke adalah gangguan fungsi saraf yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak yang timbul secara mendadak (detik menit) dengan gejala dan tanda sesuai dengan daerah otak yang mengalami gangguan.

A. 1. 1)

2)
2. B. 1. 2. 3.

Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu : Stroke hemoragik Perdarahan otak dibagi dua, yaitu : Perdarahan Intraserebral. Perdarahan subaraknoid Stroke nonhemoragik Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya: TIA ( Trans Iskemik Attack) Stroke involusi Stroke komplit

1.

A. B.

C.
2. 3. 4. 5. 6.

Trombosis Serebral Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan trombosis otak : Aterosklerosis Hiperkoagulasi pada polisitemia Arteritis Emboli Hemoragi Hipoksia Umum Hipoksia Setempat Iskemia

BERAT OTAK: 2% DARI BERAT BADAN (12001400GRM). MEMERLUKAN: 1. 15% CURAH JANTUNG (CARDIAC OUTPUT).
2. 3.

20% OKSIGEN 70% GLUKOSA DALAM SIRKULASI. CBF (CEREBRAL BLOOD FLOW): JML ALIRAN DARAH YANG DIBUTUHKAN OLEH 100 GRM JARINGAN OTAK/MENIT (50-60 ML/100 GRM JARINGAN OTAK) (700-840 ML).

1.

2.

OTAK MASIH DAPAT BERFUNGSI : O2 terganggu selama 8-10 detik (kerusakan irreversible bila O2 terganggu lebih dari 3 menit. Bila kekurangan glukosa tidak lebih dari 3060 menit. JIKA PEREDARAN DARAH TERSUMBAT SECARA PARSIAL, MIS. PADA ISKEMIK NEURON MASIH BERTAHAN SAMPAI 6-8 JAM (KADANG-KADANG 48 JAM).

BILA CBF TURUN 15 ML/100 GRAM JARINGAN OTAK /MENIT: ELECTRICAL FAILURE, BILA CBF TURUN MENJADI 10 ML/100 GRAM JARINGAN OTAK/MENIT: IONIC FAILURE. KEADAAN ANTARA ELECTRICAL FAILURE DAN IONIC FAILURE: ISCHEMIC PENUMBRA.

1. A.

GANGGUAN PADA PEMBULUH DARAH KAROTIS CABANG YANG MENUJU OTAK BAGIAN TENGAH (ARTERI SEREBRI MEDIA) DAPAT TERJADI GEJALA-GEJALA SEBAGAI BERIKUT: 1. Gangguan rasa di daerah muka/wajah sesisi atau disertai gangguan rasa di lengan dan tungkai sesisi. 2. Dapat terjadi gangguan gerak/kelumpuhan dari tingkat ringan kelumpuhan total (hemiparesis/hemiplegi). 3. Gangguan untuk berbicara baik berupa sulit untuk mengeluarkan kata-kata atau mengerti pembicaraan orang lain (afasia).

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Gangguan pengelihatan (hemianopsia). Mata selalu melirik ke arah satu sisi (deviation conjugae) Kesadaran menurun. Tidak mengenal orang yang sebelumnya dikenalnya (prosopagnosia). Mulut perot. Pelo (disartri). Merasa anggota badan sesisi tak ada. Tidak dapat membedakan antara kiri dan kanan. Tampak tanda-tanda kelainan namun tak sadar kalau dirinya mengalami kelainan. Kehilangan kemampuan yang dahulu dimiliki (amusia).

B.

CABANG YANG MENUJU OTAK BAGIAN DEPAN (ARTERI SEREBRI ANTERIOR) DAPAT TERJADI GEJALA-GEJALA: 1. Kelumpuhan salah satu tungkai dan gangguan saraf perasa. 2. Ngompol. 3. Tidak sadar. 4. Gangguan mengungkapkan maksud. 5. Meniru omongan orang lain (ekholalf).

C.

CABANG YANG MENUJU OTAK BAGIAN BELAKANG (ARTERI SEREBRI POSTERIOR) DAPAT TERJADI GEJALA-GEJALA: 1. Kebutaan seluruh lapangan pandang satu sisi atau separuh lapang pandang pada kedua mata, bila bilateral disebut cortical blindness. 2. Rasa nyeri spontan atau hilangnya rasa nyeri dan rasa getar pada separuh sisi tubuh. 3. Kesulitan memahami barang yang dilihat, namun dapat mengerti jika meraba atau mendengar suaranya. 4. Kehilangan kemampuan mengenal warna.

2.

GANGGUAN PADA PEMBULUH DARAH VERTEBROBASILARIS 1. Gangguan gerak bola mata hingga diplopia. 2. Kehilangan keseimbangan. 3. Kedua kaki lemah/hipotoni. 4. Vertigo atau dizziness. 5. Nistagmus. 6. Muntah.

KOMPLIKASI
1.

2.

3. 4. 5. 6.

Berhubungan dengan immobilisasi ; infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan tromboflebitis. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas, terjatuh, hemiparese/paraparese. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dan sakit kepala. Hidrosefalus. Disritmia. Afasia.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Angiografi serebral 2. Lumbal pungsi 3. Computerized Tomografi Scanning (CT

4. 5. 6. 7.

scan) Magnetic Imaging Rsonance (MRI) USG Doppler EEG Pemeriksaan Laboratorium: lumbal pungsi, pemeriksaan darah rutin, pemeriksaan kimia darah, pemeriksaan darah lengkap.

PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital. 2. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung. 3. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter. 4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat.
1.

PENATALAKSANAAAN MEDIS
Pengobatan Konservatif 2. Pengobatan Pembedahan
1.

I.

PENGKAJIAN

A. Riwayat Kesehatan: 1. Keluhan utama 2. Riwayat penyakit sekarang

3. Riwayat penyakit dahulu

4. Riwayat penyakit keluarga 5. Riwayat psikososial B. Data fokus: aktivitas/istirahat, sirkulasi, integritas

ego, eliminasi, nutrisi dan cairan, neurosensori, nyeri atau kenyamanan, respirasi, keamanan, psikolgis, interaksi sosial, belajar mengajar.

I.

PENGKAJIAN (LANJUTAN)

C. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum 2. Pemeriksaan integumen 3. Pemeriksaan kepala dan leher 4. Pemeriksaan dada 5. Pemeriksaan abdomen 6. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus 7. Pemeriksaan ekstremitas 8. Pemeriksaan neurologi: pemeriksaan nervus cranialis, pemeriksaan motorik, pemeriksaan refleks , pemeriksaan sensorik.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Risiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan adanya meningkatnya volume intrakranial. Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intraserebral. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas jantung. Gangguan pola nafas berhubungan dengan depresi pusat pernapasan. Risiko tinggi terhadap terjadinya cidera yang berhubungan dengan penurunan luas pandang. Perubahan persepsi sensori visual yang berhubungan dengan penurunan penglihatan. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di hemisfer otak. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia.

9.

10.
11. 12. 13. 14. 15. 16.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan mengunyah dan menelan makanan. Nyeri berhubungan dengan kompresi akar servikalis. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi. Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan kelumpuhan saraf perkemihan. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan neuromuskular, menurunnya kekuatan dan kesadaran. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama. Ansietas berhubungan dengan prognosis penyakit yang buruk. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya.

III. INTERVENSI
DX KEP

RENCANA KEPERAWATAN

RASIONAL TINDAKAN

DX 1

1. Monitor tanda-tanda vital tiap 4 jam.

2. Evaluasi pupil.

3. Pertahankan kepala/leher pada posisi yang netral, usahakan dengan sedikit bantal. Hindari penggunaan bantal yang tinggi pada kepala.

4. Observasi tingkat kesadaran dengan GCS.

1. Adanya peningkatan tensi, bradikardi, disritmia, dispnea merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK. 2. Reaksi pupil dan pergerakan kembali dari bola mata merupakan tanda dari gangguan nervus/saraf jika batang otak terkoyak. Keseimbangan saraf antara simpatis dan parasimpatis merupakan respons refleks nervus kranial. 3. Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak (menghambat drainase pada vena serebral), untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial. 4. Perubahan kesadaran menunjukkan peningkatan TIK dan berguna menentukan lokasi dan perkembangan penyakit.

DX KEP

RENCANA KEPERAWATAN

RASIONAL TINDAKAN

DX 1

5. Kolaborasi : Pemberian O2 sesuai indikasi. Berikan cairan intravena sesuai dengan yang diindikasikan.

Mengurangi hipoksemia, di mana hipoksemia dapat meningkatkan vasodilatasi serebral dan volume darah serta menaikkan TIK. Pemberian cairan diinginkan untuk mengurangi edema serebral, peningkatan minimum pada pembuluh darah, tekanan darah, dan TIK.

DX KEP

RENCANA KEPERAWATAN

RASIONAL TINDAKAN

DX 2

1. Monitor tanda-tanda vital seperti TD, nadi, suhu, respirasi, dan hati-hati pada hipertensi sistolik.

2. Monitor input dan output.

3. Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS. 4. Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan. 5. Kolaborasi: A. Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat.

1. Kegagalan autoreguler akan menyebabkan kerusakan vaskuler serebral yang dapat dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan diikuti oleh penurunan tekanan diastolik. Sedangkan peningkatan suhu dapat menggambarkan perjalanan infeksi. 2. Hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan meningkatkan risiko dehidrasi terutama pada pasien yang tidak sadar, nausea yang menurunkan intake per oral. 3. Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjut. 4. Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan potensial terjadi perdarahan ulang.

A. Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler dan tekanan intrakranial, retriksi cairan dan cairan dapat menurunkan B. Berikan terapi sesuai instruksi dokter, seperti : edema serebral. 1. Steroid. B. Terapi yang diberikan dengan tujuan : 2. Aminofel. 1. Menurunkan permeabilitas kapiler. 2. Menurunkan edema serebri.

DX KEP

RENCANA KEPERAWATAN

RASIONAL TINDAKAN

DX 3

1. Auskultasi TD. Bandingkan kedua lengan, ukur dalam keadaan berbaring, duduk, atau berdiri bila memungkinkan. 2. Evaluasi kualitas dan kesamaan nadi. 3. Pantau frekuensi jantung dan irama. 4. Pantau pemeriksaan EKG.

5. Kolaborasi. Berikan Oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker sesuai dengan indikasi.

1. Hipotensi dapat terjadi sampai dengan disfungsi ventrikel, hipertensi juga fenomena umum karena nyeri cemas pengeluaran katekolamin. 2. Penurunan curah jantung mengakibatkan menurunnya kekuatan nadi. 3. Perubahan frekuensi dan irama jantung mengakibatkan komplikasi disritmia. 4. Untuk menilai adanya kelainan irama jantung akibat kehilangan control otonom dari kerusakan pengiriman pesan oleh baroreseptor efek dari kompresi korda. 5. Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek hipoksia/iskemia.

DX KEP

RENCANA KEPERAWATAN

RASIONAL TINDAKAN

DX 4

1. Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea, atau perubahan tandatanda vital.

2. Berikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin. 3. Kapasitas vital klien dipantau lebih sering dan 3. Lakukan pemeriksaan kapasitas dengan interval yang teratur dalam vital pernapasan. penambahan kecepatan pernapasan dan kualitas pernapasan, sehingga pernapasan yang tidak efektif dapat diantisipasi. Penurunan kapasitas vital dihubungkan dengan kelemahan otot-otot yang digunakan saat menelan, sehingga hal ini menyebabkan kesukaran saat batuk dan menelan, dan adanya indikasi memburuknya fungsi 4. Kolaborasi : pernapasan. Pemberian humidifikasi oksigen 3 l/mnt 4. Membantu pemenuhan oksigen yang sangat diperlukan tubuh dengan kondisi laju metabolisme sedang meningkat.

1. Distress pernafasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stres fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syok sehubungan dengan hipoksia. 2. Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit.

DX KEP DX 5

RENCANA KEPERAWATAN

RASIONAL TINDAKAN

1. Tinggikan pinggiran 1. Mencegah pasien jatuh tempat tidur pasien. dari tempat tidur. 2. Jauhkan alat-alat 2. Menghindarkan pasien dari yang berpotensi luka tusuk/ gores. menimbulkan bahaya misal : gunting, pisau, barang pecah belah. 3. Meminta keluarga untuk mengawasi 3. Mengawasi pasien bila pasien. memerlukan bantuan.

DX KEP

RENCANA KEPERAWATAN

RASIONAL TINDAKAN

DX 6

1. Tentukan kondisi patologis klien.

2. Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya.

1. Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan. 2. Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah yang terpengaruh.

3. Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan 3. Penggunaan stimulasi penglihatan menyadari posisi bagian tubuh yang dan sentuhan membantu dalan sakit. Buatlah klien sadar akan mengintegrasikan sisi yang sakit. semua bagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan yang membawa area yang sakit melewati garis tengah, ingatkan individu untuk merawat sisi yang sakit. 4. Membantu klien untuk 4. Lakukan validasi terhadap persepsi mengidentifikasi ketidakkonsistenan klien. dari persepsi dan integrasi stimulus.

DX KEP

RENCANA KEPERAWATAN

RASIONAL TINDAKAN

DX 7

1. Lakukan metode percakapan yang baik dan lengkap, beri kesempatan klien untuk mengklarifikasi.

2. Beri peringatan bahwa klien di ruang ini mengalami gangguan berbicara, sediakan bel khusus bila perlu. 3. Ucapkan langsung kepada klien berbicara pelan dan tenang, gunakan pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak dan perhatikan respons klien. 4. Perhatikan percakapan klien dan hindari berbicara secara sepihak. 5. Kolaborasi : konsul ke ahli terapi bicara.

1. Klien dapat kehilangan kemampuan untuk memonitor ucapannya, komunikasinya secara tidak sadar, dengan melengkapi dapat merealisasikan pengertian klien dan dapat mengklarifikasi percakapan. 2. Untuk kenyamanan berhubungan dengan ketidakmampuan berkomunikasi. 3. Mengurangi kebingungan atau kecemasan terhadap banyaknya informasi. Memajukan stimulasi komunikasi ingatan dan kata-kata. 4. Memungkinkan klien dihargai karena kemampuan intelektualnya masih baik. 5. Mengkaji kemampuan verbal individu dan sensori motorik dan fungsi kognitif untuk mengidentifikasi defisit dan kebutuhan terapi.

DX KEP

RENCANA KEPERAWATAN

RASIONAL TINDAKAN

DX 8

1. Kaji tingkat kemampuan klien dalam melakukan mobilitas fisik. 2. Ubah posisi klien tiap 2 jam.
3. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit. 4. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit. 5. Kolaborasi dengan tim fisioterapis.

1. Merupakan data dasar untuk melakukan intervensi selanjutnya.

2. Menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan. 3. Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan. 4. Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan. 5. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik untuk mencegah deformitas kontraktur dengan menggunakan pengubahan posisi yang hati-hati dan latihan rentang gerak.

DX KEP

RENCANA KEPERAWATAN

RASIONAL TINDAKAN

DX 9

1. Timbang berat badan pasien. 2. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk. 3. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan. 4. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan . 5. Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu. 6. Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air. 7. Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan. 8. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet.

1. Mengetahui perkembangan berat badan klien. 2. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien.

3. Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi.

4. Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler.

5. Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan. 6. Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi. 7. Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak. 8. Memberikan makanan yang sesuai dengan kondisi klien.

DX KEP

RENCANA KEPERAWATAN

RASIONAL TINDAKAN

DX 10

1. Kaji nyeri dengan metoda PQRST. 2. Ajarkan teknik relaksasi pernafasan dalam pada saat nyeri muncul. 3. Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri.

1. Mengetahui penyebab, kualitas, lokasi, jenis nyeri, dan waktu nyeri. 2. Meningkatkan asupan O2 sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dari iskemia.
3. Distraksi (pengalihan perhatian) dapat menurunkan stimulus internal dengan mekanisme peningkatan produks endorfin dan enkefalin yang dapat memblok reseptor nyeri untuk tidak dikirimkan ke korteks serebri sehingga menurunkan persepsi nyeri. 4. Mandi air hangat dan masase otot membantu otot otot rileks saat melakukan aktivitas dan mengurangi nyeri otot akibat spasme yang mengakibatkan kekakuan otot. 5. Analgesik dapat membantu meringankan nyeri. yang dirasakan klien.

4. Anjurkan mandi dengan air hangat dan masase otot.

5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik.

DX KEP

RENCANA KEPERAWATAN

RASIONAL TINDAKAN

DX 11

1. Auskultasi bising usus. 2. Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang mengandung serat. 3. Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi.

4. Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien.

5. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laxatif, suppositoria, enema).

1. Bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltik. 2. Diit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi regular. 3. Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi regular. 4. Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus oto abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik. 5. Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi.

DX KEP

RENCANA KEPERAWATAN

RASIONAL TINDAKAN

DX 12

1.

2.

3.

4.

5.

Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering. Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal). Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari. Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah direncanakan. Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi).

1. Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih yang berlebih. 2. Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemih.

3. Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu mencegah enuresis. 4. Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume urine sehingga memerlukan untuk lebih sering berkemih. 5. Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran perkemihan dan batu ginjal.

DX KEP

RENCANA KEPERAWATAN

RASIONAL TINDAKAN

DX 13

1. Kaji kemampuan aktivitas perawatan diri klien.

2. Hindarkan apa yang tidak dapat dilakukan klien dan bantu bila perlu. 3. Kaji kemampuan komunikasi untuk BAK. Kemampuan menggunakan urinal, pispot. Antarkan ke kamar mandi bila kondisi memungkinkan. 4. Identifikasi kebiasaan BAB. Anjurkn minum dan meningkatkan aktivitas. 5. Kolaborasi : A. Pemberian supositoria dan pelumas feses/pencahar. B. Konsul ke dokter terapi okupasi.

1. Mengetahui kemampuan klien sehingga dapat membantu perawatan diri klien yang tidak dapat dilakukan secara mandiri. 2. Menghindari klien dari keadaan cemas dan ketergantungan untuk mencegah frustasi dan harga diri klien rendah. 3. Ketidakmampuan berkomunikasi dengan perawat dapat menimbulkan masalah pengosongan kandung kemih oleh karena masalah neurogenik. 4. Meningkatkan latihan dan membantu mencegah konstipasi. A. Pertolongan utama terhadap fungsi usus atau defekasi. B. Untuk mengembangkan terapi dan melengkapi kebutuhan khusus.

DX KEP

RENCANA KEPERAWATAN

RASIONAL TINDAKAN

DX 14

1. Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin. 2. Ubah posisi tiap 2 jam. 3. Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi. 4. Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi. 5. Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit.

1. Meningkatkan aliran darah ke semua daerah. 2. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah. 3. Menghindari kerusakan kapiler.

4. Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan.

5. Mempertahankan keutuhan kulit.

DX KEP

RENCANA KEPERAWATAN

RASIONAL TINDAKAN

DX 15

1. Kaji tanda verbal dan nonverbal kecemasan, dampingi klien, dan lakukan tindakan bila menunjukan perilaku merusak. 2. Bantu klien mengekspresikan perasaan marah, kehilangan, dan takut. 3. Mulai melakukan tindakan untuk mengurangi kecemasan. Beri lingkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat. 4. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan kecemasannya. 5. Berikan privasi untuk klien dan orang terdekat.

1. Reaksi verbal/nonverbal dapat menunjukan ras agitasi, marah, dan gelisah.

2. Cemas berkelanjutan memberikan dampak serangan jantung selanjutnya.

3.

Mengurangi rangsangan eksternal yang tidak perlu.

4. Dapat menghilangkan ketegangan terhadap kekhawatiran yang tidak diekspresikan. 5. Memberi waktu untuk mengekspresikan perasaan, menghilangkan cemas, dan membentuk perilaku adaptasi. Adanya keluarga dan teman-teman yang dipilh klien melayani aktivitas dan pengalihan (misalnya membaca) akan menurunkan perasaan terisolasi.

DX KEP

RENCANA KEPERAWATAN

RASIONAL TINDAKAN

DX 16

1. Kaji pengetahuan klien mengenai penyakitnya.

1. Mengetahui tingkat pengetahuan klien sehingga memudahkan perawat dalam memberikan 2. Jelaskan mengenai hal informasi. hal yang ingin diketahui 2. Memenuhi kebutuhan belajar oleh klien. klien. 3. Berikan informasi tentang pengobatan dan perawatan tentang 3. Memberikan pengetahuan dan penyakitnya. pemahaman tentang pengobatan dan perawatan diri sehingga klien 4. Dorong klien dapat bersikap kooperatif. mengekspresikan 4. Memberikan kesempatan untuk ketidaktahuan / mengoreksi persepsi yang salah kecemasan dan beri dan mengurangi kecemasan. informasi yang dibutuhkan.

Implementasi keperawatan adalah langkah keempat dalam proses keperawatan dengan melaksanakan tindakan keperawatan yang disesuaikan dengan rencana tindakan yang mencakup tindakan mandiri, kolaborasi dan delegasi.

Evaluasi adalah perbandingan yang sistemik atau terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan, dengan melibatkan pasien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi pada pasien dengan stroke adalah : 1. Tidak terjadi peningkatan TIK. 2. Perfusi jaringan otak klien kembali normal. 3. Curah jantung klien kembali normal. 4. Pola nafas kembali normal. 5. Klien tidak mengalami cidera. 6. Meningkatnya persepsi sensorik : visual secara optimal. 7. Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal. 8. Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya. 9. Nutrisi klien terpenuhi. 10. Klien tidak merasakan nyeri lagi. 11. Klien dapat buang air besar secara normal. 12. Klien mampu mengontrol eliminasi urinnya. 13. Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi. 14. Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit. 15. Ansietas klien berkurang atau hilang. 16. Klien mengetahui tentang penyakitnya.

V.

EVALUASI