LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Pekerjaan Masuk RS Alamat B. ANAMNESIS Keluhan Utama OS MRS dengan perut bagian bawah terasa sakit Riwayat Penyakit Sekarang OS mengaku hamil ketiga dan usia kehamilannya saat ini adalah 9 bulan. OS dua kali melahirkan anak hidup lewat persalinan normal, belum pernah keguguran. OS datang ke Rumah Sakit dengan membawa surat pengantar dari dokter spesialis obgyn yang menyatakan bahwa kehamilan OS letak lintang dan dianjurkan untuk melakukan SC elektif. Saat ini OS sudah merasakan sakit di bagian perut bawah sejak 2 jam SMRS. Gerakan janin masih terasa aktif. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi disangkal Riwayat DM dan asma disangkal Riwayat Operasi Os belum pernah dioperasi sebelumnya : Ny. A : 32 tahun : Ibu Rumah Tangga : 12 April 2012 : Cugenang

Riwayat Alergi Alergi makanan disangkal Alergi obat ibu tidak tahu

Riwayat Perkawinan
1

Kawin ke-1, masih kawin, lama kawin 12 tahun Riwayat Haid Menarche: umur 13 tahun, teratur, tidak nyeri saat haid, lama haid 7 hari, siklus 28 hari. HPHT TP : 12 07 - 2011 : 19 04 - 2012

Riwayat ANC ANC teratur setiap bulan di praktik pribadi dokter kebidanan dan kandungan. Riwayat Persalinan No Tempat Penolong bersalin 1 2 3 RB RB Hamil ini Bidan Bidan Thn 200 0 200 3 Aterm + + Jenis Persalina n Spontan Spontan Penyulit JK BB 330 0 330 0 Anak Keadaan Meninggal Baik

C. PEMERIKSAAN FISIK UMUM KU Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu BB TB Status generalis Rambut Mata Mulut Gigi Leher Dada : bersih : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) : Mukosa bibir lembab (+) : caries (-) : kelenjar tiroid membesar (-) : jantung normal (+), paru-paru normal (+)
2

: Tidak tampak sakit : compos mentis : 100/70 mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit : 36,8 0C : 65 kg : 160 cm

Payudara Abdomen Vagina Ekstremitas

: simetris, puting susu menonjol (+) : membesar sesuai kehamilan (-), striae (+), linea nigra (+), TFU 29 cm : pengeluaran pervaginam (-), penyakit kelamin (-), varices (-) : oedema (-), simetris (+)

D. STATUS OBSTETRI Pemeriksaan luar I : cembung (+), abdomen melebar, fundus uteri diatas umbilikus, linea nigra (+), striae gravidarum (+) P : TFU 29 cm Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV His : (-) A : DJJ 150 x / menit, teratur, terdengar disekitar simfisis Pemeriksaan dalam Terasa bagian keras (tulang rusuk) E. PEMERIKSAAN PENUNJANG USG: Letak Lintang HEMATOLOGI Laboratorium o Masa perdarahan o Masa pembekuan DPL: o o o o Hb : 12,2 g/dl (11,3 15,5) Leukosit : 6000 sel/mm3 (4300 10.400) Ht : 37,1% (36,0 46,0) Trombosit : 188.000/mm3 : 330 menit nilai normal (1-3) : 400 menit (2-5) : tidak teraba bagian bayi di fundus, TFU 29 cm : teraba bagian bulat keras (kepala) di sebelah kiri, dan bagian bulat besar lunak (bokong) di sebelah kanan : teraba dataran yang keras membentang (punggung) : bagian terbawah janin (punggung) diatas PAP, 5/5 (divergen)

F. ASSESSMENT Ibu Bayi : G3P2A0, dengan distosia letak lintang : Janin tunggal, hidup, intrauterin, presentasi bahu posisi dorsoanterior

G. RENCANA
3

Pro - Seksio Sesaria (elektif) H. LAPORAN SEKSIO SESARIA Pasien terlentang di atas meja operasi dalam anesthesia spinal Asepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya Insisi pfannenstiel 8 cm Setelah peritoneum dibuka, tampak uterus gravidus Plika vesikouterina disayat semilunar, kandung kemih disisihkan ke bawah SBU disayat, ditembus dan dilebarkan secara tumpul berbentuk semilunar Dengan menarik kepala, dilahirkan bayi perempuan, 3000 gr,49 cm, AS 9/10 Air ketuban jernih dan tidak berbau Plasenta berimplantasi di fundus Dengan tarikan ringan pada tali pusat, plasenta dilahirkan lengkap Kedua ujung SBU dijahit hemostasis Setelah diyakini tidak ada perdarahan, dilakukan reperitonisasi dengan plika vesikouterina Pada eksplorasi, kedua tuba dan ovarium dalam batas normal Setelah diyakini tidak ada perdarahan, dinding abdomen ditutup lapis demi lapis Perdarahan selama operasi 750 ml

Keadaan post operasi: I. Sadar (+), muntah (-), refleks (+), sianosis (-) TD 130/90, FN 88 x/menit, FP 20 x/menit, suhu 36,7oC

DIAGNOSA POST SC P3A0, post Op Sc atas indikasi letak lintang

J.

FOLLOW UP Tanggal : 13 04 2012 S : Flatus (+), miring kanan miring kiri bisa sedikit-sedikit, nyeri bekas jahitan (+) O : KU baik, TD (120/80 mmHg), N (84x/menit), RR (22x/menit), S (36,5 OC), Asi(-/-), Abdomen datar lembut, NT(+), DM(-), BU(+), PS PP(-), TFU 1jari atas pusat, HIS(+), BAK(+) diuresis(+), BAB(-), LO tertutup perban. Hb post Op 10 A : P3A0 post op Sc a.i letak lintang. POD 1

P : Cefotaxime 3x1 iv
4

Metronidazole 2x1 Kaltrofen Supp 2x1 Test Feeding Mobilisasi Aff DC Obs KU, TTV, Perdarahan, Hb post op Tanggal : 14 04 2012 S : Nyeri bekas jahitan (+), os sudah bisa duduk, miring ka-ki, jalan sedikit2. O : KU baik CM, TD (110/80 mmHg), N (82x/menit), RR (20x/menit), S (36,5OC), Asi(+/+), Abdomen datar lembut, NT(+), DM(-), PS PP(-), TFU sejajar pusat, HIS(+), BAK(+), BAB(-), LO kering terawat. Hb post op 10 A : P3A0 post op Sc a.i letak lintang. POD 2 P : Cefadroxil 2x1 As. Mefenamat 3x1 Viliron 1x1 Mobilisasi Aff Infus Obs KU, TTV, Perdarahan Tanggal 15 04 2012 Pasien boleh pulang

TINJAUAN PUSTAKA
LETAK LINTANG
PENDAHULUAN
Keadaan ini terjadi bila sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu. Bila sumbu panjang tersebut membentuk sudut lancip hasilnya adalah letak lintang oblik. Letak lintang oblik biasanya hanya terjadi sementara, karena kemudian akan berubah menjadi posisi longitudinal atau letak lintang saat persalinan. Oleh karena itu, di Inggris letak lintang oblik dinyatakan sebagai letak lintang yang tidak stabil. Pada letak lintang, biasanya bahu berada di atas pintu atas panggul sedangkan kepala terletak pada salah satu fossa illiaka dan bokong pada fossa illiaka yang lain. Pada keadaan yang disebut sebagai presentasi bahu ini, arah akromion yang menghadap sisi tubuh ibu menentukan jenis letaknya, karena pada kedua posisi tersebut, punggung dapat mengarah ke anterior atau posterior, ke superior atau ke inferior, biasanya jenis letak lintang ini dapat dibedakan lagi menjadi letak lintang dorsoanterior dan dorsoposterior.

INSIDEN
Letak lintang terjadi pada satu dari 322 kelahiran tunggal (0,3%) berdasarkan prevalensi di Mayo Clinic. Frekuensi letak lintang dalam literatur disebutkan sekitar 0,5%-2%. Sedangkan di Indonesia sekitar 0,5%.

ETIOLOGI
Penyebab utama letak lintang adalah : 1. Relaksasi berlebihan pada dinding abdomen pada multiparitas yang tinggi 2. Janin prematur 3. Plasenta previa 4. Uterus abnormal 5. Cairan amnion berlebih 6. Panggul sempit

Wanita dengan paritas 4 atau lebih memiliki insiden letak lintang 10 kali lipat dibanding wanita multipara. Relaksasi dinding abdomen pada perut gantung ( pendulous abdomen) menyebabkan uterus jatuh ke depan, sehingga menimbulkan defleksi sumbu panjang bayi menjauhi sumbu jalan lahir, yang menyebabkan terjadinya posisi oblik atau melintang. Plasenta previa dan panggul yang menyebabkan terjadinya posisi oblik atau melintang pula. Letak lintang atau oblik ini kadang-kadang terjadi dalam persalinan dari posisi awal longitudinal.

DIAGNOSIS
Diagnosis letak lintang biasanya mudah ditegakkan bahkan sering hanya dengan inspeksi saja. Abdomen biasanya melebar dan fundus uteri membentang hingga sedikit diatas umbilikus. Tidak mungkin ditemukan bagian bayi di fundus, dan balotemen kepala teraba pada salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain. Pada saat yang sama, posisi punggung mudah diketahui. Bila punggungnya terletak di anterior, suatu dataran yang keras membentang dibagian perut ibu; bila punggungnya posterior, teraba nodulasi irreguler yang menggambarkan bagian-bagian kecil janin dapat ditemukan pada tempat yang sama. Pada pemeriksaan dalam, pada tahap awal persalinan, bagian dada bayi, jika dapat diraba, dapat dikenali dengan adanya rasa bergerigi dari tulang rusuk. Bila dilatasi bertambah, skapula dan klavikula pada sisi toraks yang lain akan dapat dibedakan. Posisi aksila menunjukkan sisi tubuh ibu tempat bayi menghadap. Pada tahap lanjut persalinan, bahu akan terjepit erat di rongga panggul dan salah satu tangan atau lengan sering mengalami prolaps ke vagina dan melewati vulva. Deskripsi letak lintang : akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso posterior. 1. Jika punggung terletak di sebelah depan ibu, disebut dorso-anterior 2. Jika punggung terletak di sebelah belakang ibu, disebut dorso-posterior

PROSES PERSALINAN
Kelahiran spontan bayi normal yang sudah berkembang sempurna jelas tidak mungkin terjadi pada letak lintang persisten. Setelah ketuban pecah, jika persalinan berlanjut, bahu janin akan dipaksa masuk ke dalam panggul dan tangan yang sesuai sering menumbung. Setelah terjadi sedikit penurunan, bahu tertahan oleh tepi atas panggul, dengan kepala di
7

salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain. Bila proses persalinan

berlanjut, bahu akan terjepit kuat diatas panggul. Uterus kemudian berkontraksi dengan kuat dalam upayanya yang sia-sia untuk mengatasi halangan tersebut. Setelah beberapa saat, akan terbentuk cincin retraksi yang semakin lama semakin meninggi dan semakin nyata. Keadaan ini disebut sebagai letak lintang kasep. Jika tidak cepat ditangani dengan benar, uterus akhirnya akan mengalami ruptur dan baik ibu maupun bayi dapat meninggal. Pada permulaan persalinan dalam letak lintang, pintu atas panggung tidak tertutup oleh bagian bawah anak seperti pada letak memanjang. Oleh karena itu seringkali ketuban sudah lebih dulu pecah sebelum pembukaan lengkap atau hampir lengkap. Setelah ketuban pecah, maka tidak ada lagi tekanan pada bagian bawah, sehingga persalinan berlangsung lebih lama. His berperan dalam meluaskan pembukaan, selain itu dengan kontraksi yang semakin kuat, maka anak makin terdorong ke bawah. Akibatnya tubuh anak menjadi membengkok sedikit, terutama pada bagian yang mudah membengkok, yaitu di daerah tulang leher. Ini pun disebabkan karena biasnaya ketuban sudah lekas pecah dan karena tak ada lagi air ketuban, maka dinding uterus lebih menekan anak di dalam rahim. Dengan demikian bagian anak yang lebih rendah akan masuk lebih dulu ke dalam pintu atas panggul, yaitu bahu anak. Karena pada letak lintang pintu atas panggul tidak begitu tertutup, maka tali pusat seringkali menumbung, dan ini akan memperburuk keadaan janin. Bila pembukaan telah lengkap, ini pada awalnya tidak begitu jelas tampaknya. Karena tidak ada tekanan dari atas oleh bagian anak pada lingkaran pembukaan, makan lingkaran ini tidak dapat lenyap sama sekali, senantiasa masih berasa pinggirnya seperti suatu corong yang lembut. Penting untuk diketahui, bahwa tidak ada pembukaan yang benar-benar lengkap pada letak lintang seperti halnya pembukaan lengkap pada letak memanjang. Tandanya pembukaan itu sudah lengkap adalah lingkaran pembukaan itu mudah dilalui oleh kepalan tangan pemeriksa, sedangkan pada pembukaan yang belum lengkap, kepalan tangan pemeriksa sukar untuk memasuki lingkaran tersebut. Lain halnya dengan letak memanjang, pada letak lintang setelah pembukaan lengkap, karena his dan tenaga mengejan, badan anak tidak dapat dikeluarkan dari rongga rahim, akan tetapi sebagian besar masih di dalam uterus, meskipun tubuh anak menjadi semakin membengkok.. Jika ini terjadi terus menerus, maka akan terjadi suatu letak lintang kasep, dimana tubuh anak tidak dapat lagi didorong ke atas. Letak lintang kasep terjadi bukanlah karena lamanya persalinan, namun faktor yang penting ialah karena faktor kuatnya his. Pada letak lintang kasep, biasanya anak telah mati, yang disebabkan karena kompresi pada tali
8

pusat, perdarahan pada plasenta, ataupun cedera organ dalam karena tubuh anak terkompresi dan membengkok. Bila keadaan kasep ini dibiarkan saja, makan dapat terjadi ruptur uteri yang sangat berbahaya pada bagi ibu. Bila janin amat kecil (biasanya 800 gram), dan panggul sangat lebar, persalinan spontan dapat terjadi meskipun kelainan tersebut menetap. Janin akan tertekan dengan kepala terdorong ke abdomen. Bagian dinding dada di bawah bahu kemudian menjadi bagian yang paling bergantung dan tampak di vulva. Kepala dan dada kemudian melewati rongga panggul secara bersamaan, dan bayi dapat dikeluarkan dalam keadaan terlipat ( conduplicatio corpore).

PERSALINAN PERVAGINAM PADA LETAK LINTANG

Kadangkala dalam letak lintang anak dapat dilahirkan secara pervaginam, ini dapat terjadi pada anak yang kecil (preterm), atau pada anak yang telah mati. Pada anak yang normal dan hidup, hal ini sama sekali tidak diharapkan. Evolutio Spontanea Karena tenaga his dan tenaga mengejan, maka bahu anak turun dan masuk ke dalam rongga panggul, sedangkan kepala tertekan dan tinggal di atas. Pada suatu waktu, bahu itu lahir di bawah simfisis, dan sekarang dengan bahu itu sebagai hipomoklion, lahirlah berturut turut bagian atas badan, yaitu samping dada diikuti oleh perut, bokong , kaki dan kepala. Cara ini disebut cara DOUGLAS.
Gambar 1. Cara Douglas

Ada keadaan dimana bahu dan kepala anak tertekan dan tinggal di atas pintu atas panggul. Yang tertekuk adalah punggung
9

Gambar 2. Cara Denman

dan pinggang. Dengan demikian maka pada suatu ketika bokong sama tingginya dengan bahu dan selanjutnya lahir lebih dahulu bokong, dan kaki, dilanjutkan dengan badan dan kepala. Cara ini disebut cara DENMAN.

Conduplicatio Corpore Hal ini berlaku terutama pada panggul luar dan anak yang kecil, yaitu kepala anak tidak tertahan di atas, sehingga kepala dan perut sama-sama turun ke dalam rongga panggul dan dengan keadaan terlipat lahirlah kepala dan perut, dilanjutkan dengan bokong dan kaki.

PROGNOSIS
Persalinan dengan presentasi bahu meningkatkan resiko maternal dan sangat menambah ancaman kematian bayi. Kebanyakan kematian ibu akibat komplikasi kasus kasep terjadi karena ruptur uteri spontan atau traumatik akibat tindakan versi dan ekstraksi yang keliru serta terlambat. Meski dengan penanganan sebaik mungkin, morbiditas tetap
10

meningkat karena seringnya disertai plasenta previa, peningkatan kemungkinan terjadinya prolaps tali pusat, dan keharusan untuk melakukan tindakan operasi besar.

PENATALAKSANAAN
Secara umum, dimulainya persalinan aktif pada wanita dengan letak lintang sudah merupakan indikasi seksio sesarea. Setelah proses persalinan berjalan baik, percobaan untuk mengubah posisi menjadi letak longitudinal dengan manipulasi abdomen tidak mungkin berhasil. Sebelum persalinan atau pada awal persalinan, dengan ketuban yang masih utuh, upaya versi luar layak dicoba bila tidak ada komplikasi obstetrik lain yang merupakan indikasi dilakukannya seksio sesarea. Phelan dan rekan (1986), merekomendasikan upaya tersebut dilakukan hanya setelah kehamilan berusia 39 minggu, karena tingginya (83%), frekuensi perubahan spontan menjadi letak longitudinal. Jika selama awal persalinan, kepala bayi dapat diputar dengan manipulasi abdomen hingga masuk ke panggul, posisi kepala tersebut harus dipertahankan di dalam panggul selama beberapa kontraksi berikutnya untuk mencoba memfiksasi kepala bayi di dalam panggul. Bila tindakan ini gagal, tindakan seksio sesarea harus segera dilakukan. Karena baik kaki maupun kepala bayi, tidak menempati segmen bawah uterus, insisi melintang rendah pada uterus mungkin akan menyulitkan ekstraksi bayi, yang terjebak dalam korpus uteri di atas garis insisi. Karena itu, insisi vertikal umumnya lebih disukai.

DAFTAR PUSTAKA
Chrisdiono M. Prosedur tetap Obsetri dan Ginekologi. Jakarta, EGC, 2004, hal 90-93.

11

Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, et al. Williams Obstetrics. 20th
Connecticut, Appleton & Lange.

ed.

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. Copyright 2007 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier Gibbs, Ronald S.; Karlan, Beth Y.; Haney, Arthur F.; Nygaard, Ingrid E. Danforth's Obstetrics and Gynecology, 10th Edition. Copyright 2008 Lippincott Williams & Wilkins Pfeifer, Samantha M. NMS Obstetrics and Gynecology, 6th Edition. Copyright 2008 Lippincott Williams & Wilkins\ S. A. Goelam. arts. Imu Kebidanan. Balai Pustaka Djakarta. 1958

12