I.

JUSTIFICACIN

La sepsis es una condicin que resulta de un proceso infeccioso y representa la respuesta del cuerpo a la infeccin e involucra eventos celulares e inflamatorios sistmicos, siendo una de las causas ms comunes de muerte en los pacientes crticos y en las Unidades de Cuidados Intensivos. Esta aumenta los costos y uso de recursos humanos e insumos, debido a la cantidad de horas de atencin de enfermera que requiere para la identificacin temprana, tratamiento de soporte y manejo apropiado. Los avances en el manejo de la sepsis severa, la comprensin en su fisiopatologa y nuevas estrategias de tratamiento, no han reducido su mortalidad. Segn la OMS (2010) cerca del 40 % de fallecimientos en el 2008 fue por causa de sepsis y sepsis severa lo cual origina ms de 200.00 muertes al ao a nivel mundial. Por otra parte a nivel nacional segn datos del Hospital de Especialidades del Centro Medico Nacional Siglo XXI, IMSS, la mortalidad observada en pacientes que cursaron con apendicitis complicada incremento al 17% por lo que enfatizan la necesidad de un diagnostico oportuno. As mismo estudios realizados en el Centro Peditrico de Morelia Michoacn se observaron una mortalidad de 33.3 % en una serie de 50 pacientes que cursaron con sepsis abdominal. Por otra parte un estudio realizado en 135 UCI en 24 estados de la repblica mexicana, encontraron que de 40,957 internamientos anuales 11,183 presentaron sepsis (23.3%) teniendo una mortalidad de 30.4 %, de los cuales el 87 % (2953 pacientes) fueron de UCI publicas y solo el 13% (449 pacientes) a instituciones privadas, siendo las etiologas mas frecuente la infeccin de punto de partida abdominal en 47 %, pulmonar en 33 %, tejidos blandos en 8 %, renal en 7 % y miscelnea en 5 %, segn los resultados de este estudio se ponen de manifiesto la elevada incidencia, costos y mortalidad de sepsis en las UTI de Mxico, as como la baja adherencia a la Campaa para Incrementar la Sobrevida en Sepsis. Lo anterior coloca a la sepsis como un problema emergente de salud pblica en Mxico.
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Con respecto a lo antes mencionado es importante recalcar el cuidado que brinda enfermera a pacientes con tal patologa, ya qu permite establecer intervenciones teraputicas a las necesidades del paciente, as mismo implementar acciones prioritarias mediantes planes de cuidados individualizados. Es por ello que este proceso de atencin de enfermera esta enfocado a valorar, diagnosticar e intervenir oportunamente mediante acciones necesarias que corrijan el proceso de salud enfermedad de tal patologa. Al mismo tiempo disminuir los ndices de sepsis que se presentan nivel hospitalario aumentando el nivel de vida de los pacientes que cursan con este padecimiento y disminuyendo los costos de la institucin de salud.

II. 2.1. General

OBJETIVOS

1. Corregir las respuestas humanas del paciente con sepsis abdominal brindando cuidados enfermeros de manera holstica que garanticen la calidad y calidez de enfermera, mediante intervenciones especficas utilizando las taxonomas NANDA, NOC y NIC, orientados a mantener y restaurar la salud del paciente en estado critico y reincorporarlo a la vida cotidiana. 2.2. Especficos

1. Recabar la informacin subjetiva y objetiva que permitan valorar el estado de salud del paciente que cursa con sepsis abdominal. 2. Establecer juicios clnicos de enfermera mediante diagnsticos que dirijan las intervenciones de enfermera mediante la taxonoma NANDA. 3. Realizar planes de cuidados de enfermera que permita la preparacin, intervencin y registro de las acciones de enfermera para corregir el estado de salud del paciente con sepsis abdominal, jerarquizando los cuidados utilizando las taxonomas NOC, NIC. 4. Evaluar la evolucin de la salud del paciente de acuerdo a la intervenciones de enfermera (NIC) y resultados obtenidos durante la aplicacin del plan de cuidados (NOC)
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III.

MARCO TEORICO

3.1. Sepsis abdominal a. Etiologa La mayor parte de los casos de sepsis intraabdominal incluye la participacin de flora de la va gastrointestinal del husped. En sujetos sanos, en el estmago y la zona proximal del intestino delgado hay un nmero relativamente escaso de bacterias, por lo comn menos del 104/mililitro. La acidez gstrica constituye el principal factor que impide que las bacterias se adhieran en las paredes de la porcin proximal del intestino delgado. Las enfermedades de estmago y duodeno que menoscaban dichos mecanismos de defensa alteran la flora; entre los ejemplos estaran aclorhidria gstrica como consecuencia del envejecimiento, o tratamiento con bloqueadores de receptores H2 o anticidos. La obstruccin de yeyunoilen ocasiona estasis, con un incremento importante en el nmero de bacterias por lo comn anaerobios y coliformes presentes en el intestino delgado. La microflora de la porcin (listal del yeyunoilen muestra un incremento en el nmero de microorganismos que llega a ser de 108/mililitro. Sin embargo, las concentraciones mximas de bacterias se identifican en el colon 1011 a 1012/gramo de excremento. Se ha calculado que el sujeto comn alberga unas 400 especies microbianas en el colon, en seres humanos incluyen Bacteroides fragilis (la ms comn), otras muchas especies de Bacteroidaceae, estreptococos, clostridios, bifidobacterias, cubacterias, E. coli y otras enterobacterias, Klebsiella sp., Proteus y Enterococcus sp. En la situacin clnica especfica de sepsis intraabdominal la primera fase es una peritonitis agudadebida a bacterias facultativas (coliformes), a menudo con una bacteriemia asociada y una alta mortalidad (37%). Aquellos pacientes que sobreviven a la etapa aguda de la enfermedad desarrollan abscesos alrededor del sptimo da. Los abscesos anaerobios, predominantemente Bacteroides fragilis. Tomando en cuenta lo anterior es claro que la mortalidad temprana puede ser reducida sustancialmente por antibiticos activos en contra de bacterias gram
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negativas aerobias y facultativas, pero tal tratamiento no disminuye el desarrollo subsecuente de abscesos. Por otra parte, el uso de antibiticos en contra de la microflora anaerbica no disminuye la morbilidad temprana, pero disminuye dramticamente el nmero de abscesos que potencialmente pueden desarrollarse. b. Patognesis La peritonitis secundaria aparece por la prdida de la integridad del tracto gastrointestinal. Despus de la contaminacin peritoneal inicial, las bacterias encuentran tres formas de defensa del husped: depuracin linftica, la fagocitosis y el secuestro por fibrina. El diafragma contiene estomas que actan como conductos hacia el sistema linftico, las bacterias son rpidamente depuradas (en minutos) por esta va y posteriormente se exponen a las defensas sistmicas. Esta depuracin es tan eficiente que la peritonitis o formacin de abscesos slo ocurrir cuando estn presentes sustancias adyuvantes como hemoglobina, bario o tejido necrtico. Estas sustancias, pueden promover la proliferacin bacteriana al proporcionar nutrientes que aumentan el desarrollo bacteriano tales como el hierro, al bloquear mecnicamente los linfticos y por dao en la quimiotaxis y capacidad de destruccin bacteriana por el sistema inmune. Durante las 3 primeras horas, despus de la contaminacin bacteriana, los macrfagos locales son las clulas fagocticas predominantes y stas tambin son depuradas por el sistema linftico. Si la proliferacin bacteriana prevalece, los leucocitos polimorfonucleares se hacen ms numerosos. Conforme la inflamacin peritoneal tiene un desarrollo ms amplio, la formacin de fibrina atrapa bacterias, limita su desarrollo y junto con el epipln sella las perforaciones. Hay un incremento en el flujo sanguneo esplcnico y en la permeabilidad capilar, dando como resultado un exudado de entre 300 y 500 mil de lquido/h, lo cual puede conducir a hipovolemia y choque. Desafortunadamente estos mecanismos de defensa peritoneales pueden tener efectos adversos. El ingreso de microorganismos hacia los linfticos puede producir bacteriemia, sepsis sistmica y sitios secundarios de infeccin. El exudado de lquido hacia la cavidad diluye las opsoninas, por tanto, reduce la actividad de ozonizacin y fagocitosis. Los depsitos de fibrina atrapan bacterias, lo cual provee un ambiente asilado, lo que a su vez daa la penetracin antimicrobiana y la migracin
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fagoctica. Mientras que estos eventos ayudan al control de la peritonitis generalizada, ellos promueven el desarrollo de uno de los hallazgos

macroscpicos ms importantes abscesos intraabdominales c. Cuadro Clnico La peritonitis ocurre despus del escape de microorganismos hacia la cavidad abdominal a partir de un rgano enfermo o traumatizado. La principal manifestacin de la peritonitis infecciosa es el dolor abdominal el cual generalmente est acompaado de fiebre, nusea, vmito y el cuadro puede evolucionar a estado de choque. La intensidad del dolor depende del tipo y cantidad de material extrao al cual las superficies peritoneales se hayan expuesto en un periodo de tiempo dado. Por ejemplo, la liberacin sbita hacia la cavidad peritoneal de una pequea cantidad de jugo gstrico estril, causa mucho ms dolor que la misma cantidad de materia fecal importantemente contaminada. El jugo pancretico enzimticamente activo incita ms dolor e inflamacin que el que ocasionara la misma cantidad de bilis estril que no contenga enzimas potentes. En el caso de la contaminacin bacteriana, el dolor al inicio de la enfermedad generalmente es de baja intensidad, hasta que la multiplicacin bacteriana da como resultado la elaboracin de sustancias irritantes. El dolor de la inflamacin peritoneal invariablemente se acenta por presin o cambios en la tensin del peritoneo, si stos se producen por palpacin o descompresin del mismo (signo de von Plummer) o por movimientos como en la tos o el estornudo. En consecuencia, el paciente con peritonitis habitualmente se encuentra en cama casi inmvil, prefiriendo evitar los movimientos. Otra de las caractersticas de la irritacin peritoneal es el espasmo reflejo tnico de la musculatura abdominal, localizada al segmento corporal comprometido. La intensidad del espasmo muscular tnico que acompaa a la inflamacin peritoneal es dependiente de la localizacin del proceso inflamatorio, la velocidad a la cual ste se desarrolla y la integridad del sistema nervioso. El espasmo muscular en un apndice retrocecal perforado puede ser mnimo o ausente debido al efecto protector de la vscera suprayacente. En la reaccin peritoneal difusa existe un silencio abdominal persistente (por leo paraltico reflejo) y en la circunscrita se pueden llegar a percibir roces y crepitaciones a su nivel.
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d. Diagnostico de Laboratorio y Gabinete En estudios de peritonitis secundaria en los cuales se llevaron a cabo tcnicas apropiadas de cultivos anaerbicos, mltiples especies de aerobios y anaerobios fueron aisladas de la mayora de los pacientes. En numerosos estudios, se recuperaron dos a tres aerobios por paciente. El nmero de anaerobios aislados por paciente depende de la metodologa y cuidados con los cuales las muestras se colectan y procesan. Los cultivos anaerbicos de muestras obtenidas mediante aspiracin de lquido inmediatamente despus de abrir el abdomen dieron mejores resultados que los de las muestras obtenidas usando hisopos o despus de que el abdomen ha estado abierto por un largo periodo de tiempo. En un estudio reciente de apendicitis perforado en el cual se usaron cuidadosamente tcnicas de cultivos anaerbicos, un promedio de anaerobios fueron aislados por paciente. En cuanto a pruebas de gabinete, la sensibilidad de las placas simples de abdomen y trax para detectar sepsis intra abdominal es menor del 50%,pero cuando se identifica aire libre, la presencia de una vscera perforada es rpidamente confirmada. La ultrasonografa (USG) es frecuentemente usada como el procedimiento diagnstico inicial en la investigacin de la sospecha de abscesos

intraabdominales.Tiene las ventajas de ser porttil, bajo costo, rapidez en su realizacin y no requiere radiacin. Sin embargo, la obesidad, heridas, colostomas, asas dilatadas y los pulmones suprayacentes pueden dificultar el procedimiento. La experiencia del examinador afecta la exactitud del reporte del estudio. La USG es efectiva para detectar un absceso en el cuadrante superior derecho, retroperitoneo y pelvis con una sensibilidad mayor del 90%, pero esta tcnica tiene una sensibilidad ms baja para detectar abscesos en otros sitios, particularmente abscesos interasa. En general la sensibilidad reportada para detectar sepsis intraabdominal va del 75 a 82%. La tomografa computada (TAC) es un estudio ms costoso, pero superior al USG en los pacientes con sospecha de abscesos intraabdominales. La TAC secuencial justo arriba del diafragma a la snfisisdel pubis permite una laparotoma radiolgica, facilitando la deteccin de lesiones fuera del rea de sospecha
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inmediata. La TAC tiene una sensibilidad de 78 a 100%, comparada con una sensibilidad de 75 a 82% para la USG. Como con la USG, la sensibilidad de la TAC para detectar abscesos interasa es menor del 60%. La especificidad de la TAC tambin es alta cuando se usa en conjunto con la aspiracin diagnstica y correlacin clnica. Cuando los resultados de mltiples modos de investigacin difieren, la TAC es el procedimiento ms exacto. La TAC es superior a la USG en todos los sitios anatmicos con la posible excepcin de la pelvis. Comparada con la USG, la TAC tiene menos probabilidades de ser insatisfactoria, debido a que las heridas, ostomas, drenajes y obesidad no afectan la calidad del estudio. Los clips metlicos y las prtesis pueden ocasionar prdida de la calidad de la imagen. La imagen ptima particularmente en el rea interasa, requiere el uso de agentes de contraste oral, lo cual puede limitar la utilidad de la TAC en algunos pacientes. La infeccin temprana, antes del desarrollo de colecciones lquidas, es ms difcil de detectar, particularmente en pacientes con distorsin de la anatoma normal debido a trauma reciente o ciruga. En situaciones clnicas, el estudio con radionclidos puede ser de algn valor. Un mayor avance en los estudios de radionclidos es el desarrollo de la centelleografa con IgG policlonal radio marcada. La sensibilidad y especificidad del estudio con IgG policlonal marcada con 111In se encontraron entre 90 y 95% a 100% respectivamente para la deteccin de procesos infecciosos agudos en humanos. Para detectar infecciones sub-agudas o crnicas la sensibilidad de este procedimiento es ms baja (74%) pero es mejor que la de la prueba con leucocitos marcados con 111In (52%), y la especificidad de este procedimiento se manifiesta alta. Los estudios con radionclidos son de mayor utilidad en pacientes con signos no localizados de sepsis. Igualmente, cuando un foco intraabdominal es identificado por medio de una prueba con radionclidos, una evaluacin adicional con TAC o USG a menudo es requerida para poder localizar en forma definitiva el proceso y como posible gua para el drenaje percutneo. El retardo, de 24 a 48 horas antes de que los resultados del estudio con radionclidos estn disponibles es una seria desventaja, aunque es posible que los ms nuevos agentes usados para marcacin resuelvan este problema.
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e. Tratamiento
Los esquemas de antibioticoterapia se pueden agrupar as: 1. Prevencin de la infeccin intra abdominal en ciruga electiva de colon y/o anexos con preparacin mecnica y la administracin oral de antimicrobianos. 2. Terapia antimicrobiana emprica antes de la laparotoma, durante las fases inciales de dos subtipos de infeccin abdominal: 3. Tratamiento de la peritonitis secundaria establecida con agentes agentes

antimicrobianos intravenosos.

Eliminar foco de infeccin - Ciruga Antibiticos: Cefalosporinas, beta lactmicos, amino glucsidos, quinolonas. Apoyo respiratorio, cardiovascular, renal, digestivo, hematolgico, endocrino, metablico, cuidados de enfermera y sondas. Medicamentos: 1ra. Lnea: Antibiticos, aminas, lquidos, electrolitos. 2da. Lnea Analgesia, sedacin. 3ra. Lnea NPT Aseo diario, curacin de heridas, aspiracin de secreciones, drenajes, excretos. Nutricin enteral o parenteral.

IV. 4.1.

ETAPAS DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA Valoracin 4.1.1. RESUMEN CLNICO DE ENFERMERA Nombre:_G.J.R.M Sexo: F Edad: 35 aos

Lugar de Procedencia: Oaxaca de Jurez Oaxaca Escolaridad: Universidad Fecha de ingreso: _30/11/13 Servicio: Unidad de Cuidados Intensivos Cama: UCI-2 Padecimiento Actual: Se trata de paciente Femenina de 35 aos que presenta un proceso infeccioso generalizado con afeccin de todas sus capacidades fsicas desembocando en una situacin de shock (fallo multiorgnico). Sepsis abdominal de mal pronstico, ingreso a la terapia por una descopezacion hemodinmica, presento signos de de shock hipovolemico. Se encuentra en la UCI bajo tratamiento medico y cuidados especiales de enfermera, se realiza una valoracin por patrones funcionales y se hayan las siguientes alteraciones. Patrones funcionales de salud de Marjory Gordon La paciente presenta angustia y desesperanza, a la observacin de expresiones faciales. Actualmente se encuentra en ayuno por los padecimientos antes mencionados, adems que no tolera la dieta ya que le provoca una distencin abdominal, sin embargo la paciente evacua un promedio de 100 a 150 ml da adems de presencia de flatos a la auscultacin y ruidos hidro-aereos, respecto a la eliminacin urinaria la paciente orina aproximadamente 450 ml da, con datos de anuria y oliguria en ocasiones, sudoracin profusa, abdomen timpnico, s

encuentra en reposo absoluto, no tiene movilidad alguna por la incisin que tiene en abdomen, s observa alteraciones de la integridad cutnea, contracturas, rigidez as como lesiones en la regin sacra y talones de los pies, caractersticas de ulceras por presin de primer y segundo grado. A la exploracin fsica la paciente se encuentra desorientada en tiempo y espacio, cabeza integra simtrica con presencia de descamacin del cuero cabelludo,

presenta facies de dolor a la movilizacin, ojos simtricos con pupilas isocoricas,

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cavidad bucal con presencia de lesiones de mucosas y labios por la fijacin de cnula oro traqueal, presencia de secreciones bronquiales abundantes con tapones de moco, cuello eritematoso a nivel de la nuca por la friccin de la fijacin oro traqueal. A nivel de trax se encuentra con catter venosos central integro sin datos e infeccin sin embargo se observa un trax con incapacidad de mantener una respiracin espontanea por si misma, respecto a la cavidad peritoneal se observan un estoma de aproximadamente 20 cm de longitud drenando material seropurolento y he mtico, olor ftido as tambin se coloc un penrose dl lado derecho el cual drena mismo material purulento, colostoma en flanco derecho drenando liquido biliar abundante. A nivel sacro se observa lesiones as cmo en talones de ambas extremidades con ulcera de 1 y 2 grado. La paciente se encuentra con sonda uretral drenando orina concentrada con leucorrea presente a nivel bulbar. Con un Glasgow de 10, apoyo ventila torio con un Fi O2 de 60 y saturacin de O2 de 87% con signos como taquipnea, hipoxema, atelectasias. Los datos vitales son los siguientes, T/A de 100/60 F.R: 10 por minuto, F.C: 78 x` T: 37.7 C, Sa.O2: 67%, A presentado datos de hipotensin y alteracin en el electrocardigrafo, como extrasstoles frecuentes. Datos gasomtricos alterados.

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4.1.2. Organizacin y Jerarquizacin de los datos DATOS ACTUALES. (OBJETIVOS SUBJETIVOS) Ayuno Angustia- desesperanza-Ansiedad Distencin abdominal post-dieta Flatos Oligoanuria Sudoracin profusa Abdomen timpnico globoso Inmovilidad en cama Ulceras por Presin(sacra-talones) Desorientada en tiempo y espacio Dermatitis del cuero cabelludo Pupilas isocoricas Mucosa oral lesionada Secreciones bronquiales Oro entubada Estoma abdominal Colostoma Drenaje de liquido seropurulento Sonda uretral a derivacin Leucorrea Glasgow 10 puntos Fi O2 de 60 y SpO2 87 % Taquipnea Hopoxemia Atelectasias Tensin Arterial: 100/60 Frecuencia Respiratoria: 10 Por minuto Frecuencia Cardiaca: 78 Latidos por minutos Temperatura: 37.7 C Extrasstoles DATOS HISTORICOS. (OBJETIVOS - SUBJETIVOS.) Colecistectoma Sepsis abdominal Shock hipovolemico

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4.2.

FORMULACIN DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA 4.2.1. Elementos de los diagnsticos de enfermera

Categora Diagnostica

Factores Relacionados Fatiga de los msculos respiratorios Ansiedad Ventilacin con presin positiva Deterioro de la cognicin

Caractersticas definitorias Aumento de la tasa de metabolismo Disminucin de la Sa O2 y/ disminucin de PO2. Ausencia de tos Ruidos respiratorios adventicios Taquipnea Excesiva cantidad de secreciones Taquipnea Gasometra alterada Hipoxema Diaforesis Agitacin

1. Patrn respiratorio ineficaz

2. Limpieza Ineficaz de las Vas Areas.

Secreciones bronquiales Retencin de las secreciones Cambios en la membrana alveolo capilar Desequilibrio de la ventilacin perfusin Acumulo de Secreciones Enfermedad (sepsis) Agentes lesivos fsicos y/o biolgicos (proceso infeccioso) Cambios en la pigmentacin de la piel Deterioro del estado metablico Inmovilidad fsica

3. Deterioro del intercambio gaseoso

4. Hipertermia

Aumento de la temperatura corporal por encima del limite normal Facies de dolor Observacin de evidencia de dolor Cambio de la frecuencia respiratoria Cambios de la presin arterial

5. Dolor Agudo

6. Deterioro de la integridad cutnea

Destruccin de las capas de la piel Alteracin de la superficie de la piel Invasin de estructuras corporales

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4.2.2. Diagnsticos de enfermera

Diagnostico de enfermera
1. Patrn respiratorio ineficaz R/C deterioro de la cognicin, fatiga de los msculos respiratorios, ventilacin con presin positiva, ansiedad. M/P aumento de la tasa de metabolismo, disminucin de la SaO2 y/o disminucin de PO2. 2. Limpieza ineficaz de la va rea R/C secreciones bronquiales, retencin de las secreciones, proceso infeccioso respiratorio. M/P Ausencia de tos, ruidos respiratorios adventicios (sibilancias,

Tipo de Diagnstico

Dominio y Clase

Real

D: 4 Actividad /Reposo C:4 Respuesta Cardiovascular/Respiracin

Real

D: 11 Seguridad/Proteccin C: 2 Seguridad Fsica

estertores), taquipnea, excesiva cantidad de secreciones. 3. Deterioro del intercambio de gases R/C Cambios en la membrana alveolo-capilar, desequilibrio en la ventilacin perfusin, acumulo de secreciones bronquiales. M/P Taquipnea, gasometra alterada, hipoxemia, diaforesis, agitacin. 4. Hipertermia R/C enfermedad (sepsis) manifestado por aumento de la temperatura corporal por encima del lmite normal 1. Dolor agudo R/C agentes lesivos (proceso infeccioso) manifestado por observacin de evidencia de dolor o facies de dolor, Cambio de la frecuencia respiratoria, Cambios de la presin arterial 2. Deterior de la integridad cutnea R/C cambios en la pigmentacin de la piel, deterioro del estado metablico, inmovilidad fsica M/P

Real

D:4 -Actividad /Reposo C:4-Respuesta Cardiovascular/Respiracin D: 11 Seguridad Proteccin C:6 Termorregulacin /

Real

Real

D:11-Seguridad/ Proteccin C: 5 Confort

destruccin de las capas de la piel, alteracin de la superficie de la piel e invasin de estructuras corporales.

Real

D:11-Seguridad/ Proteccin C: 2 Seguridad Fsica

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4.3.

PLANEACION 4.3.1. Planes de cuidados de enfermera

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION ESTATAL EN OAXACA HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUM 1 DR. DEMETRIO MAYORAL PARDO SUBDIRECCION DE ENSEANZA E INVESTIGACION EN ENFERMERIA COMISIN PERMANENTE DE ENFERMERA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA A PACIENTE CON SEPSIS ABDOMINAL

Dominio:4 actividad/ reposo

Clase:4 respuesta Cardiovascular/ respir.

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN

PUNTUACIN DIANA

DIAGNSTICO DE ENFERMERA(NANDA) Etiqueta (Problema) (P) Patrn respiratorio ineficaz Factores relacionados (causas) (E) Deterioro de la cognicin Fatiga de los msculos respiratorios Ventilacin con presin positiva Ansiedad. Caractersticas definitorias (signos y sntomas) (S) Aumento de la tasa de metabolismo Disminucin de la SaO2 y/o disminucin de PO2. Estado respiratorio: permeabilidad de las vas respiratorias Facilidad respiratoria Frecuencia respiratoria 1 Muy comprometido 2 Levemente comprometido 3 Moderadamente comprometido 4 Frecuentemente comprometido 5 No comprometido 1 Nunca demostrado 2 Raramente demostrado 3 Moderadamente demostrado 4 Frecuentemente demostrado. 5 Siempre demostrado. 1 Nunca 2 Raramente 3 Moderado 4 Sustancial 5 Extenso Mantener en: Aumentar a: Mantener en: Aumentar a: 4_ 5_ 3_ 5_

Ritmo respiratorio

Mantener en: 3_ Aumentar a: 5_

Movilizacin del esputo hacia fuera de las vas respiratorias

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INTERVENCIONES (NIC) Manejo de las vas areas ACTIVIDADES 1. Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succin 2. Administrar aire u oxigeno humidificados, si procede 3. Colocar al paciente en una posicin que alivie la disnea 4. Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin, si procede FUNDAMENTACION La aspiracin de las secreciones bucofarngeas y traqueales se realiza para mantener abierta la va respiratoria y extraer el moco y las secreciones de boca, garganta, y trquea. La ltima consiste en la evacuacin de secreciones contenidas en todo el rbol bronquial mediante una sonda que se conecta a un sistema de aspiracin.

1. 2. 3. 4.

5. 6.

7.

INTERVENCIONES (NIC) Oxigenoterapia ACTIVIDADES Eliminar las secreciones bucales, nasales o traqueales, si procede Mantener la permeabilidad de las vas areas Administrar oxigeno suplementario segn indicaciones Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetro, gasometra de sangre arterial), si procede Observar si hay signos de hipoventilacion inducida por el oxigeno Consultar con otros cuidadores acerca del uso de oxigeno suplementario durante periodos de actividad y/o sueo Cambiar el dispositivo de oxigeno alterno para fomentar la comodidad, si procede. FUNDAMENTACION

La oxigenoterapia y ejercicios respiratorios se realizan para conseguir una respiracin profunda, movilizar las secreciones y mejorar la permeabilidad de las vas respiratorias.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: 1.- NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008 2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005 3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION ESTATAL EN OAXACA HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUM 1 DR. DEMETRIO MAYORAL PARDO SUBDIRECCION DE ENSEANZA E INVESTIGACION EN ENFERMERIA COMISIN PERMANENTE DE ENFERMERA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA A PACIENTE CON SEPSIS ABDOMINAL Dominio: 11 Clase:2 Seg. / proteccin Seguridad fsica DIAGNSTICO DE ENFERMERA(NANDA) Etiqueta (Problema) (P) RESULTADO (NOC) ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA

INDICADOR

Frecuencia respiratoria. Mantener el estado respiratorio con la permeabilidad de las Ritmo respiratorio. Acumulacin de secreciones. Ruidos respiratorios patolgicos (Sibilancias y estertores). Capacidad de eliminar Mantener Signos Vitales Frecuencia respiratoria. Ritmo respiratorio. Presin del pulso. Profundidad de la inspiracin. secreciones. 3. Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. Sin desviacin del rango normal. 1. Desviacin grave del ritmo normal. 2. Desviacin sustancial del rango normal. Mantener en: 4 Aumentar a: 5

Limpieza ineficaz de la va rea

Factores relacionados (causas) (E)

Secreciones bronquiales Retencin de las vas respiratorias. secreciones Proceso infeccioso respiratorio .
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) (S)

Mantener en: 3 Aumentar a: 5

Mantener en: 3 Aumentar a: 5

Ausencia de tos Ruidos respiratorios adventicios (sibilancias, estertores) Taquipnea Excesiva cantidad de secreciones

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INTERVENCIONES (NIC) MANEJO DE LAS VAS AREAS ACTIVIDADES:

1. Administrar nebulizaciones con narinas al ventilador artificial. 2. Administrar medicamentos broncodilatadores, antiinflamatorios, esteroideos, mucolticos o medicacin prescita por el mdico. 3. 4. Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin. Eliminar o estimular la expulsin de secreciones fomentando la tos productiva o por succin. 5. Ministrar solucin fisiolgica si esta permitido para ayudar a la humidificacin y expulsin de secreciones bronquiales.

INTERVENCIONES (NIC)
MONITORIZACIN RESPIRATORIA

FUNDAMENTACION El manejo de la va area supone el transporte de oxgeno (O2) desde la atmsfera hasta los alveolos pulmonares y la eliminacin de dixido de carbono (CO2) desde los alveolos hacia el exterior. Este proceso de intercambio gaseoso (hematosis) se realiza en varias fases: ventilacin pulmonar, intercambio de gases, transporte de gases (O2 y CO2) en sangre y regulacin de la ventilacin.

ACTIVIDADES: 1. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. 2. Monitorizar el esquema de respiracin: bradipnea, taquipnea, hiperventilacin. 3. Auscultar sonidos respiratorios, observando las reas de disminucin o ausencia de ventilacin y la presencia de sonidos adventicios (sibilancias, estertores). 4. Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire. 5. Monitorizar las caractersticas de las secreciones bronquiales del paciente. 6. Instalar tratamientos de terapia respiratoria como nebulizador. FUNDAMENTACION La monitorizacin se realiza mediante la pulsioximetra para verificar la saturacin de oxgeno y la frecuencia cardiaca, ya que son parmetros que se pueden medir y registrar de manera sencilla, y no traumtica. S trata de un mtodo, no invasivo, de monitorizacin de la saturacin de O2 (SaO2) de la hemoglobina.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: 1.- NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008 2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005 3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION ESTATAL EN OAXACA HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUM 1 DR. DEMETRIO MAYORAL PARDO SUBDIRECCION DE ENSEANZA E INVESTIGACION EN ENFERMERIA COMISIN PERMANENTE DE ENFERMERA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA A PACIENTE CON SEPSIS ABDOMINAL Dominio: Clase: RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA

DIAGNSTICO DE ENFERMERA(NANDA) Etiqueta (Problema) (P)

Deterioro del intercambio de gases

Factores relacionados (causas) (E)

Estabilidad del Cambios en la membrana alveolo- estado respiratorio: capilar Desequilibrio en la ventilacin intercambio gaseoso perfusin

Gasometra: PaO2, 02, CO2 , pH, bicarbonato.

1.- Desviacin grave del

Mantener en: Aumentar a:

4___ 5__

rango normal 2.- Desviacin sustancial

Mantener en: Aumentar a: 3___ 5__

- Temperatura - Frecuencia Resp.

Acumulo bronquiales.
Caractersticas sntomas) (S)

3.- Desviacin moderada 4.- Desviacin leve 5.- Sin Desviacin del rango normal
Mantener en: 3__ Aumentar a: 5___

de

secreciones
(signos y

definitorias

Taquipnea Gasometra alterada Hipoxemia Diaforesis, agitacin.

Mantener aporte de oxigeno y Saturacin.

el - Frecuencia Card.
- Saturacin de O2

Mantener en: 3__ Aumentar a: 5___

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INTERVENCIONES (NIC):
MONITORIZACIN RESPIRATORIA

INTERVENCIONES (NIC):
MANEJO DE LAS VAS AREAS

ACTIVIDADES: Monitorizar los parmetros de los valores de gases en sangre arterial (PaO CO2 , pH , Sa02 ). Monitorizar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Observar presencia de taquipnea, hipo ventilacin , bradipnea, respiraciones superficiales peridicas o apneas y valorar el grado de riesgo de alteracin de la perfusin cardiovascular y respiratoria. Auscultar ruidos pulmonares despus del tratamiento como el de aspiracin de secreciones. Vigilar aumento y disminucin de presin inspiratoria y parmetros ventilatorios. FUNDAMENTACIN La saturacin de oxgeno y la frecuencia cardiaca son parmetros que se pueden medir y registrar de manera sencilla, y no traumtica, mediante la pulsioximetra. Se trata de un mtodo, no invasivo, de monitorizacin de la saturacin de O2 (SaO2) de la hemoglobina.

ACTIVIDADES: Realizar fisioterapia pulmonar si lo requiere y aspiracin de secreciones en caso de ser necesario. Colocar en posicin (ventral, prono, dcubito lateral derecho e izquierdo) para favorecer la ventilacin y expulsin de secreciones o facilitar la aspiracin. Vigilar patrn respiratorio, oxigenacin o la presencia de signos y sntomas de insuficiencia. FUNDAMENTACIN El manejo de la va area supone el transporte de oxgeno (O2) desde la atmsfera hasta los alveolos pulmonares y la eliminacin de dixido de carbono (CO2) desde los alveolos hacia el exterior. Este proceso de intercambio gaseoso (hematosis) se realiza en varias fases: ventilacin pulmonar, intercambio de gases, transporte de gases (O2 y CO2) en sangre y regulacin de la ventilacin.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: 1.- NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008 2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005 3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005 20

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION ESTATAL EN OAXACA HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUM 1 DR. DEMETRIO MAYORAL PARDO SUBDIRECCION DE ENSEANZA E INVESTIGACION EN ENFERMERIA COMISIN PERMANENTE DE ENFERMERA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA A PACIENTE CON SEPSIS ABDOMINAL Dominio:11 Clase:2 Seguridad/Proteccin Confort DIAGNSTICO DE ENFERMERA(NANDA) RESULTADO (NOC) ESCALA DE MEDICIN

INDICADOR

PUNTUACIN DIANA

Etiqueta (Problema) (P) Dolor agudo Factores relacionados (causas) (E) Agentes lesivos fsicos biolgicos. (proceso infeccioso) Caractersticas definitorias (signos y sntomas) (S) Observacin de evidencia de dolor o facies de dolor Cambio de la frecuencia respiratoria Cambios de la presin arterial =Control del dolor Utiliza los Conocimiento y analgsicos de conducta de y salud forma apropiada 1.Nunca demostrado 2.Raramente demostrado =Refiere cambios Conductas salud de en los sntomas o localizacin del dolor al personal sanitario 3.A veces demostrado 4 Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado Mantener en: 2_ Aumentar a: 1__ Mantener en: 3__ Aumentara: 5_ Mantener en: 4__ Aumentar a: 5__ Mantener en: 5_ Aumentara: 5_

=Refiere dolor controlado.

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INTERVENCIONES (NIC Manejo del dolor ACTIVIDADES: Valorar el dolor, que incluya la localizacin, caracterstica, aparicin, duracin, duracin, frecuencia, calidad, intensidad y factores desencadenantes. Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes. Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoren el dolor. FUNDAMENTACION El manejo del dolor se realiza para mantener el confort vital del paciente, as mismo una disminucin de las cifras de Tensin Arterial y Frecuencia Cardiaca, mismas que son alteradas cuando el paciente mantiene un escala de dolor moderada, severa e incluso insoportable, segn la clasificacin de a Escala de Evaluacin del Dolor (EVA)

INTERVENCIONES (NIC)
Manejo del dolor

ACTIVIDADES:

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueo, apetito, actividad, funcin

cognitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad) Controlar los factores ambientales que puedan influir en las respuestas del paciente a las molestias (temperatura de la habitacin, iluminacin y ruidos).

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: 1.- NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008 2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005 3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005 22

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION ESTATAL EN OAXACA HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUM 1 DR. DEMETRIO MAYORAL PARDO SUBDIRECCION DE ENSEANZA E INVESTIGACION EN ENFERMERIA COMISIN PERMANENTE DE ENFERMERA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA A PACIENTE CON SEPSIS ABDOMINAL Dominio:11 Seg./ Protec. Clase:2 Seg./Fisi DIAGNSTICO DE ENFERMERA(NANDA) Etiqueta (Problema) (P) Deterioro de la integridad cutnea y/o tisular. Valorar el deterioro cutneo o tisular de piel y membranas mucosas con la ESCALA DE BRADEN. PUNTUACIN DIANA Mantener en: 3 Aumentar a: 5_

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN 1. Completamente limitada. 2. Muy limitada. 3. Ligeramente limitada. 4. Sin limitacin 1. Constantemente hmeda. 2. A veces hmeda. 3. Ocasionalmente hmeda. 4. Raramente hmeda. 1. Sin actividad (Encamado, sin movimiento) 2. Actividad limitada (En silla con poca movilidad) 3. Actividad escasa (deambula ocasionalmente) 4. Actividad frecuente (de ambulacin) 1. Completamente inmvil. 2. Movilidad muy limitada. 3. Movilidad parcialmente limitada. 4. Movilidad libre y sin limitacin. 1. Inadecuada, incompleta e insuficiente (muy pobre) 2. Adecuada e insuficiente(probablemente inadecuada) 3. Adecuada y suficiente 4. Balanceada y completa(excelente)

Percepcin sensorial.

Factores relacionados (causas) (E) Cambios en la pigmentacin de la piel Deterioro del estado metablico inmovilidad fsica. Caractersticas definitorias (signos y sntomas) (S) Destruccin de las capas de la piel Alteracin de la superficie de la piel e invasin de estructuras

Exposicin de la piel a la humedad.

Mantener en: 3 Aumentar a: 5_

Nivel de actividad Fsica.

Mantener en: 4_ Aumentar a: 5_

Mejorar la integridad tisular de piel y membranas mucosas. Cierre de la Herida de UPP, por segunda intencin.

Capacidad para cambiar y controlar la posicin del cuerpo.

Mantener en: 3__ Aumentar a: 5

corporales.
Alimentacin (nutricin)

Mantener en: 3_ Aumentar a: 5_

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INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DE LAS ULCERAS POR PRESION ACTIVIDADES: Valoracin del dolor con escalas validadas por ejemplo: la escala de clasificacin numrica, la escala visual anloga, escala de categoras. Ministracin de teraputica prescripta. Asesoramiento en Ulceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP), en los siguientes cuatro estadios.
Primer estadio Segundo estadio Tercer estadio Cuarto estadio

INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA DE LA PIEL ACTIVIDADES: Valorar en cada estadio el proceso de cicatrizacin de tejido no viable o defectuoso, infeccin y/o inflamacin, desequilibrio de humedad, borde de la herida que no mejora o est debilitado. Realizar en cada estadio las anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera las caractersticas de la herida / lcera y condiciones del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico. Realizar la valoracin de la lesin de la piel en la o las zonas afectadas y de acuerdo a los diferentes estadios clasificar las UPP como lo recomienda el Grupo Nacional para el Estudio y

FUNDAMENTACION Se considera que las lceras por presin son lesiones de origen isqumico y localizadas como consecuencia del aplastamiento tisular provocado por una presin prolongada, por el roce, la friccin o cizallamiento del tejido entre dos planos que pueden evolucionar a la necrosis (o entre las prominencias seas del propio paciente y una superficie externa). Es por eso que los cuidados que se realizan en una UPP deben ser de acuerdo al protocolo del hospital y de la NORMA 168 SSA-1998

para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP), en los siguientes cuatro estadios. FUNDAMENTACION La vigilancia contina de la piel en pacientes de larga estancia hospitalaria ayuda a prevenir UPP, utilizado las medidas necesarias protectoras en las principales prominencias oses del paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: 1.- NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008 2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005 3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005 24

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION ESTATAL EN OAXACA HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUM 1 DR. DEMETRIO MAYORAL PARDO SUBDIRECCION DE ENSEANZA E INVESTIGACION EN ENFERMERIA COMISIN PERMANENTE DE ENFERMERA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA A PACIENTE CON SEPSIS ABDOMINAL Dominio:11 Clase:6 Seguridad/ proteccin Termorregulacin DIAGNSTICO DE ENFERMERA(NANDA) Etiqueta (Problema) (P)

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN

PUNTUACIN DIANA

Hipertermia
Factores relacionados (causas)

1608-Control de Conocimiento y conducta de

(signos y

sntomas

Enfermedad (sepsis)
definitorias

1 Nunca demostrado 2 Raramente demostrado 3 A veces demostrado 4 Frecuentemente demostrado 5 Siempre demostrado 1 Nunca demostrado 2Raramente demostrado 3 A veces demostrada 4 Frecuentemente demostrada 5 Siempre demostrado 1. Gravemente 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno

Mantener en: 4 Aumentar a: 5

Caractersticas sntomas) (S)

salud

160807Comodidad trmica referida de

Aumento de la temperatura corporal por encima del lmite normal Conducta salud Traumatismo Aumento de la tasa metablica

Mantener en: 5 Aumentar a: 5

Mantener en: 4 Aumentar a: 5

160805- Control de temperatura

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INTERVENCIONES (NIC)

INTERVENCIONES (NIC)

Tratamiento de la fiebre
ACTIVIDADES: Tomar la temperatura lo ms frecuente que sea posible. Observar el color de la piel y la temperatura. Administrar medicacin antipirtica, si procede. Fomentar el aumento de toma de lquidos arales, si procede.

Tratamiento de la fiebre
ACTIVIDADES: Vigilar por si hubiera perdida imperceptiva de lquidos. Administrar medicamentos antipirticos. Realizar medios fsicos si procede.

Fundamentacin
FUNDAMENTACIN El mantener la temperatura corporal del paciente favorece a prevenir complicaciones a nivel cerebral, como convulsiones imprevistas, el manejo de la fiebre se realiza mediante antipirticos y control de medios fsicos, esto permite tomar tiempo para valorar al paciente y dar un posible diagnostico fisiopatolgico que esta alterando la tasa metablica basal.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: 1.- NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008 2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005 3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005

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4.4. Diagnostico de enfermera

EVALUACION Resultados Evolutivos Posterior a la valoracin del paciente se hicieron ajustes al ventilador artificial para mantener una oxigenacin adecuada que permita la inspiracin y expiracin del paciente, para mantener los niveles gasomtricos. Se administraron nebulizaciones para mejorar la expulsin de secreciones traqueales, con esto el paciente mejoro su saturacin de oxigeno al 95 %. Tras la aspiracin de secreciones el paciente mejor la saturacin de oxigeno y las cifras de oximetra mejoraron significativamente. As mismo despus de las intervenciones realizadas el paciente mejor su estado hipoxico. Se realiz fisioterapia pulmonar, favoreciendo la excrecin de secreciones bronquiales. Se elimina al 100 % Se tomaron muestras de gasometras arteria y venosa para monitorizar los parmetros que el paciente present durante el da, mismos resultados fueron favorables, se continu con el tratamiento actual. Tras la administracin de antipirticos la hipertermia sede y se continua bajo vigilancia, manteniendo lo menos arropado al paciente para prevenir el retroceso de la hipertermia. Se aplicaron analgsicos prescritos, la paciente no muestra facies de dolor y quejidos, presenta sueo fisiolgico. Se realiza el aseo rutinario de la paciente, se aplica ungento anti escaras y protecciones especificas para prevenir otras ulceras, se orienta a familiar medidas generales para prevenir las UPP. Tras la aplicacin de ungento la lesin inicia el proceso de cicatrizacin despus de 5 das.

1. Patrn respiratorio ineficaz

2. Limpieza ineficaz de la va rea

3. Deterioro del intercambio de gases

4. Hipertermia 5. Dolor agudo

6. Deterior de la integridad cutnea

De las intervenciones generales realizadas se alcanzo a cubrir solo el 80%

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Bibliografa

1. Kasper, D. L, Braunwald, E., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Longo, D. L., Jameson, J. L. (2006). Harrison: Principios de medicina interna. Mxico: McGrawHill. 2. Swearingen, P. L., Ross, D. L. (2000). Manual de enfermera mdicoquirrgica (16 edicin). Espaa: Harcourt.

3. Bucher, L., Giddens, J. F., OBrien, P. G., Lewis, S. M. (2004). Enfermera medicoquirrgico: valoracin y cuidados de problemas clnicos. Espaa: Elsevier.

4. Bruzos, S. C. (1992). Educacin para la salud en la escuela. Espaa: Daz de Santos.Rozman, C. (2009). Compendio de medicina interna (4 Espaa: Elsevier.

edicin).

5. Ahern, E. P. (s/f). El manejo de la ansiedad y la agresividad. Recuperado el 11 de junio del 2010 de la fuente:

http://www.cdlsusa.org/publications/manejo.doc. 6. Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M. (2005). Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). Mxico: Elsevier.

7. McCloskey, D. J., Bulechek, G. M. (2005). Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC). Mxico: Elsevier 8. NANDA. (2008). Diagnsticos enfermeros, definiciones y clasificaciones 2007- 2008. Espaa: Elsevier. 9. Aparat respiratorio- procedimientos relacionado. Revisado el da 17 de Diciembre del 2013 desde la pagina: www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/respira.htm

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GLOSARIO NANDA: (North American Nursing Diagnosis Association) es una sociedad cientfica de enfermera cuyo objetivo es estandarizar el diagnstico de enfermera. NIC: (Nursing Interventions Classification) es un sistema de clasificacin del cuidado que describe las actividades que el o la enfermera realizar como parte de la fase de planificacin de la atencin de enfermera, asociado con la creacin de un plan de cuidados de enfermera. NOC: (Nursing Outcomes Classification) se utiliza para conceptualizar, obtienen de la

denominar, validar y clasificar los resultados que se intervencin de enfermera

SEPSIS: Es la respuesta sistmica del husped a la infeccin que tiene una finalidad eminentemente defensiva. Se conoce como sepsis al sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) provocado por una infeccin, generalmente grave OMS: Organizacin Mundial de la Salud. UTI: Unidad de Terapia Intensiva CUIDADO: Es la accin de cuidar (preservar, guardar, conservar, asistir). El cuidado implica ayudar a la otra persona, tratar de incrementar su bienestar y evitar que sufra algn perjuicio. PERITONITIS: Es una inflamacin (irritacin) del peritoneo, el tejido delgado que recubre la pared interna del abdomen y cubre la mayora de los rganos abdominales. QUIMIOTAXIS: Es el proceso, una vez activada la clula fagoctica, donde persigue el agente extrao que va a ser fagocitado mediante el gradiente de partculas qumicas que desprende el microorganismo o partcula extraa, se desplaza rpida y eficazmente siguiendo este gradiente hasta poder adherirlo, rodearlo y fagocitarlo DETERIORO: es la accin y efecto d deteriorar o deteriorarse (empeorar, estropear, degenerar o poner en inferior condicin algo). El deterioro est

asociado a la decadencia y puede referirse a las personas, las cosas o hasta entidades abstractas.
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PUNTUACION DIANA: INDICADOR: Se refiere a los criterios que permiten medir y valorar los resultados de las intervenciones de enfermera, utilizando una escala tipo Likert de cinco puntos para cuantificar el estado en el que se encuentra el resultado. PLAN DE CUIDADOS: Se refiere a los criterios que permiten medir y valorar los resultados de las intervenciones de enfermera, utilizando una escala tipo Likert de cinco puntos para cuantificar el estado en el que se encuentra el resultado.

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ANEXO
GUIA DE VALORACIN A TRAVES DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
IDENTIFICACIN PERSONAL

Nombre:_G.J.R.M

Sexo:

F Edad: 35 aos

Lugar de Procedencia: Oaxaca de Jurez Oaxaca Escolaridad: Universidad Fecha de ingreso: _30/11/13 Servicio: Unidad de Cuidados Intensivos Cama: UCI-2
ENFERMEDAD ACTUAL Diagnostico de ingreso____SEPSIS ABDOMINAL________________________ Razones para el ingreso_______colescistitis complicada_____________________ Tratamiento antes del ingreso: _____Ciruga (colecistectoma mixta y laparotoma exploratoria de vas biliares) Inicio de la enfermedad ___28 de noviembre del 2013 ___________________

El enfermo conoce su diagnostico? ________________SI__________________ Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento _____NO____ Diagnostico actual __________SEPSIS ABDOMINAL______________________ Tratamiento actual _____atibioticoterapia mas lavados quirrgicos 1. Patrn percepcin-manejo de la salud Conocimiento sobre actividades para mantener su salud Cmo ha sido su salud en general?______________BUENA_______________________ Qu cosas relevantes realiza para mantenerse sano?______EJERCICIO TRES VECES POR SEMANA, SE ALIMENTA BIEN.___________________________________________________ Cree que estas cosas marcan una diferencia en la salud? (incluir si procede remedios populares familiares)_______SI__ Consume: Alcohol Cigarrillos drogas

Desde cuando______________________ Con que frecuencia __________________________ Conocimiento del dao que ocasiona _________________________________________________ Hbitos higinicos personales __BAO DIARIO,ASEO BUCAL, ___________________________ Inmunizaciones ______ESQUEMA COMPLETO_______________________________________ Realiza autoexmenes mamarios?_____NO______ Frecuencia____________________________ Ha sufrido accidentes? En casa Conduciendo En el trabajo

drenaje_____SI____ agua potable____SI___ energa elctrica_______SI_________ iluminacin__SI______ventilacin de la vivienda _____SI______ combustible con lo que cocina_GAS______ caractersticas de piso_CEMENTO_Caractersticas de techo___LOZA_____disposicin de basura: CARRO MUNICIPAL

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Que tipo de animal domestico tiene en su domicilio: PERROS Y GATOS II Nutricional / metablico INGESTION, DIGESTION, ABSORCION, METABOLISMO E HIDRATACION. Peso___58KG_ _Talla______159 CM_______IMC_______23.2_________ Apetito ______AYUNO____________________Aumento /perdida de peso PEDIDA PROGRESIVA En caso afirmativo,cuantificar._____________________________________________________ Alimentacin acostumbrada en el hogar por semana, especificar: Frutas y verduras_______SI_________ Frecuencia ____DIARIO___________________________ Productos de origen animal___SI_____ Frecuencia ______TRES VECESPOR SEMANA_______ Leguminosas ___________SI______ Cereales Frecuencia _____DOS VESCES POR SEMANA_______

________SI___________ Frecuencia ______DIARIO_______________________

Restricciones dietticas ( NO ) en caso afirmativo, especificar Cules? Lpidos___ Carbohidratos___ Protenas________ Irritantes_______________________________ Vitaminas____ Minerales_____ Alimentos estimulantes_________________________________ Otros: ________________________________________________________________________ Ingesta habitual de lquidos, especificar cantidad: Agua__1500 ML______ Refresco_____500 ML____ Caf___1 TAZA DIARIA_ T NO__

Aceptacin e ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria (

) en caso negativo,

especificar Por qu?_____________________________________________________________ Ingesta de lquidos en 24 horas durante la hospitalizacin, especificar Cantidad? __3000 ML___POR VIA VENOSA_____ Existencia de alergias o intolerancia alimentaria Si__No_X__ en caso afirmativo, especificar Cules? Lactosa Pescado Mariscos Huevos Frutas Chocolate

Otros: ________________________________________________________________________ Estado de la mucosa oral:DESHIDRATADA, LESIONES PRESENTES,DESCAMACION Y SANGRADO LEVE_ Dientes: falta de piezas: NO_ Prtesis_____Presencia de caries____ Encas__________PALIDAS__ Lengua ________BLANQUISCA_________________ Labios_________________________________________________________________________ Piel__________________________________________________________________________ Lesiones: Mcula__Ppula__ Pstula__Vescula__lcera__Tumor___ Otro Uas___________________________________________________________________________ Cabello Distribucin_X__ Uniformidad___Alopecia____ Insurtismo Presencia de: Anorexia Polifagia
X

Vmitos Disfagia

Nauseas Polidipsia

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Dolor gastrointestinal

_________PRESENTE________________________

Problemas cutneos (descripcin y localizacin) Edema ____MP_INFERIORES_________ Heridas ____QX_,

Apositos _SI, EN HERIDA ABIERTA Y PENROSE Drenajes ____PENROSE Y COLOSTOMIA_____ Vas intravenosas_SI, CATETER VENOSO CENTRAL_________________________________ Cantidad de lquidos que toma al da _____________________________________ Peso y estatura actuales________S/D_____________________________________________________ Temperatura______37.7 C___________________________ Alimentacin parenteral_______NO______________________________________________________ 3 Patrn Eliminacin Patrn de eliminacin urinaria Caractersticas de la orina: Color___AMBAR___ Olor ____CARACTERISTICO__ Cantidad ____450_____en 24 hrs. Hbitos de eliminacin urinaria ____________ Medidas para facilitar la miccin _____________________________________ Presencia de: Urgencia para orinar___Polaquiuria____Disuria____Hematuria Incontinencia urinaria___Globo vesical____Obstruccin_____Glucosuria_______ Infeccin de V. Urin._____Nicturia_____Goteo________ Patrn de eliminacin intestinal Caractersticas de las evacuaciones. Olor_______FETIDAS_____ Color____CAFE OSCURAS__ Consistencia____PASTOSA_____________ Hbitos de eliminacin intestinal en 24 horas________________________ Medidas para facilitar la defecacin ______________________________________ Presencia de: Peristaltismo Flatulencia Hemorroides Distensin abdominal Dolor al evacuar halitosis Incontinencia Fisuras Ostomas

Presencia de drenajes__SI__especificar___PENROSE, COLOSTOMIA, CATETER URETRAL___ Debilidad de los msculos abdominales____PRESENTE_________________________

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Sudoracin excesiva?__SI_ 4 .Patrn Actividad / ejercicio Se siente con energa suficiente para las actividades requeridas /deseadas?_SE MANTIENE INMOVIL EN CAMA, CON ENERGIAS INSIFICIENTES PARA MOVERSE____ Realiza algn ejercicio _________NO_____________________ Actividades de tiempo libre _________________ Limitaciones para el movimiento ________ENFERMEDAD ACTUAL__________ Capacidad percibida (cifrar el nivel) para: Alimentarse____Cuidarse____Baarse____Movilidad general____Acicalarse____Cocinar____ Movilidad en la cama____Mantenimiento del hogar_____Vestirse___Comprar______ Nivel funcional de codificacin: Nivel 0: Completo autocuidado Nivel I: Necesita el uso de un equipo o dispositivo Nivel II: Requiere ayuda o supervisin de otra persona Nivel III: Requiere ayuda de otra persona (y equipo o dispositivo) Nivel IV: Es dependiente y no colabora EXAMEN Capacidad demostrada (segn la codificacin anterior) para: Alimentarse____Cuidarse____Baarse____Movilidad general____Acicalarse____Cocinar____ Movilidad en cama____Movilidad general_____Mantenimiento del hogar_____Vestirse___C Marcha______________________________________________________________________ Postura___SEMIFOWLER__Ausencia de alguna parte del cuerpo especificar____NO__________ Grado de movilidad (en articulaciones)_____70%_____________ Fuerza muscular: ___0: 0% de la fuerza muscular; parlisis completa _X_1: No hay movimiento, la contraccin del msculo es palpable. ___2: Movimiento muscular completo contra la gravedad, con apoyo ___3: Movimiento normal contra la gravedad. ___4: Movimiento normal completo contra la gravedad y contra una resistencia mnima. ___5: Movimiento normal completo contra la gravedad y contra una resistencia completa. Pulso (latidos / minuto) _78__ Respiraciones (por minuto) _10__ Tensin arterial ____100/60_ 5.Patrn sueo-descanso Factores que interrumpan su descanso y sueo ____ESTRS HOSPITALARIOS________ Estrs_x__ Preocupacin__X__ Ruido__X__ Dolor_X_Condiciones climticas__X__ Otras: Especificar______ENFERMEDAD (SEPSIS)___________

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DOMINIO 5 Percepcin/ Cognicin Observar si existen: Confusin aguda _____PRESENTE____Cambios transitorios______SI________ Actitud psicomotora__NINGUNA________Escala de Glasgow_____10 PUNTOS___ Falta de atencin a los estmulos ________SI__________________________ Alteracin de las capacidades perceptuales________ACTUALMENTE PRESENTES_________ Presencia de: Hemiplejia Enf. Neurolgica Falta de orientacin respecto a: Tiempo Presencia de: Cefalea Paresias Comunicacin Atencin a mensajes verbales _____SI_______ Percepcin correcta de mensajes verbales __SI____________ Incapacidad para hablar ____SI________ Negativa voluntaria para hablar _____ Expresin de mensajes: Claros 9 Patrn Sexualidad Mujer Menarquia ___12 AOS Das por ciclo____S/D____ FUM_____S/D________ Concisos Comprensivo Vrtigos Dolor Alteraciones en el lenguaje Mov. Coordinados Espacio Persona Ceguera unilateral cuadriplejia paraplejia

Traumatismos

Existe alguna disfuncin sexual___NO__________ Cual?______________ Practicas sexuales________________ IVSA _____________No. de parejas ___1____ Practica algn mtodo de Proteccin ___OTB____Cual?____________ Fecha de la ultima toma de Papanicolaou ____S/D____________ No. de Embarazos ___2___________ Partos _______2________ Cesreas __1____abortos__0_ No. de hijos _________2____________ Presencia de dismenorrea_____NO_________ Problemas de identidad sexual___LEUCORREA___

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