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Descrio: exame fsico sem alteraes

Impresso geral
Paciente em bom estado geral e nutricional, idade aparente compatvel com a referida fcies atpica, normolneo (bitipo), ativo (atitude), lcido e orientado no tempo e no espao (nvel de conscincia), comunicativo e bem humorado (estado de humor).

Dados Vitais e Medidas Antropomtricas: Conhecer a variao normal


Exemplo: PR: 72 bpm, rtmico e cheio Temperatura: 36,4 C Peso: 58Kg Medida da Cintura: 68 cm Altura: 1,66 m Medida do quadril: 84 cm IMC: 21 Kg/m2 PA: 112x76 mmHg FR: 12 ipm

Mucosas: normocrmicas e hidratadas (colorao e umidade) Pele e Fneros: ausncia de alteraes de colorao (colorao), temperatura (temperatura), umidade (umidade), textura (textura) e leses primrias e secundrias (presena de leses). Elasticidade, mobilidade e turgor preservados (elasticidade, mobilidade e turgor). Ausncia de edemas (edema). Cabelos bem distribudos, sem alteraes relativas implantao, ausncia de reas de alopcia (distribuio e implantao). Plos sem alteraes referentes quantidade, distribuio de acordo com o sexo (quantidade e padro de distribuio). Unhas sem alterao relativa forma, colorao e integridade, ausncia de leses (forma, colorao e leses). Cabea: Crnio indolor palpao (hipersensibilidade); ausncia de deformidade, protuberncias e leses (deformidade/ protuberncias / leses). Couro Cabeludo: ntegro (integridade); ausncia de protuberncias, leses e descamao. Face: Ausncia de deformidades e assimetrias. Olhos: Conjuntivas e esclerticas anictricas (conjuntivas e esclerticas). Ouvidos: Ausncia de secreo e sinais inflamatrios no pavilho auricular; ausncia de dor movimentao do pavilho auditivo; compresso do trago e compresso do processo mastide (dor a compresso do trago = sinal otite externa e compresso da regio logo atrs do ouvido = otite mdia). Nariz: Ausncia de assimetrias, deformidades, secreo, dor e obstruo nasal. Seios paranasais: ausncia de dor palpao dos seios frontais e paranasais. Boca: lbios, mucosa oral e gengiva sem leses, dentes em bom estado de conservao e higiene, presena de todas as unidades dentrias, (ausncia de unidades dentrias, uso de prtese), lngua e assoalho da boca ntegros, sem leses (leses). Faringe: palato mole, pilares anteriores e posteriores, sem leses (leses); vula centralizada (posio); amgdalas sem alterao de volume, colorao, ausncia de secreo (colorao, hipertrofia, exsudao). Pescoo: Tireide tpica (localizao), indolor palpao (sensibilidade), sem alteraes de volume (volume), superfcie lisa (superfcie), consistncia fibroelstica (consistncia), Traquia centralizada (localizao) e mvel (mobilidade).

Aparelho Respiratrio: Inspeo Trax de conformao habitual (formato do trax), ausncia de assimetrias, abaulamentos ou retraes (assimetrias, abaulamentos e retraes); ausncia de sinais de esforo respiratrio (ausncia de discurso entrecortado, lbios entreabertos, batimentos de asa do nariz, utilizao de musculatura acessria, tiragem intercostal) (esforo respiratrio). Palpao indolor palpao (sensibilidade); expansibilidade preservada de forma simtrica em ambos os hemitraces (alta, mdia e baixa) (expansibilidade); frmito traco-vocal (FTV) bem distribudo, Percusso som claro atimpnico; Ausculta Murmrio vesicular bem distribudo em toda extenso pulmonar; ausncia de rudos adventcios (rudos adventcios). Aparelho cardiovascular: Inspeo + Palpao ausncia de estase de jugular. Precrdio calmo (ausncia de impulso paraesternal alta, mdia e baixa, ausncia de batimentos visveis), ictus cordis no visvel, palpvel no quinto espao intercostal esquerdo na linha mdia clavicular com manobra de lateralizao esquerda, abrangendo 1 polpa digital, impulsivo +/4 (caracterizao do ictus: localizao, extenso e impulsividade); ausncia de frmito (frmitos), Ausculta: Bulhas rtmicas e normofonticas em dois tempos, ausncia de bulhas extras (caracterizao das bulhas: ritmo, fonese, presena de bulhas extras) e sopros. Abdome: Inspeo: Plano (forma), simtrico (simetria), ausncia de leses, cicatrizes, circulao colateral, peristalse e pulsaes visveis (leses de pele, cicatrizes, circulao colateral, estrias, peristalse e pulsaes visveis), umbigo intruso (umbigo). Ausculta: Rudos hidroareos presentes, ausncia de sopros (RHA, sopros). Percusso: Predomnio de som timpnico no abdome, hepatimetria (9 cm ao nvel da linha mdia clavicular e 4 cm nvel do apndice xifide) (hepatimetria); espao de Traube livre (espao de Traube). Palpao: indolor a palpao superficial e profunda (sensibilidade palpao), ausncia de viceromegalias (tentativa de palpao de fgado e bao). Giordano negativo (Sinal de Giordano). Sistema Osteoarticular: Inspeo ausncia de atitudes antlgicas e viciosas; alteraes de alinhamento, forma, volume e de pele (leses, edema, rubor); Palpao ausncia de dor palpao e Mobilidade mobilidade preservada nas articulaes tempomandibulares, de MMSS (ombros, cotovelos, punhos e mos) e de MMII (coxofemurais, joelhos, tornozelos e ps).