Pengelolaan Jalan Napas (Airway Management)

HIPERCCI SERANG
PELATIHAN BATAM 17-22 SEPTEMBER 2012

 Pengertian : tindakan yang dilakukan untuk membebaskan jalan napas dengan tetap memperhatikan kontrol servikal Tujuan : membebaskan jalan napas untuk menjamin jalan masuknya udara ke paru secara normal sehingga menjamin kecukupan oksigenisasi tubuh

PENGELOLAAN JALAN NAPAS : 1. Pemeriksaan jalan napas 2. Memahami tanda-tanda kegawatan napas 3. Pembebasan jalan napas 4. Pemberian oksigen tambahan/terapi oksigen 5. Memberikan bantuan napas

I. Pemeriksaan jalan napas

 L = Look/Lihat gerakan nafas atau pengembangan dada, adanya retraksi sela iga, warna kulit dan kesadaran L = Listen/Dengar aliran udara pernafasan F = Feel/Rasakan adanya aliran udara pernafasan dengan menggunakan pipi penolong

II. Tanda-tanda kegawatan napas

Kegawatan napas dipengaruhi : 1. Parahnya sumbatan jalan napas 2. Ada atau tidaknya upaya napas

Tanda-tanda adanya sumbatan (ditandai adanya suara nafas tambahan) ,Pada pasien tidak sadar: Mendengkur(snoring), berasal dari sumbatan pangkal lidah. Cara mengatasi : chin lift, jaw thrust, pemasangan pipa orofaring/nasofaring, pemasangan pipa endotrakeal. Berkumur (gargling), penyebab : ada cairan di daerah hipofaring. Cara mengatasi : finger sweep, pengisapan/suction. Stridor (crowing), sumbatan di plika vokalis. Cara mengatasi : cricotirotomi, trakeostomi.

 Jika sumbatan tidak teratasi, maka penderita akan : Gelisah oleh karena hipoksia Gerak otot nafas tambahan (retraksi sela iga) Gerak dada dan perut paradoksal Sianosis Kelelahan dan meninggal

III. Pembebasan jalan napas

1. Berikan oksigen tambahan jika masih bernapas 2. Buka jalan napas dengan tehnik cross finger

Cont.. Teknik Cross Finger yaitu dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk yang disilangkan dan menekan gigi atas dan bawah. Bila jalan nafas tersumbat karena adanya benda asing dalam rongga mulut dilakukan pembersihan manual dengan sapuan jari. Kegagalan membuka nafas dengan cara ini perlu dipikirkan hal lain yaitu adanya sumbatan jalan nafas di daerah faring atau adanya henti nafas (apnea)

Membersihkan jalan nafas Sapuan jari (finger sweep) Dilakukan bila jalan nafas tersumbat karena adanya benda asing pada rongga mulut belakang atau hipofaring seperti gumpalan darah, muntahan, benda asing lainnya sehingga hembusan nafas hilang.

Cara melakukannya : Miringkan kepala pasien (kecuali pada dugaan fraktur tulang leher) kemudian buka mulut dengan jaw thrust dan tekan dagu ke bawah bila otot rahang lemas Gunakan 2 jari (jari telunjuk dan jari tengah) yang bersih atau dibungkus dengan sarung tangan/kassa/kain untuk membersihkan rongga mulut dengan gerakan menyapu.

3. Mempertahankan jalan napas

1) Tanpa alat Membuka jalan nafas dengan proteksi cervikal Chin Lift maneuver (tindakan mengangkat dagu) Head Tilt maneuver (tindakan menekan dahi) Jaw thrust maneuver (tindakan mengangkat sudut rahang bawah)

Chin Lift

Head Tilt

Jaw thrust

dorong sudut rahang kiri dan kanan ke arah depan sehingga barisan gigi bawah berada di depan barisan gigi atas

Dengan alat bantu

Airway adjunct
1. 2. 3. 4. 5. 6. Oropharyngeal air way Nasopharingeal airway Laringeal mask Airway Endotracheal intubation Crycothyrotomy Tracheostomy

16

Oropharyngeal airway
Nama lain : - Mayo - Guedel Memberikan fasilitas untuk suctioning Mencegah endotrakheal tergigit pasien

17

Oropharingeal airway
Sekret, darah, muntahan dibersihkan dulu ( Suction ) Hanya untuk pasien-pasien tak sadar Komplikasi : - menimbulkan obstruksi - dapat menstimulasi muntah dan spasme laring
18

Ukuran Oropharyngeal airway

Orang dewasa : Besar ukuran : 5 Medium ukuran : 4 Small ukuran : 3 Cara insersi : - dengan bantuan tounge spatel - disimpan terbalik lalu diputar perlahan-lahan
19

Teknik Insersi Oropharyngeal Airway

20

Nasopharyngeal airway
tube tanpa cuff dari plastik atau karet yang soft ( lunak ) dipilih bila insersi oropharingeal sulit. oleh karena : - trimus, - trauma masif di mulut, - interdental wiring Alat ini juga berguna : pasien-pasien yang napas spontan dan masih semiconscious

21

Nasopharyngeal airway
Ukuran : dewasa : large 8-9 medium 7-8 Small 6-7

Teknik insersi :
Lubrikasi Masukan lewat lubang hidung dst

Komplikasi : masuk oesophagus distensi gaster

laryngospasm dan muntah perdarahan hidung
22

TEKNIK INSERSI NASOPHARYNGEAL AIRWAY

23

Laryngeal Mask Airway (LMA)

LMA bukan merupakan airway definitif seperti halnya endotracheal tube (ETT) Pemasangan alat ini cukup sulit dan membutuhkan banyak latihan

24

Endotracheal intubasi
Pada pasien-pasien diatas secepatnya intubasi Keuntungan : perlindungan airway > adekuat airway lebih paten, risiko aspirasi lebih rendah memungkinkan clearing airway > adekuat memungkinkan pemberian O2 dengan konsentrasi tinggi bantuan ventilasi lebih adekuat ( volume tidak terkontrol ) dapat sebagai salahsatu pilihan rute pemberian obat-obatan
25

Waktu memasang ETT : lakukan penekanan pd krikoid ( oleh orang yg membantu intubasi ) Tujuan : mencegah regurgitasi Aspirasi Tekanan dipertahankan sampai setelah tube masuk dan cuff dikembangkan
26

Indikasi pemasangan ETT

Henti jantung dan sedang dilakukan kompresi jantung luar Pasien-pasien dengan ventilasi yang tidak adekkuat ( walaupun o.s. sadar ) Melindungi airway ( koma, areflexia, henti jantung ) Tidak dapat diventilasi dengan adekuat dengan cara-cara yang konvensional pada pasien-pasien yang tidak sadar
27

Hindari intubasi bronchial Paru-paru kanan saja periksa suara nafas

28

Jangan terlalu asik intubasi

Saat intubasi napas (-) Bila terlalu lama pasien tdk bernapas Hipoksi dst
29

Komplikasi Intubasi
gigi patah bibir laserasi perdarahan Hematom Ruptur trachea
30

ALAT-ALAT YANG DIPERLUKAN

1. Laringoskop - periksa - lampu - cara memasang blade 2 jenis Blade : - Lengkung : macintosh - Lurus ( Straight) : (Miller, Wisconsin, Magil)

31

Laringoskop Blade Lengkung

Laringoskop Blade Lurus

32

2. Endotracheal tube :
pipa terbuka dikedua ujungnya bagian proximal konektor bagian distal cuff yg dapat dikembangkan melalui one way inflating valve Ukuran : wanita 7 - 8 mm (Orang Barat ), laki-laki 8 - 8,5 mm ( Orang Barat )
Sesuai dengan ID ( Internal Diameter ) Saat sudah intubasi tempat yg tepat : 20-22 cm ( tanda ETT)
33

Stylet :
Membantu agar ETT dapat dibentuk sesuai kebutuhan Jangan lupa lubrikasi

Alat-alat lain :
Spuit 10 cc ( untuk mengembangkan cuff ) Forceps Magill Lubrikant Suction unit
34

ALAT INTUBASI

35

TEKNIK INTUBASI :
Siapkan dan periksa kembali alat-alat yang tersedia

Siapkan posisi kepala penderita

3 aksis : mulut, pharynx, trachea mudah Dalam 1 garis lurus agar visualisasi > kepala ektensi dan leher flexi
36

Buka mulut dengan tangan kanan, mulai masukkan blade dari kanan digeser ketengah sisihkan lidah kekiri. Cari epiglotis, insersikan tip blade di Vallecula angkat ke anterior Jangan gunakan gigi depan sebagai fulcrum ( tumpuan ) Setelah rimaglotis terlihat insersikan ETT
37

Proses intubasi

jangan lebih dari 30 detik

( > baik < 15 detik )
38

Antara intubasi dan intubasi

( berikan bantuan nafas )

39

SUMBATAN JALAN NAPAS

Mengatasi sumbatan nafas parsial

Dapat digunakan teknik manual thrust Abdominal thrust Chest thrust Back blow

1. Abdominal Thrust (Manuver Heimlich)

Hentakan mendadak pada ulu hati (daerah subdiafragma abdomen).

Caranya : penolong harus berdiri di belakang korban, lingkari pinggang korban dengan kedua lengan penolong, kemudian kepalkan satu tangan dan letakkan sisi jempol tangan kepalan pada perut korban, sedikit di atas pusar dan di bawah ujung tulang sternum. Pegang erat kepalan tangan dengan tangan lainnya. Tekan kepalan tangan ke perut dengan hentakan yang cepat ke atas. Setiap hentakan harus terpisah dan gerakan yang jelas.

 Abdominal Thrust (Manuver Heimlich) pada posisi tergeletak (tidak sadar)

Caranya : korban harus diletakkan pada posisi terlentang dengan muka ke atas. Penolong berlutut di sisi paha korban. Letakkan salah satu tangan pada perut korban di garis tengah sedikit di atas pusar dan jauh di bawah ujung tulang sternum, tangan kedua diletakkan di atas tangan pertama. Penolong menekan ke arah perut dengan hentakan yang cepat ke arah atas.

 Abdominal Thrust (Manuver Heimlich) pada yang dilakukan sendiri Pertolongan terhadap diri sendiri jika mengalami obstruksi jalan napas. Caranya : kepalkan sebuah tangan, letakkan sisi ibu jari pada perut di atas pusar dan di bawah ujung tulang sternum, genggam kepala itu dengan kuat, beri tekanan ke atas kea rah diafragma dengan gerakan yang cepat, jika tidk berhasil dapat dilakukan tindakan dengan menekan perut pada tepi meja atau belakang kursi

Chest Thrust (untuk bayi, anak yang gemuk dan wanita hamil) Bila penderita sadar, lakukan chest thrust 5 kali (tekan tulang dada dengan jari telunjuk atau jari tengah kira-kira satu jari di bawah garis imajinasi antara kedua putting susu pasien). Bila penderita sadar, tidurkan terlentang, lakukan chest thrust, tarik lidah apakah ada benda asing, beri nafas buatan

 Back Blow (untuk bayi) Bila penderita sadar dapat batuk keras, observasi ketat. Bila nafas tidak efektif atau berhenti, lakukan back blow 5 kali (hentakan keras pada punggung korban di titik silang garis antar belikat dengan tulang punggung/vertebrae)

Back blow pada bayi

TERAPI OKSIGEN

49

Pendahuluan
Terapi oksigen memberikan aliran udara dengan kadar oksigen >21% pada tekanan 1 atmosfer meningkatkan konsentrasi oksigen di dalam darah Tujuan
Mempertahankan oksigenisasi jaringan yang adekuat Menurunkan kerja organ pernapasan Menurunkan kerja jantung
50

Indikasi
Pada kondisi penurunan PaO2 dengan gejala dan tanda hipoksia: dispnea (sesak napas), takipnea, disorientasi, gelisah, apatis & penurunan kesadaran Kondisi lain
Gagal napas Syok Keracunan karbonmonoksida (CO), dll
51

52

Sungkup Muka Sederhana

Sistem aliran rendah dengan aliran udara berkisar 5-8 l/menit

53

54

55

Daftar Pustaka
Comitte on Trauma, American College of Surgeon. ATLS Student Course Manual, 7th Edition. Chicag0: American College of Surgeon, 2004. European Resuscitation Council. Guidelines for Resuscitation 2005: Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation (2005) 67S1, S7 S23.
56

SUCTIONING

Ns Iim Rohiman Skep

SUCTIONING?.....
Pasien dengan alat pada jalan napas (ETT/Tracheostomy),tidak bisa batuk epektif,pengeluaran sekret dari trachea harus dengan cara aspirasi

atau disebut suctioning

INDICATION

Therapeutic

Diagnostic

Therapeutic:
Suara napas kasar/Cracles Ronchi Terlihat sekresi pada jalan napas Penurunan saturasi oksigen dan kadar PaO2 Peningkatan kerja napas Aspirasi Pasien tidak mampu batuk epektif Meningkatnya PIP; penurunan Vt saat dengan ventilasi mekanik

Continue.
Gambaran X ray banyak sekresi Mempertahankan patensi alat pada jalan napas Merangsang batuk pulmonary atelectasis atau konsolidasi karena retensi sekret Prosedur bronchoscopy atau endoskopi

Diagnostik:
Diperlukan sputum specimen / ETA (Endo Tracheal Aspiration) untuk pemeriksaan bacteriologi atau microbiologi atau sitologi Pengambilan spesimen sputum

KONTRA INDIKASI
Relatif : Kondisi klinis bertambah jelek setelah tindakan. Perdarahan aktif Tidak ada kontra indikasi absolut

KOMPLIKASI
Hypoxia / hypoxemia Tracheal and / or bronchial mucosal trauma Cardiac or respiratory arrest Pulmonary hemorrage / bleeding Cardiac dysrhythmias Pulmonary atelectasis Bronchoconstriction / bronchospasm Hypotension / hypertension Elevated ICP Interruption of mechanical ventilation

PENGKAJIAN
Pengkajian kebersihan jalan napas harus dilakukan sebelum tindakan suction ,adalah merupakan hal rutin pada pasien dengan ventilator

Persiapan alat
Mesin/sumber Vaccum dan regulator Stethoscope Sarung tangan steril untuk open suction Sarrung tangan bersih untuk suction tertutup Kateter steril Gaun dan masker Sterile normal saline Ambu bag for preoxygenate the patient Air steril untuk flushing

TYPES OF SUCTIONING

OPEN SUCTION

CLOSED SUCTION

Cont

Suctioning

Terbuka o 2 orang penolong o Disposible cateter o Lepas dari ventilator

Tertutup 1 orang penolong Cateter non disposible Tidak lepas dari ventilator

Cont

Indikasi pemilihan kateter suction

Cara terbuka Intubasi < 24 jam Sekresi sedikit Suction tidak sering

Cara tertutup Produksi sekresi >>>> Sering suction Sekret campur darah Pemakain PEEP yg tinggi Penurunan saturasi saat suction. Resiko terjadi penularan ( MRSA, TBC )

Cont

Prinsip melakukan suction

1. Aseptik
Alat steril Cara steril ( standar precaution )

2. Atraumatik
Kateter masuk tidak kasar. Kateter sampai ujung karina dan ditarik 1-2 cm. Dikeluarkan dengan cara memutar. Tekanan suction : Bayi : 60-80 mmhg Anak2 : 80-100mmhg Dewasa : 100 120 mmhg

3. Acyanosis
Dilakukan < 15 detik Kateter suction tidak menutup total ETT. Oksigenisasi 100% sebelum dan sesudah tindakan.

Persiapan pasien
Auskultasi suara napas Jelaskan prosedur kepada pasien

Oksigenisasi dengan FiO2 100% > 30 detik

MONITORING
Selama dan setelah melakukan tindakan suctioning harus selalu diikuti dengan melakukan monitor terhadap :
Suara nafas Saturasi oksigen Frekuaensi dan pola nafas Parameter hemodinamik(denyut nadi rate, tekanan darah ) Reflek batuk ICP (jika tersedia dan diperlukan) Sputum characteristics (warna,jumlah, konsistensi) Ventilator parameters (PIP, Vt & FiO2)

Evaluasi hasil
Peningkatan suara nafas (vesikuler). Penurunan puncak tekanan Inspirasi; Peningkatan volume sekuncup paru (TV) setelah disuction. Peningkatan tekanan gas dalam arteri, ditandai dengan peningkatan O2 saturasi pulse oximetry. (SpO2) Bersihnya sekresi dari paru dan jalan nafas.

Batasan dalam melakukan tindakan

Suctioning dapat mengakibatkan bahaya sehingga harus dilakukan dengan penuh kehati-hatian. Suctioning dapat dilakukan bila diperlukan sesuai kondisi klinis(tidak perlu dirutinkan). Kebutuhan suctioning dapat dikaji setiap dua jam atau lebih sesuai kebutuhan.

Prioritas utama dalam manajemen jalan nafas adalah JALAN NAFAS BEBAS! Pasien sadar, ajak bicara. Bicara jelas dan lancar berarti jalan nafas bebas Beri oksigen bila ada 6 liter/menit Jaga tulang leher : baringkan penderita di tempat datar, wajah ke depan, posisi leher netral Nilai apakah ada suara nafas tambahan