BAB III TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinjauan Kasus 1. Pengkajian a. Pengumpulan Data 1) Identitas a) Identitas Klien Nama Umur Jenis kelamin Anak ke No. Medrek Tgl. masuk RS Tgl. Pengkajian Dx. Medis Ruangan Alamat : By. A : 1 bulan : Laki laki : 1 : 051929 : 05 01 2007 : 08 01 2007 : Hirschsprung : Tanjung II : Ds. C

46

b) Identitas Orang Tua 45 Identitas Nama Umur Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Ayah Tn. S 30 th Sunda Islam SD Wiraswasta Ibu Ny. A 20 th Sunda Islam SMA IRT

Ds. C Ds.C a) Kedudukan anak dalam keluarga dan keadaan kesehatan hidupLahir Kehamilan Lahir mati Abortus Umur Keadaan sekarang Sehat Sakit Mati

9 bulan

1 bln

2) Riwayat Kesehatan a) Keluhan Utama Ibu klien mengatakan anaknya kembung b) Riwayat Kesehatan Sekarang Menurut pengakuan ibu klien + 3 hari sebelum masuk rumah sakit by. A batuk pilek, tidak mau menetek, badan panas sering muntah, BAB mencret, nafas sesak. Klien diperiksa ke dokter praktek dan dianjurkan untuk dirawat di rumah sakit dengan diagnosa medis Suspect. sepsis. Bayi dirawat di instalasi gawat darurat selama 1 hari dari tanggal 5 januari 2007 sampai

Ket.

L/P

No

47

dengan 06 Januari 2007 dan pindah ke ruangan Tanjung tanggal 06 Januari 2007. Di Ruang Tanjung dari tanggal 06 Januari 2007 sampai dengan 07 Januari 2007. Sesak masih ada, bab mencret, tidak mau menetek, advis dari dokter di pasang NGT dan diberikan O2 lembab. Tanggal 07 Januari 2007 jam 1800 perut klien kembung dari NGT keluar cairan berwarna kuning pekat dan berbau faeces, advis dokter klien dipuasakan. Pada saat dikaji tanggal 08 Januari 2007 ibu klien mengatakan By. A perutnya kembung. Kembung bertambah bila klien tidak BAB dan berkurang bila klien sering BAB, frekwensi BAB 5 x /hari, jumlahnya sedikit sedikit dan berbau. Akibat

kembungnya tersebut terlihat sekali adanya pembesaran abdomen yang abnormal, pembesaran tesebut tersebar ke seluruh kuadran abdomen. Akibat keadaan tersebut klien tampak tidak ada kegiatan mobilitas, klien tampak lebih banyak tidur, hat tersebut dirasakan terus menerus. c) Riwayat Kesehatan Dahulu (1) Prenatal : G1 P0A0 Menurut keterangan ibu, ia mengandung bayi A selama 9 bulan, gerakan janin dirasakan pada usia 4 bulan. Selama hamil ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 10x yaitu semenjak usia kehamilan 2 bulan kebidan.

48

Ibu mendapat imunisasi TT sebanyak 2x dan tablet tambah darah pada usia kehamilannya 7 bulan dari bidan. Selama kehamilan ibu tidak merasakan keluhan yang berarti, namun ibu mengaku punya riwayat penyakit gastritis. Ibu tidak mempunyai kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol serta jamu jamuan. (2) Intranatal : P1A0 Menurut keterangan ibu by. A lahir cukup bulan dan spontan dengan letak kepala pada tanggal 07 Desember 2006 di tolong bidan. Saat lahir by. A langsung menangis kuat, gerakan aktif, tidak cacat, nilai APGAR tidak diketahui ibu, BB lahir 3000 gram, TB tidak diketahui. (3) Post natal (a) Neonatus Menurut keterangan ibu setelah melahirkan ibu dalam keadaan sehat, sedangkan ASI tidak langsung diberikan karena menurut pengakuan ibu ASI belum keluar. Mekonium keluar pada 24 jam pertama, konsistensi hitam lengket. Selanjutnya konsistensi kadang kadang encer berwarna kuning.

49

Pada usia 2 hari klien dirawat di rumah sakit Garut karena kuning. Pada umur 3 mg klien mendapat imunisasi Hepatitis BI dan polio. (b) Infant (1-2 bulan) (1) Motorik kasar Klien masih lentur, dapat menahan kepala sebentar secara peralel, memutar kepala dari satu sisi ke sisi lain, bayi belum bisa telungkup (2) Motorik halus Tangan mengepal, reflek menggenggam lemah (2) Sensori Diam bila mendengar suara, bayi sudah mulai menatap orang lain yang menggendongnya dan mengikuti sinar sampai garis tengah (3) Vokalisasi Bayi hanya bisa menangis lemah dan tersenyum (4) Sosialisasi/kognitif Memandang orang tua dengan lemah saat mereka bicara pada bayi d) Riwayat Kesehatan Keluarga Menurut keterangan keluarga saat ini tidak ada yang sakit dan mempunyai penyakit kelainan bawaan dan tidak ada yang menderita penyakit menahun seperti diabetes mellitus,

50

hipertensi dan jantung, sakit biasa seperti flu/pilek dapat sembuh dengan obat warung. Struktur internal : Ayah mempunyai kebiasaan merokok sejak sebelum menikah, bila ada masalah di keluarga biasanya diselesaikan bersama. Struktur Eksternal : Keluarga tinggal di daerah pegunungan, keluarga tersebut tinggal baru 3 minggu bebas dari pabrik dan polusi udara. Genogram

1 bulan

Keterangan : : Klien : Hubungan keluarga : Hubungan serumah : Perempuan : Laki laki

51

3) Pola Aktivitas No 1 Pola Nutrisi a. Makan Jenis Frekwensi Makanan kesukaan Makanan pantangan b. Minum Jenis Frekwensi Masalah Eliminasi a. BAB Frekwensi Waktu Warna Bau, darah, lendir Konsistensi Kesulitan b. BAK Frekwensi Warna/jumlah Bau Kesulitan Masalah 3 Istirahat tidur - Waktu Siang Malam - Lama Tidak tentu Tidak tentu Tidak tentu Tidak tentu >5x/mari Kuning Amoniak > 5 x/hari Kuning Amoniak > 5 x/hari Tidak tentu Coklat pekat Tidak ada Cair Tidak ada > 5 x/hari Tidak tentu Coklat Berbau khas Cair ada ASI Tidak tentu Tidak ada Tidak ada ASI ASI Tidak tentu Tidak ada Nutrisi terganggu Puasa Dirumah Di RS

Tidak ada Tidak ada Keseimbangan cairan elektrolit terganggu

52

Siang - malam Masalah Kebersihan diri - Mandi - Frekwensi ganti baju - kuku Masalah 4) Pemeriksaan Fisik a) Keadaan umum Penampilan Kesadaran BB sekarang TB PCS TTV Suhu : 380 c BJA : 140 x/mnt Respirasi : 45 x/mnt Antopometri BB : 3000 gram TB : 50 cm LP : 38 cm LLA : 10 cm LK : 33 cm

> 12-16 jam/hari Tidak ada 1x/hari 1x/hari Belum pernah

> 12-16 jam/hari

1x/hari 1x/hari Belum pernah

dipotong dipotong Gangguan personal hygiene

: By. A tampak lemah : compos mentis : 3000 gr : 50 cm : 14 (E = 4 V=5 M=4)

53

LD : 32 cm b) Daerah kepala dan leher (1) Kepala Inspeksi : Bentuk kepala simetris, fontanel arterior belum menutup, rambut hitam, penyebaran rambut tidak merata karena bagian depan dicukur bekas infus. terdapat infus KN 4 B dibagian kepala sebelah kiri, tetesan infus berjalan lancar. Palpasi : Terdapat nyeri tekan didaerah kepala karena adanya bekas infus terbukti klien menangis ketika dipalpasi, skala nyeri 2 dari skala (0 - 5) (2) Muka Inspeksi : Bentuk muka simetris, kulit tampak kuning, tidak terdapat oedema dan kelainan kulit pada daerah muka Palpasi : Tidak teraba masa pada daerah muka.

(3) Mata

54

Inspeksi : Letak kedua mata simetris, palpabrae tidak oedema, konjungtiva anemis, sclera tidak icterik, pupil bulat isokor, reflek pupil terhadap cahaya +/+, reflek kornea +/+. Palpasi : Reflek glabela (+) Tidak terdapat peningkatan bola mata.

(4) Telinga Inspeksi : Letak kedua telinga simetris sejajar dengan kedua mata, kedua lubang telinga bersih, tidak terdapat serumen, membrane timpani utuh, startle reflek tidak dikaji. Palpasi : Daun telinga elastis (5) Hidung Inspeksi : Bentuk hidung simetris, septum nasal utuh, berada ditengah, keadaan lobang hidung bersih tidak terdapat secret, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, terpasang Nasogastrik tube dilubang hidung sebelah kiri, cairan lambung coklat dan terpasang nasal kanul dihidung sebelah kanan. Palpasi :

55

Reflek bersin (+) Tidak teraba masa pada daerah sekitar hidung Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah hidung (6) Mulut Inspeksi : Bentuk mulut simetris, bibir kering, mukosa mulut lembab, gigi belum tumbuh, tidak terdapat labiopalatoschizis, lidah berwarna merah muda, reflek rooting ada ketika bagian pinggir bibir disentuh, sucking reflek lemah ketika bayi diberi jari, bayi A tidak segera mengisap Palpasi : Tidak teraba masa (7) Leher Ispeksi : Bentuk leher simetris, warna kulit sama dengan daerah sekitar, kondisi kulit leher kotor Palpasi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, jugularis vena fungsi tidak meningkat, tidak terdapat kaku kuduk

(8) Daerah dada :

56

(a) Paru paru Inspeksi : Bentuk dada simetris, terdapat retraksi interkostalis. Palpasi : Pergerakan paru simetris, Perkusi : Paru resonan Auskultasi : Tidak terdapat suara nafas tambahan seperti ronchi dan rales. (b) Jantung Inspeksi : Tidak terdapat peningkatan denyut puls afikal Palpasi : Puls afikal regular, tidak terdapat perbedaan denyutan waktu dipalpasi Perkusi : Perkusi jantung dullness Auskultasi : Bunyi S1, S2 murni regular.

(9) Abdomen :

57

Inspeksi : Bentuk abdomen cembung, perut tampak kembung, warna kulit sama dengan daerah sekitar, tidak terdapat

omphalocel. Perut tampak melebar kesamping Auskultasi : Bising usus 4 x/mnt Perkusi : Perkusi lambung resonan Palpasi : Terdapat nyeri tekan didaerah abdomen karena adanya distensi abdomen terbukti bayi meringis saat dilakukan palpasi abdomen, turgor kulit > 3 dtk. (10) Daerah punggung dan bokong Inspeksi : Warna kulit sama dengan daerah sekitar, tidak terdapat kelainan bentuk, tulang belakang scoliosis, terdapat bercak Mongolia, reflek peres (+) reflek galan (+) Palpasi : Tidak teraba masa pada daerah punggung dan bokong

(11) Daerah genetalia dan anus

58

(a)

Genetalia Inspeksi : Keadaan tampak kotor, tidak terdapat kelainan bentuk, tidak terdapat luka lecet pada lipatan paha, daerah skrotum dan anus tampak kemerahan.

(b)

Anus Inspeksi : Keadaan tampak kotor, tidak terdapat kelaianan bentuk, daerah anus tampak kemerahan, ibu

mengatakan selalu membersikan daerah anus bayi A tapi kadang kadang tidak memakai kain lembab sehabis bayi A BAB Palpasi : Teraba masa pada daerah anus, pada saat dilakukan rectal tusie, anus teraba rapat dan faeces memancar keluar (12) Ekstremitas : (a) Atas Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris, tidak ada kontraktur atau lesi, bayi A tampak kurang aktif, reflek palman

graep (+) ada ketika tangan bayi diberi telunjuk

59

pemeriksa, kuku tampak panjang, ibu mengatakan sejak lahir kuku belum pernah dipotong. Palpasi : Tidak teraba masa pada ekstremitas atas. (b) Bawah Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris, kedua kaki tampak aktif bergerak, tidak ada traktur atau kelainan bentuk reflek babinski (+). Palpasi : Akral dingin, tidak teraba masa pada ekstremitas bawah 5) Data Psikososial dan Spiritual orang tua a) Aspek psikologis Menurut pengakuan orang tua klien, mereka merasa cemas akan keadaan penyakit anaknya, terlihat dari cara orang tua menatap anaknya, orang tua klien sering bertanya tanya tentang tindakan yang dilakukan pada anaknya. (1) Pola Pikir dan Persepsi Ekspresi wajah ibu tegang, ibu banyak bertanya tentang keadaan anaknya, setelah anaknya sembuh ibu

merencanakan akan merawat bayinya dengan baik dan membawa anakanya berobat secara teratur.

60

(2) Persepsi Diri Ibu klien mengatakan takut penyakit anaknya tidak bisa disembuhkan, ibu berharap agar anaknya bisa sembuh. (3) Konsep Diri (a) Body image Ibu klien pasrah dengan keadaan anaknya, dan beranggapan bahwa semua itu cobaan dari Allah SWT. (b) Peran diri Ibu klien merasa harus lebih banyak berada dirumah untuk mengurus anaknya yang sakit. (c) Ideal Diri Ibu klien berharap agar bayinya bisa tumbuh normal seperti bayi yang lain. (d) Harga Diri Ibu klien merasa bersalah karena melahirkan bayi yang cacat, sehingga ibu merasa rendah diri (e) Identitas Diri Ibu klien bisa mengatakan bahwa jenis kelamin bayinya laki-laki. b) Pengkajian spiritual orang tua Orang tua klien seorang muslim yang suka beribadah, terutama dalam melaksanakan shalat 5 waktu, mereka yakin adanya

61

kekuatan lain yang dapat menyembuhkan anaknya yaitu kebesaran Allah SWT. c) Pengkajian sosial orang tua Hubungan orang tua dengan perawat/petugas kesehatan yang lain baik, terbukti mereka mau mengikuti anjuran yang diberikan dan dapat diajak kerjasama dalam melakukan tindakan. 6) Data Penunjang a) Laboratorium No Data laboratorium Tanggal 5/1-2007 HB Leukosit Trombosit Hematokrit Basofil Eosinofil Myelosit Metamyelosit Batang Segmen Lymphosit Monosit 6,8 gr/dl L : 13,5-18 gr/dl P : 11,5-16 gr/dl HB Hasil 11 gr/dl 10.600/mm3 379000/mm3 32,7% 0% 0% 0% 0% 3% 36% 47% 14% 0 2% 20-70% 10-50% 0-8% Nilai normal L : 13,5-18 P : 11,5-16 4500-10.000/mm3 150.000-400.000/mm3 40-48% 0 2% 0 4%

Tanggal 8/1-2007

62

14000/mm3 Leukosit Natrium Kalium Tanggal 8/1-2007 123, 7 mmol/1 5,02 mmol/1

4500-10.000 /mm3 135-148 mmol/L 3,5-5,1 mmol/L

b) Radiologi : Foto BNO hasil: Suspect Hirschsprung c) Terapi Medis Tanggal 8/1-2007 Infus Ka-en 4 B : Aminosteril 14 gtt/menit intravena Kalpoxim 2 x 150 mg intravena

b. Analisa Data No 1 DS : Ibu mengatakan bahwa Hirschsprung Gangguan motilitas usus Penurunan absorpsi zat zat makanan Distensi abdomen NGT dengan berwarna bayinya kembung DO : Perut kembung Reflek sucking lemah BB lahir 3000 gr BB sekarang 3000 gr LLA 10 cm BU 4x/menit HB 6,8 gr/dl Terpasang cairan lambung Data Kemungkinan Penyebab Dan Dampak Masalah Gangguan pemenuhan nutrisi

63

coklat 2 Klien puasa Perut tampak melebar Distensi abdomen Penekanan pada diafragma Pengembangan paru tidak optimal Suplai O2 berkurang Sesak nafas Hirschsprung Gangguan motalitas usus Peningkatan frekwensi BAB Penurunan absorpsi cairan dan elektrolit Mencret 4 DS : Ibu mengatakan bahwa bayinya jarang dimandikan DO : Terpasang Nasogastrik tube, O2 lembab dan infus Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penatalaksanaan prosedur tindakan Gangguan pemenuhan personal hygiene Gangguan nafas pola

kesamping DS : Ibu klien mengatakan anaknya mengalami sesak nafas DO : Retraksi dada + Distensi abdomen + RR 45 x/menit Terpasang 02 lembab 1 lt/mnt

DS : Ibu mengatakan bahwa bayinya mencret DO : - Frekwensi BAB > 5 x/menit - Konsistensi faeces cair - Turgor kulit > 3 dtk - Natrium 123,7 mmol/l - Suhu 380C - BJA 140 x/ menit - Respirasi 45 x/ menit.

Gangguan keseimbangan cairan elektrolit dan

64

Kondisi badan klien kotor Mulut klien kotor Daerah genetalia dan anus kotor

Ketakutan ibu untuk melakukan tindakan Personal hygiene tidak diperhatikan Kurangnya pemenuhan personal hygiene Kurangnya informasi

DS : Ibu klien Orang tua klien menanyakan tentang keadaan klein apakah penyakit disembuhkan DO : Ekspresi wajah orang tua tampak cemas klien bisa mengatakan tentang merasa keadaan khawatir

Gangguan aman : cemas

rasa

tentang penyakit pada anaknya Orang tua kurang mengetahui tentang kondisi penyakit klien Stresor bagi keluarga Koping individu tidak efektif Cemas Hirschprung Aganglionik parasimpatis Obstruksi usus karena faeces Pelebaran usus pada

DS : Ibu klien mengatakan anaknya panas DO: Bayi tampak lemah Suhu : 38 0c Leucosit : 14.000 mm3

Gangguan thermoregulasi: peningkatan suhu tubuh

- Suhu 380C - BJA 140 x/ menit

65

- Respirasi 45 x/ menit.

bagian atas Distensi abdomen Seupal O2 dan nutrisi kurang Kerusakan jaringan usus Memudahkan invasi kuman infeksi

c. Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas 1) Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan adanya penurunan proses absorpsi usus 2) Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan adanya peningkatan frekwensi BAB 3) Gangguan pola nafas berhubungan dengan adanya distensi abdomen 4) Gangguan thermoregulasi : peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan adanya proses peradangan 5) Gangguan personal hygiene berhubungan dengan pengetahuan ibu tentang personal hygiene. kurangnya

66

6) Gangguan rasa aman : cemas

keluarga berhubungan dengan

ketidak tahuan keluarga tentang penyakit klien dan prosedur tindakan.