BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Bronkhopneumonia merupakan masalah kesehatan di dunia karena angka kematiannya tinggi, tidak saja di negara berkembang, tapi juga di negara maju seperti Amerika Serikat, Kanada, dan negara-negara Eropah. Di Amerika Serikat misalnya, terdapat dua juta sampai tiga juta kasus Bronkhopneumonia per tahun dengan jumlah kematian rata-rata 45.000 orang. Di Indonesia, pneumonia merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah kardiovaskuler dan tuberkulosis. Faktor sosial ekonomi yang rendah mempertinggi angka kematian. Di Kalimantan Selatan Bronkhopneumonia sampai mencapai 450 kasus per tahun khususnya tahun 2003. Hal ini dibuktikan dengan banyaknya kasus Bronkhopneumonia yang dijumpai di rumah sakit Islam Banjarmasin dengan jumlah penderita 130 orang di ruang Al Khaitam atau ruang anak periode Januari sampai Desember 2003. Di RSUD Ulin Banjarmasin dijumpai sebanyak 90 kasus di ruang sedap malam atau ruang anak selama periode bulan Januari sampai Desember 2003. Sekarang pemerintah Indonesia mulai mengadakan Program Penanggulangan Penyakit Pneumonia termasuk juga dalam program ini penanggulangan penyakit Bronkopneumonia yang menjadi fokus kegiatan program P2ISPA (Pemberantasan Penyakit Infeksi Saluran Pernapasan Akut). Program ini mengupayakan agar istilah pneumonia atau Bronkopneumonia lebih dikenal masyarakat, sehingga memudahkan kegiatan penyuluhan dan penyebaran informasi tentang penanggulangan pneumonia atau Bronkopneumonia. Berdasarkan fenomena di atas timbul keinginan untuk mengangkat Asuhan Keperawatan pada klien dengan Bronkopneumonia yang dialami oleh anak secara komprehensif meliputi Biologi, Psikologi, Sosial dan spiritual dengan menggunakan proses keperawatan.

B. Tujuan Umum Tujuan umum karya ilmiah ini adalah untuk menerapkan Asuhan Keperawatan dalam praktik yang nyata di lapangan pada klien Bronkopneumonia yang meliputi pengkajian sampai pendokumentasian di Ruang Sedap Malam RSUD Ulin Banjarmasin. C. Tujuan Khusus Ada beberapa tujuan khusus yang hendak dicapai yaitu : 1. Mengkaji status kesehatan klien dengan Bronkopneumonia yang meliputi aspek biologi, psikologi, sosial dan spiritual di Ruang Sedap Malam RSUD Ulin Banjarmasin. 2. Menentukan diagnosa keperawatan yang terjadi pada klien dengan Bronkopneumonia di Ruang Sedap Malam RSUD Ulin Banjarmasin. 3. Menentukan intervensi keperawatan yang dapat dilakukan pada klien dengan Bronkopneumonia di Ruang Sedap Malam RSUD Ulin Banjarmasin. 4. Memberikan implementasi keperawatan sesuai dengan rencana yang telah disusun pada klien dengan Bronkopneumonia di Ruang Sedap Malam RSUD Ulin Banjarmasin. 5. Mengevaluasi hasil Asuhan Keperawatan yang diberikan pada klien dengan Bronkopneumonia di Ruang Sedap Malam RSUD Ulin Banjarmasin. 6. Mendokumentasikan hasil Asuhan Keperawatan yang diberikan kepada klien dengan bronkopneumonia dengan di ruang sedap malam RSUD Ulin Banjarmasin. D. Sistematika Penulisan Sistematika penulisan studi kasus ini adalah terdiri atas 4 (empat) Bab : yaitu : Bab I, menguraikan tentang latar belakang, tujuan umum, tujuan khusus, dan sistematika penulisan. Bab II, menguraikan tentang tinjauan teoritik Bronkopneumonia, yaitu pengertian, etiologi, patofisiologi, tanda dan

gejala, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan medis dan tinjauan teoritis keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan dan evaluasi, Bab III, menguraikan tentang gambaran kasus, analisa data, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi, Bab IV, terdiri atas kesimpulan dan saran.

BAB II TINJAUAN TEORITIS

A. Tinjauan Teoritis Bronkopmeumonia 1. Pengertian Bronkopneumonia merupakan infeksi akut dari ruang alveoli paruparu yang berdampingan dengan Bronki (Rosa M. Sacharin, 1996 : 358359) Bronkopneumonia terdiri dari kata Bronko yaitu Bronkhus dan Pneumonia yaitu proses infeksi akut yang mengenai paru-paru (alveoli). Jadi Bronkhopneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai paruparu (alveoli) serta mengenai Bronkus. (http : // www. Indosiar. Com / V2003 / pk / pk read. htm ? id : 51). Pada anak-anak, pneumonia seringkali disertai dengan infeksi saluran pernapasan yang mengenai jaringan paru (alveoli) hingga Bronkos dan bersifat akut (mendadak) sehingga disebut Bronkhopneumonia. (http : www. aplcare. com / news / aplnews / detail.asp ? num : 169). Bronkhopneumonia merupakan jenis penyakit yang menyerang pernapasan bayi, terserang atau tidaknya penyakit hyaline membran atau pernapasan, bayi membutuhkan supplyment atau tambahan oksigen untuk pencegahan. Bronkopnemunia disebut juga penyakit paru-paru, gejala ini ditandai dengan mucosal dysplasia, fibrosa dan brondiovascular musde hypertrophy, rongga dasar, dan kesulitan bernapas menimbulkan kekurangan disfusi oksigen dari alvedi menuju capillaries (Marie, S dan Daffe, 1993 : 145). Pada literatur lain juga dijelaskan mengenai bronkopneumonia yaitu radang pada brounchial sampai ke ujung-ujung dan gelembunggelembung alveoli. Penyakit ini biasanya mengancam mereka yang lemah, bayi, anak-anak dan orang tua. Mereka yang menderita penyakit kronis

yang melemahkan keadaan umum atau mengalami imunasupresi (Robbin dan Kumar, 1995 : 155). 2. Etiologi Menurut Junadi (2000 : 466) etiologi Bronkopneumonia terbagi atas : a. Bakteri b. Virus d. Jamur : Pneumocuccus, streptococcus, stafilococcus : Virus influenza, virus respiratory syncitas : Aspergilus, histoplasma

c. Aspirasi : makanan, benda-benda asing, cairan amnion e. Sindrom : reaksi terhadap alergi Faktor resiko Bronkopneumonia Berikut ini adalah faktor-faktor yang meningkatkan resiko penyakit Bronkopneumonia 1. Umur di bawah 2 bulan 2. Gizi kurang 3. Berat badan rendah 4. Tidak mendapat ASI memadai 5. Polusi udara 6. Kepadatan tempat tinggal 7. Imunisasi yang tidak memadai 8. Sumber : http : / www. indosiar. com / V 2003 / pk / pk read. htm ? id : 51) 3. Patofisiologi Patofisiologi Bronchopneumonia menurut Wilson Proce, 1995 (710711) adalah merupakan respon yang ditimbulkan tergantung kepada agen penyebabnya. Streptococcus pneumomae adalah sebab yang paling sering, baik yang didapat dari masyarakat maupun dari rumah sakit. Patogenesis Bronkopneumonia merupakan yang paling banyak diselidiki

Streptococcus Pneumonia

Respon Peradangan

Edema alveolar

Pembentukan eksudate

Alveoli dan Bronkiolus terisi cairan eksudat, sel darah, fibrin bakteri Sumber : Dari Prescilla Lemon dan Karen M. Burke (1996). Medical and Surgical Nursing, California : Addison Wesley Sesudah agen-agen mikrobial masuk ke paru, mereka semakin banyak dan cepat mengakibatkan peradangan paru-paru. Ruang udara di alveoli terisi cairan eksudat dan yang mengakibatkan radang menyerang septa alveoli. Eksudat alveoli akhirnya berkonsolidasi dan diludahkan atau dikeluarkan. (Jacquelyn, 2000 : 580-581). Pneumokok mencapai alveoli lewat perakan mukus atau saliva. Lobus bagian bawah paru-paru paling sering terkena karena afek gravitasi. Setelah mencapai alveoli, pneumokok menimbulkan respon yang khas terdiri dari empat tahap yang berurutan : a. Kongesti (4 sampai 12 jam pertama) : eksudat serosa masuk ke dalam alveoli melalui pembuluh darah yang berdilatasi dan bocor. b. Hepatisasi merah (40 jam berikutnya) : paru-paru tampak merah dan bergranula (hepatisasi : seperti hepar) karena sel-sel darah merah, fibrin, dan leukosit polimorfonuklaer mengisi alveoli. c. Hepatisasi kelabu (3 sampai 8 hari) : paru-paru tampak kelabu karena leukosit dan fibrin mengalami konsolidasi di dalam alveoli yang terserang. d. Pesolusi (7 sampai 11 hari) : eksudat mengalami lisis dan direabsorpsi oleh makrofag sehingga jaringan kembali pada strukturnya semula.

Secara makroskopik, paru menunjukkan fokus konsolidasi dan supurasi yang tersebar dan menimbul. Gambaran instologik terdiri atas eksudat akut (neutrofilik) supuratif mengisi ruang dan saluran udara, biasanya sekitar bronkus dan bronkolus. Resolusi eksudat mengendalikan struktur paru normal, tetapi organisasi dapat terjadi berakibat pembentukan jaringan parut fibrotik atau penyakit yang agresif mungkin menimbulkan abses (menurut Robbin dan Kumar, 1996 : 442). 4. Manifestasi Klinik Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi traktus respiratorius bagian atas selama beberapa hari. Suhu tubuh naik mendadak sampai 39-400 C dan kadang disertai kejang karena demam yang tinggi, gelisah, dispnea, pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping hidung serta sianosis sekitar hidung dan mulut, kadang-kadang disertai muntah dan diare. Batuk biasanya tidak ditemukan pada permulaan penyakit, tetapi setelah beberapa hari, mula-mula kering kemudian menjadi produktif. (Ngastiyah, 1997 : 40-44). 5. Pemeriksaan Penunjang Pada klien dengan Bronkopneumonia jenis pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan menurut Ngastiyah (1997 : 40-44) meliputi : a. Pemeriksaan Diagnostik 1). Foto thoraks : pada foto thoraks Bronkopneumonia terdapat bercak-bercak infiltrat pada satu atau beberapa lobus. 2). Pemeriksaan FX paru : b. Pemeriksaan Laboratorium 1) Gambaran darah tepi menunjukkan leukositosis : 15.000-40.000 / mm3 dengan pergeseran ke kiri. volume mungkin turun, tekanan jalan nafas mungkin meningkat

2) Kuman penyebab dapat dibiakkan dari usapan tenggorokan dan mungkin juga dari darah. 3) Urin berwarna lebih tua 4) Albumin ringan karena suhu yang naik dan sedikit torak hialin 5) AGD arteri menunjukkan asidoris metabolik dengan atau tanpa retensi CO2. 6. Penatalaksanaan Pengobatan berdasarkan etiologi dan uji resistensi (menurut Ngastiyah 40-44) : a. Penisillin 50.000 U / kg BB / hari ditambah kloramfenisol 50-70 mg / Kg BB / hari atau antibiotik yang mempunyai spektrum luas seperti ampisillin. Pengobatan sampai bebas demam 4-5 hari. b. Pemberian oksigen dan cairan IV : campuran Glukose 5 % dan NaCl 0,9 % perbandingan 3 : 1 ditambah larutan KCl 10 Meg / 500 ml / botol infus. c. Asidosis metabolik koreksi dengan hasil AGD arteri d. Istirahat di tempat tidur e. Posisi semi fowler bila sesak napas. B. Tinjauan Teoritis Keperawatan Bronkopneumonia 1. Pengkajian Pengkajian dengan Bronkopneumonia menurut (Doengoes, 2004 : 164165), meliputi : a. Aktivitas / istirahat Gejala Tanda b. Sirkulasi Gejala Tanda : riwayat adanya GGK / GJK kronis : Takikardia, penampilan kemerahan atau pucat : kelemahan, kelelahan, insomnia : Cetardi, penurunan toleransi terhadap aktivitas.

c. Makanan / cairan

Gejala Tanda

: kehilangan nafsu makan, mual dan muntah, distensi abdomen. : Distensi abdomen, hiperpenstaltik usus, kulit kering Dengan turgor buruk, malnutrisi.

d. Pernafasan Gejala : riwayat adanya infeksi saluran kemih kronis, penyakit paru obstraksi menahun, takipaea, dispuca progresif, pernafasan Tanda dangkal, penggunaan otot aksesoris, pelebaran nasal. : Sputum merah muda, berkarat atau puralen, perkusi pekak di atas area yang konsolidasi, fremitus taktil dan vokal bertahap meningkat dengan konsolidasi, bunyi nafas menurun dan tidak ada di atas area yang terikat atau nafas bronchial, warna pucat atau sianosis bibir atau kuku. e. Neurosensori Gejala Tanda Gejala g. Keamanan Gejala : riwayat gangguan sistem imun, misal SLE, AIDS, penggunaan streoid atau kemoterapi, demam (misal 38,50 C 39,50 C). Tanda : Berkeringat, menggigil berulang, gemetar. : sakit kepala daerah frontal (influenza) : perubahan mental (bingung, somnolen) : sakit kepala, nyeri dada (pleuritik) meningkat oleh batuk, nyeri dada substernal (influenza), mialgia, artralgia.

f. Nyeri / kenyamanan

2. Diagnosis Keperawatan

Daignosis keperawatan yang mungkin timbul pada klien dengan Bronkopneumonia menurut Doengoes (2000 : 164-174) meliputi : a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan inflamasi trakeal brondial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum. b. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar kapiler (afek inflamasi), gangguan kapasitas pembawa oksigen darah (demam, perpindahan kurva oksi hemoglobin). c. Resiko tinggi terhadap (penyebaran infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan perlengketan nutrisi. d. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi pardikim paru, reaksi seluler terhadap sirkulasi toksin, batuk menetap. e. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi, anoreksia, disfensi abdomen 3. Perencanaan Rencana tindakan yang dapat dilakukan pada klien dengan Bronkopneumonia sesuai dengan diagnosis keperawatan di atas, menurut Doengeos (2000 : 164-174) adalah sebagai berikut : a. Rencana Intervensi Diagnosa Keperawatan dengan bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan inflamasi trakea brodikal, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum. 1) Mandiri a) Auskultasi area paru, catat area penurunan atau tidak ada aliran udara dan bunyi nafas adventesius, misal : krekles, mengi. Rasional : penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan. Krekles, ronki dan mengi terdengar inspirasi pertahanan utama (penurunan kerja silia, sekret pernapasan), ketidakadekuatan pertahanan

sekunder (adanya infeksi, penekanan imun) penyakit kronis, mal

atau ekspirasi pada respon terhadap pengumpulan cairan, sekret kental dan spasme jalan napas atau obstruksi. b) Bantu pasien latihan nafas sering. Tunjukkan dan bantu pasien mempelajari melakukan batuk, misal : menekan dada dan batuk. Rasional : nafas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru-paru atau jalan nafas lebih kecil, penekanan menurunkan ketidaknyamanan duduk meningkatkan upaya napas lebih dalam dan kuat. c) Pengisapan sesuai indikasi Rasional : merangsang batuk atau pemberian jalan napas secara mekanik pada pasien yang tidak efektif atau penurunan tingkat kesadaran. d) Berikan cairan sedikitnya 2500 ml perhari (kecuali kontra indikasi) tawarkan air hangat dari pada air dingin. 2) Kolaborasi a) Berikan obat sesuai indikasi : mukolitik, ekspektoran, bronkodilator, analgesik. Rasional : alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan neobolisasi sekret. Analgesik diberikan untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan ketidaknyamanan tetapi harus digunakan secara hati-hati, karena dapat menurunkan upaya batuk atau menekan nafas. b) Berikan cairan tambahan, misal : IV, oksigen humidifikasi dan ruang humidifikasi Rasional : cairan diperlukan untuk menggantikan kehilangan (termasuk yang tampak) dan memobilisasikan sekret. b. Rencana Intervensi Diagnosa Keperawatan dengan kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar

kapiler (afek inflamasi), gangguan kapasitas pembawa oksigen darah (demam, perpindahan kurva oksihemoglobin). 1) Mandiri a) Kaji frekuensi kedalaman dan kemudahan bernapas Rasional : manifestasi distress pernapasan tergantung pada atau indikasi derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum. b) Kaji warna kulit, membran mukosa dan kuku, catat adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis sentral (sirkumoral). Rasional : sianosis kuku menunjukkan vaso konstrilasi atau respons tubuh terhadap demam atau menggigil. Namun sianosis daun telinga membran mukosa dan kulit sekitar mulut (membran hangat) menunjukkan hipoksemia sistemik c) Kaji status mental Rasional : Gelisah, mudah terangsang, bingung dan sannoler dapat menunjukkan hipoksemia atau penurunan oksigen srebral. d) Awasi frekuensi mental Rasional : Takikordia biasanya ada sebagai akibat demam atau dehidrasi tetapi dapat sebagai respons terhadap hipoksemia. 2) Kolaborasi a) Berikan terapi oksigen dengan benar, misal L dengan nasal prong, masker, masker venturi. Rasional : tujuan terapi oksigen adalah mempertahankan PaO2 di atas 60 mmHg. Oksigen diberikan dengan metode yang diberikan dengan metode yang memberikan pengiriman tepat dalam toleransi pasien. b) Awasi analisa gas darah, nadi aksometri Rasional : mengevaluasi proses penyakit dan memudahkan terapi paru.

c. Rencana Intervensi Diagnosa Keperawatan resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan utama (penurunan kerja silia, perlengketan sekret pernapasan), ketidakadekuatan pertahanan sekunder (adanya infeksi, penekanan imun) penyakit kronis, mal nutrisi. 1) Mandiri a) Pantau tanda-tanda vital dengan ketat, khususnya selama awal therapi Rasional : selama periode waktu ini, potensial komplikasi fatal (hipotensi atau syok). b) Anjurkan klien memperhatikan pengeluaran sekret (misal : meningkatkan pengeluaran dari pada menelannya) dan melaporkan perubahan warna, jumlah dan bau sekret. Rasional : meskipun klien dapat menemukan pengeluaran dan upaya membatasi atau menghindarinya penting bahwa sputum harus dikeluarkan dengan cara aman. Perubahan karakteristik sputum menunjukkan perbaikan bronkopneumonia atau terjadinya infeksi sekunder. c) Tunjukkan atau dorong tehnik mencuci tangan yang baik. Rasional : meningkatkan berarti menurunkan penyebaran atau tambahan infeksi d) Ubah posisi dengan sering dan berikan pembuangan paru yang baik. Rasional : meningkatkan pengeluaran pembersihan infeksi. e) Batasi pengunjung sesuai indikasi Rasional : menurunkan pemajanan terhadap patogen infeksi lain. 2) Kolaborasi a) Berikan antimikrobial sesuai indikasi dengan hasil kultur sputum atau darah, misal : penicillin, entromisin, tetrasiklin, amikalin, sefaloporin, amantadin.

Rasional : obat ini digunakan untuk membunuh kebanyakan bronkopneumonia mikrubial kombinasi antiviral dan anti jamur mungkin digunakan bila bronkopneumonia diakibatkan oleh organisme campuran. d. Rencana atau Intervensi Diagnosa Keperawatan nyeri akut

berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, reaksi seluler terhadap sirkulasi toksin, batuk menetap 1) Mandiri a) Tentukan karakteristik nyeri, misal : tajam, konstan, ditusuk, selidiki perubahan karakter atau lokasi atau intensitas nyeri. Rasional : nyeri dada biasanya ada dalam beberapa derajat pada bronkopneumonia, juga dapat timbul komplikasi pneumonia seperti perikarditis dan endokarditis b) Pantau tanda vital Rasional : perubahan frekuensi jantung atau tekanan darah menunjukkan bahwa pasien mengalami nyeri, khususnya bila alasan lain untuk perubahan tanda vital telah terlihat. c) Berikan tindakan nyaman, misalnya : pijatan punggung, perubahan posisi, musik tenang atau perbincangan, rileksasi atau latihan napas. Rasional : tindakan non analgesik diberikan dengan sentuhan lembut dapat menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek terapi analgesik. d) Anjurkan untuk membersihkan mulut lebih sering Rasional : pernapasan mulut dan terapi oksigen dapat mengiritasi dan mengeringkan membran mukosa, potensial ketidaknyamanan umum. e) Anjurkan dan bantu pasien dalam tehnik menekan dada selama episode batuk.

Rasional : alat untuk mengontrol ketidaknyamanan dada sementara meningkatkan keefektifan upaya batuk. 2) Kolaborasi Berikan analgesik dan antitusif sesuai indikasi : obat ini dapat digunakan untuk menekan batuk non produktif atau piroksimal atau menurunkan mukosa berlebihan, meningkatkan kenyamanan atau istirahat umum. e. Rencana atau Intervensi Diagnosa Keperawatan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi, anoreksia dan distensi abdomen. 1) Mandiri a) Identifikasi faktor yang menimbulkan mual dan muntah, misalnya : sputum banyak, pengobatan aerosol, dispnea berat, nyeri. Rasional : pilihan, intervensi, tergantung pada penyebab masalah. b) Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin. Berikan atau bantu kebersihan mulut setelah muntah, setelah tindakan, aerosol dan pastural drainase dan sebelum makan. Rasional : menghilangkan tanda bahaya, rasa bau dari lingkungan pasien dan dapat menurunkan mual. c) Jadwalkan pengobatan pernapasan sedikitnya satu jam sebelum makan Rasional : menurunkan efek mual yang berhubungan dengan pengobatan ini d) Auskultasi bunyi usus, observasi atau pulpasi distensi abdomen

Rasional : bunyi usus mungkin menurun atau tak ada bila proses infeksi berat atau menunjang. Distensi abdomen terjadi sebagai akibat menelan udara atau menunjukkan pengaruh toksin bakteri pada saluran bastroentritis e) Berikan makan porsi kecil dan sering Rasional : tindakan ini dapat meningkatkan masukan meskipun nafsu makan mungkin lambat untuk kembali. 2) Kolaborasi Berikan antiemetik, antipretik atau analgesik 4. Evaluasi Evaluasi yang dapat dilakukan pada klien dengan Bronkopneumonia menurut Doengoes (2000 : 164-174) meliputi : a) Mengidentifikasi atau menunjukkan perilaku mencapai kebersihan jalan nafas dan bunyi nafas bersih. b) Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dan tidak gejala distress pernapasan. c) Mencapai waktu perbaikan injeksi toleransi komplikasi d) Menyatakan nyeri hilang e) Menunjukkan peningkatan nafsu makan.

BAB III HASIL ASUHAN

A. Gambaran Kasus Anak S, umur 2,5 bulan, jenis kelamin laki-laki anak ke 2 dari 3 bersaudara, masuk rumah sakit hari rabu tanggal 14 Juli 2004 diantar oleh orang tuanya dengan keluhan sesak nafas. Dengan identitas penanggung jawab yaitu Tn Z umur 45 tahun, pekerjaan : staf galangan kapal Puskopelra dan alamat Jln Bahagia RT 6A RW 03 Banjarmasin Barat, Mantuil. Klien pernah masuk Rumah Sakit dengan riwayat penyakit yang sama saat klien berumur 40 hari. Ibu klien mengatakan selama hamil pernah diperiksa 3 x dan mendapat imunisasi TT 2 x, tidak ada penyakit selama kehamilan. Klien dilahirkan secara spontan normal di RSUD Ulin Banjarmasin, Berat badan 2800 gram, panjang badan 50 cm. Klien langsung menangis. Riwayat tumbuh kembang, klien tersenyum spontan, mengamati tangannya, berteriak, tertawa, bersuara, kepala terangkat 900, gerakan seimbang. Klien baru mendapat imunisasi BCG 1 x. Ibu klien mengatakan kalau keluarga klien , ayah klien menderita Asma, tidak ada penyakit lain seperti DM, hipertensi, asma dan penyakit jantung. Saat dilakukan pengkajian hari rabu tanggal 14 Juli 2004 didapatkan data pemeriksaan fisik sebagai berikut : temperatur : 37,10 C, R = 72 x/menit, N = 120 x/menit, BB = 3200 gram. BBI = ? 5 gram, panjang badan = 61 cm, lingkar lengan atas = 9 cm. Klien tampak hanya berbaring dan kelihatan lemah. Kesadaran Compos Mentis, kulit berwarna sawo matang, turgor kulit baik dicubit kembali kurang dari 2 detik, tidak ada lesi atau massa, kulit terlihat bersih, mukosa bibir tampak kering dan sianosis, kulit teraba hangat 37,10 C, CRT buruk kembali lebih dari 3 detik. Ibu klien mengatakan anaknya sesak nafas sejak 6 jam SMRS. Kepala terlihat bersih, struktur simetris, warna rambut hitam lurus, tidak ada kelainan bentuk, pergerakan kepala tampak terbatas sehubungan dengan terpasangnya oksigen 1 liter. Ibu klien mengatakan anaknya sulit menyusu, karena batuk dan banyak dahaknya. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid, muka tampak sianosis.

Bentuk mata simetris, mata terlihat bersih, tidak ada sekret, tidak ada pendarahan dan peradangan, tidak anemis sutera tidak akterik, pergerakan bola mata baik, dapat melihat ke segala arah (saat perawat memainkan kain berwarna dengan jarak meter dari klien. Mulut tampak kotor oleh air liur, klien belum punya gigi. Mukosa bibir tampak pucat/sianosis. Sputum tampak berwarna putih saat klien di suchon. Hidung bentuknya simetris, klien tampak sedang filek. Telinga tampak bersih, tidak terdapat sekret, bentuk simetris, tidak ada pendarahan dan peradangan. Tampak pernafasan cuping hidung, tampak terpasang O2 1 liter. Bentuk dada simetris, ibu klien mengatakan anaknya gelisah dan rewel, klien tampak sesak nafas disertai pernafasan cuping hidung bunyi nafas bronkovesikuler, respirasi 72 x/menit. Klien tampak batuk berdahak. Saat di auskultasi terdengar bunyi rochi pada paru kanan dan kiri. Tampak retraksi pada regio epigastrum. Pernafasan cepat dan dangkal. Tidak ada bunyi jantung tambahan S1S2 tunggal. Saat dilakukan perkusi dada terdengar bunyi redup daerah paru dan suara nafas. Bentuk abdomen simetris, bising usus meningkat lebih dari 35 x/menit. Saat diperkusi terdengar bunyi tumpani, tidak ada nyeri tekan pada saat dipalpasi, abdomen tampak bersih, pusat tampak bersih dan keadaannya tidak menonjol atau keluar. Abdomen tampak kembung. Pada genitalia tidak terdapat pendarahan dan peradangan, tidak terpasang kateter. Pada ekstremitas atas yaitu tangan kanan terpasang infus Ds NS 12 Hs/menit, tidak ada kelamin bentuk sendi, ekstrimitas akral teraba hangat dengan suhu 37,10 C. Kuku tampak sianosis, ibu klien mengatakan anaknya tidak terlalu banyak bergerak hanya diam berbaring. Di rumah waktu istirahat klien cukup banyak, subuh jam 5.30 klien terbangun kemudian diberi ASI tidur lagi, klien hanya menangis bila lapar atau ada yang sakit pada diri klien misalnya sakit perut atau BAK dan BAB kata ibu klien. Di rumah sakit klien sulit tidur karena sesak nafas dan sering batuk ibu klien mengatakan batuknya batuk berdahak tapi dahaknya sulit dikeluarkan.

Di rumah ibu klien mengatakan klien dimandikan 2 x / hari pagi dan sore. Potong kuku bila dirasa panjang. Di rumah sakit ibu klien mengatakan hanya diseka 2 x / hari. Ibu klien mengatakan klien sampai hari ini hanya diberi ASI dan air putih tanpa makanan tambahan. Eliminasi klien selama di rumah BAB 2-3 x / hari sedikit-sedikit, BAK 5 x / hari, warna urine kuning, sedangkan di rumah sakit BAB 1 x BU > 35 x / minggu. Ibu klien tampak bingung dan cemas, ibu klien tampak sering bertanya mengenai keadaan anaknya, ibu klien menanyakan tentang penyakit anaknya. Data Fokus (tanggal 14 Juli 2004) a. Inspeksi Klien tampak hanya berbaring dan lemah, mukosa bibir tampak kering dan sianosis. Pergerakan kepala tangan terbatas sehubungan dengan terpasangnya oksigen 1 liter. Kuku klien tampak sianosis. Klien tampak sesak nafas disertai pernafasan cuping hidung. Klien tampak batuk berdahak, tampak retraksi vegio epigastrium, pernafasan cepat dan dangkal R = 72 x / menit. Pada ekstremitas tangan kanan terpasang infus DS NS 12 HS/ menit. Abdomen tampak kembung, dahak tampak berwarna putih saat klien di suction. b. Auskultasi Bising usus meningkat lebih dari 35 x / menit, saat di auskultasi terdengar bunyi ronchi pada paru kanan dan kiri, bunyi nafas Bronkoveskuler.

c. Perkusi Terdengar bunyi tumpani pada abdomen, saat dilakukan perkusi dada terdengar bunyi redup daerah dada. d. Palpasi Tidak ada nyeri tekan pada abdomen saat dipalpasi, ekstremitas akral teraba hangat dengan suhu 37,10 C.

Pengobatan * * * * Infus DS NS 12 HS / menit Ampicillin 3 x 100 mg IV Gentamicin 2 x10 mg IV O2 1 liter /menit

Laboratorium * Leukosit : 20.000 / m3

Analisa dan Diagnosa Keperawatan No 1 DS : Data Penunjang Masalah Bersihkan jalan nafas tidak efektif Etiologi Peningkatan produksi sputum

- Ibu klien mengatakan anaknya sesak nafas sejak 6 jam SMRS - Ibu klien mengatakan anaknya batuk berdahak tapi dahaknya sulit dikeluarkan DO : - Mukosa bibir tampak kering dan sianosis - Kuku klien tampak sianosis - Klien tampak sesak nafas disertai pernafasan Cuping hidung R = 72 x/m - Klien tampak batuk berdahak

- Tampak retraksi vegio epigastrium - Pernapasan cepat dan dangkal - Saat di auskultasi terdengar bunyi ronchi pada paru kanan dan kiri - Bunyi napas Bronkovesikuler - Sputum tampak berwarna putih saat disuction 2 DS : - Ibu klien mengatakan anaknya sesak nafas sejak 6 jam SMRS - Ibu klien mengatakan anaknya gelisah dan rewel DO : - Kuku klien tampak sianosis - Pernapasan cepat dan dangkal - Leukosit : 20.000 / m3 - Mukosa bibir tampak kering dan sianosis - Suhu = 37,10 C - R = 72 x / m 3 DS : - Ibu klien mengatakan anaknya sulit menyusu, karena batuk dan banyak dahaknya DO : - BB = 3200 gram BBI = - LLA = 9 cm2, Panjang Badan = 61 cm Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Anoreksin Kerusakan pertukaran gas Perubahan membran alveoler kapiler (efek inflamasi)

- Klien tampak hanya berbaring dan lemah - Klien tampak batuk berdahak 4 DS : - Ibu klien mengatakan anaknya tidak terlalu banyak bergerak hanya diam berbaring DO : - Klien tampak hanya berbaring lemah - Pernapasan cepat dan dangkal - Kuku klien tampak sianosis 5 DS : - Ibu klien menanyakan tentang penyakit anaknya - Ibu klien mengatakan anaknya pernah MRS waktu berumur 40 hari - Ibu klein tampak bingung dan cemas - Ibu klien tampak sering bertanya mengenai keadaan anaknya Kurang pengetahuan Kurang informasi mengenai proses penyakit Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan suplay dan kebutuhan oksigen

B Rencana Keperawatan No 1 I Diagnosa Keperawatan Perencanaan Tujuan Intervensi Rasional Klien akan 1. Auskultasi 1 Penurunan aliran udara mempertahankan area paru, pada area konsolidasi jalan nafas paten catat adanya krektes, ronki atau dengan bunyi bunyi nafas, mengi terdengar nafas bersih : penurunan inspirasi atau ekspirasi Setelah 6 hari atau tidak respon terhadap Perawatan ke : ada aliran pengumpulan cairan, - Jalan nafas udara sekret kental spasme bersih dalam nafas - Tidak ada 2. Merangsang batuk sekret 2. Penghisapan atau pembersihan - Pernapasan sesuai jalan nafas melalui mulut indikasi atau hidung - Bunyi nafas normal 3. Memobilisasi dan - Kuku dan mengeluarkan sekret bibir tampak 3. Berikan kemerahan cairan sedikitnya 500 ml/hari

(kecuali ada kontroindi kasi) Kolaborasi : 4. Berikan obat sesuai indikasi ; mukolitik ekspektoran, bronkodilato r analgesik 2 II Klien menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan setelah 6 hari perawatan - Leukosit normal - suhu normal - kuku tampak kemerahan 5. Berikan cairan tambahan : IV, oksigen humidifikasi 1. Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernafas 2. Kaji warna kulit, membran mukosa catat adanya sianosis sentral 3. Kaji ulang status mental 4. Awasi frekuensi atau irama jantung Kolaborasi : 3 III Klien menunjukkan toleransi terhadap aktivitas seletah 6 hari perawatan kriteria 5. Berikan therapi O2 dengan benar

Kolaborasi : 4. Menurunkan spasme bronkus dan memobilisasi sekret, memperbaiki batuk dengan ketidaknyamanan 5. Mengganti kehilangan dan memobilisasi sekret 1. Indikasi derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum 2. Sianosis menunjukkan vaso konstrilasi atau respons tubuh terhadap demam atau menggigil 3. Menunjukkan hipoksemia 4. Takikordia sebagai akibat demam dehidrasi atau respon terhadap hipoksemia 5. Mempertahankan PaO2 di atas 60 mmHg 1. Potensial komplikasi fatal 2. Perubahan karakteristik sputum menunjukkan perbaikan bronkopneumonia

IV

evaluasi : 1. Ukur tanda - tidak ada vital dispnea 2. Anjurkan ibu - tidak ada klien kelemahan memperhati - tanda vital kan dalam rentang pengeluaran normal sekret dan melaporkan perubahan warna, jumlah dan bau sekret 3. Evaluasi respon klien terhadap aktivitas 4. Berikan lingkungan tenang Klien 5. Membantu menunjukkan ibu klien peningkatan memilih nafsu makan posisi - BBI nyaman - nafsu makan untuk baik istirahat atau - tidak ada tidur sputum Kolaborasi 6. Berikan antimikrobia l sesuai indikasi 1. Kaji nafsu makan klien

atau terjadi infeksi sekunder 3. Menetapkan kemampuan klien 4. Meningkatkan istirahat 5. Klien mungkin nyaman dengan kepala tinggi atau digendong ibu klien

6. Membunuh mikrobial bronkopneumonia 1. Mengetahui perkembangan klien untuk intervensi selanjutnya 2. Menghindari mual dan muntah

3. Meningkatkan pertahanan tubuh terhadap infeksi kuman

2. Anjurkan ibu klien memberikan ASI sedikit- 4. Mengurangi sedikit tapi kecemasan klien sering memenuhi kebutuhan 3. Anjurkan ibu klien klien membersih

kan putting susu dengan 5. Menurunkan demam air hangat Ibu klien paham sebelum kondisi, proses menyusui 1. Informasi penyakit dan klien meningkatkan koping pengobatan 4. Anjurkan ibu dan membantu setelah 6 hari klien menurunkan ansietas perawatan : menyusui dan masalah - melakukan sebelum berlebihan. perubahan klien pola hidup meminta - berpartisipasi (menangis) dalam Kolaborasi 2. Kelemahan, depresi program 5. Berikan anti dapat mempengaruhi pengobatan piretik kemampuan - ibu klien mengikuti program tampak 1. Diskusikan medik tenang aspek ketidakmam 3. Setelah awal 6-8 puan dari minggu setelah penyakit, pulang, klien beresiko lamanya besar untuk kambuh penyembu dari pneumonia han dan harapan 4. Penghentian antibiotik kesembuhan mengakibatkan iritasi 2. Berikan mukosa bronkus dan informasi menghambat dalam makrofag alveolar, bentuk mempengaruhi tertulis dan pertahanan tubuh verbal melawan infeksi 5. Upaya evaluasi dan 3. Tekankan intervensi tepat waktu pentingnya dapat melanjutkan mencegah/meminimal batuk kan komplikasi efektif/latiha n pernapasan 4. Tekankan perlunya melanjutkan terapi antibiotik selama

periode yang dianjurkan 5. Identifikasi tanda/gejala yang memerlukan pelaporan pemberian perawatan kesehatan.

C. Implementasi No Hari/Tanggal 1 Rabu 14 Juli 2004 Jam 18.0 0 No.Dx Implementasi I 1. Mengauskultasi paru terdengar bunyi ronchi di kedua paru klien 2. Kolaborasi : 21.0 0 - Injeksi ampicillin 3 x 100 mg IV - Mucous drop 3 dd 0,5 cc II 18.1 5 1. Mengkaji frekuensi dan kedalaman pernafasan, R = 64 kali/menit, nafas cepat dan dangkal 2. Mengkaji warna kulit, membran mukosa kuku sianosis, bibir 18.2 5 tampak pucat B. Kolaborasi Terpasang O2 1 liter / menit 2. Klien tampak menangis saat dilakukan pengkajian 3. Klien tampak gelisah 2. Klien menangis saat disuntik klien menangis saat ditetesi obat ke dalam mulutnya 1. Saat dikaji klien tampak gelisah tampak retraksi epigastrium Evaluasi Tindakan 1. Saat dikaji klien terlihat batuk

III 18.3 0

1. Menganjurkan ibu klien memperhatikan pengeluaran sekret dan melaporkan perubahan warna,

1. Ibu klien tampak tenang dan menyatakan mengerti apa yang disuruh perawat

18.4 0

jumlah dan bau sekret, sekret tidak berbau dam berwarna putih jumlahnya sedikit gelas suction IV 2. Kolaborasi : - nipc 3 dd 0,3 cc

2. Klien tampak menangis saat ditetesi obat ke dalam mulutnya

1. Mengkaji nafsu makan 1. Ibu klien 21.0 5 klien, menyusu 4 x dalam sehari, jumlah sedikit 2. Mengauskultasi bising usus 36 x / menit 18.5 0 2 Kamis 15 Juli 2004 18.5 5 V 1. Mendiskusikan lamanya penyembuhan dan harapan kesembuhan 1. Ibu klien tampak mengerti dan mampu mengulang informasi yang diberikan mengatakan anaknya jarang menyusu 2. Klien tampak menangis saat diauskultasi bising usus

I 19.1 5

1. Mengauskultasi paru terdengar bunyi ronchi dikedua paru klien 2. Kolaborasi : - Injeksi ampicillin 3 x 100 mg IV - Mucous drop 3 dd 0,5 cc

1. Klien tampak menangis saat dikaji 2. Klien menangis saat disuntik dan klien juga menangis saat ditetesi obat ke dalam mulutnya 1. Saat dikaji klien tampak menangis, tampak retraksi epigastrum 2. Klien tampak gelisah

II 18.0 0

1. Mengkaji frekuensi dan kedalaman pernafasan, R = 64 kali / menit, nafas cepat dan dangkal

21.0 0

2. Mengkaji warna kulit, membran mukosa kuku tampak sianosis, bibir tampak pucat 3. Kolaborasi : - terpasang O2 1 liter / menit

3. Klien tampak gelisah 1. Klien tampak menangis saat diukur suhunya

18.1 5

III

1. Mengukur TTV klien suhu = 370 C

2. Mengubah posisi klien 2. Klien tampak mulai tenang 3. Kolaborasi : 18.2 5 IV - nipc 3 dd 0,3 cc 3. Klien tampak merasakan obatnya 1. Mengkaji nafsu makan 1. Ibu klien tampak

klien, klien menyusu 5 kali dalam sehari 2. Menganjurkan ibu klien membersihkan 18.3 5 puting susu dengan air hangat sebelum menyusui V 1. Memberikan informasi mengenai proses penyakit secara verbal

kooperatif 2. Ibu klien mengatakan akan mencoba cara yang dianjurkan perawat 1. Ibu klien tampak mengerti dan dapat mengulang informasi yang diberikan

Jumat 16 Juli 2004

18.5 0

1. Mengauskultasi paru terdengar bunyi ronchi halus 2. Menganjurkan ibu

1. Klien tampak batuk 2. Ibu klien tampak memberi klien minuman air hangat 3. Klien tampak menangis saat disuntik klien tampak menangis

18.5 5

klien untuk memberi minum air hangat 3. Kolaborasi : - Injeksi ampicillin 3 x 100 mg IV - Mucous drop 3 dd

19.2 0 II

0,5 cc 1. Mengkaji frekuensi dan kedalaman pernafasan, R= 60 x / menit, nafas cepat dan 1. Klien tampak tenang tampak retraksi epigastrum

dangkal 17.3 0 2. Mengkaji warna kulit, membran mukosa kuku tampak kemerahan, mukosa 17.4 5 bibir tampak kemerahan 3. Kolaborasi - Terpasang O2 1 liter / menit 21.0 0 III 1. Mengukur TTV klien suhu = 370 C 2. Membatasi pengunjung sesuai indikasi 18.0 0 IV 1. Mengkaji nafsu makan 1. Klien tampak klien, klien kuat menyusu 7 x dalam sehari dan mulai banyak 2. Menganjurkan ibu 18.1 5 klien untuk memberikan ASI sedikit-sedikit tapi sering V 1. Menekankan perlunya melanjutkan terapi antibiotik selama 1. Ibu klien tampak kooperatif 2. Ibu klien tampak sedang memberikan ASI pada klien menyusu dengan ibunya 3. Klien tampak tenang warna kulit tampak kemerahan 1. Klien tampak lemah 2. Pengunjung tampak teratur 2. Klien tampak tenang

periode yang dianjurkan 2. Menganjurkan ibu 18.3 0 18.4 5 4 Sabtu 17 Juli 2004 18.5 5 I klien jika teridentifikasi tanda dan gejala penyakit segera diobati atau ditangani lebih lanjut 1. Mengauskultasi paru tidak terdengar bunyi ronchi 2. Kolaborasi - Injeksi ampicillin 3 x 100 mg IV - Mucous drop 3 dd 0,5 cc 19.1 0 II 1. Mengkaji frekuensi dan kedalaman pernapasan, R= 54 kali / menit 2. Mengkaji warna kulit, membran mukosa; 19.5 5 kuku tampak kemerahan, mukosa bibir tampak kemerahan III 1. Mengukur suhu tubuh klien suhu = 36,80 C 1. Klien tampak tersenyum 2. Warna kulit tampak kemerahan 1. Klien tampak tenang tidak terlalu sesak 1. Klien tampak tidak batuk hanya kadang-kadang 2. Klien tampak tenang 2. Ibu klien tampak mengerti

2. Mengubah posisi klien 1. Klien mampu memegang jari perawat saat digendong 17.3 0 IV 1. Mengkaji nafsu makan 1. Klien tampak klien, klien menyusu kuat 10 kali sehari 21.0 0 2. Mengauskultasi bising usus 25 x / menit 3. Menimbang berat badn klien, BB = 3200 gram 5 Minggu 18 Juli 2004 17.4 5 2. Kolaborasi : - Injeksi ampicillin 3 x 100 mg IV 18.0 0 II - Mucous drop 3 dd 0,5 cc 1. Mengkaji frekuensi dan kedalaman pernapasan, R = 40 kali / menit 2. Mengobservasi warna 18.1 kulit dan membran 2. Warna kulit dan mukosa bibir 1. Klien tampak tenang I 1. Mengauskultasi paru tidak terdengar ronchi 1. Klien tampak batuk lagi tapi tidak sering 1. Klien menatap perawat saat disuntik 2. Klien tampak tenang saat dikaji 3. Klien tersenyum saat ditimbang menyusu

mukosa, kulit dan kuku tampak kemerahan, bibir tampak kemerahan III 1. Mengukur TTV klien suhu tubuh 370 C

klien tampak kemerahan

1. Klien tampak bermain dan tersenyum dengan perawat dan

18.3 0 2. Mengubah posisi klien, klien mampu mengubah posisinya sendiri sesuai tumbangnya.

ibunya 2. Klien tampak mengangkat kaki dan memasukkan ibu jarinya ke mulut sambil tersenyum dan berteriak kecil IV 1. Mengkaji nafsu makan 1. Klien tampak klien, klien kuat kuat dan semangat menyusu 2. Mengauskultasi bising usus. Bising usus 20 2. Bising usus terdengar normal < 35 x / menit menyusu 10 x / hari

18.0 0

21.0 0

x / menit

18.1

18.3 0

18.4 5

No 1

Hari/Tanggal Jam Senin 09.0 19 Juli 2004 0

No Dx I

Evaluasi S = - Ibu klien mengatakan batuk dan sesak nafas anaknya sudah berkurang O = - R = 40 kali / menit - tidak tampak menggunakan otot bantu nafas - Ibu klien tampak memberikan air hangat untuk klien dengan menggunakan sendok - tidak terdengar bunyi ronchi A = masalah terselesaikan jalan nafas teratasi P = Klien diizinkan pulang oleh dokter S = - Ibu klien mengatakan sekarang anaknya

tidak sesak lagi II 19.2 0 O = - R = 40 kali / menit - tidak tampak terpasang O2 - tidak tampak retraksi epigastrium A = masalah pertukaran gas teratasi P = Klien diizinkan pulang oleh dokter S = - ibu klien mengatakan anaknya sudah mau tersenyum dan sudah mulai kuat III 09.4 0 memegang sesuatu O = - Klien tampak tenang - Klien tampak tersenyum - Klien tampak memegang atau memainkan jilbab perawat saat digendong A = masalah intoleransi aktivitas teratasi P = Klien diizinkan pulang oleh dokter S = - Ibu klien mengatakan anaknya kuat menyusu, sering dan lama O = -Klien tampak kuat menyusu 10 menit - Klien sebentar-sebentar ingin menyusu IV - Klien tampak sering lapar dan haus A = Masalah pemenuhan nutrisi klien terpenuhi sesuai kebutuhan klien 09.5 5 S = - Ibu klien tampak mengerti mengenai proses penyakit anaknya P = Klien diizinkan pulang oleh dokter

O = - Ibu klien terlalu banyak bertanya lagi pada perawat mengenai penyakit anaknya - Ibu klien bisa menjawab pertanyaan perawat - Ibu klien tampak tenang V A = masalah kurang pengetahuan teratasi P = Klien diizinkan pulang oleh dokter 10.0 0