KASUS

MIGRAIN

Oleh: Gusti Hartati 2081210004

KEPANITERAAN KLINIK ILMU FARMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNISMA/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2013

BAB I PENDAHULUAN Migrain berasal dari bahasa Yunani, hemicrania yang artinya nyeri sebelah kepala merupakan prototipe nyeri kepala vaskular yang berdenyut yang melibatkan vasodilatasi dan mungkin peradangan lokal yang menyebabkan arteriarteri peka terhadap nyeri. Data menunjukkan lebih dari 28 juta penduduk U.S.A kurang lebih 10-12% dari populasi menderita migrain. Hampir 91% mengalami kelemahan fungsional. Migrain menyebabkan berkurangnya waktu untuk bekerja dan sekolah, juga kehilangan kehilangan dalam aktivitas keluarga dan sosial. Industri di Amerika mengalami kerugian mendekati 13 juta dolar pertahun karena kehilangan atau menurunnya produktivitas dari pekerja yang menderita migrain. Hal tersebut dikarenakan rasa sakit yang substansial dan kemunduran pekerja selama migrain. Jadi migrain merupakan suatu masalah sosial ekonomi yang besar dengan mempengaruhi kebahagiaan dan mengakibatkan kehilangan ratusan ribu hari kerja setahunnya.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1. DEFINISI Migrain (Yun. hemicrania = nyeri sebelah kepala ; hemi = setengah, cranium = tengkorak) adalah penyakit yang bercirikan serangan nyeri hebat dari satu sisi (unilateral) kepala dengan denyutan di pelipis yang datang secara berkala, umumnya disertai gangguan saluran cerna seperti mual dan muntah. Serangan dapat terjadi beberapa kali setahun sampai beberapa kali seminggi, sedangkan lama serangan umumnya 1-2 jam, yang bisa disusul oleh sakit kepala tersebar selama beberapa hari (Tjay dan Rahardja, 2002). Sedangkan menurut Dorland, migrain adalah kompleks gejala serangan periodik sakit kepala vascular yang biasanya bersifat familial, biasanya terjadi di temporal dan onsetnya unilateral, sering disertai iritabilitas, mual, muntah, konstipasi, atau diare, dan seringkali fotofobia. Serangan didahului dengan penyempitan arteri kranial, biasanya menghasilkan gejala sensorik prodromal (terutama okular), dan penyebab depresi Leao, migrain sendiri akan mulai dengan vasodilatasi yang mengikuti. Dibedakan atas dua bentuk primer, migrain dengan aura dan migrain tanpa aura ; jenis tanpa aura lebih sering ditemukan (Dorland, 2002). Mansjoer dkk, 2000, menyebutkan bahwa migrain adalah nyeri kepala berulang yang idiopatik, dengan serangan nyeri yang berlangsung 4-72 jam, biasanya satu sisi, sifatnya berdenyut, intensitas nyeri sedang-berat, diperhebat dengan aktivitas rutin, dapat disertai nausea, fotofobia dan fonofobia. Migrain dapat terjadi pada anak dengan lokasi nyeri lebih sering bifrontal. Migrain adalah penyakit kronis, paroxymal, kelainan neurovaskuler yang dapat menyerang berbagai usia, menyerang 6% laki-laki dan 18% perempuan pada populasi umum. Dua bentuk umumnya adalah migrain dengan aura dan migrain dengan aura. Kadang-kadang serangan juga didahului dengan gejala-gejala awal pada beberapa pasien. Pada sepertiga pasien migrain, fase sakit kepala didahului atau disertai oleh gejala neurologis

fokal yang bersifat sementara. Biasanya adalah gejala visual tetapi dapat juga berkembang pada gangguan sensorik, kesulitan berbicara, dan gejala motorik (Xu et al, 2010). 2. ETIOLOGI Penyebab migrain belum diketahui dengan pasti, hanya jarang sekali diakibatkan oleh suatu penyakit organis seperti tumor otak atau cedera kepala. Namun sudah dipastikan bahwa migrain adalah suatu gangguan sirkulasi darah, yang menimbulkan vasodilatasi dan penyaluran darah secara berlebihan ke selaput otak (meninges) dengan efek nyeri hebat di sebelah kepala. Mudah tidaknya seseorang terkena penyakit migrain ditentukan oleh adanya defek biologis herediter pada sistem saraf pusat. Berbagai faktor dapat memicu serangan migrain pada orang yang berbakat tersebut antara lain : 1. Hormonal Fluktuasi hormon merupakan faktor pemicu pada 60% wanita, 14% hanya mendapat serangan selama haid. Nyeri kepala migrain dipicu oleh turunnya kadar 17- estradiol plasma saat akan haid. Serangan migrain berkurang selama kehamilan karena kadar estrogen yang relatif tinggi dan konstan, sebaliknya minggu pertama post partum, 40% pasien mengalami serangan yang hebat, karena turunnya kadar estradiol. Pemakaian pil kontraseptif juga meningkatkan serangan migrain. 2. Menopause Umumnya, nyeri kepala migrain akan meningkat frekuensi dan berat ringannya pada saat menjelang menopause. Tetapi, beberapa kasus membaik setelah menopause. Terapi hormonal dengan estrogen dosis rendah 3. Makanan Berbagai makanan/zat dapat memicu timbulnya serangan migrain. Pemicu migrain tersering adalah alkohol berdasarkan efek vasodilatasinya di mana dapat diberikan untuk mengatasi serangan migrain pascamenopause.

anggur merah dan bir merupakan pemicu terkuat. Makanan yang mengandung tiramin, yang berasal dari asam amino tirosin, seperti keju, makanan yang diawetkan atau diragi, hati, anggur merah, yogurt, dll. Makanan lain yang pernah dilaporkan dapat mencetuskan migrain adalah coklat (feniletilamin), telur, kacang, bawang, pizza, alpokat, pemanis buatan, buah jeruk, pisang, daging babi, teh, kopi, dan coca cola yang berlebihan. 4. Monosodium glutamat Adalah pemicu migrain yang sering dan penyebab dari sindrom restoran Cina yaitu nyeri kepala yang disertai kecemasan, pusing, parestesia leher dan tangan, serta nyeri perut dan nyeri dada. 5. Obat-obatan Seperti nitrogliserin, nifedipin sublingual, isosorbid-dinitrat, tetrasiklin, vitamin A dosis tinggi, fluoksetin,dll. 6. Aspartam Yang merupakan komponen utama pemanis buatan dapat menimbulkan nyeri kepala pada orang tertentu. 7. Kafein yang berlebihan ( >350 mg/hari) atau penghentian mendadak minum kafein. 8. Lingkungan Perubahan lingkungan dalam tubuh yang meliputi fluktuasi hormon pada siklus haid dan perubahan irama bangun tidur dapat menimbulkan serangan akut migrain. Perubahan lingkungan eksternal meliputi cuaca, musim, tekanan udara, ketinggian dari permukaan laut, dan terlambat makan. 9. Rangsang sensorik Cahaya yang berkedap-kedip, cahaya silau, cahaya matahari yang terang atau bau parfum, zat kimia pembersih. 10. Stres fisik dan mental dapat memperberat serangan migrain 11. Faktor pemicu lain aktivitas seksual, trauma kepala, kurang atau kelebihan tidur (Mansjoer dkk, 2000)

3. EPIDEMIOLOGI Sekitar 28 juta orang di AS menderita migrain. Di seluruh dunia, migrain mengenai 25% wanita dan 10% pria. Wanita dua sampai tiga kali lebih sering terkena migrain dibanding laki-laki. Migrain paling sering mengenai orang dewasa (umur antara 20 sampai 50 tahun), tetapi seiring bertambahnya umur, tingkat keparahan dan keseringan semakin menurun. Migrain biasanya banyak mengenai remaja. Bahkan, anak-anak pun dapat mengalami migrain, baik dengan atau tanpa aura. Resiko mengalami migrain semakin besar pada orang yang mempunyai riwayat keluarga penderita migrain. Marcus Ferrone et al menyimpulkan bahwa prevalensi migrain tetap stabil di U. S. A sejak lebih dari beberapa dekade yang lalu. Pada tahun pertama prevalensi dilaporkan menjadi 18,2 % di antara wanita dan 6,4 % di antara pria. Prevalensi tertinggi baik pada laki-laki dan wanita terjadi antara umur 25 sampai 55 tahun. Angka ini menurun setelah melewati dekade ke-5 dari usia hidup baik pada laki-laki maupun wanita; akan tetapi masih menyisakan lebih banyak pada wanita daripada laki-laki. Lebih dari 28 juta penduduk Amerika (kira-kira 10% sampai 12% dalam populasi) yang menderita migrain, hampir 91% memiliki bentuk kelemahan fungsional. Ketidakmampuan ini tidak hanya mempengaruhi dalam kehilangan waktu untuk bekerja atau sekolah, akan tetapi juga mengganggu aktivitas sosial dan keluarga. Perusahaan-perusahaan di Amerika kehilangan mendekati 13 juta dollar tiap tahun dikarenakan oleh kelemahan atau penurunan produktivitas pekerja yang menderita migrain. (Ferrone et al, 2003). 4. PATOFISIOLOGI Ada sejumlah teori tentang terjadinya migrain : 1. Teori vaskular Serangan disebabkan oleh vasokontriksi pembuluh darah intrakranial sehingga aliran darah otak menurun yang dimulai dari bagian oksipital dan meluas ke anterior secara perlahan-lahan, melintasi korteks serebri dengan

kecepatan 2-3 mm per menit, berlangasung beberapa jam dan diikuti vasodilatasi pembuluh darah ekstrakranial yang menimbulkan nyeri kepala. 2. Teori neurotransmitter Saat serangan terjadi pelepasan berbagai neurotransmitter antara lain serotonin dari tombosit yang memiliki efek vasokonstriktor. Reseptor serotonin ada di meningen, lapisan korteks serebri, struktur dalam otak, dan yang paling banyak pada inti batang otak. Dua reseptor yang penting adalah 5-HT1 yang bila terangsang akan menghentikan serangan migrain, sedangkan reseptor 5-HT2 bila disekat akan mencegah serangan migrain. Oleh karena itu, baik agonis (sumatriptan, dihidroergotamin, ergotamin tartat) maupun antagonis serotonin (siproheptadin, metisergid, golongan anti depresan trisiklik, penyekat saluran kalsium) bermanfaat dalam penatalaksannan migrain. Selain itu, neurotransmitter yang bermanfaat dalam terjadinya migrain adalah katekolamin, dopamin, neuropeptida Y, dan CGRP (calcitonin gene related peptide), histamin, nitrit oksida, serta prostaglandin. 3. Teori sentral Serangan berkaitan dengan penurunan aliran darah dan aktivitas listrik kortikal yang dimulai pada korteks visual lobus oksipital. Gejala prodormal migrain yang terjadi beberapa jam atau satu hari sebelum nyeri kepala berupa perasaan berubah, pusing, haus, menguap. Stimulasi lokus serulues menimbulkan penurunan aliran darah ipsilateral dan peningkatan aliran dalam sistem karotis ekterna seperti pada migrain. Stimulasi inti rafe dorsal meningkatkan aliran darah otak dengan melebarkan sirkulasi karotis interna dan eksterna. 4. Teori unifikasi Teori ini meliputi sistem saraf pusat dan pembuluh darah perifer. Beberapa proses pada korteks orbitofrontal dan limbik memacu sistem noradrenergik batang otak melalui lokus seruleus dan sistem serotoninergik melalui inti rafe dorsal serta sistem trigeminovaskular yang

akan merubah lumen pembuluh darah, yang juga memicu impuls saraf trigeminus, terjadi lingkaran setan rasa nyeri. Nausea dan vomitus mungkin disebabkan oleh kerja dopamin atau serotonin pada area postrema dasar ventrikel IV dalam medula oblongata. Proyeksi dari lokus seruleus ke korteks serebri dapat menimbulkan oligemia kortikal dan depresi korteks menyebar, menimbulkan aura (Mansjoer dkk, 2000).

5. KLASIFIKASI MIGRAIN Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society memaparkan 7 jenis migrain yang terjadi di kepala manusia. Seperti yang dicatat dalam buku The International Classification of Headache Disorders: 2n Edition (Cephalalgia, 2004), ketujuh jenis migrain itu antara lain: 1. Migrain dengan aura Migrain jenis ini membuat penderitanya mengalami gangguan penglihatan. Semakin kepala terasa pusing, pandangan akan semakin kabur dan tidak bisa fokus. 2. Migrain tanpa aura Kebalikan dari migrain jenis pertama, migrain tanpa aura tak menyebabkan kaburnya pandangan pada mata penderita. 3. Childhood periodic syndrome Migrain jenis ini membuat penderitanya muntah terus-menerus dalam jangka waktu tertentu, sakit di bagian perut yang biasanya disertai dengan rasa mual, dan vertigo. 4. Retinal migraine Melibatkan migraine yang disertai gangguan penglihatan dan bahkan kebutaan temporer di salah satu mata. 5. Komplikasi migrain Adanya migrain yang disertai aura dan gangguan otak dalam jangka panjang. 6. Probable migraine Jenis ini sebenarnya tidak dapat dipastikan sebagai migrain, karena hanya memiliki sedikit saja gejala migrain. Well, bolehlah menerjemahkan probable migrain ini menjadi mungkin migrain. 7. Migrain kronis Di kondisi ini terjadi komplikasi migrain yang memenuhi kepala yang muncul dalam jangka waktu panjang. Migrain jenis ini disebut kronis karena dapat terjadi hingga 3 bulan (Adystiani, 2011)

6. GAMBARAN KLINIK Jalannya serangan migrain dapat diterangkan sebagai berikut : Fase prodromal. Sekitar 25% penderita migrain mendapat serangan setelah didahului oleh suatu fasa pertanda, umumnya - 2 jam sebelum nyeri kepala muncul. Fasa ini bercirikan tanda-tanda pertama (aura) berupa gejala neurologis seperti fonofobia dan fotofobia, yaitu kepekaan berlebihan terhadap bunyibunyian yang keras, bau yang tajam, maupun cahaya yang tampak seperti kilat (teichopsia), bintik-bintik hitam atau warna-warni (scotomata). Gejala ini disertai gelisah, mudah tersinggung, pusing, termenung, mual dan pada sebagian orang timbul perasaan nyaman. Lamanya fasa ini lebih kurang - 1 jam lebih, kemudian disusul serangan. Serangan. Aura ini dihubungkan dengan ischemia (tak menerima darah) dari arteri otak, yang menciut keras (vasokonstriksi) selama kira-kira 15 menit sampai 1 jam. Kemudian disusul oleh vasodilatasi, udema dari pembuluh darah dan sakit kepala yang berdenyut-denyut. Penyaluran darah ke bagian kepala meningkat dan denyutan arteri tersebut (pulsasi) diperkuat hingga tampak jelas di permukaan pelipis (sebelah atau kedua pelipis). Gejala ini menimbulkan rasa sakit yang hebat seolah-olah kepala mau pecah. Perasaan mual meningkat, timbul muntah dan pasien memilih tiduran di tempat yang gelap. Setelah beberapa jam, serangan migrain ini berhenti dan kemudian dapat timbul diare, serta pasien cenderung banyak kencing dan mengantuk.(Tjay dan Rahardja, 2002). 7. DIAGNOSIS Kadang-kadang timbul kesulitan untuk mengetahui jenis sakit kepala guna menentukan apakah penderita memerlukan pengobatan atau harus menjalani terapi stress management. Akhir-akhir ini telah dikembangkan suatu screening test 15 menit (Ohio University) untuk memperoleh informasi

di mana letak sakit, keparahan, dan apakah ada factor-faktor lain yang menjadi penyebabnya (Tjay dan Rahardja, 2002). Gejala prodrom atau aura yang dapat terjadi bersamaan atau mendahului serangan migrain, berupa : 1. Fenomena visual positif (penglihatan berkunang-kunang seperti melihat kembang api, bulatan-bulatan terang kecil yang melebar seperti gejala fortifikasi yang berupa gambararan benteng dari atas). 2. Fenomena visual negatif (penglihatan semakin kabur, seperti berawan sampai semuanya tampak gelap). 3. Anoreksia, mual, muntah, diare, fotofobia/takut cahaya, dan/atau kelainan otonom lainnya. 8. DIAGNOSIS BANDING 1. Nyeri kepala kluster. 2. Nyeri kepala tegang (tension headache). 3. Spondilosis servikal. 4. Peningkatan tekanan darah. 5. Kelainan intrakranial. 6. Sinusitis. 7. Otitis media. 8. Transcient Ischemic Attack (TIA). (Longmore et al, 2001).

BAB III PEMBAHASAN LAPORAN KASUS A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. CM Tanggal Masuk Tanggal Pemeriksaan B. ANAMNESIS : Ny. S : 55 Tahun : Wanita : Islam : Ibu rumah tangga : Karanganyar : 90 64 94 : 13 Desember 2008 : 14 Desember 2008 : Alloanamnesis, Tanggal 14 Desember 2008

1. Keluhan Utama : Nyeri kepala berdenyut sebelah 2. Keluhan Penyerta : Mual 3. Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak kurang lebih 5 jam SMRS nyeri kepala berdenyut sebelah Mual (+). Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat keluhan sama Riwayat trauma Riwayat penyakit jantung Riwayat sakit darah tinggi : (+) : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat mondok Riwayat sakit gula Riwayat alergi

: disangkal : disangkal : disangkal

4.

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat sakit darah tinggi Riwayat sakit gula Riwayat sakit jantung : disangkal : disangkal : disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK A Keadaan Umum B Tanda Vital . CM Gizi cukup (GCS=E4M6V5), Tensi Nadi : 110/80 mmHg : 110 x/ menit

Frekuensi Respirasi : 24 x/menit C Kepala D Leher E Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi F Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi G Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Suhu : 36,7 0C Bentuk kepala normal , mata konjungtiva pucat, pupil isokor, reflek cahaya +/+ Pembesaran kelenjar getah bening (-) Iktus kordis tidak tampak, pulsasi tidak tampak Iktus kordis tidak kuat angkat Kesan batas jantung tidak melebar BJ I-II, regular bising (-) Pengembangan simetris sde Sonor pada seluruh lapangan paru Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan wheezing Distended (-), sikatrik (-), stria (-), caput medusae (-) Peristaltik (+) normal Pekak alih (-), pekak sisi (-), undulasi (-) supel, hepar lien tak teraba

D. STATUS NEUROLOGIS a. Kesan Umum dan Fungsi Luhur 1. Kesadaran 2. Cara Berbicara 4. Fungsi motorik Kekuatan Tonus sde sde Klonus (-/-) Reflek Fisiologis : tangan (+1 / +1) kaki (+1 / +1) Reflek Patologis 1. Kaku Kuduk 2. Tanda Brudzinki I 3. Tanda Brudzinki II 4. Tanda Brudzinki III 5. Tanda Brudzinki IV 6. Lasseque 7. Tanda Kernig c. Kolumna Vertebralis 1. Kelainan Bentuk 2. Nyeri tekan lokal 3. Tanda Patrick 4. Tanda Anti Patrick 5. Tanda Nafzinger d. Saraf Otak : tidak ditemukan : tidak ada : (-) : (-) : (-) : tangan (- / -) kaki (- / -) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) b. Tanda-tanda Perangsangan Selaput Otak : : GCS E4V6M5 : sde : : sde

3. Fungsi Psikosensorik : sde

a) Nervus Olfaktorius Kanan Anosmia Parosmia Halusinasi b) Nervus Optikus Kanan Visus Kacamata Lapang Pandang Warna sde (-) sde sde Kiri sde (-) sde sde sde sde sde Kiri sde sde sde

c) Nervus III, IV, VI Kanan Celah mata Posisi bola mata Gerak bola mata Pupil : Ukuran Bentuk R. Cahaya langsung Konvergensi Akomodasi Rangsang Nyeri d) Nervus V Kanan Sensorik I Sensorik II Sensorik III Otot kunyah sde sde sde sde Kiri sde sde sde sde dbn di tengah dbn 3 mm bulat (+) sde sde sde Kiri dbn di tengah dbn 3 mm bulat (+) (+) sde sde sde

R. Cahaya tak langsung (+)

Reflek Masseter Reflek Kornea Sensorik Lidah e) Nervus VII

dbn dbn sde Saat Diam Kanan Kiri

dbn dbn sde Saat Gerak Kanan Kiri Simetris Simetris Simetris Simetris Simetris

Otot dahi Tinggi alis Sudut mata Sudut mulut Nasolabial Pejam mata Meringis Pengecap lidah f) Nervus VIII

Simetris Simetris Simetris Simetris Simetris sde sde manis sde Asin sde Kanan Kiri sde sde

asam sde pahit sde

Pendengaran Hiperakusis Vertigo g) Nervus IX dan X

sde sde sde Kanan

Kiri sde sde

Reflek muntah Pengecapan Posisi Uvula Arkus Faring Menelan Bersuara h) Nervus XI

sde sde ditengah simetris sde sde Kanan

Kiri

Bentuk Otot

kesan normal kesan normal

Angkat bahu Berpaling i) Nervus XII

sde sde Kanan

sde sde Kiri (-) sde

Atrofi Lidah Kekuatan Posisi diam Posisi dijulurkan 6. Pemeriksaan Sistem Sensorik

(-) sde di tengah sde

Lengan Ka a) Rasa Exteroseptik Rasa nyeri superficial Rasa suhu Rasa raba ringan b) Rasa Proprioseptik Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak dan posisi c. Rasa Kortikal Stereognosis Baragnosis Pengenalan 2 titik 7 Reflek Patologis Reflek Patella Reflek Achiles Reflek Babinski Reflek Chaddok Reflek Openheim +2 +2 (-) (-) (-) +2 +2 (-) (-) (-) sde sde sde tak dilakukan sde sde sde sde sed sde sde sde sde sde sde sde Ki Ka

Tungkai Ki sde sde sde

sde sde sde sde sde sde

Reflek Gordon Reflek Schaefer Reflek Mendel B Reflek Rosolimo d. Reflek Primitip Reflek Memegang Reflek Snout Reflek Menghisap Reflek Palmo Mental E. DIAGNOSA Diagnosa Klinik F.

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-)

: Migrain

TUJUAN PENGOBATAN Menghilangkan nyeri kepala Menghilangkan mual

G.

PENGOBATAN R/ Dihydergot tab mg 2,5 No VI S 2 dd tab 1 R/ Primperan tab mg 10 No X S 3 dd tab 1 ac Pembahasan Obat Dihydergot mengandung dihidroergotamin yang merupakan agonis reseptor 5-HT1 (serotonin) yang aman dan efektif untuk menghilangkan serangan migren dengan efek samping mual muntah yang kurang dan lebih bersifat venokonstriktor. Primperan mengandung Metoklopramid-HCL 10 mg yang efektif untuk menghilangkan mual muntah.

BAB IV KESIMPULAN Dari uraian diatas dapat disimpulkan sebagai berikut: 1. Migrain adalah penyakit yang sering menyerang masyarakat, terutama pada wanita. 2. Bila tidak segera ditangani, migrain dapat mengganggu aktivitas sehari-hari dan menurunkan produktivitas kerja. 3. Terapi migrain dapat bervariasi, dapat disesuaikan dengan gejala yang menyertai.

DAFTAR PUSTAKA Adystiani, RY. 2011. Mengenal Seluk-Beluk Migrain. Dorland, 2002. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. Jakarta. EGC. Pp : 1359 Ferrone, M., and Moti, S., 2003. Current Pharmacotherapy for the Treatment of Migraine. http://www.uspharmacist.com/index.asp? show=article&page=8_1039.htm. Last update : 10-11-2005, 20 ; Longmore, M.; Wilkinson, I.; Torok, E.; 2001. Oxford Handbook of Clinical Medicine. New York. Oxford University Press. Pp : 333 Mansjoer, A dkk, 2000. Nyeri Kepala dalam Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga Jilid II. Jakarta. Media Aesculapius. Pp : 34-40 Tjay, T.H dan Rahardja, K . 2002. Obat-obat Migrain dalam Obat-obat Penting Khasiat, Penggunaan, dan Efek-efek Sampingnya. Edisi Kelima Cetakan Kedua. Jakarta. Elex Media Komputindo. Pp :780-791 Xu GY, Wang F, Jiang X, Tao J. 2010 . Aquaporin 1, a potensial therapeutic target for migraine with aura. Molecular Pain. 6:68.