MODEL BB-11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROPINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Nomor Urut Partai Politik Nama Partai Politik Daerah Pemilihan Nomor Urut Bakal Calon Nomor Induk Kependudukan Nama Lengkap Tempat dan tanggal Lahir / Umur Jenis Kelamin Agama

: 9(Sembilan) : PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN : KALTENG II : 2 (dua)

: 6207020612820001 : MARTONI : Rantau Pulut, 15 Maret 1981 : Laki-Laki / Perempuan *) : Islam : Kawin / Pernah Kawin / Belum Kawin*) a. Nama Isteri/Suami*) : : NUR AMINAH 3 (tiga) orang

10. Status Perkawinan

b. Jumlah Anak Alamat tempat tinggal 11. RT/sebutan lain RW/sebutan lain Kelurahan/Desa*) Kecamatan Kabupaten Propinsi : : : : : :

: Rantau Pulut RT 07 Kec Seruyan Tengah

007 Bukit Buluh Seruyan Tengah Seruyan Kalimantan Tengah

12. Riwayat Pendidikan **) 13. Kursus/Diklat yang pernah diikuti

: a. : a. b.

SLTA (PAKET C) Kab. Seruyan tahun 2007

......................................................................................

14. Riwayat organisasi***)

: a. b.

15. Riwayat Pekerjaan****) 16. Tanda Penghargaan

: a. : a. b. ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ......................................................................................

17. Riwayat Perjuangan

: a. b.

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan Bakal Calon Anggota DPR/DPRD Propinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 7 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Propinsi, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Palangka Raya, 21 April 2013 Yang menyatakan,
materai

( MARTONI )

Mengetahui, DEWAN PIMPINAN WILAYAH PROPINSI KALIMANTAN TENGAH PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN Ketua, Sekretaris,

( Dra. Hj. NORHASANAH, M.Si) Keterangan :

1. 2. 3. 4. *) **) ***) ****)

( H. AWALUDIN NOOR )

Coret yang tidak perlu Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. Memuat penjelasan tentang nama organisasi, alamat, dan lama waktu menjadi anggota. Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga/nama kesatuan dalam TNI/Polri.