UJIAN KASUS

GANGGUAN SKIZOFRENIA PARANOID BERKELANJUTAN (ICD 10)

Disusun Oleh : Radinal Yusivanandra Prayitno 0718011030

Pembimbing : dr. Tendry Septa, Sp.KJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNILA LAMPUNG 2013

STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Pendidikan Pekerjaan Status Masuk Rumah Sakit Tanggal Pemeriksaan : Nn. R : 61 tahun : Perempuan : Kristen : Panjang : SMA : Ibu rumah tangga : Menikah : 18 Mei 2013 : 2 juni 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesa, alloanamnesa, dan rekam medik Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 2 Juni 2013 Alloanamnesa diperoleh dari adik ipar pasien (Tn.P) A. Keluhan Utama : Sering mengamuk B. Riwayat Penyakit Sekarang : Kurang lebih 10 tahun yang lalu sejak suami pasien meninggal, pasien mulai sering bicara sendiri, tampak murung, sulit tidur. Namun dengan berjalannya waktu, keluhan hilang tanpa pengobatan. Setelah suami meninggal, pasien mengatakan bahwa pasien hidup berpindah-pindah di rumah ke delapan anakanaknya. Pasien mengatakan bahwa anak-anaknya telah diguna-gunai dengan dukun oleh adiknya untuk membunuhnya. Selain itu pasien mendegar ada suarasuara bisikan yang mengatakan bahwa anak-anaknya akan membunuhnya. Sekitar 1 tahun yang lalu pasien mulai kembali berbicara sendiri, gelisah, sulit tidur, tidak mau makan, suka mengamuk,dan suka telanjang. Pasien mengatakan

setiap makanan yang diberikan

kepadanya berbau

kotoran. Pasien juga

mengatakan jika pasien tidak telanjang, pasien akan di bunuh oleh yesus dan pasien merasa sering ditolong oleh pahlawan. Karena keluhan dirasakan semakin lama semakin memberat, maka keluarga pasien memutuskan untuk membawa pasien ke rumah sakit jiwa Lampung. Setelah dirawat kurang lebih 2 minggu gejala-gejala diatas berkurang, pasien tidak mengamuk, tidak gelisah, namun pasien masih mendengar bisikan dan tidak mau makan.

C. Riwayat Penyakit dahulu 1. Riwayat Psikiatri Pasien pernah mengalami keluhan yang sama 3 tahun yang lalu dan belum pernah di rawat di rumah sakit jiwa. Keluarga menyangkal ada riwayat kejang , penggunaan napza dan alkohol. 2. Riwayat Gangguan Medis Riwayat hipertensi Riwayat diabetes mellitus Riwayat trauma Riwayat serupa Riwayat mondok : disangkal : disangkal : disangkal : (+) 3 tahun yang lalu : disangkal

3. Riwayat Medis Lain Riwayat konsumsi alkohol Riwayat merokok : disangkal : disangkal

Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Ibu pasien dalam keadaan sehat dan selama kehamilan tidak ada kelainan, lahir cukup bulan, secara normal dan ditolong oleh bidan. Pasien mendapatkan ASI dari ibunya.

2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun) Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak lainnya Pasien tumbuh normal dan tidak pernah menderita gangguan ataupun sakit yang berat. 3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun) Kemampuan belajar pasien sama dengan teman-teman sebayanya. Pasien memiliki prestasi yang biasa saja di sekolah. Pasien juga tidak mengalami masalah yang berarti di sekolahnya. 4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja) Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai usia dan pergaulan cukup. 5. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pekerjaan Pasien adalah ibu rumah tangga b. Riwayat Perkawinan Sudah menikah dan dikaruniai 10 orang anak, 2 anak meninggal c. Riwayat Pendidikan Pasien tamat SMA d. Agama Pasien pemeluk agama Kristen e. Situasi Hidup Sekarang Sebelum tinggal di rumah sakit jiwa, pasien tinggal berpindah-pindah di rumah kedelapan anak-anaknya. E. Riwayat Keluarga

= meninggal

= gangguan jiwa

Pasien Nn R, 61 tahun Ditemukan riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang sama atau gangguan jiwa (anak keempat).

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. Gambaran Umum 1. Penampilan Seorang wanita, 61 tahun, pakaian rapi, rambut tidak disisir, memakai seragam RSJD dan memakai sandal. KEADAAN UMUM 1. Keadaan Umum Kesadaran Sikap Roman Muka Tingkah Laku Pembicaraan : Kompos Mentis : Kooperatif : Datar : Hipoaktif, pendiam, tenang : Kuantitas kurang, kualitas kurang.

2. Keadaan Spesifik a. Gangguan Persepsi Halusinasi Ilusi : Ada (halusinasi audiotorik dan pembauan) : Tidak Ada

b. Gangguan Proses Pikir Bentuk Pikiran : Tidak realistik

Kecepatan Proses pikir Isi Pikiran Waham Rasa permusuhan Rasa bersalah Rasa rendah diri Rasa takut

: Kurang, hanya menjawab bila ditanya

: Ada (dikejar) : Ada : Tidak ada : Tidak ada : ada

c. Afek dan Reaksi Emosional Afek Mood Ekspresi afektif Pengendalian Dalam dan dangkal Empati d. Orientasi Waktu Tempat Orang Benda : Baik : Baik : Baik : Baik : Tumpul : Disforik : Appropiate : Cukup (saat diperiksa) : Dalam : Dapat dirabarasakan

e. Kontak Psikis f. Perhatian

: Ada : Cukup

g. Gangguan Kecerdasan dan Intelektual Daya ingat : Jangka panjang kurang, Jangka pendek cukup Daya konsentrasi Daya pengertian diri : Cukup : Cukup

h. Inisiatif i. Tilikan

: Ada : Derajat 4

1. Taraf Dapat dipercaya Kurang dapat dipercaya IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT A. Status Interna 1. Kesan Utama 2. Vital Sign : composmentis, kesan status gizi cukup :

a. Tekanan darah : 110/80 mmHg b. Nadi c. Suhu d. Respirasi : 80 kali/menit : 36,5oC : 20 kali/menit

3. Sistem kardiovaskuler: tidak ada kelainan 4. Sistem respirasi: tidak ada kelainan 5. Sistem musculoskeletal: tidak ada kelainan 6. Sistem Gastrointestinal: tidak ada kelainan 7. Sistem urogenital: tidak ada kelainan 8. Gangguan khusus: tidak ada kelainan B. Status Neurologi 1.Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6 2.Fungsi luhur 3.Fungsi kognitif 4.Fungsi sensorik 5.Fungsi motorik : normal : normal : normal : normal

Kesan : Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal.

FORMULASI DIAGNOSIS

Seorang pasien perempuan, 61 tahun , dengan riwayat 1 tahun yang lalu berbicara sendiri, gelisah, sulit tidur, tidak mau makan, suka mengamuk, suka telanjang. Selain itu pasien mendegar ada suara-suara bisikan yang mengatakan bahwa anak-anaknya akan membunuhnya. Pasien mengatakan setiap makanan yang diberikan kepadanya berbau kotoran. Pasien juga mengatakan jika pasien tidak telanjang, pasien akan di bunuh oleh yesus dan pasien merasa sering ditolong oleh pahlawan. Setelah dirawat kurang lebih 2 minggu gejala-gejala diatas berkurang, pasien tidak mengamuk, tidak gelisah, namun pasien masih mendengar bisikan dan tidak mau makan.

Autoanamnesa Perilaku dan aktifitas psikomotor : hipoaktif Mood Afek Ekspresi afektif Halusinasi Isi pikiran Tilikan Taraf dapat dipercaya : Disforik : Tumpul : Appropiate : (+) audiotorik, pembauan : (+) waham dikejar : Derajat 4 : Kurang dapat dipercaya

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL AKSIS I AKSIS II AKSIS III AKSIS IV : F20.0 Skizofrenia Paranoid : Gambaran kepribadian skizoid : Tidak ada Diagnosis : Masalah keluarga : Ditinggal suami meninggal.

AKSIS V

: GAF Scale tertinggi 1 tahun terakhir : 60-51 (gejala sedang

(moderate), disabilitas sedang. GAF Scale saat follow up : 70-61 (beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL F20.3 Gangguan Skizofrenia Tak Terinci

TERAPI Medika mentosa Haloperidol 5 mg 2x1 Trihexipenidil 2 mg 2x1

Psikoterapi Psikoterapi suportif terhadap pasien dan keluarga

PROGNOSIS

Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Perjalanan Penyakit

2003

20042009
Berpindahpindah tinggal dengan kedelapan anakanaknya. (timbul waham dikejar)

2010

2013

Suami Mulai

meninggal. timbul gejala

sering bicara sendiri, tampak murung, sulit tidur. Hilang pengobatan. tanpa

Gejala timbul (suka mengamuk, bicara sendiri, sulit tidur, suka telanjang)

Gejala timbul kembali. (bicara sendiri, suka telanjang, sulit tidur, tidak mau makan)

10