UNIVERSITATEA ,,LUCIAN BLAGA-SIBIU FACULTATEA DE MEDICIN ,,VICTOR PAPILIAN

LUCRARE DE LICEN
Coordonator tiinific Asist. Univ. Dr. Mihaela Stanciu Absolvent

Sibiu 2011

UNIVERSITATEA ,,LUCIAN BLAGA-SIBIU FACULTATEA DE MEDICIN ,,VICTOR PAPILIAN

Tirotoxicoza la copii

Coordonator tiinific Asist. Univ. Dr. Mihaela Stanciu

Sibiu 2011

Cuprins

Capitolul I Anatomia i fiziologia tiroidei.........................................................................5 1.1. Embriologie anatomic i funcional.................................................................5 1.2. Anatomie i histologie...........................................................................................5 1.3. Sinteza i metabolismul hormonilor tiroidieni...................................................7 1.4. Aciunile hormonilor tiroidieni..12 1.5. Reglarea funciei tiroidiene...............................................................................14 Capitolul II Hipertiroidiile.......................................................................................................................17 2.1. Clasificarea ..........................................................................................................17 2.2 Boala Graves Basedow Parry............................................................................19 2.3 Adenomul toxic....................................................................................................32 2.4 Gua multinodular toxic..................................................................................33 Capitolul III Particulariti ale hipertiroidiei la copil .Tirotoxicoza n perioada neonatal i copilrie............................................................................................................35 3.1 Tirotoxicoza neonatal ........................................................................................35 3.2 Tirotoxicoza n copilrie.......................................................................................37 3.3 Adenomul toxic n copilrie.................................................................................41 Capitolul IV Cazuistic personal....................................................................................42 4.1 Scopul lucrrii.......................................................................................................42 4.2 Material i metod................................................................................................42 4.3 Rezultate i discuii..50 4.4 Rolul asistentului medical n ngrijirea pacientului cu Tirotoxicoz..............66 Concluzii................................................................................................................................69 Bibliografie............................................................................................................................70
3

Lista figurilor

Figura 1.1 Glanda tiroid.......................................................................................................6 Figura.1.2 Vascularizaia inervaia tiroidei......................................................................6 Figura 1.3 Tiroida - microscopie optic..............................................................................7 Figura 1.4 Metabolismul iodului..........................................................................................8 Figura 1.5 Principalele ci de metabolizare a tiroxinei.......................................................12 Figura 1.6 Axul hipotalamo-hipofizo tiroidian ...................................................................14 Figura 1.7 Echografie tiroidian..........................................................................................25 Figura 2.1 RIC.....................................................................................................................26

Lista tabelelor Tabelul 1.1 Ali factori de reglare......................................................................................16 Tabelul 2.1 Scor hipertiroidieni.........................................................................................23 Tabelul 2.2 Explorarea "in vivo" a funciei tiroidiene........................................................25

Capitolul I Anatomia i fiziologia tiroidei 1.1. Embriologie anatomic i funcional Gland de origine endoblastic (cu excepia celulelor sale parafoliculare), tiroida i ncepe dezvoltarea la aproximativ o lun dup concepie, cnd embrionul are o lungime de 3,5 - 4 mm.Viitorul folicul va avea capacitatea de a forma tiroglobulin dup ziua a 29-a. Dup sptmna a 11-a poate s concentreze iodura i s sintetizeze T 4. Nivelul TSH crete ntre sptmnile 18 i 26 ceea ce face s creasc funcia tiroidei fetale n jumtatea a 2-a a gestaiei. Hormonii tiroidieni condiioneaz faza trzie a maturrii scheletului i a rinichilor, dezvoltarea normal a creierului i a funciilor intelectuale, att nainte de natere ct i imediat dup, ceea ce face ca diagnosticul de hipotiroidism neonatal s fie extrem de urgent. [19] 1.2 Anatomie i histologie Una dintre cele mai mari glande endocrine din organism, tiroida, cntrete aproximativ 15-20 g i are capacitatea de a crete foarte mult n greutate [25]. Situat n regiunea cervical anterioar, aproximativ la unirea 1/3 inferioare cu 2/3 superioare, tiroida prezint 2 lobi ( nlime - 4 cm, lime - 2 cm, grosime - 2,5 cm) unii de o banda fin de esut, istmul (lungime - 2 cm, grosime - 0,5 cm). Tiroida prezint cteva raporturi importante pentru clinic: cele patru glande paratiroide traheea cartilajul cricoid (reper anatomic); nervii recureni laringeali.

Figura 1.1 Glanda tiroid Vascularizaia tiroidei este asigurat de arterele tiroidiene superioare, ramuri ale carotidelor externe, i arterele tiroidiene inferioare, ramuri ale subclavicularelor. Inervaia, adrenergic i colinergic, este format n special din fibre postganglionare provenite din ganglionii cervicali i respectiv din vag. Tiroida este nvelit de o capsul fibroas, cu prelungiri n interior ce delimiteaz pseudolobulii.

Figura 1.2 Vascularizaia i inervaia tiroidei n microscopie optic prezint foliculi (acini), nconjurai de o bogat reea vascular i nervoas. Epiteliul acinar, situat pe o membran bazal, este format din celule cuboidale (aezate ntr-un strat), plate cnd sunt inactive i nalte cnd sunt active [18]. n interiorul foliculului se gsete un gel clar, vscos - coloidul tiroidian - al crui constituent principal este tiroglobulina (Tg). Aproximativ 20-40 de foliculi sunt delimitai de esut conjunctiv i formeaz un lobul. Apical prezint microvili care se extind n coloid. Aici are loc iodarea, exocitoza i faza iniial a secreiei hormonale (resorbia coloidal). Tiroida conine i o populaie de celule C, parafoliculare, sursa hormonului hipocalcemiant calcitonina difer de celulele epiteliului folicular prin faptul c nu mrginesc lumenul folicular i sunt bogate n mitocondrii i glicerofosfat dehidrogenaz.

Figura 1.3 Tiroida - Microscopie optic 1.3 Sinteza i metabolismul hormonilor tiroidieni Tiroida sintetizeaz i secret doi hormoni: tiroxina (T4) i triiodotironina (T3) iar n sngele venos tiroidian, n afara acestor hormoni, se mai gsete i revers triiodotironina, 3,3',5'-triiodotironina (rT3). Cantitile de hormom secretate zilnic sunt: T4-80g(103nmol) T3 - 4g (7 nmol) rT3 - 2g (3,5 nmol)

1.3.1 Metabolismul iodului Pentru sinteza hormonilor, tiroida trebuie s primeasc, n afara altor constituieni, cantiti adecvate de iod exogen. La adult cantitatea medie necesar este cuprins ntre 150300g pe zi. Alimentaia aduce iod sub form organic i anorganic. n afara sursei exogene, organismul mai primete iod eliberat n fondul comun al lichidelor extracelulare prin deiodarea hormonilor tiroidieni n esuturile periferice (aproximativ 40g/dl) i prin pierderea de iod anorganic de ctre tiroid, ntr-o cantitate de aproximativ 10-15g/dl, [10]. Iodul n organism este repartizat n trei compartimente: iod anorganic plasmatic, iod tiroidian i iod hormonal extratiroidian (iod hormonal din plasm i esuturile periferice).
8

n compartimentul anorganic plasmatic intr: iodul anorganic din diet - 500 g/24h; iodul anorganic care "scap" din tiroid ("iodide leak") - 40 g/24h; iodul rezultat din deiodarea hormonilor tiroidieni n esuturile periferice 60g /24h Din compartimentul iodului anorganic plasmatic iese iodul captat de tiroid (120g/24h) i iodul eliminat urinar (480g/24h).

Figura. 1.4 Metabolismul iodului

1.3.2. Tiroglobulina Tiroglobulina, matricea i depozitarul hormonilor tiroidieni, este o glicoprotein cu molecul foarte mare, care constituie proteina major a coloidului folicular i reprezint aproximativ 75% din greutatea tiroidei, proporie variabil n funcie de necesitile fiziologice ale glandei. Analiza aminoacizilor terminali ai tiroglobulinei sugereaz c ea este alctuit din 4 lanuri peptidice, structur asemntoare cu a hemoglobinei. Greutatea molecular a tiroglobulinei este de aproximativ 660000 daltoni i constanta de sedimentare 19S, [15]. Tiroglobulina se gsete n plasm n concentraie de 5 g/1, [23], nivelul ei fiind
9

crescut n hipertiroidism i n unele forme de cancer tiroidian. [16]. Capacitatea de iodare a tiroglobulinei, dei cantitatea de reziduuri nu difer mult de cea a altor proteine (3% din greutate), se datoreaz apropierii de un mecanism celular foarte eficient de iodare i mai ales structurii teriare a moleculei. Cu toate acestea, numai o porie redus din reziduurile tirozinice ale tiroglobulinei pot fi redate, i anume acelea mai apropiate de suprafaa lobular a moleculei.[17]. Genele tiroglobulinei umane se afl pe braul lung al cromosomului 8. TSH-ul stimuleaz transcripia genei tiroglobulinei, iar hipofizectomia sau T3 terapia scade transcripia sa. ARN-ul mesager este translatat n RE rugos i lanurile de tiroglobulin sunt glicozilate n timpul transportului ctre aparatul Golgi. n aparatul Golgi dimerii de tiroglobulin sunt ncorporai n vezicule de exocitoz care fuzioneaz cu membrana bazal care elibereaz tiroglobulin n lumenul folicular, unde se afl tiroperoxidaza. [22]. 1.3.3. Tiroperoxidaza Tiroperoxidaza este o glicoprotein membranar cu o greutate molecular de aproximativ 102.000 daltoni i, un compus hem ca i grupare prostetic a enzimei. Enzima mediaz att oxidarea ionilor de iod ct i ncorporarea iodului n reziduurile tirozinice ale tiroglobulinei. Tiroperoxidaza este sintetizat la nivelul RE rugos este transferata catre suprafata apicala a celulei prin intermediul elementelor aparatului Golgi si vezicolelor de exocitoza. Sinteza tiroperoxidazei este stimulat de ctre TSH. [16]

1.3.4. Sinteza hormonilor tiroidieni Biosinteza hormonilor tiroidieni se realizeaz prin secvena a patru etape : I. Captarea iodului din snge n tireocit; II. Oxidarea iodului la iod elementar (iodinarea); III. Organificarea iodului (iodarea) ; IV. Cuplarea tirozinelor iodate. I. Captarea iodului din snge n tireocit se realizeaz printr-un mecanism de transport activ, iodul fiind transportat de-a lungul membranei bazale a celulei tiroidiene de ctre o protein membranar intrinsec numit simportul Na+/I-. Gradientul ionic dezvoltat
10

de activarea ATP-azei Na+/K+ conduce procesul de transport. Acest sistem de transport activ permite glandei tiroidiene meninerea unei concentraii de I- liber de 30-40 ori mai mare dect n plasm. Captarea iodului este marcabil stimulat de TSH i de anticorpii stimulatori ai receptorului TSH (TSH-R Ac [stim]) gsii n boala Graves. Dei I- este concentrat de ctre glandele salivare, gastrice, mamare, i de ctre placent, plexurile coroide i celulele corpului ciliar, aceste esuturi nu organifc i nu stocheaz I- i nu sunt stimulate de TSH. II. Oxidarea iodului la iod elementar (T I0 ) se face n celula tiroidian, unde iodul este rapid oxidat de ctre H2O2, reacia fiind catalizat de tiroperoxidaz, i convertit ntr-un intermediar reactiv care este ncorporat n reziduurile tirozinice ale tiroglobulinei. Tiroperoxidaz va cataliza iodinarea moleculelor tirozinice i n alte proteine n afar de tiroglobulin, precum albumina sau fragmente tiroglobulinice. Totui nici un hormon tiroactiv nu se formeaz din aceste proteine. Proteina inactiv metabolic poate fi eliberat n circulaie drennd rezervele tiroidiene de iod. [22] III. Organificarea iodului se realizea prin legarea Io la reziduurile tirozinice ale TG, cu formarea tirozinelor iodate. La nceput se formeaz monoiodtirozina (MIT) prin iodare in pozitia 3, apoi are loc o noua iodare in pozitia 5, cu formarea diiodtirozinei (DIT). Sediul organificrii se afl n lumenul folicular, lng membrana apical. Organificarea iodului este stimulat de TSH i inhibat de ATS, doze crescute de iod stabil (fenomen Wolff Chaikoff).

IV. Cuplarea tirozinelor iodate este ultima etap a biosintezei hormonilor tiroidieni. Condensarea oxidativ a dou molecule de DIT are ca rezultat formarea tetraiodtirozinei (tiroxin T4), iar prin condensarea unei molecule de DIT cu una de condensarea MIT cu DIT. 1.3.5 Stocarea i eliberarea hormonilor tiroidieni n tiroid compuii iodai sunt stocai extracelular n lumenul folicular la nivelul moleculei de tiroglobulin. Prin ruperea legturilor peptidice ntre reziduurile iodate i tiroglobulin se elibereaz T 4 i cantiti mai mici de T3, care ajung n snge probabil prin difuziune.
11

1.3.6

Transportul hormonilor tiroidieni Circulaia hormonilor tiroidieni este realizat n mare msur de proteine

transportoare sintetizate in ficat: T4 de ctre TBG (thyroxine-binding globulin), TBPA (thyroxine-binding prealbumine) i accesoriu de o globulin, iar T 3 de TBG i albumin. Afinitatea TBG pentru T4 este de 10 ori mai puternic dect pentru T 3, [01]. Fraciunea liber, care este activ la nivel celular i regleaz mecanismul de feed-back hipotalamohipofizar. Concentraia plasmatic a hormonilor tiroidieni liberi (FT4, FT3) este un indicator mai bun al statusului funcional tiroidian dect concentraia hormonilor tiroidieni din plasm. 1.3.7 Metabolismul hormonilor tiroidieni esuturile care concentreaz cantiti mari de hormoni tiroidieni sunt : ficatul, rinichii, muchii scheletici, n timp ce creierul, splina i gonadele capteaz cantiti reduse. Metabolizarea hormonilor tiroidieni urmeaz mai multe ci, unele majore, ca deiodarea, altele minore, ca dezaminarea oxidativ, conjugarea fenolic, decarboxilarea i clivajul legturii eter. Secreia zilnic a tiroidei normale este de aproximativ l00 nmoli de T 4, aproximativ 5nmoli de i T3 puin de 5n moli de rT3 metabolic inact.

Figura 1.5 Principalele ci de metabolizare a tiroxinei

12

Aproximativ 35% din T4 produs de tiroid se converteste n esuturile periferice in T3; 40% se converteste n rT3. 1.4 Aciunile hormonilor tiroidieni 1.4.1 Mecanismul de aciune a hormonilor tiroidieni Hormonii tiroidieni ptrund prin membrana celulor int printr-un mecanism activ i, se leag reversibil de receptorii specifici din nucleu, citosol , mitocondrii. 1.4.2 Efectele tisulare ale hormonilor tiroidieni Hormonii tiroidieni influeneaz sinteza i activitatea a numeroase enzime, ca i secreia i degradarea a practic tuturor celorlali hormoni, intervenind n metabolismul substraturilor, al vitaminelor i mineralelor. Hormonul activ este T3, care se implic practic n toate funciile organismului.

Aciuni metabolice Metabolismul oxidativ i calorigeneza Hormonii tiroidieni stimuleaz termogeneza. Metabolisme intermediare n doze fiziologice, hormonii tiroidieni au un rol preponderent anabolic. Unele din efecte sunt ns bifazice, la doze farmacologice predominnd activitatea catabolic. Metabolismul proteic - dozele fiziologice stimuleaz sinteza a numeroase proteine structurale, enzime, hormoni, iar dozele mari detemin un hipercatabolism proteic. Metabolismul glucidic - dozele fiziologice poteneaz efectul glicogenetic al insulinei, iar dozele mari efectul glicogenolitic al catecolaminelor i glucagonului, ca i gluconeogeneza.
13

Metabolismul lipidic - stimuleaz toate etapele: sinteza ( lipogeneza) , transportul si degradarea ( lipoliza) . Nivelul circulant al colesterolului scade.

Efecte hematopoietice - Cererea crescut de O2 in hipertiroidie duce la creterea produciei de eritropoietin i creterea eritropoiezei Efecte gastrointesinale - hormonii tiroidieni stimuleaz motilitatea intestinal. Efecte asupra sistemului osos -hormonii tiroidieni stimuleaz creterea turnover-ului osos. Efecte neuromusculare n hipertiroidie turnover-ul proteic este crescut, rezultnd pierderi de esut muscular i deci miopatie. Efecte asupra sistemului nervos - n hipertiroidie apare hiperexcitabilitate (nervozitate, tahikinezie), insomnie, tremurturi. Efecte asupra tegumentelor, fanerelor i glandelor sudoripare - n hipertiroidie creste fluxul sangvin cutanat (piele roz, catifelat, cald), prul este subire, friabil iar la nivelul unghiilor apare onicoliza. La nivelul glandelor sudoripare este crescut secreia apoas, i de asemenea crete secreia sebacee.

1.5 Reglarea funciei tiroidiene 1.5.1 Autoreglarea funciei tiroidiene Prin autoreglare se asigur meninerea secreiei adecvate a HT n condiiile unor mari variaii ale disponibilului de iod. 1.5.2 Reglarea supratiroidian Se realizeaz de la urmatorele nivele: hipotalamic hipofizar de ctre ali factori de reglare

14

Figura 1.6 Axul hipotalamo-hipofizotiroidian [14] a) Hipotalamic Reglarea funciei tiroidiene se realizeaz indirect prin controlul secreiei hipofizare a TSH-ului de ctre TRH (thyroid releasing hormon). TRH-ul este eliberat n aproprierea sistemului port-hipofizar, de aici ajungnd la adenohipofiz. T3 face supresia TRH-ului hipotalamic, dar reglarea feed-back normal a TRH-ului necesit o combinaie T 3- T4 plasmatic [23]. La nivelul celulelor tirotrope adenohipofizare, TRH-ul stimuleaz secreia i descrcrile de TSH. b) Hipofizar TSH-ul (thyroid stimulating hormon) este reglatorul major al strii morfologice i funcionale a tiroidei [36]. Nivelul plasmatic normal al TSH-ului este de 0,5 - 5 U/L. Acesta este crescut n hipotiroidie i sczut in hipertiroidie Controlul secreiei de TSH se face prin intermediul TRH-ului hipotalamic, i printr-un mecanism de feed-back negativ declanat de variaiile concentraiei plasmatice a hormonilor tiroidieni (fracia liber FT3/FT4). Nivelul plasmatic normal al TSH-ului este de 0,5 - 5 U/L. Acesta este crescut n hipotiroidie i sczut in hipertiroidie. Timpul de njumtire al TSH-ului este de aproximativ 30 min, iar rata de secreie este de aproximativ 40 - 150 mU/zi fiind pulsatil. [34].
15

S-au evideniat variaii circadiene: concentraia de TSH ncepe s creasc nainte de somn, atinge nivelul maxim la miezul nopii i scade progresiv n cursul zilei. Aceste variaii ritmice circadiene sunt modulate de influene inhibitoare asociate somnului: dac somnul ncepe mai devreme, descrcrile de TSH sunt mai scurte i mai puin ample dect in cazul unui somn cu debut ntrziat. Controlul secreiei de TSH se face prin intermediul TRH-ului hipotalamic, i printr-un mecanism de feed-back negativ declanat de variaiile concentraiei plasmatice a hormonilor tiroidieni (fracia liber FT3/FT4). Principalele efecte biologice ale TSH-ului: TSH stimuleaz secreia HT dup fixarea pe receptori specifici de pe membrana celulelor tiroidiene i activarea AC cu formarea de cAMP.Prin analogie cu aciunea noradrenalinei mediat de receptori, aceste efecte au fost numite efecte. Experimental a fost demonstrat i intervenia cascadei Ca2+ -inozitol trifosfat. Diacilglicerolul ar putea exercita un feed-back negativ n aceast cascad. TSH determin att modificri funcionale ct i modificri morfologice al celulei tiroidiene. Efectele sale se realizeaz prin: activarea mecanismului de transport al iodului; creterea exocitozei tiroglobulinei; stimuleaz formarea de pseudopode la nivelul prii apicale a celulelor tiroidiene, urmate de endocitoz de coloid i secreia ulterioar a hormonilor tiroidieni; activeaz procesele de transcripie i translaie a tiroidei care, n condiiile unei stimulri cronice, sunt urmate de hiperplazia tiroidei; stimuleaz metabolismul intermediar tiroidian.

c) Ali factori de reglare Sunt reprezentai de o serie de peptide intratiroidiene cu diverse origini (sedii de sintez) care acionez fie local, fie la nivelul hipofizar (ca somatostatina i dopamina) (Cecol). Substana SN - VIP - PHI (peptid histidino-izoleucin) - subst. P Celule C + + +
16

Stimuleaz

Inhib

Fr efect demonstrat

- calcitonin - somatostatina - Katacalcin GRP (gastrine releasing peptide) Celule foliculare FNA Noradrenealin Estrogeni Androgeni Tabelul nr. 1.1 Ali factori de reglare

+ + + + + + + +

Capitolul II Hipertiroidiile

2.1 Clasificare Tirotoxicoza este un complex de manifestri clinice i biologice datorate unui exces de hormoni tiroidieni circulani de natur endogen sau exogen, n condiiile unei receptiviti normale a esuturilor periferice. [38] Tirotoxicoza poate fi nsoit sau nu de hipertiroidie.[35] Hipertiroidia reprezint hiperfuncia tiroidian asociat cu creterea sintezei i eliberrii hormonilor tiroidieni. [05]
17

Clasificarea formelor clinice de hipertiroidie dup E.Zbranca: "Endocrinologie clinic": I. Tirotoxicoze prin exces de TSH sau factori de actiune tireotrop: TSH adenom hipofizar: secreie ectopic tulburri de receptivitate; HCG mola hidatiform: cariocarcinom; carcinom embrionar testicular; tirotoxicoza gestaional tranzitorie (TGT); TSAb (TSI) ("thyroid immunoglobulines): boala Graves Basedow Parry si variantele sale (boala Basedow post-partum, boala Basedow neonatal, fenomenul Iod-Basedow, gusa multinodulara basedowiat sindromul Marine Lenhart). stimulating antibodies", thyroid stimulating

II. Tirotoxicoze prin secreie autonom tiroidian: adenomul toxic unic (boala Plummer); gua multmodular toxic (neautoimun); cancerul folicular tiroidian;

III. Tirotoxicoze prin distrucie tiroidian i eliberare de hormoni: tiroidita acut microbian; tiroidita subacut de Quervain;
18

 tiroidita autoimun (formele cu hipertiroidie): Hashimoto Tiroidita limfocitar a copilului Tiroidita limfocitar adolescentului Tiroidita post-partum Tiroidita silentioasa tiroidita de iradiere; tirotoxicozele cu ABC pentru chist tiroidian; tirotoxicoza tranzitorie dup paratiroidectomie; cancerele secundare (metastatice tiroidiene) ; IV. Tirotoxicoze de natur exogen: tirotoxicoze factice; iod-Basedow: exces de iod pe teren cu tulburari autoimune (prezena TSI) exces de iod la bolnavi cu adenom autonom tiroidian exces de iod la subiecti cu tiroida aparent indemna(rar)

V. Tirotoxicoza prin secreie endogen, extratiroidian de hormoni tiroidieni : struma ovarii; metastaze funcionale de cancer tiroidian.

2.2 Boala Graves Basedow Parry Boala Basedow Graves este cea mai comun form de tirotoxicoz i poate aprea la orice vrst (incidena maxim ntre 20-40 ani), mai frecvent la femei dect la brbai. Sindromul cuprinde una sau mai multe din urmtoarele manifestri : tirotoxicoz, gu, oftalmopatie (exoftalmie) i dermopatie (mixedem pretibial). [16] 2.2.1 Etiopatogenie
19

Factori genetici - sunt factori favorizani ai bolii care acioneaz n strns legtur cu cei imuni. Ei asigur numai o predispoziie familial; femeile par a fi mai afectate de ct brbaii, raportul situandu-se in jurul valorii de 7-8:1

Factori imuni - Anticorpi antireceptori TSH. Factori ctigai

Stress - tinde s deprime funcia imunosupresiv pe ci de mediaie nc insuficient cunoscute (axul corticotrop, sistem adrenergic, opioizi). Factori metabolici i nutriionali Date epidemiologice arat o corelaie ntre aportul crescut de iod i prevalena afeciunilor autoimune tiroidiene. Sarcin, n mod particular post-partum. ncetarea tratamentului glucocorticoid n concluzie boala Basedow Graves este o afeciune plurifactorial declanat de factori favorizani acionnd pe un teren genetic predispus, mecanismul de baz fiind autoimun. 2.2.2 Anatomo-patologie La nivelul tiroidei: Macroscopic se observ: gu difuz uniform mrit i afectat , bogat vascularizat, consisten ferm. Suprafaa guei este neted dar rar poate lua aspect nodular. Microscopic foliculii tiroidieni sunt mici i conin o cantitate mic de coloid dispus marginal. Tireocitele sunt nalte, nucleii sunt mari, veziculari dispui bazal, prezentnd ocazional mitoze, citoplasma este bazofil fin granulat. Proieciile papilare ale epiteliului hiperplazic se extind n lumenul folicular. Vascularizaia este crescut i este prezent un infiltrat limfoplasmocitar. n aceste regiuni tireocitele expun antigene HLA II care nu sunt prezente n tireocitele normale. [7] 2.2.3 Elemente de fiziopatologie clinic

20

Excesul de hormoni tiroidieni circulani produce la nivelul esuturilor i organelor modificri ce pot fi clinic manifeste, uneori cu aspectul acut al crizei tirotoxice, sau subclinice, evideniate doar de explorri funcionale de laborator. A. Modificri ale aparatului cardiovascular Tahicardia permanent este tulburarea de ritm cea mai frecvent. Prin particulantile sale devine caracteristic: ritm sinusal cu valori ntre 90 i 120 bti pe minut, dar se pot ridica ; pn la peste 140 ; extrem de labil, intensificndu-se la emoii, efort; nu cedeaz la repaus; nu cedeaz la somn.

Fibrilaia atrial nu cedeaz la tratamentul cu digital; este deseori ntlnit la pacienii cu hipertiroidie i poate duce la IC. Sufluri cardiace funcionale n ceea ce privete tensiunea., valorile presiunii sistolice sunt normale sau uor crescute ; valorile presiunii diastolice sunt sczute datorit vasodilataiei - tensiunea diferenial este mare. Cardiotireoza - 10% dintre pacienii cu tirotoxicoz au fibrilaie atrial i un procent similar din cei cu fibrilaie atrial inexplicabil poate fi de cauz tirotoxic. Tirotoxicoza poate duce la insuficien cardiac congestiv (mai frecvent la cei cu afeciuni cardiace preexistente). B. Modificri ale aparatului digestiv Creterea apetitului Scderea n greutate. Scaunele pot fi frecvente 3-5 pe zi sau chiar mai multe, sunt n general moi, dar bine formate. [20] C. Modificrile sistemului nervos Nervozitate - pacienii sunt irascibili, impulsivi, nelinitii; sunt contieni de starea
21

lor, dar nu se pot stpni; [7] Emotivitate exagerat - trec cu uurin de la stri depresive la euforie; n formele severe de tirotoxicoza pot apare manifestri maniaco-depresive, Ideaie rapid pn la fug de idei (tahipsihie) Atenie distributiv Insomnie - adorm greu, somnul este superficial, se trezesc uor; Tremurturi - ntlnite la majoritatea pacienilor; pot fi discrete, evidente la extremiti mai ales dac invitm bolnavul s ntind minile nainte, cu degetele n extensie i ndeprtate sau pot fi intense (tremurtur "n mas" a corpului) ; se intensific la emoii i efort; nu dispar n repaus i nici n somn. [17]. D. Modificrile tegumentelor, fanerelor i esutului adipos Datorit vasodilataiei cutanate pielea are un aspect caracteristic: roz, catifelat, cald, transpirat. Transpiraia este deseori permanent i se intensific, devenind abundent -"lac de ap" la emoii. Vitiligo Pilozitatea capului - firul de pr este subire, bine gresat, mtsos; uneori se onduleaz i albete precoce (caniie) total sau n mee [15]. Unghiile devin lucioase, subiri prin transparen, patul unghial apare roz. Sunt puin rezistente, se ndoaie i se rup uor, sufer fenomenul de onicoliz (unghii Plummer). Suprafaa ochiului apare umed, lucioas, dnd impresia de privire strlucitoare. S-au raportat cazuri de edem palpebral i eritem unilateral al pleoapei superioare, uneori rezistente la tratament. [21] 4% dintre basedowieni prezint mixedem pretibial (dermopatia infiltrativ) datorit infiltraiei cu mucopolizaharide (seamn cu coaja de portocal). Leziunea are margini bine delimitate, pielea este roz strlucitoare, infiltrat i dur. [26] Acropachia semnific o mrire a extremitilor datorat unei hipertrofii a osului subperiostal n special la nivelul falangelor i capetelor distale ale oaselor, minilor i picioarelor. [36]. E. Modificri musculare slbiciune i oboseal muscular
22

 1% din cei cu boala Graves vor dezvolta miastenia paralizii de tip hipokaliemic (mai frecvente n Japonia i China) [36]. F. Modificri n metabolismul calciului, fosforului i magneziului demineralizri osoase cu apariia osteoporozei. G. Modificrile metabolismului energetic Intoleran la cldur a hipertiroidienilor (prefer iarna n locul verii). Metabolismul glucidic - scade sensibilitatea tisular la insulina i este accelerat metabolismul insulinei cu agravarea unui diabet zaharat preexistent. Metabolismul lipidic - accelerarea lipolizei, creterea metabolizrii i eliminrii colesterolului. [24] H. Modificrile tiroidei. n hipertiroidii aceasta este mrit de volum i prezint particulariti semiologice n raport cu forma clinic. Aprecierea volumului tiroidian prin inspecie i palpare se face conform clasificrii clinice OMS din 1992: gradul 0 - lipsa guii (tiroida normal) gradul I - gu palpabil, dar nu vizibil gradul II - gu vizibil cu gtul poziie normal.

I. Modificri asculttorii i palpatorii: uneori sunt prezente sufluri (murmur tiroidian datorat hipervascularizaiei tiroidei n boala Graves-Basedow) nsoite sau nu de freamt tiroidian. Gua poate fi absent n unele forme de tirotoxicoz. Modificri de compresiune apar numai n cazul guilor mari: jen la deglutiie, respiraie, deviaii ale traheei i esofagului, tulburri de fonaie [8]. Un criteriu de orientare poate fi indicele Newcastle n funcie de absena sau prezena unora din cele mai frecvente simptome i semne ale bolii Basedow-Graves. Se face un scor care difereniaz hipertiroidienii de eutiroidieni [38].

23

Simptomul sau semnul 1. Vrsta pacientului la instalarea bolii

Gradul 15-24 ani 25-34 ani 35-44 ani 45-44 ani 55 i peste

Scorul 0 +4 +8 +12 +16 -5 0 -3 0 -3 0 +5 0 +3 0 +18 0 +9 0 +2 0 +4 0 +7 0

2. Factor psihologic precipitant 3. Verificri frecvente 4. Anxietate anticipatorie 5. Apetit crescut 6.Gusa(tiroida palpabila) 7.Suflu tiroidian 8.Exoftalmie 9.Retractie palpebrala 10.Hiperkinezie 11.Tremuraturi fine ale extremitatilor

prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent

24

Tabel 2.1 Scor hipertiroidieni 2.2.4 Criza tireotoxic Clinic - se asociaz cu un hipermetabolism sever: febr, tahicardie (mai mult de 160 b/min), agitaie, vrsturi, tulburri de tranzit, deshidratare. Toate manifestrile clinice amintite anterior sunt exacerbate. Paraclinic crete numrul de globule albe; scade Ht; probe funcionale hepatice (crete TGP, TGO, bilirubina); ionogram: hipercalcemie; hiperpotasemie; hiponatremie; hiperglicemie.

25

2.2.5 Elemente de diagnostic 2.2.5.1 Diagnostic clinic Boala Graves Basedow se manifest clinic printr-o triad patognomonic: 1. semne de tirotoxicoz, detaliate anterior; 2. semne oculare: privire vie, strlucitoare, cu retracie palpebral superioar, asinergie oculo-palpebral; oftalmopatia basedowian: lcrimare, fotofobie, jen ocular, toate pe fondul unei exoftalmii edematoase. 3. gu difuz, omogen, cu suflu tiroidian sistolo-diastolic. La acestea se adaug: mixedem pretibial; acropatiasplenomegalie (rar); mai frecvent anemie i leucotrombocitopenie. 2.2.5.2 Diagnostic paraclinic I. Teste directe ale funciei tiroidiene - RIC. II. Teste care exploreaz concentraia i legarea HT n snge a) msurarea concentraiei hormonale T4 total (TT4) T3 total(TT3) FT4,FT3 b) msurarea legrii hormonilor: concentraia FT4 III. Teste privind impactul metabolic al HT colesterol seric enzime serice timpii sistolici IV. Teste privind mecanismul de reglare a funciei tiroidiene TSH-ul seric V. Alte teste punerea n eviden a Ac antitiroidieni; TG seric; Imagistic: radiografie simpl; scintigrafie tiroidian
26

 ecografie; CT (computer-tomografie) RMN (rezonan magnetic nuclear)

Figura 1.7 Echografie tiroidian Biopsie tiroidian. Valori normale TT4 4,3-11/dl FT4 0,9-1, 8 ng/dl TT3 55- 150 ng/dl FT3 1,9 5,6 pg/dl TBG 1 30 g/l Tabel 2.2 Explorarea "in vivo" a funciei tiroidiene = 55-145 nmol/l = 11,6 23 pmol/l = 0,85 2,3 nmol/l = 3- 8,6 pmol/l

RIC (radioiodocaptarea tiroidian) Principiu: se administreaz 10-30 Ci de I131 (T 1/2 = 8,04 zile) i apoi se msoar radiaiile emise la 2, 6 , 24, 48h. iodul marcat radioactiv va fi captat de tiroid (n prima faz) i apoi utilizat n sinteza HT care vor fi eliberai n snge (n faza a doua). RIC este un test bifazic. Rezultate:
27

Valori normale 15 8% -la 2h

25 12% - la 6h 40 14% - la 24 40 14% - la 48h n hipertiroidie apare aspectul de "unghi" sau "pant de fug" datorit fixrii precoce i crescute a I131 n primele ore, urmat apoi de o descretere rapid.

Figura 2.1 RIC Tirotoxicoze cu nivel sczut: tiroidita subacut, tirotoxicoze factice , tiroidita "painless". 2.2.5. 3 Explorarea morfofuncional direct a tiroidei a) Scintigrama Principiu - utilizeaz "in vivo" izotopi radioactivi ( Tc99 sau I123) antrennd o iradiere variabil n funcie de izotopul utilizat i de doza administrat. Se nregistreaz o imagine a corpului tiroidian, prin care putem aprecia forma, mrimea i poziia acesteia. Rezultate - n boala Basedow-Graves gua apare intens i omogen captant. b) Echografia - tehnic noninvaziv, ce poate fi repetat ori de cte ori este nevoie. Permite: msurarea dimensiunilor lobilor analiza structurii parenchimului; n boala Basedow-Graves - hipertrofia tiroidian difuz cu parenchim hipoechogen c) Determinarea anticorpilor tiroidieni
28

Anticorpi antireceptor TSH - dintre care Ac stimulani (TSI, TSab) Markerii activitii tisulare a hormonilor tiroidieni 1. BMR (rata metabolismului bazal) specificitate redus, poate fi modificat n cadrul unor boli netiroidiene 2. RA (reflexograma achitian) 3. EKG 4. Timpii sistolici (ejecia, preejecia i raportul lor) n Hty preejecia i raportul preejecie/ejecie sunt sczute. 5. Colesterolul seric scazut. 6. Calciul seric: normal sau crescut 7. CPK (creatinfosfokinaza seric): sczut, inconstant. 8. FA (fosfataza alcalin): crescut. 9. GGT (gammaglutamiltranspeptidaza): crescut. 10. Corpi cetonici, glicemia: moderat crescute. 11. Examenul radiologie al scheletului: tendin la osteoporoz, mai frecvent articulaia umrului, coloana vertebral, bazin. 2.2.5.4 Explorarea static i dinamic a axului hipotalamo-hipofizar Dozarea TSH-ului - prezint valori sczute valori normale de 0,1 - 4 U/ml

2.2.5.5 Rolul asistentului medical n pregatirea pacienilor hipertiroidieni pentru explorri : Pentru dozrile hormonale prelevrile de snge se fac ntr-un tub gol (prezena heparinei poate influena rezultatele). Se vor da informaii pacientului despre boal i despre investigatiile la care urmeaz s fie supus; Pregatire psihic a pacientului pentru ndepartarea anxietii;
29

 Pacientul nu trebuie s fie nemncat naintea recoltrii probelor pentru dozrile hormonale. Dup centrifugarea probelor serul poate fi pstrat la frigider cteva zile la 2- 6 C; pentru o perioad mai mare de timp serul trebuie congelat la - 20 C. Se asigur nainte de efectuarea scintigramei c pacientul nu este n tratament cu

hormoni tiroidieni i nu utilizeaz produse ce conin iod deoarece examenul va fi compromis prin pierderea capacitii de captare a iodului radioactiv de ctre tiroid. Se verific cu atenie la pacientele aflate la vrsta fertil data ultimei menstruaii iar atunci cnd sunt dubii facei un test rapid de sarcin. Pentru o mai mare siguran programai pacienta la scintigrafie n prima jumtate a ciclului menstrual. naintea explorrilor imagistice s asigurai pacientul de caracterul indolor al

acestora. 2.2.6 Diagnostic pozitiv Datele clinice sunt eseniale pentru alegerea celor mai adecvate metode dintre numeroasele teste tiroidiene. Diagnosticul pozitiv cuprinde: 1. Anamnez i date clinice (diagnostic clinic); 2. Confirmarea paraclinic a hipertiroidiei (TSH, T4 - liber sau total, eventual T3 , RIC); 3. Diagnostic etiologic (scintigrama, determinarea anticorpilor). 2.2.7 Tratament n tratamentul hipertiroidismului exist trei modaliti majore: tratamentul medicamentos, iodul radioactiv (IRA) i terapia chirurgical, fiecare avnd avantaje i dezavantaje, indicaii i contraindicaii.[08].

2.2.7.1 Tratamentul medicamentos a) Antitroidiene de sintez Derivai de tiouracil: Metitiouracil (MTU) (tb=50mg) Propiltiouracil (PTU) (tb=25mg) Benziltiouracil (BTU) (tb-25mg)
30

 Derivai de imidazol: Carbimazol (tb=5mg) Metimazol (tb=5-10mg) Metilmercaptomidazol (tb=10mg) Indicaii: Hty cu hiperfuncie tiroidian global; copii, adolesceni, persoane sub 40 ani cnd nu se folosesc celelalte forme de tiroidectomie; vrstnici peste 60-65 ani, cu status morbid precar; Contraindicaii: Doz: Poate fi administrat n mai multe forme: a) atac b)susinere MTU: 300-400 mg/zi (2-6 luni) CMZ: 30mg/zi (2-6 luni) c) ntreinere MTU : 200 mg/zi (24-36 luni) CMZ : 10-15 mg/zi (24-36 luni) sau CMZ , PTU : 8 cp/zi timp de 4-6 sptamani, iar dup atingerea eutiroidiei, adugarea a 100 ug T4 i meninerea acestui tratament 6-12 luni.[12]. MTU: 500-600 mg/zi (8-12 sptmni) CMZ: 50-60 mg/zi (8-12 sptmni) gui cu fenomene de compresie boli de snge: anemie, leucopenie, trombocitopenie

Durata tratamentului: 24-36 luni (dup Ionescu);

Urmrirea: control bilunar al formulei leucocitare, tratamentul se ntrerupe cnd:

31

 numrul leucocitelor <4.000 i al granulocitelor <50% numrul leucocitelor i PMN procentual este sczut; b) Iodul Posologie: ca soluie saturat de iodur de potasiu sau Lugol forte (700-800 ng/zi) cnd este necesar o ameliorare rapid a tirotoxicozei; preoperator, n pregtirea pentru intervenia chirurgical (7-21 zile nainte). control clinic i hormonal (dozare T3, T4 i TSH); controlul funciei hepatice; doi ani dup oprirea tratamentului pentru a surprinde posibilitatea recderii.

c) Medicaia adjuvant Blocanii adrenergici (propranololul)

Preprate de litiu Mod de aciune interfer conversia T4 n T3; scad eliberarea HT; au aciune imunomodulatoare Glucocorticoizi Mod de aciune: scade secreia TSH; crete capacitatea de inhibare a deiodrii periferice a T4 `n T3. Hipnotice, sedative, tranchilizante. Digitalice - pentru insuficiena cardiac, fbrilaie atrial. Magneziu - majoritatea pacienilor au hipomagnezemie.

2.2.7.2 Radioiodoterapia

32

Folosirea iodului radioactiv realizeaz o radioterapie intern electiv i activ asupra esutului tiroidian, ce are drept rezultat distracia i inhibarea reproducerii celulelor tiroidiene [11]. Radioterapia este recunoscut ca fiind un tratament ideal al tirotoxicozei, fiind considerat simpl, sigur, ieftin i eficient la majoritatea pacienilor. Aceast terapie poate fi aplicat tuturor categoriilor de pacieni exceptnd femeile nsarcinate si care alpteaz. Contrar credinei generale aceast form de terapie poate fi aplicat i copiilor i adolescenilor. [4] 2.2.7.3 Tratamentul chirurgical n tratamentul chirurgical mortalitatea i morbiditatea s-au redus mult, datorit utilizrii ATS, a betablocantelor i a iodului stabil - soluie Lugol. naintea interveniei chirurgicale este recomandabil o pregtire preoperatorie cu ATS asociate cu hormoni tiroidieni, echilibrarea glandei n vederea atingerii statusului eutiroidian. n boala Basedow i GMNT se practic o tiroidectomie total a parenchimului hiperactiv reprezentat difuz sau nodular. Tratamentul chirurgical ofer rezultate excelente n peste 90% din cazuri, majoritatea suferinelor clinice, ntre care tulburrile cardiace majore pot avea o evoluie spectacular, disprnd rapid i definitiv [1]. Complicaii: hipoparatiroidie prin legarea paratiroidelor n timpul actului chirurgical; lezarea nervilor recureni (uni/bilatreal) cu apariia disfoniei ; criza acut tirotoxic prin lipsa pregtirii preoperatorii; accentuarea unei oftalmopatii preexistente, nestabilizat terapeutic; hipotiroidie imediat sau tardiv; recidive (5-10%). pentru

2.2.7.4 Tratamentul crizei tirotoxice [37]

33

 Propranolol iv.: 1-2 mg sau 40-80 mg din 6 n 6 ore per os Se mai pot administra i Atenolol 25 mg din 8 n 8 h, sau Metoprolol 50 mg din 12 n l2 h. n caz de insuficien cardiac sever sau astm i aritmie se adminsitreaz Verapamil iv. 5mg. ATS (pe sond gastric sau supozitoare): Propiltiouracil (PTU) 16 tb prima priz, apoi 4 tb la 4 -6 ore sau Carbimazol (CMZ), 12-24 tb Iod- Lugol imi. iv la 8h sau NaI30 mg iv sau Ipodate sau Acid iopanoic. Hemisuccinat de hidrocortizon 100 mg iv din 6 n 6 ore ( sau Prednison 80100 mg/zi) Clorpromazin 25 mg iv la 4 h Reechilibrare hidroelectrolitic Sedare cu Fenobarbital Oxigen, diuretice, digitalice Antibioterapia previne infecia. 2.2.8 Prognostic Evoluia bolii Graves este variabil. La unii pacieni boala evolueaz fr remisiune, iar alii evolueaz n cicluri de remisiune i recderi de durate variabile, iar ali pacieni pot avea un singur episod de boal. Remisiunea apare frecvent la pacienii tratai cu ATS (50%). Dup tratament chirurgical i radioterapie remisiunea apare la 90% din cazuri. 2.3 Adenomul toxic Adenomul toxic este un adenom hipersecretant de T3 i T4. Aceste leziuni debuteaz sub forma unui nodul fierbinte, a crui dimensiune crete lent i inhib gradat cellalt lob tiroidian. Pacientul tipic are peste 40 de ani, raportul femei/brbai fiind de 6-8/1. Simptomatologia este specific tirotoxicozei, oftalmopatia fiind absent ntotdeauna. La examenul clinic se remarc o formaiune nodular de o parte, de cealalt parte esutul tiroidian fiind redus. Studiile de laborator relev un TSH sczut, iar nivelul seric al T 3 este marcat crescut, T4 este de obicei la limita superioar a normalului.
34

Tratamentul const n administrarea de ATS urmat de tratamentul cu iod radioactiv sau lobectomie unilateral. Iodul radioactiv este preferat n nodulii mici, n cazul nodulilor mari fiind preferat chirurgia. esutul tiroidian extratumoral i reia funcia dup distrugerea adenomului toxic (chirugical sau cu iod radioactiv), dup blocarea lui cu ATS sau dup administrarea de TSH exogen [11]. 2.4 Gua multinodular toxic GMNT este una dintre formele clinice cele mai frecvente de tirotoxicoz. Gua comport att zone autonomizate hiperfuncionale ct i zone nefuncionale. Este frecvent n zonele endemice, cu gui vechi, multinodulare. Se consider a fi a doua cauz major de tirotoxicoz, dup boala Basedow. 2.4.1 Patogenie GMNT reprezint o adaptare a tiroidei la anumii factori care scad capacitatea de sintez hormonal, factorul patogenetic cel mai important fiind deficitul de iod din anumite regiuni, de regul muntoase (patogenie geoclimatic). Manifestrile tirotoxicozei sunt rar flagrante. Concentraiile plasmatice ale T4 i T3 pot fi crescute la limita superioar a normalului, TSH-ul sczut fiind uneori singura modificare prezent [30]. Tratamentul este acelai ca n oricare tirotoxicoz: ATS adminstrate inaintea aplicrii celorlalte tipuri de tratament, pregtitor, terapia cu iod radioactiv, chirurgical. Tratamentul chirurgical este important n cazul guilor compresive. Cnd chirurgia este contraindicat, chiar i simptomele obstructive semnificative pot fi uurate de o terapie cu iod radioactiv adecvat [22].

35

2.4.1 Rolul asistentului medical n ngrijirea pacienilor cu hipertiroidie Hipertiroidiile severe se pot nsoi de: delir, agitaie extrem, halucinaii motiv pentru care trebuie supravegheat comportamentul pacienilor cu atenie Pentru prevenirea hipotensiunii ortostatice (la pacienii care iau propranolol) se sftuiesc pacienii s nu se ridice brusc din pat i trebuie controlat periodic tensiunea arterial. Dac pacientul are febr se anun de ndat medicul, pentru c poate fi debutul unei complicaii extrem de severe (criza tireotoxic). Soluia Lugol se ia n amestec cu lapte sau suc de fructe pentru prevenirea tulburrilor gastro-intestinale. Acest amestec se va administra cu paiul. La cei aflai n tratament cu antitiroidiene de sintez se avertizeaz asupra fenomenelor datorate leucopeniei: febr, inflamaia ganglionilor, infecii n sfera O.R.L. Tratamentul trebuie ntrerupt imediat i pacientul se va prezenta la medic. Erupiile cutanate pot fi semn de alergie la antitiroidienele de sintez. Pacienii sunt sftuii s ia medicaia antitiroidian n timpul meselor pentru evitarea tulburrilor n sfera digestiv. Atenie la medicamentele utilizate n mod obinuit de pacieni . Siropurile pentru tuse conin de obicei iod. Dup tratamentul cu iod radioactiv pacientul va evita contactul cu alte persoane pentru cteva zile datorit radioactivitii. Hipotiroidia post tiroidectomie total i post radio-iod necesit tratament cu hormoni tiroidieni toat viaa. Se avertizeaz pacienii asupra acestui fapt Respectarea controalelor periodice este prima condiie pentru o bun evoluie a bolii att la cei aflai n tratament medical ct i la cei operai sau care au primit iod radioactiv.

36

Capitolul III Particulariti ale hipertiroidiei la copil Tirotoxicoza n perioada neonatal i copilrie Multe aspecte ale tirotoxicozei n perioada neonatal i copilrie sunt similare cu cele ale adultului dar prezint i caracteristici specifice vrstei. Basedow-ul neonatal este probabil cel mai bun exemplu de tirotoxicoz mediat de anticorpi stimulatori tiroidieni (TSAb), boal ce descrete cu fiecare timp de njumtire a anticorpilor transmii transplacentar. Unele manifestri clinice sunt caracteristice n perioada neonatal, iar managementul lor imediat este foarte important pentru a mpiedica efectele tirotoxicozei asupra dezvoltrii SNC i sistemului osos. n copilrie apar aspecte particulare asupra creterii i dezvoltrii scheletului. Oftalmopatia, dei obinuit, poate fi rar la fel de grav ca la adult, iar mixedemul localizat este extrem de rar. Boala Basedow la copii este n mod obinuit tratat cu antitiroidiene pe perioade nedefinite, dar este acceptat din ce n ce mai mult i tratamentul cu iod radioactiv la orice vrst.[6] [34] 3.1 Tirotoxicoza neonatal Tirotoxicoz neonatal este destul de rar ntlnit din cauza incidentei joase a tirotoxicozei n sarcin ( 1-2 cazuri la 1000 de sarcini) i din cauza faptului c tirotoxicoza neonatala devine evident la 1 din 70 de cazuri de sarcin cu tirotoxicoz. Boala este de obicei datorat pasajului transplacentar a TSAb (TSH receptor stimulating antibody) de la o mam cu boala Graves activ sau inactiv. La majoritatea copiilor boala Basedow neonatal se rezolv spontan n 3-12 sptmni, cnd dispar anticorpii materni din serul copilului. 3.1.1 Patogenie Cele mai multe cazuri de tirotoxicoz neonatal pot fi explicate prin trecerea transplacentar a TSAb [57]. Recent s-a raportat c predicia tirotoxicozei neonatale este mai exact dac se dozeaz att TSAb ct i imunoglobulina inhibitorie care leag TSH (TBIT). O form mult mai rar de boal Basedow apare fr asocierea unei boli tiroidiene la mam i persist o perioad mult mai mare de timp pentru a putea fi explicat prin pasajul transplacentar al TSAb. n aceste cazuri exist o inciden crescut de boal tiroidian la ali
37

membrii ai familiei, i probabil boala rezult din producerea de ctre copil a TSAb. 3.1.2 Clinic Suferina fetal tiroidian poate fi indicat de ctre: Istoric familial cu defecte ale metabolismului tiroidian sau defecte ale axului hipotalamo-hipofizar la copii nenscui. Administrarea matern de medicamente care pot compromite funcia fetal tiroidian.[13] Intrauterin, tirotoxicoza se poate manifesta prin tahicardie (>160batai/min). Frecvena cardiac medie atinge aproximativ 140 bti/ minut ntre 21- 30 de sptmni de gestaie i 135 bti/minut ntre sptmnile 31- 40 de sarcin. Intervalele normale curent acceptate ale frecvenei cardiace se situeaz ntre 120- 160 batai / minut n ultimile 15 sptmni de sarcin. Medicamentele antitiroidiene administrate mamei normalizeaz btile cordului fetal n aproximativ 2 sptamni. Tratamentul hipertiroidismului fetal se face prin administararea a 150-300 mg zilnic a unui medicament antitiroidian. Doza se ajusteaz prin internri la interval de 1-2 sptmni pentru a menine btile cordului fetal la o frecven de 140 bti pe minut. Doza medicamentului antitiroidian folosit poate fi scazut progresiv, intind ctre o doz de 75-100 mg n apropierea termenului sarcinii. n circumstane rare, anticorpii materni mpotriva tiroxinei pot produce hipertiroidism interpretarea testelor funciei tiroidiene. Tirotoxicoza la nou nscui se manifest prin iritabilitate, tahicardie, hipertensiune, deficit n greutate, tiroid marit i exoftalmie. La natere greutatea este obinuit sczut, naterea putndu-se declana prematur. Nou- nscutul poate fi microcefal, are hiperfagie dar ctig greu n greutate. Majoritatea au exoftalmie i gu. Simptomele apar fie intrauterin, fie la natere fie la 10 zile dup natere, cnd medicaia antitiroidian matern dispare.[8] la ft i nou-nscut i pot complica

3.1.3 Diagnostic si tratament

38

 Diagnosticul trebuie confirmat prin dozarea TT3, FT4 i TSH. Nivelul TSH este sczut. Tratamentul trebuie instaurat imediat. Se administreaz: PTU 5-10 mg/kgc/zi, la 8 ore Metimazol 0,5 - 1 mg/kgc/zi, la 8 ore n cazurile severe se administreaz Propranolol 2 mg/kgc/zi. Se poate utiliza soluie Lugol (126 mg iod/ml) 1 pictur (8mg) la 8 ore. n cazuri extrem de grave se administreaz corticoterapie pentru inhibarea secreiei acute de hormoni, iar n cazul insuficienei cardiace se administreaz Digoxin. Progresul imens nregistrat n tehnologie i n medicin au pavat calea ctre o nou abordare a ftului ca i pacient. mbuntirile n ecografia fetal, Doppler, permitivitatea i sigurana oferite de ctre cordonocentez ne ofer date noi despre dezvoltarea i metabolismul fetal. Terapia fetal via medicamentele administrate transplacentar sau prin instilaii ale lichidului amniotic sunt n zilele noastre de uz comun, iar chirurgia i terapia genic fetal sunt abia la nceput. Disfuncia tiroidian a fost una dintre primele patogenii ndelung studiate la ft. Imposibilitatea de a msura n lichidul amniotic nivelurile TSH-ului ai a concentraiei iodotironinei pentru a putea reflecta funcia tiroidian fetal a fcut la nceputuri ca munca i efortul depus sa fie frustrant. n mod curent, tiroida fetal poate fi msurat prin ultrasonografie iar date privind funcia tiroidian pot fi culese cu ajutorul cordonocentezei ncepand cu cel de-al doilea trimestru al sarcinii[13] 3.1.4 Prognostic La majoritatea nou-nscuilor nsntosirea este rapid, tratamentul putnd fi abandonat dup cteva luni, copilul rmnnd eutiroidian. La puini pacieni boala poate evolua de la 6 luni pn la civa ani.[36] 3. 2 Tirotoxicoza n copilrie Dei exist diferene n manifestrile clinice i strategiile de tratament, patogenia bolii Basedow n copilrie este aceeai ca i la adult.
39

Cazurile de boal Basedow sub 5 ani sunt rare. Se ntlnete o cretere progresiv a incidenei pe parcursul copilriei, cu un peak ntre 11 si 15 ani. Raportul fete/biei devine 3,5-6/1. Majoritatea copiilor cu Basedow au un istoric familial de boal tiroidian autoimun. La copii boala Basedow se poate asocia cu alte boli endocrine autoimune precum diabet zaharat si boala Addison. Se mai poate asocia cu boli autoimune nonendocrine precum LES, artrita reumatoid, vitiligo, PTI i anemie pernicioas. n plus boala Basedow apare n mod frecvent la copii cu trisomie 21.[34] 3.2.1 Clinic Copii cu boala Graves sunt in mod obinuit diagnosticai datorit unei lrgiri a glandei tiroide, pierderii n greutate sau a schimburilor comportamentale. Tiroida marit, poate fi cea care cauzeaz disfagie sau dificulti ale nghiirii bolului alimentar. De obicei, copii ncep s fie distrai n timpul orelor de curs, s aiba probleme cu somnul i dese schimbri ale comportamentului. Adolescenii pot raporta prurit, cdere temporar a prului , precum i subierea firului de pr, schimbarea culorii pielii, palpitaii iar la fete se poate nregistra amenoree. De asemeni , sunt comune simptome ca diareea fulminant sau intolerana la caldur. Pacientul poate avea un istoric familial important pentru boala Graves sau pentru alt boal autoimun a tiroidei.[09] Simptomatologia este similar cu cea a adultului. Exceptnd pierderea n greutate i fibrilaia atrial celelalte semne i simptome ale tirotoxicozei se ntlnesc la fel de frecvent ca i la adult. mpotriva multitudinii semnelor prezente la momentul diagnosticrii, muli copii au prezentat manifestri specifice tirotoxicozei cu civa ani naintea stabilirii diagnosticului. Debutul tirotoxicozei poate fi brusc sau lent. Pacienii prezint: iritabilitate, palpitaii, apetit crescut, astenie fizic, scdere n greutate. Cu excepia semnelor oculare, simptomele pot fi nespecifice. Oboseala i slbiciunea muscular apar n 60-70% din cazuri. Ca i la aduli, la copil boala Graves poate aprea n asociere cu miastenia gravis sau cu paralizia periodic. Pot apare: tulburri de somn, intoleran la cldur, gu, tremur. Semnele oculare n boala Graves la copil sunt variabile, dar oftalmopatia Graves sever este mult mai puin comuna la copii dect la aduli iar exoftalmia malign este virtual necunoscut. [09]

40

3.2.2

Diagnostic

Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice i a dozrilor hormonale. TT 4, FT4, TT3 i FT3 sunt crescute, n timp ce TSH este sczut. AAT sunt detectabili la peste 90% din cazurile de tirotoxicoz. Scintigrafia i RIC sunt rar necesare pentru stabilirea diagnosticului. 3.2.3 Tratament Tratamentul tirotoxicozei trebuie s fie direcionat spre reducerea ratei secretorii a hormonilor tiroidieni i dac este posibil ctre blocarea efectelor toxice produse de hormonii circulani. Cele 3 metode disponibile pentru reducerea secreiei hormonilor sunt: ablaia total sau subtotal a glandei tiroide cu iod radioactiv, tiroidectomie subtotal i blocarea sintezei tiroidiene a hormonilor cu ajutorul medicamentelor. 3.2.3.1 Tratamentul cu ATS n viziunea prognosticului pe termen lung al bolii Graves la copil, Lippe i colaboratorii.[27] consider c cei mai muli factori favorizeaz astzi tratamentul cu ATS pe termen lung i anume: aceste medicamente pot duce la o remisiune permanent care s nu mai necesite nici o terapie; sunt bine tolerate; nu sunt asociate cu hipotiroidism permanent care s necesite o terapie pe toat durata vieii pentru un pacient care se presupune c va tri 70-90 ani. Doza iniial de PTU variaz de la 300 la 600 mg zilnic (175 mg/m 2 sau 4-6 mg/kg) n doze repartizate la 6-8 ore. n relaie cu folosirea PTU, FDA (Food and Drug Administration) a emis un semnal de avertizare n special n ceea ce priveste efectele secundare. Au fost identificate 32 de cazuri ( 22 adulti si 10 copii ) cu leziuni hepatice asociate folosirii de PTU. Printre cazurile pediatrice a fost semnalat un caz ce s-a soldat cu deces si alte 6 cazuri au necesitat transplant hepatic. Aceste rapoarte sugereaz un risc crescut pentru toxicitate hepatic asociat folosirii PTU n comparatie cu MTU ( 5 cazuri de leziuni asociate din care 3 s-au soldat cu deces). Din aceast cauz, PTU este considerat un ATS de linia a doua, folosit doar n cazul alergiei la MTU sau femeilor nsrcinate n primul trimestru de sarcin.[32]
41

La copii i adolesceni ATS sunt n general administrate pentru minimum 1-2 ani, iar la copiii de vrste mici ele pot fi administrate timp de civa ani pn ce se ajunge la adolescen. 3.2.3.2 Chirurgia pentru boala Graves n copilrie i adolescen Deoarece tratamentul primar al pacienilor tineri cu boala Graves este terapia cu ATS, se pune problema dac i cnd este indicat o terapie defintiv ca, chirurgia sau iodul radioactiv. Vrsta medie a copiilor i adolescenilor cu boala Graves la care este indicat chirurgia este de 14 ani, cu limite ntre 7-18 ani i raport F/B de 6/1. Alte indicaii de chirurgie: mrirea tiroidei n timpul tratamentului medicamentos; istoric cu "thyroid storm"; insuficiena tratamentului medical primar i copii foarte mici care dezvolt hipersensibilitate la tratament medical; cazurile moderate sau severe de tirotoxicoz n timpul sarcinii; pacieni cu boala Graves care dezvolt un nodul solid ce ridic suspiciuni de carcinom [19]. Complicaii postoperatorii: paralizia nervului laringeal recurent; hipoparatiroidism secundar; hipertiroidismul permanent i recurent; hipotiroidism - dependent de caracterul radical al chirurgiei; incidena cancerului la pacienii tineri cu boala Graves nu a fost

crescut fa de

cazul pacienilor tinerii cu gu multinodular, unde variaz ntre 0,3-16,6%.[36] n special la copii foarte mici, neadaptarea la tratamentul substitutiv cu HT va duce la o influen negativ n dezvoltarea mental, a creterii i beneficiilor colare [32].

42

3.2.3.3 Tratamentul cu iod radioactiv n boala Graves la copii Terapia cu iod radioactiv s-a dovedit a fi eficient i relativ sigur n hipertiroidia datorat bolii Graves la copil. Unii o prefer ca prim intenie n timp ce alii o prefer ca o alternativ n cazul eecului tratamentului cu ATS. Doza este de obicei calculat n aa fel nct s livreze 50-200CiI131 /g de esut tiroidian, dup formula [27]: greutatea tiroidian estimat(g) x 50-200CiI131 captarea fracional de I131 n 24h. ntr-un raport n care doza standard a fost de 200(xCi/g tiroid, 88% din copii au devenit eutiroidieni dup o doz de iod radioactiv, 96% dup o a doua doz, iar 97% dup o a treia [27]. Consecina major a terapiei cu iod radioactiv este hipotiroidia. Apare la aproximativ 10-20% din pacieni n primul an dup tratament, i la aproximativ 3% n fiecare an ce urmeaz, n aa fel nct majoritatea copiilor devin hipotiroidieni n final. n trecut rezerva principal fa de tratamentul cu iod radioactiv la copii era concentrat n jurul riscului oncogen al iodului radioactiv i deteriorrii genetice. Printr-un studiu s-a demonstrat c incidena carcinomului tiroidian la adulii care au primit I131 nu a fost diferit de cea a celor care au primit tratament chirurgical sau cu ATS. Totui copii care au primit iod radioactiv trebuie supravegheai pe parcursul vieii in eventualitatea apariiei cancerului tiroidian. 3.3 Adenomul toxic n copilrie Adenomul toxic este neobinuit n copilrie si adolescen. Funcionarea tiroidei la pacienii cu noduli tirodieni este variabil, majoritatea lor fiind eutiroidieni. Rar nodulului autonom funcionali au fost asociai cu hipertiroidism clinic. Nodulii mici nu produc tirotoxicoza, dar cei cu diametru peste 3 cm o pot face. La pacienii tineri cu adenom toxic care produce tirotoxicoza chimic si clinic se recomand o intervenie chirurgical timpurie sau tratamentul cu iod ablativ. La pacienii cu mutaii la nivelul genei receptoare a TSH, cu tirotoxicoza ce poate fi controlat cu ATS, dar fiind o condiie impus pe toat durata vieii i cu riscul dezvoltrii unei gui multinodulare, se ia n calcul o terapie ablativ timpurie.

43

Capitolul IV Cazuistic personal

4.1 Scopul lucrrii Tirotoxicoza n copilarie i adolescen este o boal relativ rar , ea fiind datorat n cea mai mare parte bolii Basedow- Graves. Boala apare n general la o populaie predispus genetic, patogenia autoimun fiind demonstrat. Datorit efectelor pe care excesul de hormoni tiroidieni l are asupra esuturilor si organelor aflate n cretere , lucrarea de fa i propune : studierea semnelor i simptomelor care apar cel mai frecvent n manifestarea bolii la copil; influena hipertiroidiei asupra dezvoltrii staturo- ponderale i asupra dezvoltrii psihice a copilului; metoda de tratament adecvat la copil i evaluarea eficienei terapeutice n funcie de metoda aleas. 4.2 Material i metod Lucrarea cuprinde un studiu clinic-statistic retrospectiv al cazurilor de tirotoxicoz la pacienii cu vrste ntre 4 si 19 ani internai n Clinica de Endocrinologie Iai pe o perioad de 14 ani (1996-2010). Lotul de studiu cuprinde 47 de pacieni.Din cele 47 de cazuri de hipertiroidism, 40 (85%) sunt fete i 7 baieti (15%). Raportul fete/baiei fiind 6:1. Din cele 3 forme clinice de tirotoxicoz urmrite (GMNT, AT, BGB): boala Basedow este cea care afecteaz cele mai multe cazuri 39 de cazuri din care 34 fete (87,17%) i 5 baiei (12,83%), GMNT- 5 cazuri din care 3 fete (60%) i 2 baiei (40%) i AT 3 cazuri (toate fete).

44

Distribuia pe etiologie i sex Sex Feminin Masculin Total BGB 34.00 5.00 39.00 GMNT 3.00 2.00 5.00 AT 3.00 3.00 Total 40.00 7.00 47.00

Etiologia tirotoxicozei la copii i adolesceni

Distribuia pe grupe de vrst i sex (lund n considerare vrsta de debut a bolii) este reprezentat n tabelul urmtor:

45

Distribuia pe grupe de vrst i sex

Grupe de vrst 0-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-19 ani Total

Fete 0.00 3.00 9.00 28.00 40.00

Procent 0% 6,38% 19,14% 59,57% 85,10%

Baiei 0.00 0.00 1.00 6.00 7.00

Procent 0% 0% 2,12% 12,76% 14,89%

Repartiia pe grupe de vrst i sex

Distribuia raportat la mediul de provenien

46

Frequency Valid Urban Rural Total 37.00 10.00 47.00

Percent 79.00 21.00 100.00

Valid Cumulative Percent Percent 79.00 21.00 100.0 0 79.00 100.00

Distibuia pacienilor raportat la mediul de provenien

21% Urban Rural 79%

Repartiia n funcie de nivelul de instruire Frequency Valid Grdini Ciclu primar Ciclu gimnazial Studii medii Liceu Studii profesionale Nespecificat Total 3.00 4.00 11.00 9.00 10.00 7.00 3.00 47.00 Percent 11.00 14.00 21.00 17.00 20.00 7.00 10.00 100.00 Valid Cumulative Percent Percent 11.00 11.00 14.00 21.00 17.00 20.00 7.00 10.00 100.00 25.00 46.00 63.00 83.00 90.00 100.00

47

Repartiia n funcie de nivelul de instruire

7%

10%

11% 14%

Grdini Ciclu primar Ciclu gimnazial Studii medii Liceu 21% Studii profesionale Nespecificat

20% 17%

Paii obligatori n conduita pacientului cu GDT Examinarea clinic cu aprecierea gradului de manifestare a tireotoxicozei i a gradului de mrire a glandei tiroide Aprecierea gradului de afectare a organelor i a sistemelor (cord, sistem nervos, sistem digestiv) Alctuirea schemei de investigaii paraclinice i instrumentale Particularitile GDT la copii Evaluarea complicaiilor GDT Formularea diagnosticului. Stabilirea tacticii de tratament. Monitorizarea pe termen lung

48

4.2.1 Diagnostic clinic Diagnosticul clinic de hipertiroidism a fost pus pe baza semnelor si simptomelor clasice, dintre care: Subiectiv: scdere ponderal, transpiraii , palpitaii , nervozitate, iritabilitate; Obiectiv: examen local (gu), tremurturi, tegumente calde i umede, tahicardie sinusal, labilitate psihic, valorile BMI ( relaia dintre talie i greutate). 4.2.2 Diagnosticul paraclinic Pentru confirmarea diagnosticului n cazurile studiate s-au efectuat urmtoarele explorri paraclinice: A. Teste funcionale S-au dozat n principal iodotironinele active T3 si T4, hormonal tireotrop (TSH) care reprezint cel mai bun indicator al funciei tiroidiene. Lotul studiat este heterogen fiind alctuit din pacieni la care au fost dozai toi hormonii i pacieni la care nu a fost dozat nici unul. Dozrile hormonale au fost fcute prin metode radioimunologice, valorile normale fiind ( prof.dr.E.Zbranca): T3 =0,9-2g/l (1,15 3nmoli/l) T4= 50 -120 g/l (65 115 nmoli/l) Aceste valori sunt crescute n hipertiroidism. B. Evaluarea morfologic a tiroidei i a metabolismului iodului Radioiodcaptarea (RIC) crescut a confirmat diagnosticul de hipertiroidism. Echografia i scintigrafia tiroidian au furnizat date referitoare la morfologia tiroidei. n plus echografia a permis calcularea volumului tiroidian ( util in guele difuze) , diferenierea leziunilor solide de cele chistice si aprecierea gradului de echogenitate al esutului tiroidian (hipoechogenitatea fiind caracteristic mecanismelor autoimune).

49

C. Markeri ai impregnarii hormonale Markerii mai des utilizai n clinic i variaiile lor n hipertiroidism sunt: Valori normale 1,5-2,4% Hipertiroidism Scade.

Colesterolul

D. Markerii autoimunitii tiroidiene Anticorpi antireceptor TSH (TSH-R) i anticorpi antiperoxidaz (TPO). Examene suplimentare Examen psihiatric Examen psihologic

4.2.3 Eficiena terapiei Din cele trei modalitai majore de tratament ( ATS, I131 , chirurgie) s-au folosit : Antitiroidiene de sintez (ATS) Intervenia chirurgical , la care s-a asociat tratamentul adjuvant : sedative, betablocante, tonicardiace, substituie cu hormoni tiroidieni ( cazuri de hipotiroidie aprute dup tratamentul cu ATS sau tiroidectomie).

Modaliti de tratament aplicate n cazul lotului studiat Modalitate de tratament ATS Chirurgie Basedow Graves 32 68,08 % 7 14,89 % 2 3 GMNT 4,35% 6,38% Adenom toxic 3 6,38%

50

Basedow Graves

35 30 25 20 15 10 5 0 ATS Chirurgie ATS Chirurgie

GMNT

3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 ATS Chirurgie ATS Chirurgie

4.3 Rezultate i discuii

51

Au fost studiate : Manifestrile clinice ale hipertiroidiei ( la copii i adolecenti); Explorrile paraclinice i rezultatele lor; Metode terapeutice aplicate i eficiena lor. 4.3.1 Consideraii generale Din studiul lotului de 47 de pacieni au reieit urmtoarele: Incidena hipertiroidiei este mai mare la sexul feminin faa de sexul masculin, similar grupului de vrst adult. Repartiia cazurilor pe grupe de vrst arata o frecven mai mare a apariiei bolii la pubertate dect n copilrie. Astfel din cei 47 de pacieni , 10 cazuri (21,27%) aparin grupei de vrst 10-14 ani, 34 cazuri (72,34%) aparin grupei de vrst 15-19 ani i doar 3 (6,38%) cazuri aparin grupei de vrst 5-9 ani. Aceste date sunt comparabile cu statisticile din literatura de specialitate [8, 9]. Se observ , astfel, prezena unui procent mare de cazuri cu vrsta cuprins ntre 15-19 ani (72,34%). Este bine de precizat i faptul c diagnosticul corect ar fi putut fi ntrziat prin faptul c prinii au nesocotit simptome precum iritabilitatea, anxietatea, tulburri de ritm somnveghe, punndu-le pe baza ,, vrstei i a modificrilor comportamentale ce apar odat cu pubertatea i adolescena. Ca i etiologie a hipertiroidiei se constat un procent mare al bolii Basedow Graves (82,97 %) , ceva mai sczut al guii multinodulare toxice (10,63%) i un procent mic al Adenomului toxic (6,38%) [9].

52

4.3.1 Manifestri clinice

Semne si simptome ale hipertiroidiei Scdere ponderal Manifestri cardiovasculare Dureri precordiale Palpitaii Manifestri respiratorii senzaia de nod n gt dispnee Manifestri neuropsihice agitaie psihomotorie insomnie iritabilitate tulburri de memorie depresie Alte manifestri astenie intoleran la cald transpiraii acroparestezii dureri la nivelul coloanei cervicale anterioare

Nr. cazuri 16 4 18 10 10 12 6 11 5 4 11 8 26 7 5

Procent din total cazuri 34,04% 8,51% 38,29% 21.27% 21,27% 25,53% 12,76% 23,40% 10,63% 8,51% 23,40% 17,02% 55,31% 14,89% 10,63%

53

Manifestri cardiovasculare

18%

Dureri precordiale Palpitaii

82%

loanei

Manifestri respiratorii

50%

50%

Senzaia de nod n gt Dispnee

54

Manifestri neuropsihice

11% 13% 31%

Depresie Tulburri de memorie Insomnie

29%

16%

Iritabilitate Agitaie psihomotorie

Alte manifestri

9% 12% 46% Dureri la nivelul Coloanei cervicale anterioare Acroparestezii 14% 19% Intoleran la cald Astenie Transpiraii

55

Ordinea celor mai frecvente manifestri clinice ntlnite

Semne fizice gasite Semne fizice Tahicardie 35,00 Exoftalmie 14,00 HTA 7,00 Tegumente palide , reci, umede 17,00 Tremurturi 16,00 Creterea n volum a tiroidei 31,00 65,95% 34,04% 36,17% 14,89% 29,78% Nr. cazuri Procent din total 74,46%

56

Ordinea semnelor fizice ntlnite

80 70 60 50 40 30 20 10 0 14.89 29.78 34.04 36.17 65.95 74.46

HTA exoftalmie tremuraturi tegumente palide si reci cresterea in v olum a tiroidei tahicardie

n ordinea frecvenei , manifestrile clinice subiective i obiective sunt: 1. tahicardie 2. creterea n volum a tiroidei 3. palpitaii,scdere ponderal 4. intolerana la caldur 5. astenie 6. exoftalmie, palpitaii, tremurturi, senzaie de nod n gt 7. dispnee, insomnie 8. agitaie psihomotorie, iritabilitate, depresie, tulburri de memorie. Aceste date comparate cu datele din literatur (Orgiazzi si colab., Zbranca) [20, 38], unde tahicardia este pe primele locuri, urmat de scderea ponderal, astenie , transpiraii, tremurturi, putem concluziona c manifestrile aflate pe primele locuri corespund ca frecven , diferenele care apar putnd fi explicate prin numrul de pacieni , vrsta de debut, semnele i simptomele de la internare ( innd cont c unii pacieni nu s-au prezentat
57

n clinic de la debutul simptomatologiei). Analiza distribuiei taliei la prima internare a celor 47 de cazuri arat c majoritatea pacienilor s-au nscris aproximativ n culoarul creterii normale n momentul diagnosticului, sau ntre -1DS i + 1DS.

Analiza distribuiei taliei Distribuia taliei -1 DS (-1 DS) (+ 1DS) + 1 DS +2 DS + 3 DS Nr.cazuri 3 23 10 7 4 Procent din total cazuri 6,38% 48,93% 21,27% 14,89% 8,51%

n ceea ce privete BMI (G/T 2), 28 pacieni (59,78%) erau n limite normale, 14 pacieni (29,78%) erau subponderali iar 5 pacienti (10,63%) erau supraponderali. 4.3.3 Explorri paraclinice Dozri hormonale Din cei 39 pacieni cu BGB, TSH-ul s-a dozat la 31 pacieni, T3 la 9 pacieni iar T4 la 32 pacieni. Dozri hormonale la pacienii cu BGB TSH 5 - 13,88% 11 - 30,55% 20 - 55,55% T3 6 - 66,66% 3 - 33,33% T4 28 84,84% 5 - 15,15% -

Crescut Normal Sczut

58

Dozri hormonale la pacienii cu BGB

La cei 5 pacieni cu GMNT s-au dozat TSH-ul, T3 si T4 Dozari hormonale la pacienii cu GMNT TSH 5 T3 3 2 T4 5 100% -

Crescut Normal Sczut

60% 40%

100%

59

Dozri hormonale la pacienii cu GMNT

Pacienilor cu AT li s-au dozat TSH-ul care este scazut si T4 care este crescut. Dozarea AAT La 20 din cei 39 pacieni cu BGB s-au dozat i decelat anticorpi antitiroidieni anti - Tg i anti-TPO . Echografia Toi pacienii au fost explorai echografic, aceast metod fiind neinvaziv i uor de practicat. n urma efecturii echografiei tiroidiene s-au obinut rezultate de valoare cu importana maxim n stabilirea diagnosticului de hipertiroidie la copii si adolesceni. n cazurile de BGB s-au obinut imagini echografice revelatoare pentru acest diagnostic: hipertrofie tiroidian difuz cu parenchim hipoechogen, aspectul hipoechogen fiind caracteristic patologiei tiroidiene autoimune. Trebuie totui s se in seama de faptul c la copii tiroida normal este uor hipoechogen, iar la pacienii la care valorile T3 , T4, RIC nu erau crescute este important coroborarea datelor paraclinice cu cele clinice pentru stabilirea diagnosticului. n cazul pacienilor cu GMNT si AT echografia a evideniat prezena nodulilor hipo/hiperechogeni i a precizat mrimea i poziia acestora n raport cu lobii tiroidieni.

60

Radioiodocaptarea (RIC) RIC s-a efectuat la 35 ( 74,46%) pacieni din cei 47 cuprini n lotul de studiu. Datele obinute sunt cuprinse n urmtorul tabel: RIC RIC Crescut Normal Nr.pacieni 28 7 Procente din nr.pacieni 80% 20%

Scintigrama tiroidian s-a efectuat la 25 cazuri i a fost pozitiv pentru hipertiroidism n toate cazurile, pacienii avnd tiroida marit ca volum , cu fixare intens si omogen a radioiodului. n cazul pacienilor cu GMNT se descriu zone circumscrise hipercaptante, alternnd cu zone circumscrise hipo sau acaptante, toate pe un fond normo sau hipercaptant. n cazul pacienilor cu adenom toxic, scintigrama a relevat un aspect cu nodul hiperfixant cu inhibiia complet a esutului tiroidian extranodular i cu valori RIC crescute la 6 i 12 ore.

Markerii periferici
61

Aciunea periferic a hormonilor tiroidieni a fost apreciat prin dozarea colesterolului i prin efectuarea EKG-ului. Colesterol Rezultatele obinute n urma dozrii colesterolului total seric sunt cuprinse n urmtorul tabel : Colesterol Crescut Normal Sczut Nr. pacieni 3 9 35 Procent din nr.pacieni 6,38% 19,41 % 74,46%

Colesterol

6% 20% Crescut Normal Sczut 74%

Electrocardiograma Trasele EKG efectuate pacienilor lotului au decelat la 35 pacieni (74,46 %) o tahicardie sinusal cardiac. Examene suplimentare ( FC > 90 /min) , fr a se evidenia alte semne EKG de afectare

62

 Examenul psihologic s-a efectuat la 29 pacieni (61 ,70 %). Rezultatele acestui examen au fost : 9 pacieni fr tulburari psihice ( 31,03%) 12 pacieni cu sindrom nevrotic pe fond somatogen (41,37%) 8 pacieni cu tulburri de memorie si randament colar sczut (27 ,58 %).

Se remarc astfel un procent crescut al sindromului nevrotic pe fond somatogen , acesta influennd comportamentul pacientului n familie i n societate .

Examenul psihiatric s-a efectuat la 35 (74 ,46 %) i a evideniat : 13 pacieni cu anxietate si labilitate emoional (37 ,14 %) 17 pacienti cu personalitate cu elemente psihastenice (48 ,57 %) 5 pacieni cu tendine paranoide ( 14,28 %). .

63

Se remarc faptul c hipertiroidia aprut n copilrie i adolescen are un impact crescut asupra formrii personalitii , putnd duce la tulburri de comportament. 4.3.4 Eficiena terapiei Tratamentul aplicat celor 47 de pacieni cuprini n lotul de studiu este redat in urmtorul tabel : Tratamentul aplicat Modalitate de tratament ATS Chirurgie Total 32 7 39 68,08 % 14,89 % 82,97% 2 3 5 4,35% 6,38% 10,63% 3 3 6,38% 6,38% Basedow -Graves GMNT Adenom toxic

Pacienilor din lotul studiat nu le-a fost aplicat terapia cu iod radioactiv (terapie de elecie n rile occidentale ) datorit experienei reduse la noi n ara ( la copii) i faptului c la Iai nu exist unitate radionuclear de tratament pentru tiroid .

Terapia aplicat pacienilor lotului

64

Evoluia bolii sub tratament cu ATS Status Eutiroidian Ameliorat Staionar Recidiv 8.00 BGB - 25% GMNT 50% 50% -

10.00 - 31,25% 12.00 2.00 - 37,5% - 6,25%

Evoluia bolii sub tratament cu ATS

65

Evoluia bolii sub tratament chirurgical Status Eutiroidian Ameliorat Staionar Recidiv Hipotiroidie BGB 42,85% 2 2 GMNT 3 - 100% AT 100% -

- 28.57% - 28,57%

Evoluia bolii sub tratament chirurgical

66

Medicaia adjuvant folosit ; sedative: Diazepam, Rudotel - blocante : Propranolol , Oxprenolol soluie Lugol , aplicat preoperator hormoni tiroidieni terapie de substituie n cazul apariiei hipotiroidiei.

4.4 Rolul asistentului medical n ngrijirea pacientului cu Tirotoxicoz

67

A. Preoperator 1. Diagnostice nursing Anxietate legat de evoluia i consecinele afeciunii; Lipsa de cunotine referitoare la prevenirea afeciunii,factorii de risc,diagnostic precoce,investigaii paraclinice i tratamentul bolii; Teama determinat de efectele secundare a medicaiei specifice; 2. Obiective nursing Reducerea anxietii; Pacientul s neleag simptomatologia bolii,msurile de prevenire i tratament; Explicarea modului de administrare a medicaiei i a efectelor adverse ale acesteia; Promovarea i explicarea importanei evitrii suprasolicitrii fizice i psihice; 3. Intervenii nursing ncurajarea pacientului s-i exprime temerile, s pun ntrebri.O bun comunicare favorizeaz stabilirea unei relaii de ncredere ce contribuie la reducerea anxietii i a stresului.Achiziionarea de cunotine permite reducerea temerilor i favorizeaz modificarea comportamentului. Cunoaterea factorilor de stres permite luarea msurilor specifice de eliminare a acestora; Explicarea necesitii respectrii regimului igieno-dietetic i a tratamentului medicamentos; Se evalueaz cunotinele pacientului despre afeciune i tratament,coninutul dietei, antecedentele fiziologice i patologice,consumul de sare iodat in familie i activitatea fizic depus; Se vor da informaii pacientului despre boal i despre investigaiile la care urmeaz s fie supus; Oferirea informaiilor necesare pacientului prin: folosirea unui vocabular pe nelesul acestuia , alegerea momentului cnd pacientul este odihnit i interesat s primeasc informaii, s nu se depeasc timpul de 20 - 30 min, linitirea pacientului referitor la posibilitatea tratrii afeciunii;
68

 Determinarea pacientului s accepte un examen medical complex; Evitarea suprancalzirii ncperilor; Se urmrete aspectul tegumentelor i a ochilor pentru depistarea rapid a eventualelor complicatii; Se evit bile cu ap rece sau fierbini Se efectueaz exerciii fizice Aport hidric corespunztor (1- 2 l/zi).Lipsa aportului lichidian duce la deshidratare cu creterea vscozitii sanguine i reducerea aportului sanguin ; Se urmrete diureza; Msurarea pulsului, respiraiilor, TA i a temperaturii corpului; A. Postoperator 1. Diagnostice nursing Anxietate legat de evoluia i consecinele afeciunii; Risc de hemoragie n timpul interveniei ; Risc de tromboembolism postoperator; Risc de infecie legat de incizia chirurgical; Potenial de deshidratare; Incapacitatea de a-i efectua igiena personal; Incapacitatea de a-i asigura eliminrile; Pierderea demnitii i a autonomiei;

2. Obiective nursing Reducerea anxietii; Depistarea rapid a sngerrii; Prevenirea tromboembolismului ; Prevenirea infeciei; Asigurarea hidratrii pacientului; Asigurarea unei igiene corespunztoare; Ajutarea pacientului n satisfacerea nevoii de eliminare;
69

 Meninerea demnitii i autonomiei pacientului;

3. Intervenii nursing Explicarea procedurilor ce sunt fcute la nivelul nelegerii pacientului. Un pacient bine informat particip la recuperarea postoperatorie mai eficient; Determinarea T.A., pulsului,urmrirea aspectului tegumentelor. Hemoragia poate fi depistat prin sngerare vizibil, hipotensiune arterial,tahicardie. Modificrile de la nivelul tegumentului pot indica prezena ocului tegumente palide, umede, reci; Se urmrete locul punciei pentru a se observa dac exist sngerri sau s-a format un hematom; Se urmresc alte sngerri epistaxis; Examinarea plgii operatorii pentru decelarea semnelor i simptomelor infeciei; roea, tumefacie, durere, secreii purulente, febr; Schimbarea pansamentului respectnd regulile de asepsie; Msurarea funciilor vitale n special a temperaturii ( la 2 ore).Pirexia indic prezena unei infecii; Administrarea antibioticelor prescrise n scop profilactic; Asigurarea unui aport corespunztor de lichide, parenteral sau oral dup apariia zgomotelor intestinale; Ajutarea pacientului n efectuarea toaletei tegumentelor i la igiena cavitii bucale; Ajutarea pacientului s utilizeze plosca,urinarul sau s se deplaseze la toalet.Se asigur confortul pacientului , asigurarea intimitii. Implicarea pacientului n planificarea ngrijirilor i luarea deciziilor,previne sau minimalizeaz posibilitatea apariiei sentimentului de inutilitate ,crete stima de sine i sentimentul de autocontrol;

70

Concluzii

Boala Basedow-Graves este de departe cea mai frecvent form de hipertiroidie la copii (87% n cazuistica noastr) Afectarea este preponderent la fete ( raportul fete/baiei fiind 6/1) Debutul hipertiroidiei are loc n general n perioada pre i postpubertal, fiind mult mai rar n copilrie. Simptomele clinice cele mai frecvent ntlnite sunt : tahicardie , gu, scderea ponderal, transpiraii , intoleran la caldur, manifestri neuro-psihice, exoftalmie, palpitaii i tremurturi. Examenele psihologic i psihiatric au relevat o pondere crescut a pacieniilor cu anxietate i labilitate emoional, sindrom nevrotic pe fond somatogen, a pacienilor cu personalitate cu elemente psihastenice , a tulburrilor de memorie cu randament colar sczut i o frecven mai sczut a tendinelor paranoide. Exoftalmia la copii este mai puin sever dect la adulii cu hipertiroidie i regreseaz lent sub tratament. Terapia de prim intenie n hipertiroidia la copii i adolesceni este cea cu ATS (70%) , avnd rezultate satisfctoare, doar 2 pacieni prezentnd recidiv. Tratamentul chirurgical a fost aplicat la 30% dintre pacienii lotului. Tratamentul cu iod radioactiv este foarte eficient n a face pacientul eutiroidian, dar nu poate fi efectuat n Clinica de Endocrinologie Iai, motiv pentru care lipsesc statisticile n acest sens. Apariia unei hiperfuncii tiroidiene n perioada de cretere i dezvoltare, de comportamentele ce necesit o investigare atent, cu asigurarea psihoterapiei n cazurile problem alturi de tratamentul specific al hipertiroidiei.

71

Bibliografie 1. Bartalena L., Robbins J. - ,, Thyroid hormone transport proteins . Clin. Lab Med. 1993, 13:583 2. Brook Charles G.D. Blackwell Science 26:421 3. Carrasco N. ,, Iodide transport in the thyroid gland . Biochim . Biophys Acta 1993 , 1154 : 65 4. Chakrabarti B. - ,, Radio-iodine (NaI131) therapy in hyperthyroidism. Journal of the Indian Medical Association 2001, 99 (11) : 642-5. 5. Coculescu M. - ,, Endocrinologie Clinic , Editura Medical , Bucureti 1995, p62-63 6. Delbert A.Fisher ,,Thyroid Phisiology in the perinatal period and during childhood in Lewis E. Braverman , Robert D. Utiger ,,Werner and Ingbars The thyroid , 6th edition , Editura JB LiPPincott et comp, 1991, 88: 1207 -1216 7. Delbert A.Fisher , Annete Grueters ,, Disorders of the thyroid in the newborn and infant in Sperling ,,Pediatric Endocrinology , 3rd Edition, 2008 , 6 : 199- 221. 8. Delbert A. Fisher , Annete Grueters -,, Thyroid Disorders in Childhood and adolescence in Sperling ,,Pediatric Endocrinology , 3rd Edition, 2008 7 :227-249 9. Demet M. M. Ozmen B., Deveci A., Boydava S., Adiguzel H., Aydemir O. ,,Depression and anxiety in hypethyroidism. Archives of medical research 2002, 33 (6) : 552-6 10. Dillman W.H ,, Thyroid hormones and the heart. 1996 , 19:1-11
72

,, Clinical Pediatric Endocrinology . 3 rd Edition , 2001

11. Dobrescu D .- ,, Farmacoterapie . Editura Medical, Bucureti , 1981 12. Dumitrache C., Ionescu B., Ranetti A. ,, Endorinologie, elemente de diagnostic i tratament . Editura Naional , 1997 13. Fagraeus D.Jhonson R.- ,, Immunology . 1975, 45, 345 14. Fierro N, Gonnella C., Pitropaulo L., Morreli A., Di Cola G., DErmo G., 21.Galassi G JR., Galassi G. - ,, Atrial fibrillation and hyperthyroisism : results after thyroidectomy . Giornale di chirurgia , 2002 , 23 (11-12) : 431 -3 15. Foley J.R.T.P., Charron M., - ,, Radioiodine treatment for Graves disease. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1997, 105 :61- 65 16. Francis S. Greenspan, MD, FACP : ,, The tyroid gland in Greenspan F.S , Gardner D.G., Basic & Clinical Endocrinology 6th Edition 2000, 7 :204- 210 , 213- 217, 242-248. 17. Ganog F.W. ,, Review of medical physiology, Ed XII , Lange Med. Pub., LosAtlos, 1985 , 214-215. 18. Granner D.K. ,, The Thyroid Hormones in Harpers Rev. Bioch., Lange Med Pub , LosAtlos, Ed XX 1985 19. Greuters A.- ,, Diagnostische und operative Strategein bei Endokrinen Erkonkungen. J 1990 : 345-348 20. Gunsar F., Yilmaz S., Bor S., Kumanklioglu K., Cetinkalp S., Kabalak T., Ouyetmiz O A ,, Effect of hypo- and hyeprthyroidim on gastric myoelectrical activity . Digestive Diseases & Sciences 2003, 48 (4) 706- 12. 21. Higuchi T., Satoh T., Yokozechi H., Katayama I., Nishioka K., - ,, Palpebral edema as a cutaneous manifestation of hyperthyroidism. Journal of the American Academy of Dermatology , 2003 , 48 (4) :617- 619.
73

22. Huysmans D.A.K.C., Hermus R.M.M., Corstens F H M., et al.- ,, Large, compressive , goiters treated with radioiodine. Ann Intern Med, 1994; 121 :757- 762 23. Kakuscha , Rand W., Lechan R.M. ,,Thyrotorpin releasing hormone (TRH) gene expansion in the Hypothalamic paraventricular nucleas is dependente upon feedback regulation by both triiodthyronine and thyroxine . Endocrinology 1992, 130; 2845- 2850 24. Konno N. - ,, Screening for thyroid diseases in an iodine sufficient area with sensitive thyrotropin assays, and serum thyroid antibody and urinary iodide determinations . Clin. Endocrinol. 38, 273- 281, 1993. 25. Lechan R. M , W U P., Jackson I.M.D et. Al. ,, Thyrotropin releasing hormone

precursor, characterization in rat brain . Science 1986, 231: 159-161 26. Leonthardt J M., Hezmann W R. ,, Thyroid disease and the skin . Dermatologic Clinics 2002, 20 (3) 473- 81 27. Levy W.J., Schumcher P., Gupta M. ,, Treatment of childhood Graves diseas : a

review with emphasis on radioiodide treatment . Cleve J Med 1988 ; 55:55- 373 28. Lewis E.Braverman, Robert D.Utiger ,, Introduction to thyrotoxicosis in Werner an Ingbars The thyroid , the 6th ed. JB Lippincott et comp , 1991 30 : 645- 646 29. Marcisz C., Jonderko G., Kukarez E., - ,, Changes of arterial pressure in patients with hyperthyroidism during therapy Medical Sciens Monitor 2002, 8 (7) : CR502- 7 30. Popa V. - ,, Neurologie . Editura Naional 1997 31. Preda C. - "Tiroida n Elemente de nursing n endocrinologie Editura "Gr. T.Popa U.M.F. Iai, 2009 ; p39-69 32. Robert J Ferry Jr, M.D., Coauthor(s): Lynne Lipton Levitsky, MD, www.emedicine.com, Graves Disease- Pediatrics, Apr 23, 2010 33. Shimizu T., Kodine S., Noh J.Y., Sugino K., Ito K., Nakazawa H.,- Hypertyroidism and the management of atrial fibrillation . Thyroid 2002 , 12 (6)
74

34. Stephan la Franchi, Scott H. Mendel ,, Graves Diseas in the neonatal period and childhood in Lewis E.Braverman , Robert D. Utiger Werner and Ingbars- The thyroid 6th Edition, Editura JB Lippicott et comp, 1991, 90 : 1237-1245 35. Teodorescu V. Fiziologia i fiziopatologia sistemului endocrin.1989, 347-362 36. Thibault H., Clausse Moysoulier D., Braunner R.- Traitment de lhyperthyroidie de lenfant par des anti thyroidiens , An Pediatr(Paris ) 1993, 40 , nr 6, 341-347 37 . Thomas C G., Rulliedger Ann 1981, vol 1 , 769-770 38. Volpe R. Graves disease in Lewis E.Braverman , Robert D. Utiger Werner and Ingbars The thyroid , 6th edition, ed. JB Lippincott et comp, 1991, 31:648655 39. Westphal S.H ,, Seasonal variation in the diagnosis of Graves disease. Clin Endocrinol 1994, 41 :27-30 40. Yamada M, Radovick S., Wondisford F.E et.al. ,, Cloning and structure of human genomic DNA and hypothalamic CDNA encoding human prepro-thryrotropin-realising hormone. Mol Endocrinolog , 1990 , 4:551-556

41. Zbranca E., Gluc B. - ,, Tiroida n Endocrinologie Ghid de diagnostic i tratament n bolile endocrine, sub redacia Eusebie Zbranca, Editura Polirom, Iai 2008, p.68-106

75