CLNICA PSICOSOMATICA: UN DESAFIO A LA TECNICA PSICOANALTICA

LIC. OSCAR DE CRISTFORIS

Una versin muy similar a este trabajo lo elabor junto con la Dra. Mirta E. Rapaport, siendo ambos colegas en el Instituto Psicosomtico Buenos Aires. Fue presentado adems en el congreso organizado por A.U.D.E.P. en el ao 1994, en Montevideo,Uruguay. Decamos en aquella oportunidad que nos movan algunas inquietudes primordiales para presentar esa comunicacin, tales como la idea de poder intervenir psicoanalticamente con el paciente que padece una enfermedad somtica sea sta crnica o aguda, y que al irrumpir podra poner en juego su vida; el definir, adems, si esas intervenciones, para que revistan cierto grado de efectividad deberan ser, o no, cualitativamente distintas a las clsicas, al ser contempladas algunas modalidades que aparecen con frecuencia. Son estas modalidades, especficas y diferenciales, las que caracterizan y convierten precisamente a este actuar clnico como "clnica de frontera" o "en los lmites de lo analizable". Por aquellos aos discutamos mucho acerca de las modificaciones tcnicas que debamos introducir al anlisis tradicional, para poder trabajar con estos pacientes con afecciones orgnicas. Decamos entonces: Los pacientes con patologa somtica junto con otros cuadros denominados "graves" (patologas narcisistas, neurosis de carcter, adicciones, psicopatas, estructuras borderlines en gral.) son los que constantemente nos hacen reflexionar acerca de las posibilidades de analizabilidad (alcances, lmites, criterios), as como de la necesariedad (o no) de modificaciones en la tcnica. Son un verdadero desafo para la prctica analtica y por ende para el terapeuta quien vicarea entre la "fidelidad" a las reglas tcnicas bsicas con el convencimiento de la utilidad de las mismas, y la necesidad en una gran mayora de casos, de apelar a otros recursos cuando la imposibilidad de establecer la continuidad del proceso analtico es reiterada o cuando lo sume la impotencia al no poder producir algn tipo de cambio psquico en su paciente. Nos preguntbamos cuales eran las caractersticas ms frecuentes en esas patologas graves. Leamos a A. Green quien nos deca que lo que caracteriza a estos cuadros clnicos es la falta de estructuracin y organizacin, no slo en relacin con las neurosis, sino tambin con las psicosis. En general podrn observarse situaciones de carencia (principalmente en la infancia), dficit de funciones yoicas, predominio de la desmentida (como mecanismo defensivo), identidad defectuosa o lbil. No todos los portadores de una enfermedad somtica crnica o en estado agudo, o con lesin orgnica grave (entendiendo por graves aquellas enfermedades desorganizativas, progresivas e irreversibles, en el sentido de no ceder sin acciones exteriores planificadas como el cncer, inmunodeficiencias etc.) se pueden conceptualizar segn una misma estructura de base, o con un mismo modelo explicativo. Pero s podemos contar con un conjunto de hiptesis al respecto que nos puedan servir como un camino de acceso a dicha problemtica, y cuanto ms variadas y ajustadas (validadas) sean, ms probabilidades tendremos de efectividad clnica. Hasta dnde estamos dispuestos a innovar? Tomemos como ejemplo la consulta de una persona que llega a la misma derivado por un clnico, a quin las dudas y el descreimiento hacia el anlisis lo coloca en una posicin desconfiada y escptica. A esta situacin por supuesto, hay que agregar el estado de desorganizacin yoica provocado por la enfermedad corporal grave, que puede traer como consecuencia la aparicin de aspectos escindidos, movilizando relaciones
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de objeto muy arcaicas; sin dejar de lado, como si todo esto fuera poco, la estructura patolgica de base. (No nos olvidemos que las alteraciones psico-somticas graves aparecen cuando "la ansiedad psictica central amenaza con irrumpir en forma grosera"[Winnicott]). Qu pensamos que es lcito hacer para ligar el paciente a la cura? - como deca Freud. (Por supuesto si pensamos que es pertinente la aplicacin del psicoanlisis en estos casos). No hay respuestas cerradas para esto. Hay s diferentes posturas que pueden ser confrontadas, debatidas, que nos permitan conformar una actitud creativa, libre de prejuicios y honesta. Hasta dnde estamos de acuerdo o no con un perodo de prueba o preliminar? Qu alcances le damos al mismo si lo empleamos? Qu uso hacemos de la sugestin, del apoyo, de la persuasin para aliviar la angustia, para reforzar una alianza de trabajo, para disminuir resistencias? Cunto preguntaremos, sealaremos, confrontaremos, en "detrimento" de las interpretaciones? Y cmo sern stas en calidad y cantidad? Se impone entonces que cada uno de nosotros transmitamos lo que solemos hacer en esos casos, desde una posicin terica o clnica, por qu razn lo pensamos y realizamos as, y qu resultados obtenemos al respecto, y no slo en presentaciones especiales, sino en nuestra prctica diaria, en rueda de colegas, en nuestras instituciones, creando entre los que trabajamos con este tipo de pacientes una "red de sostn elaborativo profesional", un entorno "suficientemente bueno" que nos permita procesar la afectacin a la que estamos expuestos en el trato cotidiano con estos pacientes. Desde el psicoanlisis se fueron elaborando una serie de hiptesis con respecto a las caractersticas que estos pacientes presentan. Algunas de ellas descriptivas, otras fenomnicas, tambin las hay derivadas de inferencias tericas. Pero las que se enumeran a continuacin, en forma muy sinttica, son las que nos parecieron de una riqueza clnica sobresaliente: Hiperactividad fctica: vida acelerada (Por ej. : adictos al trabajo-Workolic) Discurso pobre, catrtico, literal. Alexitimia. Desestimacin del afecto .Desafectivizacin. Incapacidad de discriminacin y reconocimiento de los afectos. Ausencia de conflicto (a diferencia como lo presenta el neurtico). Conductas sobreadaptadas. Pensamiento operatorio. Dficit en la verbalizacin. Carencia o fallas en los procesos de simbolizacin. Fallas en lo afectivo-ideacional. Depresin esencial. Desvitalizacin. Trastorno de la imagen corporal. Mmica del fantasma. Desmentida de las seales interoceptivas. Imposibilidad de metaforizar Cuerpo deserogenizado. Comportamiento de tipo evacuativo (expulsivo, tendencia al acto y a la eclosin somtica). Falta de procesamiento psquico. Falta de asociaciones, recuerdos. Carencia de procesos elaborativos. Dolor psquico inexistente. Carencia de sntomas psquicos. Pobreza en actividades onricas y fantasmticas.

En innumerables ocasiones insistimos que no se trata de describir un cuadro o estructura denominada psicosomtica, o paciente psicosomtico, sino ms bien de contar con una serie de instrumentos terico-clnicos para pensar al paciente con patologa somtica a reiteracin o crnicos, y tambin en los casos que irrumpe la enfermedad orgnica cuando acontecen situaciones altamente traumticas. As cada uno de esos enunciados anteriormente, tanto los descritivos como los explicativos, se convierten en verdaderos auxiliares cuando tenemos que optar por algn tipo de decisin tcnica: encuadre, abordaje, tipo de interpretacin, etc. Una simple referencia clnica a modo de ejemplo. Cuando Lisa lleg a la primera entrevista psicoteraputica que la institucin ofrece a todos los pacientes que se a cercan para rehabilitacin fsica, lo primero que aclar es que ella no estaba dispuesta a hacer ningn tipo de tratamiento psicolgico porque no crea en ellos y porque adems no lo necesitaba. "No me gusta recordar cosas pasadas y miro siempre para adelante". Haca seis meses se le haba realizado una mastectoma bilateral. Esa haba sido su segunda operacin luego que le diagnosticaran cncer de mama. En esos das se estaba realizando estudios del sistema seo, debido a la aparicin radiolgica de una opacidad en una de sus clavculas. Lo primero que llam la atencin al terapeuta fue la manera tan "armada", racional, libre de angustia, desafectivizada con que se refera a los hechos que le haban sucedido. La segunda situacin llamativa fue el "olvido", la carencia de recuerdos o datos anteriores a la primera operacin, a tal punto de desistir a recabar cualquier tipo de informacin al respecto. En la segunda entrevista aparecen ciertos signos de depresin. Ella misma expresa que estuvo algo deprimida y que todo esto le suceda por haber estado hablando la vez pasada sobre temas que "no le interesaba remover". Se le impone al terapeuta la necesidad de fortalecer de alguna manera la posibilidad que Lisa se permita demorar la decisin de no concurrir ms. Utiliza para ello ciertas explicaciones todas ellas con la intencin de no interrumpir el proceso iniciado. En estas entrevistas iniciales no realiza ningn tipo de interpretacin a la paciente, a quien va notando de sesin en sesin menos resistente a la idea de continuar. En rueda de colegas se conversa sobre el caso y varios de ellos no concuerdan con el procedimiento persuasivo utilizado por el terapeuta e incluso censuran alguna metfora utilizada por lo fuerte de la imagen. El sentimiento contratransferencial es el de haber realizado una maniobra incorrecta, alejada de los principios bsicos de la tcnica... Hoy Lisa lleva ms de un ao y medio de tratamiento. Ha establecido un vnculo transferencial de cierta intensidad, se van pudiendo trabajar aspectos de su pasado que lentamente comienzan a historizarse de manera diferente, habla de sus afectos, y ha retomado algunas actividades placenteras para ella que haca tiempo haba dejado de lado. Cuando la enfermedad pone en juego la vida del paciente, pensamos que las intervenciones del terapeuta tendran que tender a disminuir la emergencia de la angustia que sobre-agrega un nuevo impacto desorganizador. Esto podra implicar incluir en las sesiones comentarios acerca de los procedimientos mdicos a los que el paciente debe someterse y de las dificultades que esto propone. Estas intervenciones tienen un efecto "sostn-acompaamientoligadura" que permiten ir sobrellevando las complicaciones de manera de crear mediatizaciones ante el: "a m no me pasa nada", con neto predominio de la desmentida, y el temor generado por la amenaza a la integridad vital (terror sin nombre, desamparo, miedo al derrumbe).

Se desarrolla la sesin en el domicilio de Marisa, paciente de 54 aos, a la que acaban de diagnosticarle, hace muy pocos das, un cncer en un estado avanzado. Decide, durante la sesin, llamar a su onclogo para avisarle que tena la autorizacin para realizarse la primera aplicacin de quimioterapia. Su mdico le dice que tiene que ir a internarse inmediatamente, hecho que la paciente haba pensado que sucedera al da siguiente. Ante esta noticia se abraza a la terapeuta y el resto de la sesin es ocupado en organizar el bolso con el cual ir al sanatorio mientras conversan sobre la situacin sorpresiva e incierta a la que deber someterse. La terapeuta entiende la necesidad que tiene la paciente de comunicarse con el mdico en su presencia, como una manera fctica, acorde a las caractersticas de su funcionamiento psquico, de buscar acompaamiento frente a la situacin temida y nueva. A pesar de eso su conducta es adaptativa a la indicacin mdica pero no puede verbalizar su miedo. Al tomar distancia de la sesin son inevitables los cuestionamientos acerca de los hechos. Surge nuevamente la temtica sobre el nivel de afectacin que tiene el terapeuta frente a situaciones como la relatada. Desorganizacin profunda y confusional a la que terapeuta y paciente se ven inmersos en los casos de patologa lmite. En un segundo momento la toma de distancia y el pensar sobre lo actuado disminuir el grado de afectacin; la posibilidad de continuar el proceso teraputico abrir caminos hacia la elaboracin. Otra manera de pensar el alto grado de involucracin a la que se ve expuesto el terapeuta con este tipo de pacientes, se encuentra en los numerosos relatos clnicos de sensaciones corporales contratransferenciales. Es como si el cuerpo del analista respondiera como un indicador sensorial a algo que sucede en el cuerpo del paciente. Algunos autores interpretan este fenmeno como si se fuera un mensaje del paciente que el terapeuta tendr que decodificar. Piensan que el cuerpo se instala en el proceso terapetico en forma masiva y que puede convertirse en un canal comunicacional especial expresando fundamentalmente: necesidad de contencin, de contacto y de decodificacin. Que hay adems un requerimiento concreto del cuerpo del analista de quien necesitan abarcar en una totalidad frente a frente, y por quien ser abarcados. Es como si precisaran un analista piel que los contuviese; todo esto ligado, por supuesto, a ansiedades profundas muy arcaicas que acompaan a la enfermedad orgnica severa. J. McDougall seala, en este sentido, que estos sntomas somticos son la comunicacin de una forma primitiva de lenguaje corporal, y pueden pensrselos como signos de un protolenguaje, el cual tempranamente en la historia del individuo, intent comunicar algo acerca del mundo externo. El propsito de la tarea del analista se tornar, entonces, en traducir esto "bio-lgico en "psico-lgico", lo que permitir, en consecuencia, que lo anrquico, la expresin psicosomtica del cuerpo, se torne, finalmente en una simblica. Mensaje cifrado, tal vez, en bsqueda de un encuentro en donde quizs alguno de nosotros, seamos protagonistas. Mayo de 1994

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