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FICHA DE INSCRIO CLUBE DE JOVENS __________________________________ IDENTIFICAO Nome End. Bairro Tel. CEP Natural.

FILIAO Pai : Me : ESCOLA / FACULDADE CURSO / ANO Pto ref. recado com Sexo Masc Fem Data Nasc. / / N FOTO 3X4

PROFISSO

DA DOS M DI COS

Vacina contra o ttano Sofro de : Diabetes Asma Sou alrgico a :

sim

no Epilepsia Corao ___________________________ P / Perfumes

Hemofilia Picada de insetos Medicamentos :

Adventista

sim

Batismo em

no

Consciente dos grandes benefcios recebidos atravs do filiao ao CLUBE DE JOVENS, abdico por meio desta, de responsabilizar em qualquer instncia judicial a liderana do Clube em todos os nveis, bem como a Igreja Adventista do Stimo Dia, por qualquer dano causado ou sofrido por mim, devido a minha prpria atuao em conexo com as atividades do Clube de jovens. _____________________________ Participante ________________________________ Diretoria

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