Salmonellosis

1. Identifikasi Penyakit yang disebabkan oleh bakteri yang umumnya ditandai dengan gejala enterokolitis akut, dengan sakit kepala yang tiba-tiba, sakit perut, diare, mual dan kadangkadang muntah. Dehidrasi, terutama yang terjadi pada anak-anak atau pada orang tua, bisa berat. Demam biasanya selalu ada. Anoreksi dan diare kadang muncul selama beberapa hari. Infeksi bisa bisa dimulai dengan enterokolitis akut dan berkembang menjadi septicemia atau hanya infeksi lokal. Kadang-kadang, penyebab infeksi terlokalisir di jaringan tubuh tertentu, menyebabkan abses dan septic arthritis, kolesistitis, endokarditis, meningitis, perikarditis, pneumonia, pyoderma atau pyelonefritis. Kematian jarang terjadi, kecuali pada mereka yang berusia sangat muda atau sangat tua, orangorang yang lemah atau orang dengan imunosupresif. Namun morbiditas dan hal yang berhubungan dengan biaya yang hilang karena salmonellosis cukup tinggi. Pada kasus septicemia, Salmonella mungkin bisa diisolasi pada media enterik dari contoh tinja dan darah selama fase akut dari penyakit. Pada kasus enterokolitis, ekskresi salmonella melalui tinja biasanya berlangsung selama beberapa hari atau beberapa minggu sesudah fase akut dari penyakit; pemberian antibiotika mungkin tidak mengurangi waktu lamanya organisme diekskresikan. Untuk mendeteksi infeksi asimtomatik, 3-10 gram tinja sebagai sample lebih baik daripada rectal swabs dan sample tinja ini diinokulasikan ke dalam media yang dipercaya; spesimen dikumpulkan selama beberapa hari karena ekskresi organisme ini melalui tinja tidak berlangsung tiap hari. Tes serologis tidak begitu bermanfaat dalam menegakkan diagnosa. Penyebab Penyakit Nomenklatur baru untuk Salmonella telah diusulkan berdasarkan pada keterkaitan DNA. Menurut nomenklatur tadi, hanya ada 2 spesies yaitu Salmonella bongori dan Salmonella enterica (kedua genus dan spesies ditulis dengan huruf miring). Seluruh salmonella yang patogen terhadap manusia dianggap sebagai serovarian dalam subspecies I dan S. enterica. Nomenklatur baru tadi akan mengubah S. typhi menjadi S. enterica serovar Typhi dan dipendekkan menjadi S. typhi (perhatikan bahwa Typhi tidak ditulis miring dan dengan huruf besar). Beberapa lembaga resmi telah menggunakan nomenklatur baru walaupun secara resmi belum disetujui hingga pertengahan tahun 1999. Nomenklatur baru digunakan didalam bab ini. Banyak serotipe Salmonella patogen terhadap binatang maupun manusia (strain manusia yang menyebabkan demam Tifoid dan paratifoid akan dijelaskan pada bab yang berbeda). Prevalensi berbagai serotipe yang berbeda bervariasi di berbagai negara; do beberapa negara yang melakukan surveilans salmonella dengan baik, Salmonella enterica serovar Typhimurium (S. typhimurium) dan Salmonella enterica serovar Entiritidis (S. enteritidis) adalah yang paling banyak dilaporkan. Dari 2.000 jenis lebih serotipe, hanya 200 yang dideteksi di AS. Di banyak daerah, hanya sejumlah kecil serotipe saja yang dilaporkan sebagai penyebab kebanyakan kasus.

2.

3.

Distribusi penyakit Tersebar di seluruh dunia; lebih banyak dilaporkan di Amerika Utara dan Eropa karena sistem pelaporannya baik. Salmonellosis dikategorikan sebagai penyakit yang ditularkan melalui makanan (foodborne disease) oleh karena makanan yang terkontaminasi, terutama kontaminasi oleh binatang, merupakan cara penularan yang utama. Hanya sebagian kecil saja dari kasus-kasus ini yang diketahui secara klinis dan di negara-negara industri hanya sekitar 1% kasus yang dilaporkan. Incidence rate tertinggi pada bayi dan anak kecil. Secara epidemiologis, gastroenteritis Salmonella bisa terjadi berupa KLB kecil di lingkungan masyarakat umum. Sekitar 60-80% dari semua kasus muncul secara sporadis; namun KLB besar di rumah sakit, institusi anak-anak, restoran dan tempat penitipan anak-anak atau orang tua jarang terjadi dan biasanya muncul karena makanan yang terkontaminasi, atau yang lebih jarang terjadi, adalah pencemaran yang terjadi karena makanan diolah orang yang menjadi carrier, penularan dari orang ke orang dapat terjadi. Diperkirakan bahwa sekitar 5 juta kasus salmonellosis terjadi setiap tahun di AS. KLB yang pernah terjadi di AS menyebabkan 25.000 orang jatuh sakit disebabkan oleh suplai air minum perkotaan yang tidak diklorinasi; wabah tunggal etrbesar yang pernah

terjadi disebabkan oleh susu yang tidak dipasteurisasi menyebabkan 285.000 orang jatuh sakit. 4. Reservoir Sejumlah besar binatang peliharaan dan binatang liar bertindak sebagai reservoir, termasuk unggas, babi, hewan ternak, tikus dan binatang peliharaan seperti iguana, tortoise, kura-kura, terapin, ayam, anjing, kucing dan juga manusia misalnya penderita, carrier yang sedang dalam masa penyembuhan dan terutama kasus-kasus ringan dan kasus tanpa gejala. Carrier kronis jarang terjadi pada manusia tetapi cukup tinggi pada binatang dan burung. Cara-cara penularan Penularan terjadi karena menelan organisme yang ada di dalam makanan yang berasal dari binatang yang terinfeksi atau makanan yang terkontaminasi oleh kotoran binatang atau kotoran orang yang terinfeksi. Sebagai contoh adalah telur dan produk telur yang tidak dimasak dengan baik (misalnya suhu yang kurang tinggi), susu mentah dan produk susu, air yang terkontaminasi, daging dan produk daging, unggas dan produk unggas. Disamping itu binatang peliharaan seperti kura-kura, iguana dan anak ayam atau obatobatan berbahan dasar hewan yang tidak disterilkan merupakan sumber yang potensial bagi penularan bakteri ini. Beberapa KLB salmonellosis yang terjadi baru-baru ini telah diketahui bersumber dari buah dan sayuran yang terkontaminasi pada saat disiapkan. Infeksi yang ditularkan kepada binatang ternak melalui makanan dan pupuk yang berasal dari potongan daging afkir yang terkontaminasi, makanan ikan dan tulang; infeksi terjadi pada waktu proses pemeliharaan ternak dan pada saat hewan dipotong. Penularan rute fekal-oral dari orang ke orang menjadi sangat penting, terutama pada saat orang tersebut terkena diare; tinja dari anak dan orang dewasa yang menderita diare mempunyai risiko penularan yang lebih besar daripada penularan oleh carrier yang asimtomatik. Dari beberapa serotipe, hanya beberapa jenis organisme yang tertelan yang dapat menyebabkan infeksi karena adanya penahan dari asam lambung, biasanya untuk terjadi infeksi dibutuhkan jumlah organisme > 102-3. KLB biasanya terjadi akibat makanan seperti produk daging, produk unggas; makanan mengandung telur yang tidak dimasak atau yang hanya dimasak sebentar, produk telur, susu mentah dan produk susu, termasuk susu bubuk dan makanan yang terkontaminasi tinja dari penjamah makanan. KLB juga bisa dilacak dari makanan dan produk unggas yang diproses atau diolah menggunakan alat-alat yang terkontaminasi atau diolah pada permukaan atau meja yang terkontaminasi pada waktu penggunaan sebelumnya. Infeksi S. enteritidis pada ayam dan telur telah menyebabkan KLB dan kasus tunggal, terutama di bagian timur laut AS dan Eropa, dan serotipe ini menjadi penyebab utama kasus salmonellosis di AS. Organisme ini dapat berkembang biak pada berbagai jenis makanan, terutama susu, sampai mencapai jumlah yang infektif; suhu yang tidak tepat selama pengolahan dan kontaminasi silang yang terjadi selama makanan tersebut sampai kepada konsumen adalah faktor risiko yang paling penting. KLB di rumah sakit cenderung berlangsung lebih lama, karena organisme bertahan di lingkungan rumah sakit; KLB ini biasanya dimulai dari makanan yang terkontaminasi dan menular dari orang ke orang melalui tangan yang tercemar dari orang yang mengolah makan atau melalui melalui alat yang digunakan. Bagian kebidanan dengan bayi yang terinfeksi (pada saat itu asimtomatik) bisa menjadi sumber penularan selanjutnya. Kontaminasi suplai air minum public yang tidak diklorinasi dan yang tercemar oleh tinja dapat menyebabkan KLB ekstensif. Beberapa tahun terakhir KLB yang terjadi yang meluas ke wilayah geografis tertentu diketahui karena mengkonsumsi tomat atau melon dari supplier tunggal. Masa inkubasi: dari 6 hingga 72 jam, biasanya sekitar 12-36 jam. Masa penularan Penularan terjadi selama sakit; lamanya sangat bervariasi, biasanya berlangsung beberapa hari hingga beberapa minggu. Carrier yang temporer biasanya terus menjadi acrrier selama beberapa bulan, terutama pada anak-anak. Tergantung pada serotipenya, kira-kira 1% dari orang dewasa yang terinfeksi dan 5% anak-anak < 5 tahun yang terinfeksi akan mengeluarkan organisme ini selama lebih dari 1 tahun. Kerentanan dan kekebalan

5.

6. 7.

8.

Semua orang rentan terhadap penyakit ini dan biasanya bertambah rentan dengan adanya achlorhydria (tidak adanya asam hidroklorid di lambung), pada terapi antasida, bedah gastrointestinal, pernah mendapat atau sedang menjalani terapi antibiotika, penyakit neoplastik, terapi yang menyebabkan daya tahan tubuh menjadi lemah dan keadaan lain yang melemahkan kondisi tubuh seperti malnutrisi. Berat ringannya penyakit ini tergantung kepada serotipe, jumlah organisme yang tertelan dan faktor hospes. Orang yang terinfeksi HIV mempunyai risiko untuk terkena septicemia Salmonella non Tifoid berulang. Septikemia pada orang dengan penyakit sickle-cell menambah risiko infeksi sistemik fokal misalnya dapat terjadi osteomielitis.

9.

Cara-cara pemberantasan

Upaya pencegahan 1) Lakukan penyuluhan kepada pengolah makanan tentang pentingnya: a) mencuci tangan sebelum, selama dan sesudah mengolah makanan. b) mendinginkan makanan yang sudah diolah didalam wadah kecil. c) Memasak dengan sempurna semua bahan makanan yang berasal dari binatang, terutama unggas, babi, produk telur dan produk daging. d) Hindari rekontaminasi didalam dapur sesudah memasak. e) Menjaga kebersihan di dapur dan melindungi makanan dari kontaminasi tikus dan insektisida. 2) Lakukan penyuluhan kepada masyarakat untuk menghindari mengkonsumsi telur mentah atau setengah matang, seperti telur yang dimasak over easy atau sunny side, minuman eggnog atau es krim buatan sendiri dan menggunakan telur yang kotor atau retak. 3) Orang yang menderita diare sebaiknya tidak mengolah atau menjamah makanan dan tidak boleh merawat penderita di rumah sakit atau rumah penitipan baik untuk penitipan anak maupun orang tua. 4) Sampaikan kepada mereka yang menjadi carrier, akan pentingnya mencuci tangan yang benar sesudah buang air besar (dan sebelum menjamah makanan) dan sebaiknya mereka yang tidak mengolah dan menjamah makanan selama mereka menjadi carrier. 5) Perlu diketahui oleh semua anggota keluarga tentang risiko infeksi Salmonella pada binatang peliharaan. Ayam, bebek dan kura-kura adalah binatang peliharaan yang berbahaya untuk anak kecil. 6) Sediakan fasilitas radiasi dan Anjurkan masyarakat untuk menggunakan daging dan telur yang sudah diradiasi. 7) Lakukan inspeksi dan supervisi yang ketat terhadap tempat-tempat pemotongan hewan, pabrik pengolahan makanan, tempat pengolahan susu, tempat pensortiran telur dan toko daging. 8) Buat rencana program pemberantasan Salmonella (pengawasan makanan, kebersihan dan disinfeksi, pemberantasan vektor dan upaya sanitasi lain). Pakan ternak yang berasal dari binatang (daging,, tulang ikan, makanan binatang peliharaan) sebaiknya dimasak atau dipanaskan dengan benar (termasuk pasterurisasi dan iradiasi). Untuk Menghilangkan patogen; Hindari rekontaminasi.

A.

B.

Pengawasan penderita, kontak dan lingkungan sekitar 1) Laporan kepada petugas kesehatan setempat: Kasus wajib dilaporkan, Kelas 2B (lihat tentang pelaporan penyakit menular).

2)

3)

4) 5) 6) 7)

Isolasi: Untuk penderita yang dirawat di rumah sakit, lakukan tindakan kewaspadaan enterik dalam penanganan tinja dan baju serta alas tempat tidur yang terkontaminasi. Orang yang terinfeksi dan menunjukkan gejala dilarang untuk mengolah dan menjamah makanan dan dilarang merawat langsung orang tua, anak-anak, orang dengan sistem kekebalan tubuh yang rendah atau penderita yang dirawat di rumah sakit. Larangan ini berlaku juga bagi orang yang terinfeksi tanpa gejala dimana kebiasaan kebersihan perorangannya diragukan, hal ini mungkin juga perlu diatur dalam peraturan daerah setempat. Jika peraturan larangan ini ada, maka syarat orang tersebut untuk boleh kembali bekerja adalah kultur tinja untuk Salmonella setidaknya 2 kali berturut-turut hasilnya negatif dimana tinja ini masing-masing dikumpulkan dalam waktu tidak kurang dari 24 jam; apabila telah diberikan antibiotika maka kultur pertama sebaiknya dilakukan paling cepat 48 jam sesudah pemberian obat terakhir. Kebiasaan mencuci tangan dengan baik harus ditekankan. Disinfeksi serentak: Disinfeksi dilakukan terhadap tinja dan barang-barang lain yang terkontaminasi. Pada kelompok masyakat dengan sistem pembuangan kotoran yang modern dan baik, tinja dapat dibuang langsung ke saluran pembuangan tanpa disinfeksi awal. Pembersihan menyeluruh. Karantina: Tidak dilakukan. Imunisasi kontak: Tidak ada imunisasi yang tersedia. Investigasi kontak dan sumber infeksi: Lakukan kultur tinja bagi semua kontak yang ada di rumah yang pekerjaannya mengolah makanan, merawat orang sakit, merawat anak-anak dan merawat orang tua di panti-panti asuhan. Pengobatan spesifik: Untuk penderita enterokolitis tanpa komplikasi tidak ada pengobatan spesifik kecuali tindakan rehidrasi dan Penggantian elektrolit dengan larutan rehidrasi oral (lihat Kolera, 9B7). Pemberian antibiotika mungkin tidak Menghilangkan status carrier dan malah bisa menyebabkan terjadinya strain yang resisten atau infeksi akan menjadi lebih parah. Namun terhadap bayi dibawah usia 2 bulan, orang tua, orang debil, orang dengan penyakit sickle-sel, orang yang terinfeksi HIV, atau penderita dengan demam tinggi yang terus-menerus atau orang yang dengan manifestasi infeksi ekstra intestinal sebaiknya diberi terapi antibiotika. Tingkat resistensi antimikroba dari salmonella non Tifoid biasanya bervariasi, pada orang dewasa, siprofloksasin sangat efektif tetapi obat ini tidak digunakan pada anak-anak; ampisilin atau amoksisilin juga bisa digunakan. TMPSMX dan kloramfenikol merupakan alternative antimikroba bagi strain yang resisten. Penderita yang terinfeksi HIV bisa membutuhkan pengobatan jangka panjang untuk mencegah septicemia karena Salmonella.

C.

Upaya penanggulangan wabah: Lihat penyakit yang ditularkan melalui makanan, intoksikasi makanan karena Stafilokokus, 9 C1 dan 9C2. Cari tempat dimana terjadinya kesalahan dalam pengolahan makanan, seperti penggunaan bahan makanan mentah yang terkontaminasi, makanan dimasak kurang sempurna, suhu yang kurang tinggi dan terjadinya kontaminasi silang. Di AS, KLB S. enteritidis yang disebabkan oleh konsumsi makanan yang mengandung telur, dilakukan pelacakan ulang asal telur dan disarankan untuk melaporkannya ke Departemen Pertanian. Implikasi bencana: KLB bisa terjadi di tempat penampungan pengungsi atau pada institusi dengan higiene dan sanitasi yang buruk dimana pemberian makanan dilakukan secara massal.

D.