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PLANO INDIVIDUAL DE ATENDIMENTO - PIA DIREITOS VIOLADOS

I IDENTIFICAO Nome : Apelid o: Natura l: Filiao Me: Pai: Situao Familiar: Endere o: Ponto de Referncia:

DN : RG:

Idad e:

Sexo : CPF :

Raa :

Pais Convivendo

Pais Separados
Telefo ne:

Escolarida No Fundamen Md Tcni Superi de: alfabetizado (a) tal___ io co or Situao Escolar: Profiss Ocupa o: o: Situao BPC Aposentadoria Pensionista Inativo Previdenciria: Estado Vivo Solteiro (a) Casado (a) Convivente Divorciado (a) Civil: (a) Possui alguma Qual Si N deficincia? ? m o Sentimento da Vtima em Relao ao Agressor: ( )Medo ( )Pavor ( )Raiva ( )Carinho ( )Indiferena ( )Outros Sentimento e comportamento da vtima em relao aos membros da famlia

II IDENTIFICAO DO RESPONSVEL Nome : Apelid o: Natura l: Filiao Me: Pai: Endere

DN : RG:

Idad e:

Sexo : CPF :

Raa :

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PREFEITURA MUNICIPAL DE SIMO DIAS SECRETARIA MUNICIPAL DA INCLUSO, ASSISTNCIA SOCIAL E DO TRABALHO CREAS CENTRO DE REFERNCIA ESPECIALIZADO DE ASSISTNCIA SOCIAL o: Ponto de Referncia: Telefo ne:

Escolarida alfabetizado (a) tal___ io co Superi de: or Profiss Ocupa o: o: Situao BPC Aposentadoria Pensionista Inativo Previdenciria: Estado Vivo Solteiro (a) Casado (a) Convivente Divorciado (a) Civil: (a) Possui alguma Qual Si N deficincia? ? m o Observaes:

No

Fundamen

Md

Tcni

III IDENTIFICAO DO AUTOR DA VIOLNCIA Nome: Apelid o: Natura l: Filiao Me: Pai: Endere o: Ponto de Referncia: DN : RG: Idad e: Sexo : CPF : Raa :

Escolaridad alfabetizado (a) tal___ io co Superi e: or Profiss Ocupa o: o: Situao BPC Aposentadoria Pensionista Inativo Previdenciria: Estado Vivo Solteiro (a) Casado (a) Convivente Divorciado (a) Civil: (a) Possui alguma Qual Si N deficincia? ? m o Observaes:

No

Fundamen

Md

Telefon e:

Tcni

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IV INCLUSO NO CREAS Data de Incluso: Motivo do encaminhamento: Observaes: rgo que encaminhou:

V PROGRAMAS DE TRANSFERNCIA DE RENDA OU PROJETOS SOCIAIS QUE A FAMLIA ESTEJA PARTICIPANDO (N. DO NIS E VALOR DO BENEFCIO)

VI CONDIES HABITACIONAIS/VISITAS DOMICILIARES Pessoas Presentes Durante a Visita

Situao Habitacional

Prpria Alvenaria

Alugada

Cedida Taipa

Invaso

Tipo de Construo Abastecimento de gua

Financiad a

Outr os Outr os Outro s

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Madeira Poo/Nascente

Rede Pblica
Iluminao

PREFEITURA MUNICIPAL DE SIMO DIAS SECRETARIA MUNICIPAL DA INCLUSO, ASSISTNCIA SOCIAL E DO TRABALHO DATA DA ASINATURA E CARIMBO DO OBSERVAES CREAS HORA CENTRO DE REFERNCIA ESPECIALIZADO DE ASSISTNCIA SOCIAL VISITA TCNICO

Relgio Prprio Lampio Rede Pblica

Sem Relgio Vela

Escoamento Sanitrio Destino do Lixo

Relgio Comunitrio Outr os

Fossa Rudimetar

Cu Aberto

Outr os ( ) Cu Aberto

( ) Coletado ( ) Outros

( ) Queimado

( ) Enterrado

Estrutura Fsica ( ) Quartos ( ) Salas ( ) Banheiros ( ) Cozinhas ( ) Quintal _____________________ Condies de Higiene ( ) Pssimas ( ) Regular ( ) Boas ( ) timas ( ) Salubre _____________________ Condies de Segurana ( ) Boas ( ) Regular ( ) Sem Segurana

( ) Garagem ( ) Outros ( ) Insalubre ( ) Outros

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PREFEITURA MUNICIPAL DE SIMO DIAS SECRETARIA MUNICIPAL DA INCLUSO, ASSISTNCIA SOCIAL E DO TRABALHO CREAS CENTRO DE REFERNCIA ESPECIALIZADO DE ASSISTNCIA SOCIAL VII COMPOSIO FAMILIAR
NOME DN PARENTE SCO ESCOLARID ADE SITUAO OCUPACION AL REND A RESIDE SI NO M OBSERVAO

VIII HISTRICO PESSOAL/FAMILIAR

VIX SITUAO APRESENTADA/ RELACIONAMENTO COM A COMUNIDADE (BAIRRO, ESCOLA, IGREJA,ETC...)

X ASPECTOS TOXICOLGICOS: Faz uso de drogas ( )SIM droga ___________________ Fez uso de drogas ( )SIM droga ___________________ ( )NO ( )NO Tempo de uso _________________ Tempo de uso _________________ ( )NO Tipo de droga Tipo de Tipo de

Histrico de familiares usurios de drogas ( )SIM Parentesco _______________________ ___________________ XI HISTRICO SOBRE A QUEIXA:

Tempo de uso _________________

Data em que ocorreu a violncia?/ Como e onde ocorreu?/Qual a freqncia?/ Tempo de durao?/ Quando terminou?/ Quais os momentos ocorria a violncia?/ qual a reao dos membros da famlia perante a situao?/ Quais as providncias
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XII - DADOS REFERENTES AO COMPORTAMENTO: Antes da violncia

Durante a violncia

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PREFEITURA MUNICIPAL DE SIMO DIAS SECRETARIA MUNICIPAL DA INCLUSO, ASSISTNCIA SOCIAL E DO TRABALHO CREAS CENTRO DE REFERNCIA ESPECIALIZADO DE ASSISTNCIA SOCIAL Depois da violncia

XIII ENCAMINHAMENTOS: LOCAL FINALIDADE DATA

XIV - PARECER TCNICO:

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Assinatura e Carimbo da Equipe

Local e Data

XV PLANO DE METAS (Educacionais, Profissionais, Sade, Convivncia Familiar e Comportamento) Metas Prazo

XVI OUTRAS CONSIDERAES:

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XVII - ACOMPANHAMENTO DA EQUIPE TCNICA: Data Evoluo/Procedimentos

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