NEKROTIKANS PENDAHULUAN Otitis eksterna maligna disebut juga otitis eksterna nekrotikans, merupakan suatu infeksi difus pada

liang telinga luar dan struktur lain di sekitarnya yang disebabkan oleh organisme Pseudomonas. Pada otitis eksterna nekrotikan peradangan dapat meluas secara progresif ke lapisan subkutis, tulang rawan dan tulang di sekitarnya. Dengan demikian dapat menimbulkan kelainan berupa kondritis, osteitis dan osteomielitis yang mengakibatkan kerusakan tulang temporal.1Penyebabnya adalah Pseudomonas aeruginosa, tetapi beberapa bakteri yang lain dapat juga menyebabkan gejala klinik yang sama. Infeksi dimulai pada meatus akustikus eksternus dan menyebar sepanjang dasar tulang tengkorak. Dari situ dapat memberikan efek pada struktur struktur utama seperti arteri karotis, vena jugularis, dan saraf kranial dan intrakranial. Otitis eksterna nekrotikan biasanya ditemukan pada pasien diabetik usia lanjut, tetapi dapat juga ditemukan pada pasien dengan imunitas yang rendah.2 Toulmouche adalah orang pertama yang melaporkan kasus otitis eksterna maligna pada tahun 1838, dimana dia melaporkan kasus osteomielitis tulang temporal di Gazette Medicale de Paris. Pada tahun 1959, Meltzer melaporkan kasus osteomielitis tulang temporal, mandibula dan zigoma pada pasien diabetik yang disebabkan olehPseudomonas aeruginosa. Tahun 1968, Chandler yang menjelaskan tentang otitis eksterna maligna, dimana merupakan infeksi bakteri yang progresif pada meatus akustikus eksternus, yang dapat berkembang menjadi osteomielitis tulang temporal, kelumpuhan saraf kranial dan kematian. Chandler mempresentasikan 13 kasus pasien dengan infeksi Pseudomonas aeruginosa yang dimulai dengan infeksi pada meatus akustikus eksternus dan menyebar sepanjang dasar tulang tengkorak dan menimbulkan neuropati.2-6 ANATOMI DAN FISIOLOGI Secara anatomi, telinga dibagi atas 3 yaitu telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam. Telinga luar berfungsi mengumpulkan dan menghantarkan gelombang bunyi ke struktur struktur telinga tengah. Telinga luar terdiri dari daun telinga (pinna atau aurikel) dan liang telinga sampai membran timpani. Di dalam telinga tengah terdapat tiga tulang pendengaran yaitu maleus, inkus dan stapes. Telinga dalam terdiri dari koklea yang berupa dua setengah lingkaran dan vestibuler yang terdiri dari tiga buah kanalis semisirkularis.1 Daun telinga merupakan struktur tulang rawan yang berlekuk lekuk dan dibungkus oleh kulit tipis. Lekukan lekukan ini dibentuk oleh heliks, antiheliks, tragus, antitragus, fossa skafoidea, fosa triangularis, konkha dan lobulus. Permukaan lateral daun telinga mempunyai tonjolan dan daerah yang datar. Tepi daun telinga yang melengkung disebut heliks. Pada bagian postero-superiornya terdapat tonjolan kecil yang disebut tuberkulum telinga (Darwin tubercle). Pada

bagian anterior heliks terdapat lengkungan yang disebut antiheliks. Bagian superior antiheliks membentuk dua buah krura antiheliks dan bagian dikedua krura ini disebut fosa triangulari. Di atas kedua krura ini terdapat fosa skafa. Di depan anteheliks terdapat konka ,yang terdiri atas dua bagian yaitu simba konka ,yang merupakan bagian antero superior konka yang ditutupi oleh krus heliks dan kavum konka yang terletak dibawahnya berseberangan dengan konka dan terletak di bawah krus heliks terdapat tonjolan kecil berbentuk segi tiga tumpul yang disebut tragus. Bagian diseberang tragus dan terletak pada batas bawah anteheliks disebut antitragus.8,9 Jaringan subkutan daun telinga bagian superior sangat tipis, terutama di permukaan anterior, sehingga kulit langsung menempel pada tulang rawan. Makin ke bawah lapisan subkutan bertambah dan berakhir di lobulus yang tidak mempunyai rangka tulang rawan. Perdarahan daun telinga bagian posterior berasal dari cabang posterior a.karotis eksterna yang mendarahi juga sebagian kecil permukaan depan daun telinga. Sebagian permukaan belakang daun telinga juga diperdarahi oleh a. oksipitalis. Permukaan depan daun telinga terutama diperdarahi oleh cabang anterior a. temporalis superfisialis anterior. Persarafan daun telinga disuplai oleh cabang cabang aurikularis magnus dan oksipitalis minor dari pleksus servikalis, juga dari cabang aurikulotemporal saraf trigeminal serta cabang auricular n. vagus.8 Liang telinga berbentuk huruf S, dengan bagian tulang rawan pada sepertiga luar dan bagian tulang pada dua pertiga dalam. Panjang liang telinga kira kira 2,5 cm 3 cm. Bentuk liang telinga seperti huruf S melar akibat perbedaan sudut bagian tulang rawan dan bagian tulang karena itu membran timpani biasanya tidak dapat terlihat langsung dari luar. Diameter liang telinga dari luar ke dalam tidak selalu sama, yang paling sempit di bagian isthmus yang terletak sedikit di medial batas bagian tulang dan bagian tulang rawan. Berbatasan dengan membran timpani, bidang liang telinga tidak datar, di bagian anteriorinferiornya membentuk sudut tajam (acute anterior tympanic angle), sehingga bagian tepi anteriorinferior membran timpani sukar dilihat langsung dari luar. Lekukan ini juga menyebabkan diameter membran timpani paling panjang pada bagian obliq anteroinferior ke posterosuperior. Sedikit di lateral bagian yang bersudut tajam ini liang telinga menonjol bertepatan dengan sendi temporomandibula. Kulit liang telinga bagian tulang rawan mempunyai struktur menyerupai kulit di bagian tubuh lain, mengandung folikel rambut dan kelenjar kelenjar, sedangkan kulit di bagian tulang merupakan kulit yang tipis sekali dan berlanjut ke kulit membran timpani, tidak mempunyai folikel rambut dan kelenjar kelenjar. 1,8 Hubungan antara liang telinga dengan struktur sekelilingnya juga mempunyai arti klinis yang penting. Dinding anterior liang telinga ke arah medial berdekatan dengan sendi temporomandibular dan ke lateral dengan kelenjar parotis. Dinding

inferior liang telinga juga berhubungan erat dengan kelenjar parotis. Dehisensis pada liang telinga bagian tulang rawan ( fissure of Santorini) memungkinkan infeksi meluas dari liang telinga luar ke dalam parotis dan sebaliknya pada ujung medial dinding superior liang telinga bagian tulang membentuk lempengan tulang berbentuk baji yang disebut tepi timpani dari tulang temporal, yang mana memisahkan lumen liang telinga dari epitimpani. Dinding superior liang telinga bagian tulang, di sebelah medial terpisah dari epitimpani oleh lempengan tulang baji ke arah lateral suatu lempengan tulang lebih tebal memisahkan liang telinga dari fossa krani medial. Dinding posterior liang telinga bagian tulang terpisah dari sel udara mastoid oleh suatu tulang tipis.9 Pada kulit yang normal di liang telinga, ada bakteri flora sepertiMicrococcus dan Corynebacterium sp. Infeksi pada liang telinga oleh bakteri patogen dipengaruhi kondisi host misalnya adanya trauma lokal, adanya perubahan sifat serumen, dermatitis, dan perubahan pH di liang telinga.10 Kulit yang melapisi bagian kartilaginosa lebih tebal daripada kulit bagian tulang, selain itu juga mengandung folikel rambut yang banyaknya bervariasi antar individu namun ikut membantu menciptakan suatu sawar dalam liang telinga. Anatomi liang telinga bagian tulang sangat unik karena merupakan satu satunya tempat dalam tubuh dimana kulit langsung terletak di atas tulang tanpa adanya jaringan subkutan. Dengan demikian daerah ini sangat peka, dan tiap pembengkakan akan sangat nyeri karena tidak terdapat ruang untuk ekspansi.11 Ada tiga makroskopik mekanisme pertahanan dari liang telinga dan permukaan lateral membran timpani yaitu tragus dan antitragus, kulit dengan lapisan serumen dan isthmus.6 Salah satu cara perlindungan yang diberikan telinga luar adalah dengan pembentukkan serumen atau kotoran telinga. Sebagian besar struktur kelenjar sebasea dan apokrin yang menghasilkan serumen terletak pada bagian kartilaginosa. Eksfoliasi sel sel stratum korneum ikut pula berperan dalam pembentukkan materi yang membentuk suatu lapisan pelindung penolak air pada dinding kanalis ini. pH gabungan berbagai bahan tersebut adalah sekitar 6, suatu faktor tambahan yang berfungsi mencegah infeksi. Serumen diketahui memiliki fungsi sebagai proteksi. Dapat berfungsi sebagai sarana pengangkut debris epitel dan kontaminan untuk dikeluarkan dari membran timpani. Serumen juga berfungsi sebagai pelumas dan dapat mencegah kekeringan dan pembentukan fisura pada epidermis.11 Saluran limfatik merupakan bagian yang penting dalam penyebaran infeksi. Bagian anterior dan superior dari meatus akustikus eksternus, disalurkan ke pembuluh limfe preaurikuler di kelenjar parotis dan kelenjar limfe servikal bagian superior. Bagian inferior, disalurkan ke infraaurikuler dekat angulus mandibula. Bagian posterior disalurkan ke kelenjar limfe postaurikuler dan kelenjar limfe servikal bagian superior. Rangsangan pada aurikel dan meatus akustikus eksternus berasal dari saraf perifer dan kranial, yaitu dari saraf trigeminus (V), fasial (VII), glossopharingeal (IX) dan nervus vagus (X).6

Suara yang ditangkap oleh daun telinga diteruskan melalui saluran telinga ke membran timpani. Membran timpani berbentuk hampir lonjong, terletak obliq di liang telinga, membatasi liang telinga dengan kavum timpani. Diameter membran timpani rata rata sekitar 1 cm, paling panjang pada arah anterior inferior ke superior posterior. Membran timpani terdiri dari 3 lapis yaitu lapisan luar, lapisan tengah dan lapisan dalam. Lapisan luar merupakan kulit terusan dari kulit yang melapisi dinding liang telinga. Lapisan tengah merupakan jaringan ikat yang terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan radier yang serabut serabutnya berpusat di manubrium maleus, lapisan sirkuler yang serat seratnya lebih padat di lingkaran luar dan makin jarang ke arah sentral. Lapisan dalam merupakan bagian dari lapisan mukosa kavum timpani. Membran timpani dibagi menjadi dua bagian yaitu pars flaksida di bagian atas dan pars tensa di bagian bawah.1,8 Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. Getaran tersebut menggetarkan membran timpani, diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakkan tingkap lonjong sehingga perilimfa pada skala vestibule bergerak. Getaran diteruskan melalui Membran Reissner yang mendorong endolimfe, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran basalis dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi pelepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut sehingga melepaskan neurotransmiter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nukleus auditorius sampai ke korteks pendengaran di lobus temporalis.1 INSIDENS Di Amerika Serikat, otitis eksterna nekrotikan lebih banyak timbul pada daerah dengan iklim lembab dan basah, dibanding dengan iklim lainnya. Penyakit ini sering ditemukan lebih banyak pada laki laki daripada perempuan dan dilaporkan menyerang kelompok semua umur, tetapi lebih sering pada usia tua, lebih dari 60 tahun.3 Faktor yang mempermudah radang telinga luar adalah pH di liang telinga. Biasanya normal atau asam. Bila pH menjadi basa, proteksi terhadap infeksi menurun. Pada keadaan udara yang sangat hangat dan lembab, kuman dan jamur mudah tumbuh.1 Diabetes merupakan faktor risiko utama tetapi tidak ada hubungan yang jelas dengan berat atau lamanya menderita diabetes dengan otitis eksterna nekrotikans. 99% pasien otitis eksterna nekrotikan mempunyai riwayat penyakit diabetes mellitus. Pasien diabetik mempunyai pH serumen yang tinggi dan menurunnya konsentrasi lisosim yang menghalangi aktivitas antibakteri. Penyakit ini juga pernah dilaporkan pada pasien dengan imunitas yang rendah, pasien

dengan HIV atau pasien yang menjalani transplantasi organ, misalnya pada limfoma maligna, dan leukemia. Dapat juga ditemukan pada bayi bayi yang mengalami malnutrisi, dan anemia.2,3 ETIOPATOGENESIS Otitis eksterna nekrotikans merupakan infeksi yang menyerang meatus akustikus eksternus dan tulang temporal. Organisme penyebabnya adalah Pseudomonas aeruginosa, dan paling sering menyerang pasien diabetik usia lanjut. Pada penderita diabetes, pH serumennya lebih tinggi dibanding pH serumen non diabetes. Kondisi ini menyebabkan penderita diabetes lebih mudah terjadi otitis eksterna. Akibat adanya faktor immunocompromize dan mikroangiopati, otitis eksterna berlanjut menjadi otitis eksterna maligna.1 Infeksi dimulai dengan otitis eksterna yang progresif dan berlanjut menjadi osteomielitis pada tulang temporal. Penyebaran penyakit ini keluar dari liang telinga luar melalui Fisura Santorini danosseocartilaginous junction.3 Otitis eksterna nekrotikans menyebar melalui Fisura Santorini untuk sampai ke dasar tulang tengkorak. Data histopatologi menunjukkan bahwa infeksi menyebar sepanjang vaskuler.Di bagian anterior dapat mempengaruhi fossa mandibula dan kelenjar parotis. Di sebelah anteromedial infeksi, dapat menyebar ke arteri karotis. Selain itu juga dapat menyebar melalui Tuba Eustachius untuk sampai ke fossa infratemporal dan nasofaring. Hipestesia ipsilateral dapat terjadi jika saraf kelima dilibatkan. Penyebaran ke intrakranial dapat menyebabkan meningitis, abses otak, kejang dan kematian. Bagian posteroinferior dapat menyebabkan flebitis dan trombosis supuratif bulbus juguler dan sinus sigmoid. Ini dapat menyebabkan mastoiditis dan kelumpuhan saraf fasial. Penyebaran secara inferior dapat menyebabkan paralisis saraf glosofaringeal (IX), vagus (X), hipoglosus (XI), dan aksesorius (XII), menyebabkan disfagia, aspirasi dan suara serak.2 GAMBARAN KLINIK Gejala dapat dimulai dengan rasa gatal di liang telinga yang dengan cepat diikuti dengan rasa nyeri yang hebat dan sekret yang banyak serta pembengkakan liang telinga. Biasanya unilateral.12 Rasa nyeri akan semakin hebat dan bila tumbuh jaringan granulasi yang banyak akan menyebabkan liang telinga akan tertutup. Saraf fasialis dapat terkena sehingga menimbulkan paralisis fasial. Kelainan patologik yang penting adalah osteomielitis yang progresif, yang disebabkan oleh infeksi kuman Pseudomonas aeruginosa. Penebalan endotel yang mengiringi diabetes mellitus berat, kadar gula darah yang tinggi yang diakibatkan oleh infeksi yang sedang aktif, menimbulkan kesulitan pengobatan yang adekuat.1 Pada beberapa kasus pernah dilaporkan terdapat gejala pusing, sakit kepala dan trismus.2 DIAGNOSIS

Diagnosis otitis eksterna nektrotikan dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiologi. Empat gejala yang menonjol adalah otalgia yang menetap lebih dari 1 bulan, otorea purulen dan menetap dengan adanya jaringan granulasi dalam beberapa minggu, riwayat diabetes mellitus, status imun yang rendah dan usia lanjut, dan adanya gangguan saraf kranial.6 Anamnesis Pasien yang menderita otitis eksterna nekrotikans umumnya usia lanjut, menderita diabetes.10 Adanya otalgia, sakit kepala temporal, otore purulent dapat ditemukan pada pasien ini. Kadang kadang pasien mempunyai riwayat penggunaan antibiotik dan obat tetes telinga pada otitis eksterna tanpa adanya perubahan gejala yang bermakna.2 Pemeriksaan Fisis 2,5 Pada pemeriksaan inspeksi dapat ditemukan adanya kulit yang mengalami inflamasi, hiperemis, udem dan tampak jaringan granulasi pada dasar meatus akustikus eksternus. Biasanya disertai dengan kelumpuhan saraf fasial, dan perlu memeriksa saraf kranial V XII. Pemeriksaan Penunjang OLaboratorium Pada pemeriksaan laboratorium, dapat ditemukan adanya peningkatan jumlah leukosit, laju endap darah dan gula darah sewaktu.2 Pemeriksaan kultur yang diperoleh dari sekret liang telinga sangat diperlukan untuk sensitivitas antibiotik. Penyebab utamanya adalah P. aeruginosa. Organisme ini merupakan bakteri aerob, dan gram negatif. Pseudomonas spmempunyai lapisan yang bersifat mukoid yang digunakan pada saat fagositosis. Eksotoksin dapat menyebabkan jaringan mengalami nekrosis dan beberapa golongan lainnya menghasilkan neurotoksin yang dapat menimbulkan neuropati. Kadang kadang juga ditemukan Aspergillus and Proteus species,Staphylococcus aureus, dan Staphylococcus epidermidis.3 ORadiologi CT scan dapat menunjukkan adanya dekstruksi tulang di sekitar dasar tulang tengkorak dan meluas ke intrakranial. Pemeriksaan dengan teknik nuklir baik digunakan pada stadium awal. Scan Technetium (99Tc) methylene diphosphonate menunjukkan area yang mengalami osteogenesis dan osteolisis. Sedangkan Gallium (67Ga) menunjukkan jaringan lunak yang mengalami inflamasi.2,3,6 OHistopatologi

Mekanisme invasi liang telinga berhubungan dengan nekrosis tulang. Proses infeksi meluas ke submukosa dan terdapat destruksi tulang.15 pada gambaran histology juga dapat terlihat rusaknya jaringan menunjukkan luasnya nekrosis pada lapisan epidermis dan dermis disertai infiltrate PMN. Kartilago dikelilingi oleh jaringan inflamasi dan tampak destruksi. Pada dinding pembuluh darah menunjukkan hialinisasi. Tulang mastoid menunjukkan adanya sel sel inflamasi akut. 15,16 Diagnosis Otitis Eksterna Nekrotikans6 Riwayat : - Otalgia menetap - Otorea purulent, menetap, granulasi - Diabetes mellitus, usia lanjut - Status imun yang rendah - Neuropati Pemeriksaan Fisis : - Jaringan granulasi di liang telinga - Sekret purulen - Neuropati, terutama saraf VII Kultur : Didapatkan pertumbuhan bakteri Pseudomonas sp, Pseudomonas aeruginosa Radiologi : - CT scan dengan kontras - MRI dengan kontras - Nuklir (Gallium, Technetium)

STADIUM Pembagian stadium pada otitis eksterna nekrotikan dibuat oleh Levenson et al, Corey et al, Benecke dan Davis et al. pembagian stadium didasarkan pada luasnya kerusakan jaringan atau tulang dan besarnya komplikasi neurologik yang terjadi.3 Dibagi atas tiga stadium :4

a. Stadium I : infeksi hanya terbatas pada jaringan lunak dan kartilago. b. Stadium II : kerusakan jaringan lunak yang mulai meluas dan terjadi destruksi tulang temporal. c. Stadium III : Destruksi basis tengkorak yang ekstensif dan meluas ke intrakranial. DIAGNOSIS BANDING Otitis eksterna nekrotikans didiagnosis banding dengan herpes zoster otikus, mastoiditis, otitis media kronik dan tumor ganas tulang temporal.4 KOMPLIKASI Komplikasi yang dapat timbul adalah sebagai berikut 6 Neuropati Meningitis Abses otak PENATALAKSANAAN Awalnya, pembedahan merupakan pilihan utama untuk penanganan pasien dengan otitis eksterna nekrotikans. Tetapi sejak ditemukannya aminoglikosida, penisilin sintetik, generasi ketiga Cephalosporin dan quinolon, maka penggunaan antibiotik merupakan pilihan utama pengobatan. Sejak teknik pembedahan pada dasar tulang tengkorak berkembang, beberapa ahli otologi mulai menggunakan teknik radikal sebagai pilihan terapi. 2 Ada tiga aspek dalam pengobatan otitis eksterna nekrotikans. Yang paling penting adalah mengontrol gula darah pada pasien diabetes mellitus. Mastoidektomi atau reseksi parsial pada dasar tengkorak mungkin diperlukan jika ada gangguan saraf fasial. Antibiotik sebaiknya diberikan sejak awal, dalam dosis yang adekuat dan dalam waktu yang lama.5 Pengobatan harus cepat diberikan sesuai dengan hasil kultur dan resistensinya. Karena kuman penyebab tersering adalahPseudomonas aeruginosa, maka diberikan antibiotik dosis tinggi yang sesuai dengan Pseudomonas aeruginosa. Sementara menunggu hasil kultur dan resistensi, diberikan golongan fluoroquinolone (ciprofloxasin) dosis tinggi per oral. Pada keadaan yang lebih berat diberikan antibiotika parenteral kombinasi dengan antibiotika golongan aminoglikosida yang diberikan selama 6 8 minggu. Pemberian antibiotik sistemik kini merupakan bentuk utama terapi. Pemberian antibiotik digunakan untuk mencegah komplikasi dan morbiditas. Di samping pemberian obat obatan sering kali diperlukan tindakan debridement secara radikal. Tindakan debridement yang kurang bersih dapat menyebabkan semakin cepatnya penyebaran penyakit. Pembedahan

sebaiknya dibatasi pada pengangkatan sekuestra, drainase abses dan debridement lokal jaringan granulasi. 1, 11 Tanda awal adanya respon terapi terhadap penyakit adalah berkurangnya rasa nyeri. Diabetes yang terkontrol juga merupakan tanda awal adanya perbaikan. Pengobatan otitis eksterna nekrotikans sebaiknya harus berkelanjutan sampai infeksi betul betul hilang. Ini membutuhkan waktu perawatan yang lama di rumah sakit dan penggunaan antibiotik sampai enam minggu.5 PROGNOSIS Rekurensi penyakit dilaporkan sekitar 9% - 27%. Hal ini berhubungan dengan lamanya pemberian terapi yang tidak adekuat dan manifestasi klinik berupa sakit kepala dan otalgia, bukan otorea. Otitis eksterna nekrotikan dapat kambuh kembali setelah satu tahun pengobatan komplit.3 Berdasarkan penelitian yang dilakukan Chandler, rata rata kematian sekitar 50% tanpa pengobatan. Kematian berkurang sampai 20% dengan ditemukannya antibiotik yang cocok. Penelitian terbaru melaporkan bahwa angka kematian turun sampai 10%, tetapi kematian tetap tinggi pada pasien dengan neuropati atau adanya komplikasi intrakranial.3

DAFTAR PUSTAKA Sosialisma, Helmi. Kelainan telinga luar. Dalam: Soepardi EA. Iskandar N, editor. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher. Ed.5. Jakarta: FKUI; 2003. Hal.44-8. Vernick DM. Malignant externa otitis. In Nadol JB, Schuknecht HF,editors. Surgery of the ear and temporal bone. New York: Raven Press; 1993. p.199 - 203. Nussebaum B. Externa ear, Malignat external otitis. [Online]. 2006 Apr 14 [cited 2008 July 23];[10 screens]. Available from:URL:http://www.eMedicine.com/ent/topic203.htm Chee G, editor. Infection of the external ear. Annals Academy of Medicine. May 2005, V0l.34. No.4. [Online]. 2005 [cited 2008 July 23]; [5 screens]. Available from:URL:http://www.annals.edu.sgpdf34VolNo4.pdf Jahn AF, Hawke M. Infections of the external ear. In Cumming CW, editor. Otolaryngology- head and neck surgery. Ed.2nd. Vol.4th. Toronto: Mosby Year Book. P.2787 2793. Linstrom CJ, Lucente FE, Joseph EM. Infections of the external ear. In Bailey BJ, Calhoun KH, Deskin RW, editors. Head and neck surgery-otolaryngology. Ed.2nd. Vol 2nd. New York : Lippincott-Raven;1998. p. 1965-79.

External ear anatomy. [Online]. 2008 [cited 2008 July 26]; [1 screen]. Available from:http://www.utdol.com/online/content/image.do? imageKey=prim_pix/extern3.htm Helmi. Bagian bagian tulang temporal dan organ di dalamnya, Otitis media supuratif kronis. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2005. p. 7-27. Wright A. Anatomy and ultrastructure of the human ear. In Kerr AG Editor. ScottBrowns Otolaryngology. Ed.6th. London: Butworth;1997. p. 1/1/1 1/1/15. Chon AM. Malignant otitis externa. In Gates GA, editor. Current therapy in otolaryngology-head and neck surgery-3. Toronto: B.C. Decker Inc; 1987. p. 8-11. Boies LR. BOIES Buku ajar penyakit THT. Ed.6. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran; 1997. Austin FD. Diseases of external ear. In Balengger JJ, Snow JB, editor. Otorhinolaryngology: Head and neck surgery. Ed.15th.Philadelphia : Williams & Wilkins;1996. p. 974-86. Osguthorpe JD, Nielsen DR. Otitis eksterna : review and clinical update. [Online] 2006 Nov 1 [cited 2008 July 26];[7 screens]. Available from: URL:http://www.aafp.org/afp. Dhillon RS, East CA. An illustrated colour text : ear, nose and throat and head and neck surgery. Ed.2nd. London : Churchill Livingstone;1999. p.12. Rubinstein E, Ostfeld E, Ben-Zaray S, Schiby G. Necrotizing external otitis. In: Pediatrics. Official journal of the American academy of pediatrics. [Online] 1980 [cited 2008 July 5];[3 screens]. Available from:URL:http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/66/4/618 Kohut RI, Lindsay JR. Necrotizing malignant external otitis histopathologic processes. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1979 Sep-Oct;88(5 Pt 1):714-20 [Online] 1979 [cited 2008 July 5];[1 screen]. Available from:URL:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/496204