Studiu de caz

Pacient imobilizat la pat prezinta: - febra -transpiratii -tuse cu expectoratii -incontinenta urinara si de materii fecale -escare de decubit -insomnie -anxietate

Stabiliti obiectivele si interventiile asistentei in acest caz.

DEPENDENTA OBIECTIVE - pacientul:

INTERVENTIILE ASISTENTEI

Imobilitatea

Sa aiba tonusul muscular si forta musculara pastrata: sa prezinte tegumentele si mucoasele curate:

planifica un program de exercitii, in functie de cauza imobilizarii si de capacitatea pacientului; pregateste materialele in vederea efectuarii toaletei pe regiuni a corpului; protejeaza pacientul cu paravan; il ajuta sa se imbrace, sa se pieptene, sa-si faca toaleta cavitatii bucale, sa-si taie unghiile; schimba lenjeria de corp si de pat; schimba pozitia pacientului la fiecare 2 ore; maseaza usor punctele de presiune la schimbarea pozitiei; frictioneaza zonele predispuse cu alcool mentolat, pudreaza cu talc, unge pielea cu oxid de zinc + vitamina A+D2; intinde lenjeria pe pat pentru evitarea formarii cutelor; invata pacientul care e postura adecvata si cum sa efectueze exercitii musculare active; pregateste material si instrumentar corespunzator si in stare de functionare; pregateste pacientul fizic si psihic in vederea masurarii functiilor vitale si vegetative; asigura conditii de microclimat care sa nu influenteze valorile acestor functii; noteaza evolutia functiilor masurate in foaia de temperatura; cunoaste antecedentele medicale ale pacientului si tratamentele prescrise deoarece unele din ele pot modifica valorile unor functii; comunica medicului modificarile semnificative ale functiilor masurate; adiministreaza medicatia prescrisa de cadrul medical avizat in vederea normalizarii acestor functii; invata pacientul sa intrerupa consumul de tutun, alcool;sa aiba o alimentatie bogata in fructe, zarzavaturi; sa reduca grasimile si clorura de sodiu din alimentatie; administreaza medicatia prescrisa: tonice cardiace, vasodilatatoare, hipotensoare, antianginoase, anticoagulante; urmareste efectul medicamentelor; aplica tehnici de favorizare a circulatiei: exercitii active, pasive, masaje exploreaza preferintele pacientului asupra alimentelor permise si interzise; indeparteaza tot ce poate influenta negativ apetitul pacientului; asaza pacientul in decubit lateral ; serveste pacientul cu alimente la o temperature moderata, la ore regulate si prezentate atragator; hidratateaza pacientul in functie de bilantul hidric; supravegheaza debitul alimentelor pentru a evita incarcarea peste puterile de deglutitie ale pacientului; indeparteaza resturile alimentare de sub bolnav pentru evitarea aparitiei escarelor;

sa-si mentina integritatea tegumentelor si a activitatii articulare:

sa prezinte valori ale functiilor vitale si vegetative in limitele normale:

sa prezinte circulatie adecvata

sa fie echilibrat nutritional si hidroelectrolitic

sa-si mentina functia respiratorie sa fie echilibrat psihic: sa-si mentina satisfacute celelalte nevoi fundamentale sa aiba asigurat confortul fizic si psihic

schimba lenjeria daca s-a murdarit; acopera pacientul si aeriseste salonul; alimenteaza pacientul parenteral, dupa indicatia medicului, daca e cazul invata pacientul sa execute exercitii de respiratie profunda; invata pacientul sa tuseasca si sa indeparteze secretiile; administreaza medicatia prescrisa de medic; pregateste psihic pacientul in vederea efectuarii oricarei tehnici de ingrijire; reda increderea pacientului ca imobilitatea sa este o stare trecatoare si ca isi va putea relua mersul; suplineste pacientul in satisfacerea nevoilor sale, il serveste la pat cu cele necesare; schimba pozitia pacientului la 2 ore sau mai des; intinde lenjeria de pat si scutura patul de cate ori este nevoie; asigura bolnavului o pozitie antalgica utilizand saltele speciale moi, din spuma cu sistem de aerisire utilizeaza colaci de cauciuc; incurajeaza pacientul sa-si exprime problema de dependenta, favorizeaza starea de bine si confort comunicand cu bolnavul si ajuta pacientul la gasirea fortei si energiei; asigura imbracaminte foarte lejera; spala zilnic pacientul cu apa si sapun; unge regiunile expuse umezelii pentru a evita macerarea pielii; evalueaza leziunile si noteaza pe foaia de supraveghere a escarelor orele de schimb, pozitia, aspectul cutanat ; protejeaza leziunile cu pansament si unguent (violet de gentiana) in conditii de asepsie (tegumente, mainile asistentei, materialele); indeparteaza tesutul necrotic si fibrotic; desface pansamentele bland, umezindu-le la nevoie; asigura tratamentul medicamentos prescris; asaza pacientul in pozitie confortabila; aplica comprese cu apa rece (gheata) de mai multe ori pe locul escarei, pentru a obtine o vasoconstrictie; aplica comprese cu apa calda apoi usuca zona prin tamponare pentru a obtine vasodilatatia repeta procedeul de 3-4 ori pentru favorizarea revascularizarii tisulare indeparteaza celulele descuamate si destupa glandele sebacee; rehidrateaza pielea prin masaj cu unguent hidratant sau apa si sapun;

Escare de decubit

sa prezinte tegumentele curate si intacte: sa nu devina sursa de infectii nosocomiale:

sa beneficieze de vascularizarea zonelor comprimate

sa fie echilibrat nutritional si hidric pentru favorizarea cicatrizarii leziunilor cutanate

Tuse cu expectoratii

sa-si mentina functia respiratorie fara sa devina sursa de infectii nosocomiale

sa prezinte mucoase respiratorii umede si integre: sa prezinte cai respiratorii permeabile si o buna respiratie

sa inghita fara dificultate:

sa fie echilibrat psihic:

Febra

pacientul sa-si mentina temperatura corpului in limite

face bilantul hidric; indruma pacientul sa consume alimente neiritante si neexcitante, bogate in proteine si vitamine, tinand cont de varsta si greutatea bolnavului; constientizeaza pacientul de efectul nociv al unor alimente (cafea, tutun, alcool, prajeli, condimente, afumaturi); completeaza necesarul de lichide cu 1,5-2l la 24 de ore; invata pacientul: sa faca exercitii de respiratie profunda; sa tuseasca cu gura inchisa si sa indeparteze secretiile; sa nu inghita sputa ci sa o colecteze in scuipatoare ; sa nu stropeasca in jur; sa nu arunce corpuri straine in scuipatoare; curata mucoasa bucala si dintii pacientului cu tampoane sterile; goleste, curata si dezinfecteaza scuipatorile; manuieste scuipatorile cu prudenta, se spala si se dezinfecteaza; educa pacientul sa foloseasca batista individuala de unica folosinta; umezeste aerul din incapere; recomanda pacientului repaus vocal; favorizeaza modalitati de comunicare nonverbala; invata pacientul sa tuseasca, sa expectoreze si sa colecteze sputa; umezeste aerul din incapere cu apa alcoolizata; aspira secretiile bronsice; asigura pozitie de decubit lateral,sezand sau semisezand; administraza tratamentul prescris:antitusive, expectorante,bronhodilatatoare,decongestionante ale mucoasei traheo-bronsice; asigura un aport suficient de lichide la 24 ore; intrerupe alimentatia solida; recomanda gargara cu solutii antiseptice; alimenteaza pacientul cu lichide caldute; asigura pozitie antalgica; invata pacientul sa utilizeze tehnici de relaxare; pregateste psihic pacientul in vederea oricarei tehnici la care va fi supus (colectarea sputei, examen radiologic, exsudat faringian, endoscopie etc); aeriseste incaperea; asigura imbracaminte lejera;

fiziologice:

sa fie echilibrat hidroelectrolitic: sa aiba o stare de bine fizic si psihic:

Diaforeza

sa aiba o stare de bine, de confort fizic:

Incontinenta de urina si materii fecale

sa prezinte echilibru psihic: sa prezinte tegumente si mucoase integre si curate

sa-si recapete controlul sfincterelor:

pacientul sa fie echilibrat psihic:

aplica comprese reci, impachetari reci, punga cu gheata, frictiuni; masoara temperatura corporala a pacientului si noteaza valorile inregistrate in foaia de temperatura; administreaza medicatia prescrisa de medic:antitermice, antibiotice; calculeaza bilantul lichidelor ingerate si eliminate pe 24 de ore; serveste pacientul cu cantitati mari de lichide; schimba des lenjeria de pat si de corp; mentine igiena tegumentelor; pregateste psihic pacientul, inaintea tehnicilor de recoltare si examinare. mentine tegumentele pacientului curate si uscate; spala tegumentele ori de cate ori este necesar; schimb alenjeria de pat si de corp; invata pacientul sa poaret sosete din bumbac sis a le schimbe frecvent; mentine igiena riguroasa a plicilor si spatiilor interdigitale; asigura imbracaminte usoara si comoda; incurajeaza pacientul sa-si exprime sentimentele in legatura cu problema de dependenta; schimb alenjeria de pat si de corp dupa fiecare eliminare; asigura igiena locala riguroasa, dupa fiecare eliminare; aplica crema protectoare; instaleaza sonda vezicala, la indicatia medicului, pentru prevenirea escarelor; asigura aport lichidian adecvat, in functie de bilantul hidric (mai mare in prima jumatate a zilei); stabileste un orar al eliminarilor; formeaza deprinderi de eliminare la ore fixe (la inceput interval scurt apoi, pe masura ce se obtine controlul sfincterelor, intervalul se mareste) trezeste pacientul din somn pentru a urina; urmareste cresterea presiunii prin masajul vezicii contribuind la declansarea mictiunii si la eliminarea urinii ramase;invata pacientul exercitii de intarire a musculaturii perineale (de 4 ori pe zi sau mai des): contractia muschilor posteriori ai planseului pelvin, ca si pentru a impiedica defecarea; contractii ale muschilor anteriori ai planseului pelvin, ca si pentru a impiedica mictiunea; oprirea jetului urinar in timpul mictiunii si reluarea eliminarii de mai multe ori; cresterea capacitatii vezicii urinare prin asteptarea, timp de 5 minute, de la senzatia de mictiune pana la momentul eliminarii; asigura o ambianta in care sa fie respectata intimitatea pacientului; incurajeaza pacientul sa-si exprime ceea ce simte in legatura cu aceasta problema;

Insomnie

sa beneficieze de somn corespunzator cantitativ si calitativ:

Anxietatea

sa-si recapete starea de securitate fizica , psihica si sociologica

arata simpatie, tolerant rabdare, raspunde cu solicitudine; administreaza medicatie simptomatica la indicatia medicului; invata pacientul sa practice tehnici de relaxare, exercitii respiratorii cateva minute inainte de culcare; ofera pacientului o cana cu lapte cald inainte de culcare; educa pacientul daca se trezeste peste noapte sa citeasca sau sa asculte muzica, apoi sa se culce la loc; observa si noteaza calitatea si orarul somnului; intocmeste un program de odihna corespunzator organismului; administreaza tratamentul medicamentos (calmante, somnifere); observa efectul acestora asupra organismului; favorizeaza adaptarea persoanei la noul mediu; identifica impreuna cu pacientul cauzele anxietatii; furnizeaza explicatii clare si deschise asupra ingrijirilor programate; ajuta persoana sa-si recunoasca anxietatea; creaza un climat de intelegere empatica; asigura un climat de calm si securitate; respecta tacerile si plangerile persoanei pentru a-I permite sa-si controleze emotiile; diminueaza stimuli auditivi si vizuali; prevede un timp , zilnic, pentru a permite pacientului sa-si exprime incertitudinile; il invata tehnici de relaxare, de gandire pozitiva; sta in preajma persoanei la nevoie.