BAB I PENDAHULUAN

Community-acquired pneumonia (CAP) tetap menjadi salah satu penyakit yang serius dan paling sering terjadi, di samping telah tersedianya antimikroba poten yang terbaru dan vaksin yang efektif. Di Amerika, pneumonia merupakan penyakit urutan keenam yang menyebabkan kematian dan merupakan penyebab nomor satu dari penyakit infeksi. Karena pneumonia merupakan penyakit yang tidak dilaporkan, informasi mengenai insiden hanya berdasarkan estimasi secara mentah, tetapi terdapat sampai 5.6 juta kasus CAP terjadi setiap tahunnya, dan sebanyak 1.1 juta memerlukan perawatan di rumah sakit. Angka mortalitas pneumonia pada pasien rawat jalan sebesar 1-5%, tetapi pada pasien yang dirawat di rumah sakit angka mortalitas sebesar 12%, yang meningkat pada populasi tertentu seperti pasien dengan bakteremia, dan beberapa dengan perawatan rumah sakit di rumahnya, dan kira-kira 40% pasien yang mengalami sakit yang parah memerlukan Intensive Care Unit. Epidemiologi dan penanganan pneumonia telah mengalami perubahan, insiden pneumonia meningkat terutama pada pasien yang lebih tua dan beberapa dengan komorbid tertentu (Penyakit Paru Obstruktif Kronis, Diabetes Mellitus, Insufisiensi Renal, gagal jantung kongestif, penyakit jantung koroner, keganasan, penyakit neurologic kronis dan penyakit liver kronis. Pasien-pasien ini mungkin terinfeksi dengan pathogen yang baru teridentifikasi atau yang sebelumnya tidak diketahui. Pada waktu yang sama, jumlah dari antimikroba yang terbaru sudah tersedia. Pada saat yang sama pula dengan perkembangan dari antimikroba, terjadi juga evolusi dari mekanisme resistensi bakteri tertentu. Pada tahun 1990, banyak pathogen respirasi umumnya yang mengalami resisten. Peningkatan frekuensi resistensi terjadi pada bakteri seperti Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, dan beberapa dari bakteri gram negative.

BAB II PEMBAHASAN

2.1

Definisi CAP Pneumonia merupakan penyakit infeksi yang menyerang parenkim dari paru-paru. Di samping penyakit ini merupakan penyebab yang signifikan morbiditas dan mortalitas, pneumonia kadang salah terdiagnosis, salah dalam penatalaksanaannya dan kadang dianggap penyakit yang tidak penting.1 CAP sendiri adalah suatu infeksi yang menyerang alveoli, jalan nafas distal dan jaringan intersisial dari paru-paru yang terjadi di luar lingkup rumah sakit. Karakteristik secara klinis dari penyakit ini ialah demam, menggigil, batuk, nyeri dada pleuritik, produksi sputum dan ditemukannya minimal 1 opasitas dari foto rontgen thorax. Terdapat empat bentuk umum dari pneumonia, yaitu pneumonia lobaris, bronkopneumonia, pneumonia interstitial, dan pneumonia miliar. Pneumonia lobaris terjadi di satu lobus paru secara menyeluruh, bronkopneumonia merupakan konsolidasi yang bersifat tidak menyeluruh pada satu atau beberapa lobus yang biasanya terdapat di bagian posterior sekitar bronkus dan bronkiolus. Pneumonia intersisial merupakan inflamasi dari intersisial, termasuk dinding alveolus dan jaringan ikat di sekitar cabang dari bronkovaskular. Pneumonia miliar merupakan lesi pada paru yang disebabkan oleh penyebaran hematogen.1

2.2

Epidemiologi CAP Pneumonia merupakan salah satu penyebab utama kematian di seluruh dunia dan merupakan penyebab kematian ke tujuh di Amerika Serikat. Penyakit ini adalah penyebab kematian nomor satu dari golongan penyakit menular di Amerika Serikat. Setiap tahun di
2

Amerika Serikat, ada sekitar

1-2.000.000 kasus Community Acquired Pneumonia

mengarah ke sebanyak 1,1 juta pasien di rawat inap dan 45.000 mengalami kematian.2 Insidens CAP adalah yang tertinggi pada kelompok usia ekstrim, yaitu sekitar 915.900 kasus pada pasien berusia > 65 tahun setiap tahun di Amerika Serikat. Angka kematian kurang dari 1% untuk orang dengan CAP yang tidak memerlukan rawat inap, namun rata-rata angka kematian dari 12% sampai 14% di antara sakit pasien dengan CAP yang dirawat di rumah sakit. Di antara pasien yang dirawat di unit perawatan intensif (ICU), atau pasien bacteremic, atau yang berasal dari panti jompo, rata-rata angka kematian meningkat menjadi 30% sampai 40%. Oleh karena itu, sangat penting bahwa dokter mengenali dan mengobati CAP tepat.2 Faktor resiko untuk CAP adalah konsumsi alkohol, asma, imunosupresi, institusionalisasi, usia lebih dari 70 tahun dan 60 69 tahun. Faktor resiko untuk pneumococcal pneumonia adalah demensia, kejang, gagal jantung, penyakit cerebrovaskular, konsumsi alkohol, rokok, PPOK, dan infeksi HIV. Faktor resiko untuk CA-MRSA adalah ras native Amerika, anak jalanan, homoseksual, tahanan penjara, tentara militer, panti asuhan, atlit seperti pegulat.3 Di bawah ini adalah tabel hubungan antara faktor resiko pada Community Acquired Pneumonia dengan jenis patogen tersering yang menjadi etiologinya.1 Faktor Resiko Pengkonsumsi Alkohol Patogen Paling Sering Streptococcus pneumoniae, bakteri anaerob oral, bakteri gram negatif, Mycobacterium PPOK / Perokok Tinggal di Panti Asuhan atau Panti Jompo tuberculosis S. pneumoniae, Hemophilus influenzae, H.

Moraxella catarrhalis, Legionella S. pneumoniae, bakteri gram negatif, influenzae, Staphylococcus aureus, anaerob, Chlamydia

bakteri

pneumoniae,

Kebersihan Gigi yang Buruk Paparan terhadap kelelawar Paparan terhadap unggas

Mycobacterium tuberculosis Anaerobes Epidemic Legionnaire's disease Legionella spp Histoplasma capsulatum Chlamydia psittaci,
3

Cryptococcus

Paparan terhadap kelinci Demensia, Stroke, penurunan kesadaran

neoformans, H. Capsulatum Francisella tularensis Bakteri anaerob oral, bakteri gram negatif

enteric Paparan terhadap hewan ternak atau kucing Coxiella burnetii (Q fever) yang melahirkan Influenza aktif di lingkungan sekitar Curiga aspirasi dalam jumlah besar Penyakit paru struktural cystic fibrosis, etc.) Pengguna obat jarum suntik Obstruksi endobronkial Pengobatan antibiotik sebelumnya Influenza, S. pneumoniae, S. aureus, H.

Influenzae Bakteri anaerob, chemical pneumonitis, atau

obstruksi (bronchiectasis, P. aeruginosa, Pseudomonas cepacia, atau S. Aureus S. aureus, bakteri anaerob, Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii Bakteri anaerob Drug-resistant pneumococci, P. Aeruginosa

TABEL 1 : Hubungan antara Faktor Resiko pada Community Acquired Pneumonia dengan Jenis Patogen Penyebabnya dari Data Epidemiologi.1 2.3 Etiologi CAP Ketika dilakukan diagnosis cepat yang optimal dalam manajemen CAP, pathogen yang berkaitan tidak dapat di identifikasi pada 50% pasien, bahkan ketika diagnostic secara extensive dilakukan. Tidak ada tes tunggal yang tersedia untuk mengidentifikasi seluruh pathogen potensial dan setiap diagnostic mempunyai keterbatasan. Seperti misalnya, kultur sputum untuk bakteri gram kurang dapat menunjukkan adanya bakteri Streptococcus pneumonia dan tesi ini juga tidak dapat mendeteksi pathogen lain seperti Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp., dan virus-virus respiratori. Pada beberapa penelitian menunjukkan bahwa beberapa pasien dengan CAP dapat mengalami infeksi lebih dari satu pathogen yang membutuhkan terapi untuk semua pathogen yang teridentifikasi, tetapi tidak dapat didiagnosis secara dini dengan kultur specimen yang sudah ada. Infeksi campurang dapat melibatkan lebih dari satu spesies bakteri, atau dapat juga campuran antara bakteri dan virus pathogen. Peran pathogen atipikal disini controversial karena frekuensi dari organism ini secara luas tergantung
4

dari pemeriksaan diagnostic dan penggunaan criteria-kriteria tertentu, dan ini tidak pasti karena jika bakteri ini menginfeksi dengan bakteri lain atau jika bakteri ini menyebabkan infeksi dini yang menuju kepada infeksi bakteri sekunder. Yang termasuk di dalam bakteri atipikal ialah Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp. Pada saat ini juga terjadi peningkatan kewaspadaan pada pathogen terbaru (seperti hantavirus) dan pathogen atipikal. Pada beberapa penelitian, sejumlah besar pasien tidak memiliki etiologi yang jelas. Hal ini bisa disebabkan karena penanganan sebelumnya dengan antibiotic, pathogen yang tidak biasa ditemui seperti fungi, Coxiella burnetii, infeksi virus, dan munculnya pathogen yang sekarang tidak dikenal atau tidak teridentifikasi. 2.3.1 Organisme Etiologi CAP Pasien Rawat Jalan Beberapa penelitian telah dilakukan pada pasien dengan CAP dan pada grup ini terdapat 40-50%. Dengan menggunakan kultur sputum, pneumococcus merupakan patogen yang paling sering dapat diidentifikasi (9-20% episode), ketika M. pneumoniae merupakan organisme yang memang umumnya sering ditemukan saat diagnosis dilakukan (13-37% dari seluruh kejadian). Chlamydia pneumoniae telah dilaporkan sebanyak 17% didapat dari pasien rawat jalan dengan CAP. Dari lingkup kelompok pasien rawat jalan, Legionella spp. juga dapat terlihat dengan angka dari 0.7 13% dari semua pasien. Insiden infeksi virus bervariasi, tetapi sempat ditemukan sebanyak 36% kasus dalam satu serial. Insiden terjadinya infeksi dari bakteri gram negatif sulit ditentukan dari beberapa penelitian yang sekarang tersedia, tetapi kompleksitas dari populasi yang sekarang dirawat di luar rumah sakit semaking meningkat, dan banyak pasien yang memang mempunyai faktor risiko untuk kolonisasi bakteri basil gram negatif pada saluran pernafasan, yang memang merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya pneumonia. 2.3.2 Organisme yang Menyebabkan CAP pada Pasien Rawat Inap di Luar ICU Berdasarkan kesimpulan dari 15 studi dari Amerika Utara dimana lebih dari tiga decade pada pasien rawat inap, Bartlett dan Mundy menyimpulkan bahwa S. pneumonia merupakan pathogen yang paling sering teridentifikasi (20-60% dari seluruh episode), diikuti dengan H. influenza (3-10% dari seluruh episode) dan Staphylococcus aureus, Legionella, M. pneumoniae, C. pneumoniae dan virus.
5

Beberapa pasien (3-6%) dengan pneumonia disebabkan karena aspirasi. Di seluruh penelitian, agen etiologis sulit ditemukan pada 20-70%. Pada beberapa studi, M. pneumonia dan C. pneumoniaedi antara beberapa yang dirawat di luar ICU. Insiden infeksi dari organism atipikal sebesar 40-60% dari seluruh pasien, kadang sebagai bagian dari infeksi campuran. Insiden yang tinggi telah diidentifikasi dengan serologis dan diagnosis lainnya untuk yang termasuk titer akut tinggi sebanyak 4 kali lipat kenaikan antara titer akut dan konvalesen, tetapi criteria serologis dan diagnostic untuk memeriksa pathogen tersebut tidak terstandardisasi, dan termasuk juga IgG dan IgM. Ketika pathogen atipikal telah diidentifikasi, bakteri tersebut tidak hanya ditemukan pada pasien yang muda dan sehat, tetapi ditemukan juga di semua golongan umur. Bakteri enteric gram negative tidak biasa ditemukan pada CAP, tetapi mungkin tampak pada 10% pasien rawat inap non-ICU. Mereka kadang ditemukan pada pasien dengan komorbid penyakit tertentu (terutama PPOK) dengan terapi antibiotic oral sebelumnya, beberapa dengan perawatan rumah sakit di rumahnya dan beberapa dengan malignancy hematologi atau imunosupresi. Satu studi membuktikan bakteri enteric gram negative diidentifikasi dari 9% pasien dan 11% dari seluruh pathogen lainnya dan adanya komorbid yang berkaitan yang dapat meningkatkan risiko terjadinya infeksi dengan mikroorganisme tersebut, seperti penyakit jantung, penyakit paru kronis, insufisiensi renal, penyakit liver toxic, penyakit neurologis kronis, diabetes, dan malignancy yang aktif dalam 1 tahun. Meskipun insidens infeksi P. aeruginosa tidak tinggi pada kebanyakan pasien dengan CAP, organism ini ditemukan pada 4% dari seluruh pasien CAP dengan diagnosis etiologis yang sudah dilakukan. Masih terdapat controversial tentang insidens sebenarnya dari infeksi bakteri gram negative pada pasien dengan CAP, ketika diagnostic seperti kultur sputum biasanya tidak dapat membedakan antara kolonisasi organism ini dengan infeksi sebenarnya. Insidens dari infeksi gram negative tidak setinggi seluruh pasien dengan CAP, tetapi meningkat pada pasien yang dirawat dalam ICU. 2.3.3 Organisme Penyebab CAP pada Pasien Rawat Inap yang Membutuhkan ICU

Ketika organisme aerobic gram negatif telah diidentifikasi dengan peningkatan frekuensi pada pasien dengan CAP yang membutuhkan ICU, organisme yang paling sering ialah pneumococcus, Legionella, dan H. influenzae, di samping S. aureus juga menjadi patogen yang cukup sering juga menjadi penyebab. Patogen atipikal seperti C. pneumoniae dan M. pneumoniae dapat membuat penyakit menjadi lebih parah, organisme ini memang lebih sering dibandingkan Legionella dalam menjadi penyebab dari CAP yang parah. Secara keseluruhan, sampai 10% dari pasien dengan CAP yang dirawat dalam ICU, dan pneumococcus muncul pada sepertiga dari seluruh pasien. Dari beberapa pasien yang dirawat dalam ICU, organisme seperti P. aeruginosa sering diidentifikasi, terutama pada pasien dengan bronchiectasis. Pada populasi ini, enterobacteraceae telah ditemukan pada 22% pasien dan 10-15% pada pasien ICU yang juga terinfeksi P. aeruginosa. Dari seluruh serial, 50-60% pasien dengan CAP yang parah mempunyai etiologi yang tidak jelas, dan kesalahan dalam menentukan pathogen ini tidak berkaitan dengan hasil yang berbeda dibandingkan jika pathogen tersebut telah diidentifikasi.

2.4

Patogenesis Pneumonia terjadi akibat dari proliferasi pathogen microbial pada tingkat alveolus dan respon dari tingkat host terhadap pathogen ini. Mikroorganisme dapat masuk ke saluran pernafasan bawah melalui beberapa jalan. Yang paling sering ialah akibat aspirasi dari oropharynx. Sejumlah kecil aspirasi terjadi paling sering ketika tidur (terutama pada orang tua) dan pada pasien dengan penurunan tingkat kesadaran. Banyak pathogen yang terinhalasi sebagai droplet yang terkontaminasi. Selain itu, pneumonia juga dapat terjadi melalui penyebaran hematogen (seperti endocarditis tricuspid) atau dari penyebaran dari infeksi pleural atau ruang mediastinum. Factor mekanis sangat penting dalam menentukan system pertahanan tubuh penderita. Rambut dan turbinasi dari lubang hidung menangkap partikel yang lebih besar yang terinhalasi sebelum mereka mencapai saluran pernafasan bawah, dan cabang dari trakeobronkial menangkap juga partikel dari saluran pernafasan tersebut, dimana klirens
7

mukosiliar dan factor local antibacterial juga membersihkan atau membunuh pathogen potensial. Reflex dan mekanisme batuk juga dapat melindungi dari aspirasi. Flora normal yang menempel pada sel mukosa dari oropharynx juga dapat mencegah bakteri pathogen dalam mengikat dan dapat menurunkan risiko pneumonia. Ketika perlindungan tersebut dihadapi oleh mikroorganisme yang cukup kecil untuk terinhalasi pada tingkat alveolus, makrofag alveolar setempat secara efisien membersihkan dan membunuh pathogen. Makrofag dibantu oleh protein local (seperti surfactant protein A dan D) yang mempunyai kemampuan untuk opsonizing atau aktivitas antibacterial. Pathogen tersebut dieliminasi bisa melalui system mukosiliar atau limfatik dan dapat menunjukan reaksi dari inflamasinya. Hanya ketika kapasitas dari makrofag alveolar untuk membunuh mikroorganisme melebihi kemampuan, pneumonia secara klinis baru bermanifestasi. Pada situasi ini, makrofag alveolar memulai respons inflamasi untuk meningkatkan system pertahanan dari saluran pernafasan bawah. Respon inflamasi tersebut dapat memicu timbulnya manifestasi klinis dari pneumonia. Pengeluaran dari mediator inflamasi seperti Interleukin (IL) dan tumor necrosis factor dapat menyebabkan terjadinya demam. Kemokin seperti L-8 dan granulocyte colony-stimulating factor dapat merangsang pengeluaran dari netrofil dan cara kerja mereka di paru yang menghasilkan leukosit perifer dan meningkatkan sekresi purulen. Mediator inflamasi yang dikeluarkan oleh makrofag dan netrofil yang terbaru dapat membuat kebocoran kapiler alveolar yang sama seperti pada Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS).meskipun pada pneumonia kebocoran yang terjadi bersifat terlokalisasi. Bahkan eritrosit dapat menembus juga melalui membrane kapiler alveolar dengan hemoptisis konsekuen. Kebocoran kapiler dapat menyebabkan munculnya infiltrate pada gambaran radiologi dan ronkhi yang terdengar pada auskultasi dan juga hypoxemia yang disebabkan karena alveolar yang terisi. Bahkan ada beberapa pathogen yang dapat berperan langsung pada vasokontriksi hypoxic yang secara normal terjadi pada alveoli yang terisi cairan dan dapat menyebabkan hypoxemia. Peningkatan pernafasan pada Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dapat menyebabkan alkalosis respiratori. Penurunan compliance karena kebocoran kapiler, hypoxemia, peningkatan pernafasan, peningkatan sekresi dan bronkospasm dapat memicu terjadinya dyspnea. Jika terjadi cukup parah, perubahan struktur mekanis dari paru juga
8

dapat terjadi seperti penurunan dari volume paru dan komplians dan shunting aliran darah intrapulmoner dapat menyebabkan kematian pada pasien.

2.5

Klasifikasi CAP Klasifikasi dan penentuan tingkat keparahan pada CAP ditentukan terutama ditentukan untuk mengetahui rekomendasi rawat inap dan untuk menentukan prognosis dari CAP ini. Ada 2 macam grading yang digunakan pada CAP yaitu CURB 65 / CRB 65 dan Pneumonia Severity Index (PSI).4,5

CURB-65 dan CRB-65 Severity Scores untuk Community-Acquired Pneumonia (CAP) 4,5 Faktor Klinis Confusion (terlihat bingung) Blood Urea nitrogen > 19 mg per dL (BUN) Respiratory rate > 30 breaths per minute Poin 1 1 1

(frekuensi napas) Systolic Blood pressure < 90 mm Hg (tekanan 1 darah sistolik) or Diastolic Blood pressure < 60 mm Hg ( tekanan darah diastolik) Age > 65 years (usia) Total poin: Skor CURB-65 0 1 2 3 4 or 5 older.
9

Tingkat kematian (%) 0.6 2.7 6.8 14.0 27.8

Rekomendasi Resiko rendah, dipertimbangkan untuk rawat di rumah. Rawat inap sementara atau rawat jalan dengan pengawasan ketat. Pneumonia berat; rawat inap dan pertimbangkan

untuk rawat di ICU CURB-65 = Confusion, Urea nitrogen, Respiratory rate, Blood pressure, 65 years of age and

CRB-65 score 0 1 2 3 or 4

Tingkat kematian (%) 0.9 5.2 12.0 31.2

Rekomendasi Resiko kematian sangat rendah; biasanya tidak perlu dirawat di rumah sakit Resiko kematian meningkat; perlu

dipertimbangkan untuk dirawat inap Resiko kematian tinggi; perlu secepatnya dirawat

inap. CRB-65 = Confusion, Respiratory rate, Blood pressure, 65 years of age and older. Pneumonia Severity Index (PSI) Faktor Resiko Usia Pria Wanita Tinggal dalam panti jompo atau panti asuhan Penyakit komorbid lain Penyakit Keganasan Penyakit Hepar Penyakit Ginjal Penyakit Cerebrovaskular Gagal Jantung Kongestif Pemeriksaan Fisik Gangguan mental Takipneu (>30 kali/menit) Hipertensi Sistolik (<90 mm Hg) Suhu tubuh (<35 atau >40 C) Detak jantung >125 beats/min +20 +20 +20 +15 +10 +30 +20 +10 +10 +10 usia (th) usia (th) 10 +10 Nilai

10

Laboratorium dan Hasil Radiografi pH darah (arterial) <7.35 Hipoxemia (arterial Pao2<60 mm Hg atau saturasi O2 <90%) Serum urea nitrogen (BUN) >30 mg/dL Na <130 mEq/L Gula darah >250 mg/dL Anemia (hematokrit <30%) Efusi pleura +30 +10 +20 +20 +10 +10 10

Adapted from Kolleff MH, Micek ST: Methicillin-resistant Staphylococcus aureusa new community-acquired pathogen? Curr Opin Infect Dis 2006;19:161-168. 2002 The Cleveland Clinic Foundation. Table 6: Pneumonia Severity Index: Resiko kematian dalam 30 hari berdasarkan PSI Kelas Resiko I II III IV V Poin 0 <70 71-90 91-130 >130 Tingkat kematian (%) 0.1 0.6 2.8 8.2 29.2

Adapted from Kolleff MH, Micek ST: Methicillin-resistant Staphylococcus aureusa new community-acquired pathogen? Curr Opin Infect Dis 2006;19:161-168. 2002 The Cleveland Clinic Foundation. Pasien dengan CAP grade I dan II menurut PSI dapat menjalani rawat jalan saja apabila tidak ada instabilitas hemodinamik, tidak memerlukan oksigen tambahan secara kronis, imunokompeten, dan dapat mengkonsumsi obat oral. Pasien grade III harus dipertimbangkan untuk rawat inap sementara atau dapat rawat jalan, diputuskan sesuai

11

dengan kondisi klinisnya, sedangkan pasien grade IV dan V direkomendasikan untuk rawat inap. Sedangkan berdasarkan CURB 65, pasien dengan skor 0 1 dirawat jalan, skor 2 dirawat dalam bangsal biasa, dan skor >= 3 dirawat inap dalam pelayanan ICU. Namun ada beberapa kategori sehingga pasien dengan resiko kematian rendah perlu di rawat jalan: 1. Terdapat komplikasi dari pneumonia tersebut 2. Terdapat eksaserbasi dari penyakit lain yang mendasarinya misalnya PPOK, Dekompensasio Kordis, atau Diabetes Melitus. 3. Tidak mampu untuk mengkonsumsi obat oral atau menjalani pengobatan rawat jalan 4. Faktor resiko multipel yang mendekati batas skor Selain itu dapat pula seorang pasien yang perlu dirawat inap karena hipoksemia, atau pasien dengan skor PSI rendah (I-III) yang perlu dirawat inap karena syok, dekompensasi dari penyakit lain, effusi pleura, masalah sosial dan masalah pengasuhan di rumah karena pasien memerlukan pengasuhan khusus, serta riwayat respon yang tidak adekuat terhadap antibiotik empiris. Pada pasien pengguna jarum suntik, muntah terus menerus yang sulit diatasi, penyakit psikiatri berat, homelessness, tidak dapat berfungsi dengan baik secara sosial dan kognitif. 2.6 Diagnosis CAP Manisfestasi klinis berupa batuk, demam, produksi sputum, dan nyeri dada pleuritik. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan suara nafas bronkial dan ronkhi (rales) pada paru paru, namun kurang sensitif dan tidak spesifik sehingga diperlukan pemeriksaan penunjang yaitu dengan radiografi paru (chest x-ray). Pemeriksaan radiologi ini penting untuk menegakkan diagnosis, serta membedakan CAP dari penyakit paru lain yang juga memberikan gambaran batuk dan demam seperti bronkitis akut. Selain itu dari pemeriksaan radiologi kita dapat menduga agen penyebab infeksi, prognosis, diagnosis banding, dan kondisi lain yang berhubungan. Pada pasien yang dirawat inap dengan kecurigaan pneumonia namun dengan hasil radiologi negatif, boleh diberikan terapi secara presumptif dengan antibiotik, lalu dilakukan pemeriksaan ulang radiologi 24 48 jam kemudian. Etiologi pasti perlu ditentukan apabila ada resistensi terhadap antibiotik yang
12

digunakan secara empiris dan terapi antibiotik akan diganti sesuai dengan etiologinya. Antibiotik spektrum luas yang direkomendasikan pada umumnya tidak berguna pada psittacosis dan tularemia. Selain itu diagnosis etiologi juga perlu dilakukan bila akan menimbulkan implikasi epidemiologis yang penting karena sangat menular. Misalnya pada SARS ( Severe Acute Respiratory Syndrome), influenza, legionnaires disease atau bioterorisme agent. Menentukan etiologi pasti dapat dilakukan dengan cara kultur darah, kultur sputum, atau kultur cairan pleura. Selain itu dapat pula dilakukan non bronchoscopic bronchovascular lavage (BAL). 87% kultur dari BAL adalah positif, bahkan pada pasien yang telah menerima pengobatan antibiotik. Indikasi untuk melakukan BAL, protected specimen brushing, dan transthoracic lung aspiration ini adalah pada pasien immunocompromise dan CAP gagal pengobatan.6 2.7 Tatalaksana CAP Pasien dengan CAP seringkali datang dengan gejala demam,batuk berdahak, dan nyeri dada (pleuritic pain). Pasien disarankan untuk beristirahat dan terutama berhenti merokok serta bila disertai demam maka pasien dianjurkan untuk meminum banyak air. Bila pasien mengeluh nyeri dada, maka penting untuk diberikan penghilang rasa sakit seperti parasetamol atau NSAID. Status gizi juga penting untuk menunjang hasil dari terapi dan untuk pencegahan penyakit agar tidak berkelanjutan. Pada pasien dengan CAP dapat terjadi keadaan hipoksia karena aliran darah paru tidak disertai jaringan paru yang ventilasinya baik. Gejala klinis yang timbul dapat berupa takipneu, dispneu dan perubahan status mental. Semua pasien harus menerima terapi oksigen yang sesuai dengan pemantauan saturasi oksigen dan konsentrasi oksigen terinspirasi dengan tujuan untuk mempertahankan PaO2 di >8 kPa dan SpO2 94-98%. Temperatur, laju pernafasan, denyut nadi, tekanan darah, status mental, saturasi oksigen dan konsentrasi oksigen inspirasi harus dipantau dan dicatat setidaknya dua kali sehari dan dapat lebih sering pada mereka dengan pneumonia berat atau membutuhkan terapi oksigen biasa. Pasien harus ditinjau dalam 24 jam dari bila direncanakan untuk pulang, dan mereka tidak boleh memiliki lebih dari satu dari karakteristik berikut ini : suhu >37.8 0C, denyut jantung >100x/menit, laju pernapasan >24/min, tekanan darah sistolik <90 mmHg, saturasi oksigen <90%, serta ketidakmampuan untuk mempertahankan asupan oral dan status mental yang abnormal.
13

Tujuan utama terapi dengan antibiotik adalah untuk mengeradikasi organisme patogen sehingga terjadi perbaikan klinis pasien. Penggunaan obat anti mikroba harus disesuaikan dengan patogen penyebab dan kerentanannya dengan antibiotik. Namun, sampai tersedia metode diagnostik yang lebih akurat dan cepat, pengobatan awal yang diberikan berdasarkan empiris. Pemilihan untuk terapi antimikrobial empiris didasarkan pada patogen yang sering dan pola patogen daerah setempat. Walaupun patogen penyebab telah teridentifikasi, banyak perdebatan mengenai antibiotik spesifik karena studi terbaru menemukan adanya koinfeksi dengan patogen atipikal seperti C.pneumoniae, Legionella sp. dan virus. Terapi secara empiris ini terutama diarahkan pada S.pneumoniae yang tetap menjadi penyebab utama CAP. Selain dari M pneumoniae, patogen atipikal, Legionella sp dan bakteri b-laktamase yang jarang menginfeksi pada penumonia komunitas. Untuk alasan ini, maka pemilihan antiobiotik amoksisilin masih sering digunakan. Terapi alternatif lainnya bila pasien mengalami hipersensitiftas terhadap penisilin yaitu dapat digunakan Doksisiklin dan makrolide seperti clarithromycin dan erithromycin. Pasien yang dirujuk ke rumah sakit dengan suspek CAP dimana penyakitnya ini dianggap dapat mengancam jiwa, maka dokter umum harus memberikan antibiotik untuk golongan pneumococcal pneumonia (penyebab tersering CAP berat) dengan memberikan penisilin G 1,2 g secara IV atau dengan amoksisilin 1 g oral. Rekomendasi antibiotik umumnya bukan kelas obat tertentu, kecuali hasil data jelas mendukung satu obat. Obat yang lebih poten diutamakan karena keuntungannya dalam menurunkan angka resiko terjadi resistensi antibiotik. Faktor-faktor lain untuk pertimbangan antimikroba spesifik termasuk farmakokinetik/ farmakodinamik, kepatuhan, keamanan, dan biaya. Terapi antimikrobial empiris I. Pasien rawat jalan a) Untuk pasien yang sebelumnya sehat dan tidak terdapat resiko resisten dengan obat S.pneumonia dapat diberikan makrolide (azithromycin, clarithromycin, erythromycin) atau Doxycycline

14

b) Pasien dengan komorbid penyakit jantung, paru-paru, hati, atau ginjal kronis; diabetes melitus, kecanduan alkohol, keganasan, asplenia, kondisi atau penggunaan obat immunosupresif, penggunaan antimikroba dalam 3 bulan sebelumnya atau bila terdapat faktor resiko terjadinya resistensi obat dapat diberikan obat golongan uoroquinolone (moxioxacin, gemioxacin, or levooxacin (750 mg) atau dengan gabungan -lactam dan macrolide (amoxicillin, II. amoxicillin-clavulanate) dengan alternatif ceftriaxone, cefpodoxime, and cefuroxime Pasien rawat inap bangsal a) b) III. uoroquinolone -lactam (cefotaxime, ceftriaxone, dan ampicillin; ertapenem) dan macrolide (doxycycline) Pasien rawat inap ICU a) -lactam(cefotaxime, ceftriaxone, atau ampicillin-sulbactam) ditambah azithromycin atau fluoroquinolon (untuk pasien yang alergi penisilin, fluoroquinolon dan aztreonam dapat direkomendasikan) b) Untuk infeksi oleh Pseudomonas, digunakan antipneumococcal, antipseudomonal -lactam (piperacillin-tazobactam,cefepime, imipenem, atau meropenem) ditambah dengan ciprooxacin or levooxacin (750mg) Pemberian antibiotik juga dapat dilihat berdasarkan penilaian klinis dengan skor CURB-65

15

2.7.1

Terapi patogen spesifik Pilihan pengobatan dapat disederhanakan jika etiologi telah diidentifikasi. Prosedur diagnostik untuk menentukan etiologi spesifik dalam 24-72 jam berguna untuk terapi lanjutan. Terapi antibiotik harus diberikan sesegera mungkin bila ada kecurigaan tentang pneumonia karena penundaan pemberian antibiotik dapat memberi konsekuensi yang buruk. Untuk pasien dengan sakit parah dan keadaan hemodinamik yang tidak stabil, pemberian antibiotik sangat dianjurkan.

16

Tabel 1. Rekomendasi antibiotik untuk patogen spesifik 2.7.2 Durasi penggunaan obat antibiotik pneumonia

17

Pasien dengan pneumoni komunitas harus diterapi selama minimal 5 hari dan untuk penghentian terapi, pasien harus dalam keadaan tidak demam selama 4872 jam dan tidak boleh memiliki lebih dari 1 tanda ketidakstabilan klinis. Tanda-tanda ketidakstabilan secara klinis yaitu suhu tubuh melebihi 37,8OC, frekuensi jantung lebih dari 100x/menit, frekuensi pernafasan lebih dari 24x/menit, tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg, saturasi oksigen kurang dari 90%, tidak mampu meminum obat oral dan perubahan status mental. Durasi penggunaan antibiotik yang lebih lama mungkin diperlukan jika pada awal terapi tidak dapat mengeliminasi patogen yang telah diidentifikasi atau telah ada komplikasi dari infeksi ekstrapulmonal seperti endocarditis dan meningitis. 2.7.3 Pemilihan rute pemberian obat Pemberian obat secara oral direkomendasikan untuk pasien yang derajat CAP tidak berat dan tidak terdapat kontraindikasi apapun untuk pemberian oral. Selain dari ketidaknyamanan pasien untuk dilakukan pemasangan jalur IV dan mengurangi adanya infeksi lain, total biaya yang digunakan untuk obat rute oral pun jauh lebih murah dibandingkan dengan obat parenteral.

BAB III
18

KESIMPULAN

CAP adalah suatu infeksi yang menyerang alveoli, jalan nafas distal dan jaringan intersisial dari paru-paru yang terjadi di luar lingkup rumah sakit. Karakteristik secara klinis dari penyakit ini ialah demam, menggigil, batuk, nyeri dada pleuritik, produksi sputum dan ditemukannya minimal 1 opasitas dari foto rontgen thorax. Terdapat empat bentuk umum dari pneumonia, yaitu pneumonia lobaris, bronkopneumonia, pneumonia interstitial, dan pneumonia miliar. Pneumonia lobaris terjadi di satu lobus paru secara menyeluruh, bronkopneumonia merupakan konsolidasi yang bersifat tidak menyeluruh pada satu atau beberapa lobus yang biasanya terdapat di bagian posterior sekitar bronkus dan bronkiolus. Pneumonia intersisial merupakan inflamasi dari intersisial, termasuk dinding alveolus dan jaringan ikat di sekitar cabang dari bronkovaskular. Pneumonia miliar merupakan lesi pada paru yang disebabkan oleh penyebaran hematogen. Tujuan utama terapi adalah untuk mengeradikasi organisme patogan sehingga terjadi perbaikan klinis pasien. Penggunaan obat anti mikroba harus disesuaikan dengan patogen penyebab dan kerentananya dengan antibiotik. Namun, sampai tersedia metode diagnostik yang lebih akurat dan cepat, pengobatan awal yang diberikan berdasarkan empiris. Pemilihan untuk terapi antimikrobial empiris didasarkan pada patogen yang sering dan pola patogen daerah setempat. Walaupun patogen penyebab telah teridentifikasi, banyak perdebatan mengenai antibiotik spesifik karena studi terbaru menemukan adanya koinfeksi dengan patogen atipikal seperti C.pneumoniae, Legionella sp., and virus. Rekomendasi antibiotik umumnya bukan kelas obat tertentu, kecuali hasil data jelas mendukung satu obat. Obat yang lebih poten diutamakan karena keuntungannya dalam menurunkan angka resiko terjadi resistensi antibiotik. Faktor-faktor lain untuk pertimbangan antimikroba spesifik termasuk farmakokinetik/ farmakodinamik, kepatuhan, keamanan, dan biaya.

Daftar Pustaka
19

1. Ats board of directors march 9, 2001Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 163, Number 7, June 2001, 1730-1754 2. Shah, Purvin B, et al. The newer guidelines for the management of community acquired pneumonia. J Am Osteopath Assoc December 1, 2004 vol. 104 no. 12 521-526 3. Fauci, Anthony S, Dennis L. Kasper, et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. 17 th edition. 2008. United States of America : The McGraw-Hill Companies, Inc 4. Aujesky D, Auble TE, Yealy DM, Stone RA, Obrosky DS, Meehan TP, Graff LG, Fine MJ. Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia. Am J Med. 2005 Apr;118(4):384-92. 5. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, Lewis SA, Macfarlane JT. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003 May;58(5):377-82. 6. The IDSA/ATS consensus guideline on the management of CAP in adults. 2007. 7. Wedzicha J.A, Johnston S.L, Brown J.S, et al. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. BMJ 2009:64

20