TINJAUAN PUSTAKA

Definisi Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal, dengan ciri-ciri stroma vilus korealis langka vaskularisasi dan edematous. Janin biasanya meninggal, akan tetapi vilus-vilus yang membesar dan edematous ini hidup dan tumbuh terus, gambaran yang diberikan adalah seperti segugus buah anggur. Jaringan trofoblast pada vilus kadang berproliferasi ringan, kadang-kadang keras dan mengeluarkan hormon human chorionic gonadotropin (HCG) dalam jumlah yang lebih besar daripada kehamilan biasa. Mola hidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh villi korialis mengalami perubahan hidropik. Dalam hal demikian disebut Mola Hidatidosa atau complete mole, sedangkan bila disertai janin atau bagian dari janin disebut mola parsialis atau Partial mole.

Epidemiologi Insiden di AS muncul 1 dalam 2000 kehamilan sedangkan di Asia Tenggara, Amerika Utara dan Eropa tidak berbeda jauh yaitu antara 0,2-1,96 kasus per 1000 kehamilan.1 Tingginya angka insiden ini berhubungan dengan status sosioekonomi, nutrisi yang kurang protein dan asam folat. Studi lain menyebutkan bahwa hipotesis dari nutrisi berhubungan dengan insidensi mola hidatidosa tidak dapat dibuktikan dari data yang ada. Seperti yang terjadi di Alaska, bahwa insiden MH tinggi pada populasi yang mengkonsumsi daging dan ikan.

Etiologi Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui secara pasti, namun beberapa faktor penyebabnya adalah : 1. Faktor ovum : dimana ovum sudah patologis sejak awal, sehingga mengalami kematian jaringan, tetapi terlambat dikeluarkan 2. Imunoselektif trofoblast 3. Keadaan sosio-ekonomi yang rendah 4. Paritas tinggi 5. Kekurangan protein 6. Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas

Klasifikasi International Union Against Cancer (IUAC) membuat klasifikasi sederhana penyakit trofoblast yaitu : 1. Penyakit trofoblast yang berhubungan dengan kehamilan 2. Penyakit trofoblast yang tidak berhubungan dengan kehamilan

Klasifikasi diagnosis klinis : 1. Non metastatik 2. Metastatik : a. lokal (pelvik) b. ekstrapelvik Klasifikasi diagnosis morfologis : 1. Mola hidatidosa : a. non invasif b. invasif 2. Khoriokarsinoma 3. Tidak bisa ditentukan

Dari mola yang sifatnya jinak dapat tumbuh tumor trofoblast yang bersifat ganas. Tumor ini ada yang kadang-kadang mengandung vilus disamping trofoblast yang berproliferasi, dapat mengadakan invasi yang umumnya bersifat lokal dan dinamakan mola destruens (mola invasif/penyakit trofoblast ganas jenis vilosum). Selain itu terdapat tumor trofoblast yang hanya terdiri dari sel trofoblast tanpa stroma, yang umumnya menyebar ke alat-alat lain

(khoriokarsinoma/penyakit trofoblast ganas non vilosum)

Patofisiologi Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis penyakit trofoblas, diantaranya : 1. Teori Missed Abortion Teori ini mengungkapkan bahwa terjadi kematian mudigah pada kehamilan 3 5 minggu, dimana menyebabkan terganggunya peredaran darah sehingga terjadinya penimbunan cairan dalam jaringan mesenkim villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung. 2. Teori Neoplasma dari Park Sel-sel trofoblast adalah abnormal dan memiliki fungsi yang abnormal dimana terjadi reabsorbsi cairan yang berlebihan ke dalam villi sehingga timbul gelembung. Hal ini menyebabkan gangguan peredaran darah dan kematian mudigah. 2

3. Studi dari Hertig Menurut studi ini, ditegaskan bahwa mola hidatosa semata-mata diakibatkan oleh akumulasi cairan yang menyertai degenerasi awal atau tidak adanya embrio komplit pada minggu ke tiga dan kelima. Adanya sirkulasi maternal yang terus menerus dan tidak adanya fetus menyebabkan trofoblast berproliferasi dan melaksanakan fungsinya selama pembentukan cairan. Patologi 1. Makroskopik Mola hidatidosa mempunyai gambaran yang khas, yaitu berupa kista-kista atau gelembunggelembung dengan ukuran yang berbeda-beda, mulai dari beberapa milimeter sampai 2-3 cm. Dindingnya tipis, kenyal, berwarna putih jernih, berisi cairan yang sifatnya tidak berbeda dengan cairan ascites atau edema. Bila ukurannya kecil-kecil, tampak sebagai kumpulan telur katak, tetapi bila gelembungnya besar tampak sebagai rangkaian buah anggur yang bertangkai. Tangkai ini melekat pada endometrium. Umumnya seluruh endometrium dikenai. Bila tangkainya putus, terjadilah perdarahan. Kadang-kadang gelembung tersebut diliputi oleh bekuan-bekuan darah merah atau coklat tua yang sudah kering. 2. Mikroskopik Pada mola hidatidosa klasik tampak gambaran sebagai berikut : a. Vili khorialis yang edematous. b. Tidak ada atau berkurangnya pembuluh darah dalam stroma vili. c. Proliferasi sel-sel trofoblas. Sebagian vili tampak nekrotik, sedang lainnya berukuran subnormal, tapi sedikit menggembung, seperti yang tampak pada vili berumur kurang dari 23 hari pasca konsepsi. Stroma vili kosong, tidak berisi pembuluh-pembuluh darah, hanya kadang-kadang tampak kapiler-kapiler kecil. Lapisan sel trofoblast yang mengelilingi vili tidak selalu sama.

Diagnosis Diagnosis mola ditegakkan berdasarkan : 1. Anamnesis, meliputi gejala dan keluhan sebagai berikut : Adanya amenore Tanda-tanda hamil muda seperti mual, muntah, kehamilan ini dialami lebih berat dari kehamilan biasa Perut membesar lebih cepat dari kehamilan 3

Adanya perdarahan pervaginam, ini adalah hal yang sangat penting dan biasanya hal ini yang membuat pasien berobat ke RS. Sifat perdarahan biasanya sedikit-sedikit dan perdarahan berlangsung lama sehingga pasien mengalami anemia, sedangkan kalau terjadi perdarahan banyak bisa terjadi syok sampai kematian

2. Pemeriksaan Fisik : Tanda-tanda hamil (+) : kloasma gravidarum (+), mamae membesar, areola papil hiperpigmentasi, colostrum (+), abdomen membesar lebih dari usia kehamilan Test kehamilan (+) dan kadar HCG meningkat sangat sugestif Ballotement (-), BJA pada usia kehamilan >5 bulan Mola bite (bising mola) Ro Foto Abdomen : tidak ada rangka janin USG : Gambaran badai salju (Snow Flake Pattern)

3. Diagnosis pasti : pemeriksaan patologi anatomi

Penatalaksanaan 1. Perbaiki keadaan umum Pasien biasanya dalam keadaan anemis karena mengalami perdarahan sedikit-sedikit dan lama atau sudah mengalami perdarahan banyak. Siapkan darah dan transfusikan, beri antibiotik, kontrol VS, perdarahan pervaginam. Kalau ada penyulit seperti preeklampsia diobati sesuai dengan terapi preeklampsia, tirotoksikosis diobati sesuai dengan anjuran interne.

2. Evakuasi jaringan mola Ada dua cara yaitu vakum kuret dan histerektomi. Vakum kuret Dilakukan pengeluaran jaringan mola dengan menggunakan vakum kuret dan dilanjutkan pembersihannya dengan memakai kuret tumpul (7-10 hari berikutnya). Untuk memperbaiki kontraksi bisa diberikan uterotonika. Jaringan mola yang keluar diperiksa histopatologik. Histerektomi Dilakukan pada wanita yang telah cukup umur dan cukup anak. Umur tua dan paritas tinggi merupakan faktor predisposisi untuk keganasan. Batasan yang dipakai umur 35 tahun, anak hidup 3 orang.

3. Pemberian profilaksis sitostatik Diberikan pada pasien yang jaringan molanya sudah dikeluarkan yang diperkirakan mempunyai risiko tinggi untuk menjadi ganas atau pada pasien yang gambaran histopatologinya meragukan. Prognostik Mola (Gold Stein Mola) No 1 2 3 Jenis Mola Besar uterus Kadar HCG 1 Partial <1 bulan <50000 2 Klasik >1 bulan 50000100000 4 5 Umur pasien Adanya penyerta 20-40 th <20 th 1/lebih >40 th >50 th 3 Rekuren >2 bulan 105-106 >3 bulan >106 4

Penyerta dari mola : Preeklampsia, hipertiroid, emboli trofoblas ke paru. Skor <4 jinak, skor >4 cenderung ganas. Pada pasien yang mengalami perdarahan banyak dilakukan histerektomi dengan kedua adneksa ditinggalkan dan dilanjutkan dengan pemberian sitostatika. Obat sitostatika yang diberikan : Methothrexate, Actinomicin D, Adriamicin, Vincristin, dll.

4. Perawatan tindak lanjut pasca tindakan mola (follow up)

Dilakukan karena mola dapat berkembang menjadi ganas dan perawatan tindak lanjut ini dilakukan selama 1-2 tahun. Yang difollow up : Kadar HCG : biasanya setelah pengeluaran jaringan mola kadar HCG akan menurun dan normal kembali (<10 miu/dl) dan ini terjadi sekitar 2 minggu setelah pengeluaran mola. Kadar yang menurun lambat, tidak turun atau malah meningkat cenderung menunjukkan keganasan. Waktu follow up hCG adalah : Pemeriksaan hCG setiap minggu sampai pemeriksaan normal selama 3 minggu berturut-turut. Yang diikuti dengan pemeriksaan setiap bulan sampai hasil normal selama 6 bulan berturut-turut. Waktu rata-rata kadar hCG mencapai normal adalah 9 minggu setelah evakuasi.

Pasien disarankan tidak hamil selama follow up dengan cara sterilisasi, oral kontrasepsi atau metode barier (memakai kontrasepsi kondom, diafragma vagina). Pemakaian IUD selama kadar hCG belum normal jangan dilakukan karena risiko untuk perforasi.

Dilakukan pemeriksaan ginekologi secara berkala selama follow up.

Mola hidatidosa dikatakan sembuh bila kadar HCG pada 3 x pemeriksaan dalam keadaan normal atau pasien sudah melahirkan janin dalam keadaan sehat.

LAPORAN KASUS Identitas Pasien

Nama Jenis Kelamin MR Umur Status Pekerjaan Alamat

: Yetmi : Wanita : 74.18.58 : 45 Tahun : Kawin : Ibu Rumah Tangga : Pariaman

Anamnesis Seorang pasien wanita umur 45 tahun masuk Bangsal Ginekologi tanggal 31 Mei 2011 jam 15.30 kiriman IGD dengan diagnosis susp mola hidatidosa + DM tipe II tidak terkontrol. Pasien merupakan rujukan dari RSUD Pariaman.

Keluhan Utama

Pasien merupakan rujukan dari RSUD Pariaman dengan diagnosa suspek mola hidatidosa + DM tipe II tidak terkontrol

Riwayat penyakit sekarang : Pasien tidak datang haid sejak 6 bulan yang lalu, haid terakhir November 2010 Tiga bulan yang lalu pasien melakukan pemeriksaan tes kehamilan dan didapatkan hasil positif. Pasien saat ini sedang hamil yang ke-6 Pasien merasakan perutnya semakin membesar kandungannya Keluar darah sedikit demi sedikit dari kemaluan yang mengotori celana dalam sejak satu bulan terakhir Riwayat keluar jaringan seperti daging tidak ada Riwayat keluar jaringan seperti gelembung udara ikan dari kemaluan disangkal Mual dan muntah yang berlebihan hingga mengurangi nafsu makan dan mengganggu kegiatan seharihari sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit. 7 namun tidak terasa pergerakan bayi dalam

Riwayat trauma tidak ada Buang air kecil warna, jumlah dan frekuensi biasa Buang air besar warna dan frekuensi biasa

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien dikenal menderita sakit gula sejak 4 tahun yang lalu, tidak terkontrol Riwayat tekanan darah tinggi disangkal Riwayat penyakit jantung, hati, ginjal dan paru disangkal Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat kelainan pada kehamilan Pasien merupakan anak ketiga dari 7 bersaudara, 6 diantaranya termasuk pasien menderita sakit gula dan kedua orang tua pasien juga menderita sakit gula

Ket : = Laki-laki penderita DM = Perempuan DM

P Gambar Pedigri keluarga Pasien

Riwayat Menstruasi : Pasien menstruasi pertama kali usia 11 tahun dengan siklus teratur satu kali perbulan selama 5-6 hari persiklus, banyaknya 2-3 x ganti duk/hari, nyeri haid tidak ada

Riwayat Perkawinan : Menikah 1 kali tahun 1990

Riwayat Kehamilan / abortus / persalinan : 6 / 2 / 3 1. Tahun 1991, , BBL 2,7 Kg, aterm, ditolong bidan, anak hidup 2. Tahun 1995, abortus (usia kehamilan 3 bulan), dikuret di RSUD Pariaman 3. Tahun 2003, , BBL 2,3 Kg, aterm, ditolong bidan, anak hidup 4. Tahun 2005, , BBL 2,8 Kg, aterm, ditolong bidan, anak meninggal usia 4 hari 5. Tahun 2009, abortus (usia kehamilan 3 bulan) dikuret di RSUD Pariaman 6. Sekarang Riwayat Pemakaian Kontrasepsi Tidak ada riwayat pemakaian kontrasepsi

Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : Sedang Tekanan Darah Nadi Nafas Suhu Tinggi badan Berat badan BMI : 130/70mmHg : 80x/menit : 20x/menit : 37,3 C : 155 cm : 104Kg : 43,28

Mata : Leher : Toraks : Dada :

konjungtiva tidak anemis. Sklera tidak ikterik Kelenjar tiroid tidak membesar, JVP 5-2cmH2O

Paru

: Inspeksi Palpasi Perkusi

: : :

Simetris kiri=kanan Fremitus kiri=kanan Sonor Vesikuler, wheezing (-/-), ronchi (-/-). Iktus terlihat 1 jari lateral LMCS RIC VI Iktus teraba 1 jari lateral LMCS RIC VI

Auskultasi : Jantung : Inspeksi Palpasi : :

Perkusi

Batas jantung kanan: LSD, atas: RIC II, LMCS RIC VI

kiri: 1 jari lateral

Auskultasi :

Irama reguler, bising (-)

Abdomen Genitalis Ekstremitas

: : :

status ginekologi status ginekologi Edema -/-, RF +/+, RP -/-

Status ginekologi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Genitalia : : tampak tidak membuncit, linea mediana hiperpigmentasi, striae (+) : TFU 3 jari di bawah pusat, ballottement (-) : Tympani : BU (+) N, : Inspeksi Inspekulo : : V/U tenang

Vagina : tumor (-), laserasi (-), fluksus (-) Portio : Multipara, ukuran sebesar jempol kaki dewasa, Tumor (-), laserasi (-), fluksus (-), OUE tertutup

VT bimanual Vagina portio : tumor (-) : multipara, ukuran sebesar jempol kaki dewasa, tumor (-),

OUE tertutup, nyeri goyang (-) CUT AP CD : AF, ukuran sebesar tinju orang dewasa : lemas kiri dan kanan : tidak menonjol

Laboratorium Darah Urin GDR : Hb : Plano test (+) ; 445 mg/dl : 11 gr%

10

DIAGNOSIS KERJA : Suspek Mola hidatidosa + DM Tipe II tidak terkontrol

RENCANA PEMERIKSAAN Cek Darah Lengkap Reduksi urin, keton urin Cek HCG, TSH , FT4 USG Konsul Penyakit Dalam

RENCANA TINDAKAN Kuratase

11

DISKUSI

Telah diperiksa seorang pasien umur 45 tahun dengan diagnosis: suspek mola hidatidosa + DM Tipe II tidak terkontrol Adapun dasar diagnosis dari pasien ini adalah dari anamnesis yaitu pasien tidak mendapatkan haid sejak 6 bulan yang lalu, 3 bulan yang lalu dilakukan tes kehamilan didapatkan hasil positif, ini menunjukan bahwa pasien positif hamil, pasien merasakan perutnya yang semakin membesar sejak 6 bulan yang lalu tapi pasien tidak merasakan adanya pergerakan janin di dalam kandungannya. Dalam satu bulan terakhir pasien merasakan keluar darah dari kemaluan sedikit demi sedikit yang hanya mengotori celana dalamnya. Dua tanda ini merupakan gejala yang sering didapatkan pada mola hidatidosa. Seminggu terakhir pasien mengeluhkan sering mual dan muntah sehingga mengurangi nafsu makan pasien dan mengganggu aktifitas pasien. Untuk menegakkan Diabetes mellitus didapatkan dari riwayat DM pasien yang tidak terkontrol sejak 4 tahun yang lalu, didapatkan juga ada riwayat DM pada keluarga pasien yaitu kedua orang tua pasien dan kelima saudara pasien lainnya. Dari pemeriksaan fisik didapatkan Ballotement (-), TFU 3 jari bawah pusat, pada palpasi uterus terasa sebesar tinju orang dewasa. Dan didapatkan BMI pasien 43,28 yang termasuk dalam kategori obese. Hal ini merupakan faktor resiko utama terjadinya DM tipe II pada pasien. Untuk memastikan kelainan pada pasien harus dilakukan pemeriksaan cek darah lengkap, Cek HCG, TSH , FT4,urine reduksi, keton urin, USG dan Konsul Penyakit Dalam Direncanakan pasien akan dilakukan kuretase. Namun seharusnya pada pasien ini dapat dilakukan histerektomi sebagai pilihan karena usia pasien sudah 45 tahun yang mendekati usia menopause, dan pasien juga sudah mengalami abortus sebanyak 2 kali ditambah adanya penyulit lain seperti DM. apabila dikuretase masih memungkinkan pasien untuk hamil selanjutnya sehingga lebih beresiko untuk kehamilan selanjutnya

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro, H. Penyakit Trofoblas berasal dari kehamilan Dalam : Ilmu Kandungan ed 2. Yayasan bina pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta 2005 hal 260-264 2. Djamhoer, Anwar AD. Armawan E. Sitorus MO. Protokol pengelolaan penyakit trofoblas gestasional. FK Unpad. Bandung 2001 3. Cunningham, et al. Disease and abnormalities of the placenta. William Obstetric 21th edition. Appleton and large company.2001 4. Wiknjosastro, H. Penyakit serta kelainan plasenta dan selaput janin. Yayasan bina pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta 1999 hal 339-360

13