You are on page 1of 16

Faktor-Faktor yang Dapat Mempengaruhi Peningkatan Risiko Osteoporosis

Antonius Jonathan* NIM 102011182 Mahasiswa Fakultas Kedokteran UKRIDA, Jakarta

Pendahuluan

Penyakit osteoporosis selama ini kita kita kenal dalam masyarakat dimana tulang menjadi keropos. Osteoporosis merupakan penyakit tulang metabolik yang ditandai oleh penurunan densitas tulang yang parah sehingga mudah terjadi fraktur tulang, penurunan ini terjadi secara progresif. Osteoporosis terjadi apabila kecepatan resorpsi tulang sangat melebihi kecepatan pembentukan tulang.1 Menopause yang biasanya terjadi pada wanita usia 40-an atau 50-an, secara dramatis meningkatkan kecepatan keropos tulang, itulah yang menyebabkan osteoporosis pada wanita cenderung lebih tinggi dibandingkan pria. Osteoporosis postmenopausal terjadi karena kekurangan estrogen (hormon utama pada wanita), yang membantu mengatur pengangkutan kalsium ke dalam tulang pada wanita. Biasanya gejala timbul pada wanita yang berusia di antara 51-75 tahun, tetapi bisa mulai muncul lebih cepat ataupun lebih lambat. Dalam skenario ini diceritakan seorang perempuan berusia 65 tahun datang kontrol ke poliklinik RS untuk pemeriksaan berkala setelah sebelumnya mengalami patah tulang lengan kanan 6 bulan yang lalu dan telah dioperasi. Riwayat patah tulang yang lalu terjadi karena pasien terjatuh tersandung dan menahan beban tubuhnya dengan lengan kanannya. Pasien sudah berhenti haid sejak usia 40 tahun. Riwayat meorokok sekitar 30 tahun, berhenti sekitar 10 tahun yang lalu. Pasien memiliki riwayat asma. Untuk dapat menegakkan diagnosa yang tepat harus dimulai dengan langkah-langkah yang benar, seperti dimulai dengan anamnesis pasien, kemudian pemeriksaan fisik, gejala-gejala yang memastikan untuk diagnosis tersebut, serta pemeriksaan penunjang untuk membantu ke akuratan dari diagnosis tersebut, setelah semua hal tesebut kita juga tidak lupa memberikan tindakan non farmakoterapi dan farmakoterapi dengan cara pemberian obat. Oleh karena itu akan di bahas lebih lanjut lagi di dalam pembahasan berikut ini.

*Alamat Korespondensi: Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510 Telephone: (021) 5694-2061 (hunting), Fax: (021) 563-1731 Email: antoniussjoo@yahoo.com

Pembahasan Anamnesis Anamnesis diperlukan untuk dapat membantu mendiagnosa, pada tahap ini merupakan tahapan awal dari berbagai macam tahapan. Salain anamnesis terdapat juga pemeriksaan fisik yang dimana menjadi point penting. Dalam anamnesis keluhan utama merupakan bagian penting dari anamnesis dan pemeriksaan fisik.2 Anamnesis ini biasanya memberikan informasi terpenting untuk mencapai diagnosis banding, dan memberikan wawasan vital mengenai gambaran keluha yang menurut pasien paling penting. Anamnesis ini sebaiknya mencakup sebagian besar waktu konsultasi. Anamnesis yang didapat harus dicatat dan disajikan dengan kata-kata pasien sendiri, dan tidak boleh disamarkan dengan istilah medis. Jika tidak bisa didapatkan anamnesis yang jelas dari pasien, maka anamnesis harus ditanyakan pada kerabat, teman, atau saksi lain.2,3 Dalam hal ini anamnesis memegang hal penting pada evaluasi pasien osteoporosis. Kadangkadang, keluhan utama dapat langsung mengarah kepada diagnosis, misalnya fraktur kolum femoris pada osteoporosis, bowing leg pada riket, atau kesemutan dan rasa kebal di sekitar mulut dan ujung jari pada hipokalsemia. Faktor lain yang harus dtanyakan juga adalah fraktur pada trauma minimal, imobilisasi lama, penurunan tinggi badan pada orangg tua, kurangnya paparan sinar matahari, asupan kalsium, fosfor dan vitamin D, latihan teratur yang bersifat weightbearing.4 Obat-obatan yang diminum dalam jangka panjang juga harus diperhatikan, seperti kortikosteroid, hormon tiroid, antikonvulsan, heparin, antasid yang menandung alumunium, sodium fluorida dan bisfosfonat etridonat. Alkohol dan merokok juga merupakan faktor risiko osteoporosis. Penyakit-penyakit lain yang harus ditanyakan juga berhubungan dengan osteoporosis adalah penyakit ginjal, saluran cerna, hati, endokrin, dan insufiensi pankreas. Riwayat haid, umur menarke dan menopause, penggunaan obat-obat kontraseptif juga harus diperhatikan. Riwayat keluarga dengan osteoporosis juga harus diperhatikan, karena ada beberapa penyakit tulang metabolik yang bersifat herediter.4 Gejala Klinis Meskipun osteoporosis merupakan kelainan generalisata pada rangka, gejala klinis utamanya diakibatkan oleh fraktura pada vertebra, pergelangan tangan, pinggul, humerus, dan tibia. Gejala yang paling sering terjadi adalah fraktura korpus vertebra, fraktur tersebut menyebabkan nyeri pada punggung dan deformitas pada tulang belakang. Nyeri biasanya terjadi akibat kolaps

vertebra terutama pada daerah dorsal dan lumbal, secara khas permulaannya akut, dan sering menyebar ke sekitar pinggang hingga ke dalam perut.4 Kejadian semacam itu mungkin terjadi setelah gerakan menekuk, mengangkat, atau melompat secara mendadak, kadang kala serangan itu tidak dapat dikaitkan dengan cedera. Nyeri dapat meningkat sekalipun dengan sedikit gerakan, istirahat di tempat tidur dapat meringankan nyeri untuk sementara, tetapi akan berulang sebagai spasme dengan jangka waktu yang bervariasi.4,5 Hal ini mengakibatkan trauma ringan yang dialami secara terus menerus. Selain itu dengan kolaps dan melemahnya korpus vertebra, tinggi individu dapat berkurang atau terjadi kifosis (Dowager's hump).5 Tulang lainnya bisa mengalami fraktur, yang seringkali disebabkan oleh tekanan yang ringan atau karena jatuh. Salah satu fraktur yang paling serius adalah fraktur tulang panggul. Yang juga sering terjadi adalah fraktur tulang lengan (radius) di daerah persambungannya dengan pergelangan tangan, yang disebut fraktur Colles.6 Selain itu, pada penderita osteoporosis, patah tulang cenderung menyembuh secara perlahan. Pemeriksaan Fisik Pada dasarnya pemeriksaan fisik muskuloskeletal menggunakan tiga tahapan inspeksi, palpasi, dan pergerakan sendi. Pada saat inspeksi kita memperhatikan apakah ada atrofi otot, perbubahan warna kulit, perhatikan ada atau tidak deformitas. Kemudian dilanjutkan ke tahap palpasi yang dimana meraba apakah ada nyeri tekan atau tidak, apakah ada tonjolan-tonjolan, kemudian kontur dari persendian tersebut. Yang terakhir adalah pergerakan yang dimana kita menilai apakah pergerakan sendi tersebut normal atau tidak, apakah ada nyeri atau mungkin sulit untuk di gerakan. Pada osteoporosis tinggi badan dan berat badan harus diukur pada setiap pasien osteoporosis. Demikian juga gaya berjalan pasien, deformitas tulang, leg-length inequality, nyeri spinal dan jaringan parut pada leher. Sklera yang biru biasanya terdapat pada pasien osteogenesis imperfekta. Pasien ini biasanya juga akan mengalami ketulian, hiperlaksitas ligamen dan hipermobilitas sendi dan kelainan gigi. Pada pasien dengan osteoporosis sering menunjukkan kifosis dorsal atau gibbus (Dowager's hump) dan penurunan tinggi badan.4-6 Klasifikasi Osteoporosis Osteoporosis dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu osteoporosis tipe I dan osteoporosis tipe II Osteoporosis tipe I adalah osteopororsis yang terjadi pascamenopause disebabkan oleh defisiensi esterogen akibat menopause, disertai dengan hilangnya tulang trabekular menimbulkan lesi vertebra pada kolapsnya lempeng ujung, terjadi fraktur baji dan crush fracture, sampai usia 70 tahun.4 Osteoporosis tipe II, disebut juga osteoporosis senilis, disebabkan gangguan absorpsi

kalsium di usus sehingga menyebabkan hiperparatiroidisme sekunder yang mengakibatkan timbulnya osteoporosis.4,6 Selain disebabkan gangguan absorpsi kalsium di usus, osteoporosis tipe II dapat terjadi karena berbagai faktor luar yang mempengaruhi BMD, seperti faktor genetik, faktor lingkungan seperti merokok, alkoholisme, dan banyak lainnya. Secara umum tulang dapat dibagi ke dalam dua jenis utama. Tulang kortikal yang membentuk lapisan terluar dari seluruh tulang dan 75% massa tulang. Tulang trabekular terhitung membentuk 25% massa tulang dan menyerupai spons, yakni merupakan jaringan yang bertautan; menyokong tulang kortikal. Sampai usia 30 tahun, proses resorpsi dan pembentukan tulang baru sama. Setelah itu, kecepatan resorpsi melebihi pembentukan hingga 0.4% tiap tahun. Menyusutnya massa tulang yang meningkat selama 5-8 tahun pertama setelah menopause, disertai penyusutan tulang kortikal sebesar 2% dan tulang trabekular sebesar 5% per tahun, terutama disebabkan oleh penurunan kadar estrogen dan progesteron.7 Estrogen berperan menghambat resorpsi tulang dan membantu mengendalikan laju sekresi hormon paratiroid, hormon yang mengatur metabolisme kalsium dan fosfat. Sedangkan progesteron membantu meingkatkan pembentukan tulang. Tulang belakang dan pinggul merupakan bagian yang mudah mengalami fraktur.4,7

Diagnosis Banding

A.

Osteoporosis tipe II

Selama hidup seorang wanita akan kehilangan tulang spinalnya sebesar 42% dan kehilangan tulang femurnya sebesar 58%. Pada dekade kedelapan dan kesembilan kehidupannya, terjadi ketidak seimbangan remodeling tulang, dimana resorpsi tulang meningkat, sedangkan formasi tulang tidak berubah atau menurun.4 Hal ini akan menyebabkan kehilangan massa tulang, perubahan mikroarsitektur tulang dan peningkatan risiko fraktur. Peningkatan resorpsi tulang merupakan risiko fraktur yang independen terhadap BMD. Peningkatan osteokalsin sering kali didapat pada orang tua, tetapi hal ini lebih menunjukkan peningkatan bone turnover dan bukan peningkatan formasi tulang. Sampai saat ini belum diketahui secara pasti penyebab penurunan fungsi osteoblas pada orang tua, diduga karena penurunan kadar estrogen dan IGF-1. Defisiensi kalsium dan vitamin D juga sering didapatkan pada orang tua. Hal ini disebabkan oleh asupan kalsium dan vitamin D yang kurang, anoreksia, malabsorpsi dan paparan sinar matahari yang rendah.4 Selain itu aspek nutrisi yang lain adalah defisiensi protein yang akan menyebabkan penurunan sintesis IGF-1,. Defisiensi vitamin K juga akan menyebabkan osteoporosis karena akan meningkatkan karboksilasi protein tulang, misalnya osteokalsin. Faktor

lain yang juga ikut berperan terhadap kehilangan massa tulang pada orang tua adalah faktor genetik dan lingkungan.6 B. Penyakit paget (osteitis deformans)

Meningkatnya remodeling tulang, dimana baik resorpsi maupun produksi tulang bertambah cepat menyebabkan deformitas dan kerapuhan. Penyakit ini terutama mengenai manula dengan angka 10% dari semua orang berusia lebih dari 70 tahun. Penyebabnya tidak diketahui, namun terutama karena kelainan fungsi osteoklas, yang menjadi sangat aktif sehingga mengubah homeostasis normal dari remodeling tulang.1 Pada tahap awal terjadi peningkatan resorpsi tulang, sehingga membentuk lesi lisis. Pada tahap lanjut terjadi stimulasi pembentukan tulang baru yang tidak proporsional dan tidak teratur menyebabkan adanya daerah-daerah sklerosis tulang. Siklus resorpsi dan pembentukan menyebabkan peningkatan besar dalam turnover tulang dan akhirnya terbentuk tulang yang sangat tidak teratur, lemah, dan rentan terhadap faktur.4,5 Pada banyak pasien yang asimtomatik dengan satu-satunya kelainan hanya berupa peningkatan fosfatase alkali. Nyeri adalah gejala tersering, kadang-kadang disertai meningkatnya suhu di tempat lesi. Sebanyak 20% pasien mengalami lesi tunggal. Panggul, tulang belakang, tulagtulang panjang, dan tengkorak merupakan tempat yang paling sering terkena. Deformitas tulang paling jelas bila terdapat pembesaran tengkorak atau bentuk varum pada tungkai. Komplikasi pada tulang yang penting adalah fraktur (10%) dan sarkoma osteogenik (jarang, < 1%).5

C.

Osteo Artritis

Osteoartrtis disebut juga penyakit sendi degeneratif atau atritis hipertrofi. Penyakit ini merupakan penyakit kerusakan tulang rawan sendi yang berkembang lambat dan berhubungan dengan usia lanjut. Secara klinis ditandai dengan nyeri, deformitas, pembesaran sendi, dan hambatan gerak pada sendi-sendi tangan dan sendi besar yang menanggung beban. Sering kali berhubungan dengan trauma atau mikrotrauma yang berulang-ulang, obesitas, stres oleh beban tubuh, dan penyakit-penyakit sendi lainnya.1 Osteo artritis terjadi akibat peningkatan aktivitas enzim-enzim yang merusak makromolekul matrik tulang rawan sendi (proteoglikan dan kolagen) terjadi kerusakan fokal tulang rawan sendi secara progresif dan pembentukan tulang baru pada dasar lesi tulang rawan sendi serta tepi sendit (osteofit). Osteofit terbentuk sebagai suatu proses perbaikan untuk membentuk kembali persendian, sehingga dipandang sebagai kegagalan sendi yang progresif.8 Gejala utama ialah adanya nyeri pada sendi yang terkena, terutama waktu bergerak. Umumnya timbul secara perlahan-lahan, mula-mula rasa kaku, kemudian timbul rasa nyeri yang berkurang dengan istirahat. Terdapat hambatan pada pergerakan sendi, kaku pagi, krepitasi, pembesaran

sendi, dan perubahan gaya berjalan. Lebih lanjut lagi terdapat pembesaran sendi dan krepitasi tulang.8

Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan biokimia tulang

Pemeriksaan biokimia tulang terdiri dari kalsium total dalam serum, ion kalsium, kadar fosfor serum, kalsium urin, fosfat urin, osteokalsin serum, piridinolin urin dan bila perlu hormon paratiroid dan vitamin D. Pada keadaan setelah fraktur kondisi alkali fosfatase dapat meningkat. Petanda biokimia tulang sangat dipengaruhi oleh umur, karena pada usia muda juga dapa terjadi peningkatan bone turnover.6 2. Pemeriksaan radiologis

Sebelum terjadi fraktura dan kolaps, korpus vertebra yang osteoporotik memperlihatkan berkurangnya kepadatan mineral, peningkatan striasi vertikal yang mencolok akibat kehilangan trabekulae yang berorientasi horizontal yang relatif lebih besar, dan tonjolan lempeng akhir. Pemeriksaan radiologis untuk menilai densitas massa tulang sangat tidak sensitif. Sering kali penurunan densitas massa tulang spinal lebih dari 50% belum memberikan gambaran radiologik yang spesifik. Gambaran radiologik yang khas pada osteoporosis adlaah penipisan korteks dan daerah trabekular yang lebih lusen. Hal ini tampak pada tulang-tulang vertebra yang memberikan gambaran picture-frame vertebra. Osteopenia yang tegas pada rontgen merupakan tanda hilangnya tulang yang lanjut.4 3. Pemeriksaan densitas massa tulang (Densitometri)

Densitas massa tulang berhubungan dengan kekuatan tulang dan risiko fraktur. Berbagai penelitian menunjukkan peningkatan risiko fraktur pada densitas massa tulang yang menurun secara progresif dan terus menerus. Densitometri tulang merupakan pemeriksaan yang akurat dan presis untuk menilai densitas massa tulang, seingga dapat digunakan untuk menilai faktor prognosis, prediksi fraktur dna bahkan diagnosis osteoporosis. Berbagai metode digunakan untuk menilai densitas massa tulang, absorpsiometri kuantitatif dengan computed tomography (CT) dengan foton tunggal atau ganda sapai absorpsiometri sinar X energi ganda (DXA) menilai densitas tulang dengan pengukuran absorpsi sinar y atau sinar X di lokasi yang secara klinis relevan seperti di radius, pelvis, atau vertebra. Jika tersedia, DXA adalah metode terpilih, dengan metode pengukuran yang cepat dan berkaitan dengan paparan radiasi yang rendah.4=6

Diagnosis Kerja Epidemiologi Di Amerika Serikat, 15% wanita kaukasia pascamenopause dan 35% wanita yang berusia lebih dari 65 tahun menderita osteoporosis. Satu dari dua wanita kauskasia akan mengalami fraktur osteoporosis di sepanjang hidupnya. 24% wanita berusia lebih dari 65 tahun mengalami kompresi spinal, 40% wanita akan mengalami fraktur vertebra pada usia 75 tahun dan 20% wanita akan mengalami fraktur pinggul pada usia 90 tahun.9 Setelah fraktur pinggul, kurang dari 50% penderita mampu kembali ke fungsi mandiri penuh dan 12-24% akan meninggal dalam satu tahun. Jadi dapat dikatakan osteoporosis lebih mudah dialami oleh wanita yang sudah mengalami menopause, karena tidak dapat dipungkiri penyakiti ini terjadi pada wanita yang sudah mengalami menopause karena faktor esterogen yang sudah tidak di produksi lagi ketika wanita memasuki masa menopause. Etiologi Patogenesisnya multifaktorial. Risiko osteoporosis meningkat sejalan dengan usia, jenis kelamin wanita, ras (kulit putih dan asia), serta postur tubuh yang kecil. Defisiensi estrogen adalah faktor utama pada wanita pascamenopause, dan wanita dengan defisiensi estrogen pramenopause. Menopause dini, ooforektomi, anoreksia, penyakit kronis, olahraga fisik berlebihan juga termasuk kelompok berisiko. Riwayat osteoporsis dalam keluarga adalah faktor risiko yang lemah. Imobilisasi, seringkali terjadi artritis, tampaknya turut berperan sebagai penyebab. Beberapa jenis obat, termasuk steroid, hormon tiroid, dan alkohol, memiliki efek samping pada massa tulang. Peran asupan kalsium, absorpsi kalsium serta vitamin D tidak terlalu jelas.6 Patogenesis Osteoporosis Tipe I Setelah menopause, maka resorpsi tulang akan meningkat, terutama pada dekade awal setelah menopause, sehingga insiden fraktur, terutama fraktur pada vertebra dan radius distal meningkat. Penurunan densitas tulang terutama pada tulang trabekular, karena memiliki permukaan yang luas dan hal ini dapat dicegah dengan terapi sulih estrogen. Petanda resorpsi tulang dan formasi tulang, keduanya meningkat menunjukkan adanya peningkatan bone turnover. Estrogen juga berperan dalam menurunkan produksi berbagai sitokin oleh bone marrow stromal cells dan selsel mononuklear, seperti IL-1, IL-6 dan TNF yang berperan dalam meingkatkan kerja osteoklas. Dengan demikian penurunan kadar estrogen akibat menopause meingkatkan produksi berbagai sitokin tersebut sehingga aktivitas osteoklas meningkat.4

Selain peningkatan aktivitas osteoklas, menopause juga menurunkan absorpsi kalsium di usus dan meningkatkan ekskresi kalsium di ginjal. Selain itu, menopause jug amenurunkan sintesis berbagai protein yang membawa 1,25(OH)2D, sehingga pemberian estrogen akan meningkatkan konsentrasi 1,25(OH)2D di dalam plasma. Tetapi pemberian estrogen transdermal tidak diangkut melewati hati. Walaupun demikian, estrogen transdermal tetap adpat meningkatkan absorbsi kalsium di usus secara langsung tanpa dipengaruhi vitamin D. Untuk mengatasi keseimbangan negatif kalsium akibat menopause, maka kadar PTH meningkat pada wanita menopause, sehingga osteporosis akan semakin berat. Pada menopause, kadangkala didapatkan peningkatan kadar kalsium serum, dan hal ini disebabkan oleh menurunnya volum plasma, meingkatnya kadar albumin dan bikarbonat, sehingga meningkatkan kadar kalsium yang terikat albumin dan juga kadar kalsium dalam bentuk garam kompleks. Peningkatan bikarbonat dan menopause terjadi akibat penurunanrangsang respirasi, sehingga terjadi relatif asidosis respiratorik. Walaupun terjadi peningkatan kadar kalsium yang terikat albumin dan kalsium dalam garan kompleks, kadar ion kalsium tetap sama dengan keadaan pramenopausal.4,10 Patofisiologi Massa tulang pada orang dewasa yang lebih tua sama dengan puncak massa tulang dicapai pada usia 18-25 tahun dikurangi sejumlah massa tulang yang kemudian hilang.9 Puncak massa tulang ditentukan terutama oleh faktor genetik, dengan kontribusi dari gizi, status endokrin, aktivitas fisik, dan kesehatan selama pertumbuhan. Proses remodeling tulang yang mempertahankan kerangka yang sehat dapat dianggap sebagai program pemeliharaan preventif, mengganti tulang yang sudah tua dengan tulang-tulang muda baru. Keropos tulang terjadi ketika keseimbangan ini diubah, sehingga proses penghilangan osteosit oleh osteoklas lebih banyak dibandingkan dengan pertumbuhan dari osteoblas untuk membentuk osteosit baru. Ketidakseimbangan terjadi dengan menopause dan bertambahnya usia. Dengan terjadinya menopause, tingkat kenaikan remodeling tulang, memperbesar dampak dari ketidakseimbangan remodeling tulang. Hilangnya jaringan dari tulang yang menyebabkan BMD menurun menyebabkan tulang tersebut menjadi rentan terhadap fraktur.11 Gambar 1 menunjukkan perubahan dalam tulang trabekula sebagai konsekuensi dari keropos tulang. Piring trabecular individu tulang yang hilang, meninggalkan struktur arsitektur melemah dengan massa berkurang secara signifikan. Meningkatkan bukti menunjukkan bahwa remodeling tulang yang cepat (yang diukur dengan penanda biokimia dari resorpsi tulang atau pembentukan) meningkatkan kerapuhan tulang dan risiko patah tulang.11

Gambar 1. Perbandingan susuanan mikroarsitektur tulang11 Faktor Risiko Osteoporosis merupakan penyakit dengan etiologi multifaktorial. Umur merupakan salah satu faktor risiko yang terpenting yang tidak tergantung pada densitas tulang. Setiap peningkatan umur 1 dekade setara dengan peningkatan risiko osteoporosis 1,4-1,8 kali. Ras kulit putih dan wanita juga merupakan faktor risiko osteoporosis. Faktor-faktor yang berhubungan dengan gangguan pencapaian puncak massa tulang juga merupakan faktor risiko osteoporosis, seperti sindrom klinefelter, sindrom turner, terapi glukokortikoid jangka panjang dan dosis tinggi, hipertiroidisme atau defisiensi hormon pertumbuhan. Pubertas terlambat, anoreksia nervosa dan kegiatan fisik yang berlebihan menyebabkan amenore juga berhubungan erat dengan puncak massa tulang yang tidak maksimal.4 Defisiensi kalsium dan vitamin D juga merupakan faktor risiko osteoporosis, oleh sebab itu harus diperhatikan masalah ini pada penduduk yang tinggal di daerah 4 musim. Selain kalsium dan vitamin D, defisiensi hormonal juga berperan pada pertumbuhan tulang, termasuk hormon seks gonadal dan androgen adrenal.7 Aspek hormonal lain yang berperan pada peningkatan massa tulang adalah IGF-1, 1,25(OH)2D, reabsorbsi fosfat anorganik di tubulus dan peningkatan fosfat serum. Faktor lain yang berhubungan dengan osteoporosis adalah merokok dan konsumsi alkohol berlebihan.4,11 Aspek skeletal yang harus diperhatikan sebagai faktor risiko osteoporosis adalah densitas massa tulang, ukuran tulang, makro dan mikro-arsitektur tulang, drajat mineralisasi dan kualitas kolagen tulang. Selain faktor risiko osteoporosis, maka risiko terjatuh juga harus diperhatikan karena terjatuh berhubungan erat dengan fraktur osteoporotik. Beberapa faktor yang berhubungan dengan risio terjatuh adalah usia tua. Ketidakseimbangan, penyakit kronik seperti

sakit jantung, gangguan neurologik, gangguan penglihatan, lantai yang licin dan sebagainya.4,11 Komplikasi Dampak dari komposisi tulang yang rapuh membuat tulang menjadi mudah patah. fraktur pangkal paha, pergelangan tangan, kolumna vertebralis, dan panggul. Selain itu farktur tersebut dapat menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk melakukan aktivitas.1 Penatalaksanaan Medika Mentosa Secara teoritis, osteoporosis dapat diobati dengan cara menghambat kerja osteoklas (antiresorptif) dan/atau meningkatkan kerja osteoblas (simulator tulang). Walaupun demikian, saat ini obat yang berada pada umumnya bersifat anti resorptif. Yang termasuk dalam golongan obat antiresorptif adalah estrogen, anti estrogen, bisfosfonat dan kalsitonin. Sedangkan yang termasuk stimulator tulang adalah Na-fluorida, PTH dan lain sebagainya. Kalsium dan vitamin D tidak mempunyai efek anti resorptif maupun stimulator tulang, tetapi diperluan untuk optimalisasi meneralisasi osteoid setelah proses formasi oleh osteoblas. Kekurangan kalsium dapat menyebabkan peningkatan produksi PTH (hiperparatiroidsme sekunder) yang dapat menyebabkan pengobatan osteoporosis menjadi tidak efektif. Berikut penjelasan mengenai obatobat yang digunakan dalam terapi osteoporosis, yaitu:4-6,12 1. Kalsitonin.

Kalsitonin (CT) adalah suatu peptida yang terdiri dari 32 asam amino, yang dihasilkan oleh sel parafolikuler-C kelenjar tiroid dan berfungsi menghambat resorpsi tulang oleh osteoklas. Senyawa ini merupakan inhibitor kuat osteoklas yang dapat menyebabkan resorpsi tulang, dan pada pasien osteoporosis dapat meningkatan BMD tulang. Sekresi CT, secara akut diatur oleh kadar kalsium didalam darah dan secara kronik dipengaruhi oleh umur dan jenis kelamin. Kadar CT pada bayi, akan tinggi, sedangkan pada orang tua, rendah kadarnya. Pada wanita kadar CT ternyata juga lebih rendah daripada laki-laki. Konsentrasi kalsium plasma merupakan regulator sekresi kalsitonin yang penting. Bila kadar kalsium plasma meningkat, maka sekresi kalsitonin juga meningkat, sebaliknya bila kadar kalsium plasma menurun, sekresi kalsitonin juga akan menurun. Walaupun demikian, bila hiperkalsemia dan hipokalsemia berlangsung lama maka efeknya terhadap sekresi kalsitonin nampakanya tidak adekuat, mungkin terjadi kelelahan pada sel C tiroid untuk merespons rangsangan tersebut. Efek biologik utama kaslitonin adalah sebagai penghambat osteoklas. Dalam beberapa menit

setelah pemberian, efek tersebut sudah mulai bekerja sehingga aktivitas resorpsi tulang terhenti. Kalsitonin dapat diberikan secara parenteral atau intranasal. Pada pemberian subkutan, kadar puncak plasma tercapai dalam waktu 15-45 menit. Metabolisme kalsitonin terutama terjadi di ginjal, penggunaan kalsitonin salmon pada osteoporosis, kalsitonin salmon tersedia dalam bentuk suntikan dengan ukuran 100 atau 200 IU/ml. Untuk osteoporosis postmenopausal kalsitonin yang diberikan dengan dosis 50 IU 3x/minggu. 2. Bisfosfonat.

Bisfosfonat etidronat telah digunakan secara klinis, berselang seling dengan kalsium dan vitamin D, untuk menghambat resorpsi tulang tanpa menimbulkan osteomalasia. Dalam penelitian tersebut, efek etidronat pada massa tulang mirip dengan efek estrogen dan kalsitonin. Tetapi, belum diketahui dengan pasti apakah terapi dengan etidronat akan mencegah fraktura. Bisfosfonat juga memiliki efek tidak langsung terhadap osteoklas dengan cara merangsang osteoblas menghasilkan substansi yang dapat menghambat osteoklas dan menurunkan kadar stimulator osteoklas. Bisfosfonat yang tidak menghambat mineralisasi tulang mungkin dapat merupakan obat antiresoptif yang lebih bermanfaat. Bisfosfonat yang menandung nitrogen, (pamidronat, alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat), potensi antiresopsinya lebih besar dan golongan obat ini tidak mengalami metabolisme. Golongan ini menghambat enzim pada jalur biosintesis mevalonat farnesyl pyrophosphate synthase (FPPS), karena nya menghambat prenilasi senyawa GTP-binding protein dari osteoklas. Efek penghambatan ini menyebabkan hilangnya aktivitas osteoklas karena rusaknya sitoskelet dan menginduksi apoptosis. Dengan mengurangi aktivitas osteoklas, maka pemberian bisfosfonat akan memberikan keseimbangan yang positif pada unit remodeling

tulang. Secara in vitro telah dibuktikan bahwa bisfosfonat mempunyai efek anabolik pada osteoblas, ini menyimpulkan bahwa selain menghambat osteoklas, bisfosfonat juga merupakan promotor proliferasi dan maturasi osteoblas. Pemberian obat bisfofonat diberikan per oral, absorpsi obat golongan ini minim, dan adanya makanan dalam lambung dapat menghambat absorpsi. Oleh karena itu obat ini diberikan 30 menit sebelum makan pagi dan di telan dengan minimal segelas air putih.. setengah jam setelah itu pasien tidak boleh berbaring, karena dapat menyebabkan terjadinya refluks oseofagitis. Untuk mencegah atau terapi osteoporosis, diberikan alendronat 70 mg 1x/minggu, risedronat 35 mg 1x/minggu, ibandronat 150 mg 1x/bulan. Lama terapi tergantung dari peningkatan BMD tulang, dapat beberapa bulan sampai 1-2 tahun. Dengan peningkatan BMD dapat mengurangi risiko

fraktur, selain itu terjadi perbaikan arsitektur tulang sehingga tulang menjadi tidak rapuh. 3. Kalsium dan Vitamin D

Perempuan yang kehabisan estrogen membutuhkan asupan oral unsur kalsium rerata sebesar 1500 mg/hari agar tetap dalam keseimbangan kalsium. Rekomendasi dari national institute of health berupa 1000 mg kalsium unsur perhari untuk perempuan yang menjalanani perggantian estrogen dan untuk laki-laki adalah pantas. Pada perempuan pascamenopause yang idak dapat menggunakan estrogen, penggunaan 1500 mg/hari kalsium oral dapat memberi sedikit keuntungan untuk mempertahankan tulang korteks tetapi tidak mempunyai efek pada massa tulang trabekuler. Tetapi, asupan kalsium yang memadai sebelum umur 30 sampai 35 tahun dapat emningkatkan puncak massa tulang. Kandungan kalsium unsur pada preparat yang tersedia beragam tergantung pada anion yang menyertai komposisinya. Fungsi tulang dan otot sangatt dipengaruhi oleh vitamin D, karena diferensial sel, fungsi dan hidupnya tergantung dari jenis vitamin ini. Pada tulang vitamin ini merangsang bone turnover dan bersifat protektif terhadap appoptosis osteoblas, sedangkan di otot dapat mempertahankan fungsi serat otot tipe II yang berperan dalam mempertahankan kekuatan otot dan mencegah jatuh. Gen mempunyai peran penting pada timbulna osteoporosis. Penelitian pada anak kembar dan studi pada beberapa keluarga menghasilkan hal yang konsistene, bahwa peak bone mass, skeletal geometry, bone turnover dan fraktur bersifat turunan. 4. Kalsitriol

Kalsitriol (1,25-dihidroksivitamin D3) bekerja melalui reseptor vitamin D (RVD) dan efektif dalam mengurangi risiko fraktur vertebra ulangan. Karena RVD mengontrol metabolisme kalsium, ada hipotesa yang menyatakan bahwa variasi genetik pada lokus RVD dapat mempengaruhi respons terhadap terapi kalsium dan kalsitriol, dan kejadian fraktur. Terdapat perbedaan bermakana pada kekerapan fraktur vertebra sevagai respons terhadap terapi kalsium antara beberapa genotipe. Efektivitas terapi dengan kalsium nampaknya setara dengan kalsitriol pada beberapa genotipe spesifik. Pemberian per oral, absorbsinya baik dan cepat, dalam waktu 3-6 jam akan mencapai kadar puncak. Kecepatan absorbsinya konsisten diikuti peningkatan ekskresi Ca di urin yang dapat dideteksi sekitar 7 jam sesudah pemberian oral. Meski sekarang kalsitriol telah terdesak oleh obat antiresopsi baru, misalnya bisfosfonat, tetapi hasil beberapa uji klinik masih tetap memperlihatkan efektivitasnya sebagai terapi osteoporosis. 5. Estrogen

Terapi dengan hormon estrogen atau yang disebut juga terapi sulih hormon. Terapi estrogen memperlambat proses hilangnya tulang dan menurunkan kejadian fraktur bila dimulai saat menopause. Meningkatnya risiko kanker endometrium dikurangi oleh progesteron siklik selama 10-12 hari tiap bulan pada wanita yang tidak menjalani histerektomi. Penggunaan jangka panjang (>10 tahun), yang mungkin diperlukan untuk mencegah kehilangan tulang, tampaknya meningkatkan risiko kanker payudara. estrogen oral akan mengalami metabolisme terutama dihati. Estrogen yang beredar didalam tubuh sebagian besar akan terikat dengan sex hormon binding globulin dan albumin, hanya sebagian kecil yang tidak terikat, tapi justru fraksi inilah yang aktif. Esterogen akan dieskresikan lewat saluran empedu dan kemudian direabsorbsikan kembali di usus halus (skilus enterohepatik). Pada fase ini, esterogen akan dimetabolisme menjadi bentuk yang tidak aktif dan dieksresikan melalui ginjal. Merokok ternyata dapat menurunkan aktivitas esterogen secara bermakna. Terapi estrogen juga menjadi pelindung terhadap penyakit jantung iskemik dan stroke, walaupun efek ini mungkin ditumpulkan oleh progesteron siklik. Terdapat sedikit peningkatan risiko tromboemboli vena, sekitar 2-3%. peningkatan risiko ini akan menghilang setelah terapi sulih homon dihentikan. Kontradiksi absolut terhadap terapi sulih hormon adalah kanker payudara, kanker endometrium, melanoma maligna, dan kehamilan.

6.

Hormon paratiroid

Hormon paratiroid berfungsi untuk mempertahankan kadar kalsium di dalam cairan ekstraseluler dengan cara merangsang sintesis 1,25(OH)2D di ginjal, sehingga absorbsi kalsium di usus meningkat. Selain itu juga merangsang formasi tulang. Reseptor PTH, ternyata tidakdidapatkan pada permukaan osteoklas, tetapi ditemukan dalam jumlah yang sangat banyak pada sel preosteoblastik, sehingga diduga, peningkatan rersorpsi osteoklas bersifat sekunder melalui berbagai faktor lokal. Penelitian in vitro mendapatkan bahwa pemberian PTH terus menerus akan menghambat sintesis kolagen oleh osteoblas, tetapi pemberian intermiten akan meningkatkan efek osteoanabolik melalui faktor lokal ke insulin-like growth factor I (IGF-I). IGF juga mampu menghambat apoptosis osteoblas, sehingga PTH dapat meningkatkan jumlah osteoblas yang aktif melalui peningkatan produksinya dan menghambat kematiannya. Penatalaksanaan Non Medika Mentosa Dalam hal ini kita harus melakukan pemberitahuan yang berupa edukasi agar dapat mengurangi

faktor-faktor yang dapat menjadi risiko pemberat dari osteoporosis tersebut. Selain itu anjurkan pasien untuk melakukan aktivitas fisik yang teratur untuk memelihara kekuatan, kelenturan dan koordinasi sistem neuromuskular serta kebugaran, sehingga dapat mencegah risiko terjatuh. Berbagai latihan yang dapat dilakuan meliputi berjalan 30-60 menit/hari, bersepeda maupun berenang. Pasien juga dianjurkan untuk menjaga asupan kalsium 1000-1500 mg/hari, baik melalui makanan sehari-hari maupun asupan suplementasi.4,11 Latihan dan program rehabilitasi sangat penting bagi pasien osteoporosis karena dengan latihan teratur, pasien akan mnejadi lebih lincah, tangkas dan kuat otot-ototnya sehingga tidak mudah terjatuh. Selain itu latihan juga akan mencegah perburukan osteoporosis karena terdapat rangsang biofisikoelektrokemikal yang akan meningkatkan remodeling tulang. Pada pasien yang belum menalami osteoporosis maka sifat latihan adalah pembebanan terhadap tulang. Sedangkan pada penderita yang sudah osteoporosis, maka latihan dimulai dengan latihan tanpa beban kemudian ditingkatkan secara bertahap sehingga mencapai latihan beban yang adekuat.13 Beban mekanik melalui latihan fisik mempunyai pengaruh positif pada kepadatan mineral tulang. Terdapat bukti bahwa mekanik berpengaruh terhadap sistem tulang, seperti aktivitas fisik yang melebihi aktivitas sehari-hari yang dapat menyebabkan massa tulang yang lebih tinggi dari normal. Kekurangan latihan fisik mempunyai pengaruh negatif terhadap kepadatan mineral tulang. Beban mekanik yang hilang dapat menyebabkan kehilangan massa tulang. Hal ini dibuktikan pada penelitian imobilisasi yang berlangsung lama, keadaan tanpa beban dan istirahat baring yang lama. Kecepatan hilangnnya massa tulang terutama disebabkan oleh peningkatan resorpsi yang tidak diikuti pemebntukan tulang. Selain itu masa tulang yang dipertahankan pada tingkat yang tepat sesuai dengan kemampuan susunan tulang terhadap beban fungsioal . Pembebanan mekanink terhadap tulang selam latihan fisik dengan pembebanan menimbulkan strain atau perubahan bentuk tulang. Strain ini menjadi stimulus osteogenik apabila lebih besar dari optimal strain untuk daerah tersebut. Dalam keadan seperti ini akan menimbulkan peningkatan densitas tulang.13 Latihan-latihan seperti ini ditujukan untuk membantu menjaga massa tulang agar tidak mudah rapuh dan patah. Prognosis Prognosis osteoporosis umumnya baik. Fraktur yang terjadi akibat osteoporosis dapat memberikan hasil pengobatan yang baik apabila mendapat perhatian dan penanganan yang baik sejak dini. Namun untuk fraktur tulang panggul yang merupakan bagian paling rentan, karenan hampir selalu terjadi setelah jatuh dansering berhubungan dengan perawatan yang lama di rumah

sakit.6 Penutup berdasarkan pembahasan-pembahasan tersebut, wanita tersebut menderita osteoporosis tipe I yang disebabkan oleh kurangnya hormon esterogen pada saat masa menopause meningkatkan kinerja dari osteoklas yang tidak dibandingi dengan perkembangan dari osteoblas, sehingga tulang menjadi mudah mengalami fraktur akibat dari susunan mikroarsitektur tulang yang sudha rawan. Selain itu dari pemeriksaan Dual Energy X-ray absorptiometry (DEXA) didapatkan pada os femur T = -4, sedangkan pada os vertebra T = -2.5. berdasarkan data tersebut risiko fraktur yang dapat dialami wanita tersebut besar mungkin terjadi, karena pada keadaan normal T score lebih besar dari -1. Penurunan massa tulang ini terjadi akibat faktor dalam yang dimana masa menopause pada wanita yang sudah berusia 60 tahun tersebut menjadi faktor yang memperkuat osteoporosis tersebut. Gaya hidup yang tidak sehat juga menjadi faktor tambahan sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah.

DAFTAR PUSTAKA 1. Corwin JE. Buku saku patofisiologi. 3rd ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2. Gleadle J. At a galance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga; 3. Willms JL,Schneiderman H, Algranati PS. Diagnosis fisik. Jakarta: Penerbit Buku 4. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Seiati S. Ilmu penyakit dalam. 4th ed. 5. Davey P. At a galance medicine. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2005.h.380-382. 6. Rubenstein D, Wayne D, Bradley J. Lecture notes kedokteran klinis. Jakarta: Penerbit 7. Morgan G, Hamilton C. Obstetri & ginekologi. 2nd ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009.h.246-247.

2009.h

2007.h

Kedok

Jakarta

Erlang

8. Santoso M. Kapita selekta ilmu penyakit dalam. Jakarta: Yayasan Diabetes Indonesia; 9. Brashers VL. Aplikasi klinis patofisiologi. 2nd ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran

2004.h

EGC; 2

10. Mattson CP. Pathophysiology concepts of altered health states. 7th ed. USA: Lippincott 11. National Osteoporosis Foundation. Clinical's guide to prevention and treatment of 12. Departemen Farmakoterapi dan Terapeutik. Farmakologi dan terapi. 5th ed. Jakarta: 13. Surini SP, Utomo B. Fisioterapi pada lansia. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;

Willia

osteop Gaya

2003.h