APENDICITA ACUTA

ANATOMIE

ANATOMIE

ANATOMIE

ANATOMIE

ANATOMIE

DEFINITIE
Inflamaia acut a apendicelui vermiform este denumit apendicit acut. Ea a fost recunoscut pentru prima dat ca entitate morbid i ca nume n 1886 de chirurgul american Reginald Fitz.

EPIDEMIOLOGIE
n rile europene i America de Nord frecvena apendicectomiilor se situeaz ntre 11 i 18/10.000 locuitori. Incidena maxim se ntlnete la adolescent i adultul tnr. Boala diminu ca frecven o dat cu naintarea n vrst, dar nu este excepional nici la btrni.

ETIOGENIE SI FIZIOPATOLOGIE
Infecia apendicelui se poate produce prin
mecanism hematogen, eventualitate rar sau prin procesul de obstrurare a lumenului apendicular.

Obstrucia lumenului apendicular asociat cu persistena secreiilor mucoasei organului duce la creterea presiunii intraluminale, favoriznd penetraia microbian n mucoas.

ETIOGENIE SI FIZIOPATOLOGIE
ntr-o prim etap, corespunznd de regul primelor 24 de ore se produce
un edem al peretelui apendicular, hiperemie, infiltraie de polinucleare ulceraii ale mucoasei.

Se realizeaz astfel tabloul lezionar al apendicitei catarale. n aceast etap leziunile sunt nc reversibile. Dac leziunile evolueaz se ajunge la forma de apendicit flegmonoas.

ETIOGENIE SI FIZIOPATOLOGIE
Macroscopic organul este:
mrit de volum, erectil, turgescent, de calibru inegal, avnd vrful mai gros (n limb de clopot). n lumen se gsete un coninut purulent. ngroat, infiltrat, congestionat i friabil.

Mezoapendicele este

La nivelul peretelui se ntlnesc

microabcese la nivelul foliculilor limfatici, microhemoragii, tromboze parietale.

ETIOGENIE SI FIZIOPATOLOGIE
Dac lumenul apendicular se obstrueaz complet la nivelul inseriei, prin acumularea puroiului rezult un abces sub tensiune denumit empiem apendicular. n cavitatea peritoneal se poate ntlni un exudat tulbure, opalescent. Dac evoluia continu creterea edemului va antrena un obstacol de retur venos, apoi unul de aport arterial fenomene responsabile de gangrenarea organului. Un alt factor care contribuie la acest proces este infecia cu anaerobi.

ETIOGENIE SI FIZIOPATOLOGIE
Modificrile iniiale sunt cantonate la nivelul mucoasei, extinzndu-se apoi n totalitatea apendicelui. Ca urmare a microtrombozelor peretele se necrozeaz i se subiaz. Macroscopic apendicele apare de culoare roie-violacee sau negricioas, luciul peritoneal este disprut. apendicele iniial tugescent devine flasc i se acoper cu false membrane. Pe acest fond pot apare unul sau mai multe orificii de perforaie. Lichidul de reacie din cavitatea peritoneal devine seropurulent fetid.

ETIOGENIE SI FIZIOPATOLOGIE
Cecul poate dezvolta fenomene de tiflit, devenind cartonos i friabil. Clasic aceste trei forme lezionale sunt cunoscute ca apendicite endogene. Ca reacie natural de aprare peritoneul tinde s realizeze aderene n jurul organului bolnav, cel mai frecvent acolndu-se ultimele anse ileale sau omentul mare.

ETIOGENIE SI FIZIOPATOLOGIE
ca o consecin a raportului dintre evoluia procesului patologic apendicular i posibilitile de aprare ale peritoneului formele lezionale consecutive perforrii apendicelui sunt diferite: blocul apendicular abcesul apendicular peritonita acut difuz.

ETIOGENIE SI FIZIOPATOLOGIE
Blocul apendicular (I)
survine atunci cnd propagarea infeciei spre cavitatea peritoneal se face lent, germenii avnd o virulen moderat, reacia peritoneal este puternic.

Se realizeaz o peritonit
localizat, delimitat de un conglomerat visceral solidarizat printr-un exudat peritoneal bogat n fibrin.

ETIOGENIE SI FIZIOPATOLOGIE
Blocul apendicular (II)
poate surveni n primele 48 de ore de evoluie, mai frecvent el se instaleaz dup 3 4 zile. crete n dimensiuni n prima sptmn pentru se reduce n urmtoarele 2 3 sptmni, se rezoarbe complet la 6 sptmni de la constituirea sa. O alt modalitate evolutiv a blocului apendicular este abcesul apendicular

ETIOGENIE SI FIZIOPATOLOGIE
Abcesul apendicular
ia natere prin supuraia blocului.

are patru modaliti evolutive:

1. ruptura n marea cavitate abdominal 2. descinderea spre poriunea cea mai decliv a peritoneului 3. dechiderea ntr-un viscer cavitar, 4. fistulizarea abcesului la tegument.

ETIOGENIE SI FIZIOPATOLOGIE
Peritonita acut difuz este complicaia perforrii apendicelui n marea cavitate peritoneal.
mai poate surveni n doi timpi sau n trei timpi.

Peritonita n trei timpi cunoate urmtoarea secven:

(1) apendicita acut; (2) constituirea unui bloc apendicular urmat de abcedarea blocului; (3) perforarea abcesului n marea cavitate peritoneal.

ETIOGENIE SI FIZIOPATOLOGIE
Apendicita toxic reprezint o form particular n care suprafaa apendicular este:
indemn, dar pe seciune se observ
necroza mucoasei i prezena de coaguli n lumen.

ETIOGENIE SI FIZIOPATOLOGIE
n afara factorilor determinani, n etiopatogeneza apendicitei se incrimineaz i factori favorizani. Dintre acetia menionm:
factorul anatomic, predispoziia ereditar, factorul mecanic, factorul traumatic, factorul infecios, alimentaia bogat n proteine, modificarea rezistenei organismului.

DIAGNOSTIC

Acesta este - relativ uor - tipic

cnd apendicele se afl n poziie iliac

Devine mult mai dificil n alte situaii

DIAGOSTIC FORMA TIPICA

Durerea (I)
- reprezint simptomul esenial - poate surveni brusc sau progresiv - pe fondul unui disconfort digestiv Sediul - iniial este n epigastru sau n regiunea ombilical - definitiv n fosa iliac drept - se accentueaz la eforturi (mers, tuse, inspiraie profund) - are de regul un caracter progresiv - se mai poate situa in functie de alte localizari ale apendicelui: - periombilical - n bazin - n flancul drept - n hipocondrul drept - n regiunea lombar dreapt - rar, dar nu exclus este localizarea n fosa iliac stng.

DIAGOSTIC FORMA TIPICA

Durerea (II)

- in fazele iniiale ale bolii (seroasa peritoneala nu e interesata): - durerea este de tip visceral - are o intensitate redus - pe msur ce este interesat i peritoneul: - durerea devine una de tip somatic - crete n intensitate

DIAGOSTIC FORMA TIPICA

Miscelaneae

- sindromul cel mai frecvent, aproape omniprezent este anorexia.

- durerea testicular: poate surveni paralel cu cea din fosa iliac drepat ca o consecin a faptului c att apendicele, ct i testicolul sunt inervate de neuroneul T10. - se nsoete de greuri i vrsturi bilioalimentare n 25% din cazuri Transformarea vrsturilor n poracee sau chiar fecaloid indic instalarea procesului peritonitic.

DIAGOSTIC FORMA TIPICA

Tulburrile de tranzit
- se manifest prin constipaie diaree

Disuria i polachiuria
- n caz de apendicit n poziie retrocecal

Temperatura
- crete n jur de 38oC sau mai mult la copil

Sugiul
evoca instalarea peritonitei

DIAGOSTIC FORMA TIPICA

Examenul obiectiv
- semn cardinal: durerea - punctele dureroase: McBurney

Semne obiective: - semne de iritatie peritoneala

DIAGOSTIC FORMA TIPICA

Examenul obiectiv
Semne de iritatie peritoneala: - Blomberg - semnul lui Rowsing - semnul lui Grassmann-Mandel - semnul psoasului

DIAGOSTIC FORMA TIPICA

Examenul obiectiv
Alte semne: - limba saburala - hipomobilitatea fosei iliace drepte - hiperestezie cutanata

DIAGOSTIC FORMA TIPICA

Examenul obiectiv
Semne generale: - starea general de regul nu este modificat - alterarea ei = interesarea peritoneului Poziie antalgic: - n decubit dorsal nclinat spre drepta cu coapsele flectate. Pulsul: concordant cu temperatura

DIAGOSTIC FORMA TIPICA

Examenul obiectiv

Tabloul clinic: modificat si completat de semnele complicatiilor apendiculare

COMPLICATII EXOAPENDICULARE
BLOCUL APENDICULAR (I)

durere cu caracter permanent, intensitate diminuat apariia unei formaiuni tumorale uneori vizibile, dar de regul palpabile, de mrime variabil, ovoid, ru delimitat, sensibil n cursul examinrii.

COMPLICATII EXOAPENDICULARE
BLOCUL APENDICULAR (I)

Semnele locale se pot asocia cu

febr, tahicardie, constipaie hiperleucocitoz.

O dat cu rezoluia blocului:

tumora diminu n volum, tranzitul intestinal, febra i leucocitoza se normalizeaz.

COMPLICATII EXOAPENDICULARE
ABCESUL APENDICULAR exacerbarea durerilor, creterea n volum a tumorii care devine fluctuent, creterea febrei tahicardie leucocitoza Tulburrile de tranzit parez intestinal. *evacuarea abcesului n marea cavitate peritoneal se
exprim prin semnele unei peritonite difuze.

COMPLICATII EXOAPENDICULARE Peritonita acut difuz

dureri i contractur muscular generalizat, maximum de intensitate n fosa iliac drept, vrsturi, tahicardie. O dat cu avansarea peritonitei: vrsturile devin poracee apoi fecaloide, tranzitul intestinal este suprimat, abdomenul devine meteoristic, bolnavul se deshidrateaz, pacientul devine hipocratic.

VARIETATI CLINICE IN FUNCTIE DE POZITIA APENDICELUI Apendicita pelvian

are de regul aceleai semne ca i apendicele iliac, localizarea este mai joas, suprapubian. Se mai pot asocia semne urinare (disurie sau retenie acut de urin) sau semne rectale: tenescme, false nevoi, diaree.

*Tueul rectal relev o sensibilitate laterorectal dreapt.

VARIETATI CLINICE IN FUNCTIE DE POZITIA APENDICELUI Apendicita retrocecal

este marcat prin dureri lombare

durerile sunt percepute deasupra crestei iliace i posterior.

*Mai poate apare o psoit cu contractura reflex a
psoasului avnd ca i consecin o flexie antalgic a coapsei.

VARIETATI CLINICE IN FUNCTIE DE POZITIA APENDICELUI Apendicita subhepatica

dureri contractur muscular n hipocondrul drept tulburri dispeptice subicter

VARIETATI CLINICE IN FUNCTIE DE POZITIA APENDICELUI Apendicita mezoceliaca

evolueaz frust dureri subombilicale sau paraombilicale contractur muscular diminuat sau chiar absent

VARIETATI CLINICE IN FUNCTIE DE POZITIA APENDICELUI Apendicita acut pe stnga adevrat

consecina unui situs inversus evolueaz cu aceleai semne ca i cea localizat n dreapta sediul n fosa iliac stng

Apendicita toxica (I)

form particular mai frecvent la copii datorat unei infecii cu germeni foarte viruleni Tabloul clinic:
dominat de alterarea strii generale

Apendicita toxica (II)

Tabloul clinic:
puls peste 120/minut discordan cu febra care nu depete 37,50C 380C tendin la deshidratare, oligoanurie i colaps vrsturi abundente, incoercibile, uneori sanghinolente semnele locale, cu deosebire durerea sunt terse nu apare nici impstare, nici contractur muscular pe tegumentele copilului pot aprea purpure sau peteii.

VARIETATI CLINICE IN FUNCTIE DE TEREN

Apendicita acut la copilul sub 3 ani Apendicita acut la copilul peste 3 ani

VARIETATI CLINICE IN FUNCTIE DE TEREN

Apendicita acut la varstnic (I)
Forme:
- pseudotumorala - pseudoocluziva

* tablou clinic estompat * febra, leucocitoza: putin modificate

* tahicardia: prezenta

VARIETATI CLINICE IN FUNCTIE DE TEREN

Apendicita acut la varstnic (II)
Forme: - pseudotumorala
- expresia formarii unui bloc apendicular

- pseudoocluziva
- consecinta instalarii unei peritonite - semne prodromale de apendicita absente - tranzit intestinal suprimat - ocluzia domina tabloul clinic - abdomenul meteorizat

VARIETATI CLINICE IN FUNCTIE DE TEREN

Apendicita acut la gravida (I)
n cursul primului trimestru de sarcin apendicele este n poziie normal.

Tabloul clinic este cel al unei apendicite tipice.

* Important este c unele simptome cum ar fi vrsturile s nu fie puse pe seama sarcinii

VARIETATI CLINICE IN FUNCTIE DE TEREN

Apendicita acut la gravida (II)

n ultimul trimestru de sarcin uterul gravid mpinge apendicele spre hipocondrul drept.
Sediul durerii: hipocondrul drept.

Reacia de aprare i contractur sunt mai puin nete.

mpingerea n sus a omentului mare si a anselor subiri limiteaz posibilitile de aprare

DIAGNOSTICUL PARACLINIC
repauzeaz pe creterea leucocitozei la 10-15.000/mm3 cu neutrofilie. reacia leucocitar nu este ntotdeauna prezent.

creterea leucocitelor peste 20.000 sugereaz abcedarea.

DIAGNOSTICUL PARACLINIC
Radiografia abdominal poate pune n eviden unele anomalii: dispariia umbrei psoasului prezena unor coprolii apendiculari prezena unui nivel hidroaeric la nivelul cecului sau al ultimei anse ileale

DIAGNOSTICUL PARACLINIC
Examenul ecografic
efectuat cu traductori de nalt frecven 5-9MHz permite punerea n eviden a ngrorii peretelui abdominal. Sensibilitate sa este de 83% Specificitate 93%.

DIAGNOSTICUL PARACLINIC
Examenul ecografic Semiologie ecografic Mucoasa hipoecogen Submucoasa hiperecogen Musculara hipoecogen Emergena din cec Organ lipsit de peristaltic

DIAGNOSTICUL PARACLINIC
Examenul tomografic computerizat
tot mai mult folosit cu deosebire timpul de injecie care permite evidenierea opacifierii apendicelui, a modificrilor de grosime parietal, a modificrilor de mezou, a grsimii periapendiculare, a abcesului periapendicular.

DIAGNOSTICUL PARACLINIC
Examenul tomografic computerizat Are o specificitate i o sensibilitate de 94% Este considerat superior ecografiei ca performan Este indicat electiv n cazurile de dubiu diagnostic Trebuie efectuat cu luarea n considerare a iradierii

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Diagnosticul diferenial la copil se face cu afeciuni abdominale : invaginaia intestinal, gastroenterocolit acut, diverticulita Meckel, limfadenita mezenteric

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
La adult trebuie eliminate: * afectiuni digestive gastroenterocolita, ulcerul gastroduodenal perforat penetrant sau n faz dureroas, enterita regional, ocluzia intestinal, colica biliar, colecistita, pancreatita, ileita terminal, sigmoidita pe sigmoid lung. *afectiuni urinare colica renoureteral *afectiuni genitale metroanexita, chistul ovarian tensionat, sarcina ectopic, chistul folicular rupt,

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
La vrstnic diagnosticul diferenial se face cu: infarctul intestino-mezenteric, ocluzia intestinal, tumorile ceco-apendiculare, tumorile uteroanexiale drepte ptoza renal dreapt.

Scoruri Diagnostice Scorul Alvarado

Durere migratoare n fosa iliac dreapt Anorexie Grea/Vrsturi Temperatur peste 37,3 C Aprare n fosa iliac drept Contractur la percuie in FID Leucocitele 10.000 / mm3 Neutrofilele > 75% TOTAL RELEVANT BOALA 0/1 0/1 0/1 0/1 0/2 0/1 0/2 0/1 10 7-10

Scoruri Diagnostice Scorul Grupului German de studiu al durerii

Contractur n fosa iliac dreapt Contractur la decompresiune Absena disuriei Durere steady Leucocitele 10.000 / mm3 Vrst < 50 ani Migrarea durerii spre FID Contractur TOTAL 4,5 2,5 2 2 1,5 1,5 1 1 16

Scoruri Diagnostice Scorul Francois

Semne n favoarea diag. de apendicit Sex masculin +2 Vrst 50 ani +3 Durata simptomelor
36 h 48 h +2 +1

Existena unei aprri Leucocitele > 13.000/mm3

+3 +2

Scoruri Diagnostice Scorul Francois

Semne n defavoarea diag. de apendicit Sex feminin -1 Varst ntre 20 i 39 -1 Durata simptomelor peste 3 zile -3 Mas rectal dreapt -3 Absena contracturii -3 Leucocite < 10.000 -3 Semne genito-urinare -3
Valoarea limit pentru apendicit este -2

TRATAMENTUL
este de regul chirurgical. el se poate realiza:

pe cale clasic, prin laparotomie

pe cale celioscopic.

TRATAMENTUL
Calea clasic utilizeaz o incizie n fosa iliac dreapt, ablaia apendicelui se realizeaz dup
tehnica direct numit i anterograd (adic dinspe vrf spre baz) tehnica retrograd adic dinspre baz spre vrf.

n tehnica percelioscopic abordul se realizeaz cu minimum trei trocare.

Apendicectomia percelioscopic
Este preferabil la adult Nu aduce beneficii majore la copii Este electiv:
la obezi n formele complicate

TRATAMENTUL
Tratamentul medical are indicaie n trei situaii: blocul apendicular; abcesul apendicular; peritonita apendicular.

Formele necomplicate de apendicit

La adult La copil

TRATAMENTUL
n primele dou situaii antibioterapia este indicat pn la retrocedarea semnelor generale i locale. n caz de peritonit ea: precede, nsoete i urmeaz tratamentul chirurgical. Se asociaz cu: reechilibrarea hidroelectrolitic, acido-bazic metabolic, deocarea i susinerea funciilor vitale.

TRATAMENTUL
Complicaiile postoperatorii sunt reprezentate de: abcesul parietal; peritonita localizat prin dehiscen de bont; peritonita generalizat prin dehiscen de bont; ocluzia postoperatorie prin bride sau n cadrul peritonitei.
Mortalitatea global dup apendicectomie se situeaz ntre 0,2 i 0,5%.