Oncologie

CANCERUL BRONHOPULMONAR Definiie: cancerul bronhopulmonar este o tumoare malign, cu punct de plecare bronic. Etiopatogenie: constituie una din cele mai frecvente localizri, fiind depit ca frecven doar de cancerul gastric (20% din totalitatea tumorilor maligne). Apare predominant la brbai (de 8 - 10 ori mai des dect la femei), n special dup 40 de ani. Etiologia nu este cunoscut, dar exist unele cauze favorizante: - fumatul - dup unele statistici boala aprnd de 17 ori mai frecvent la cei care fumeaz peste 20 igarete pe zi dect la nefumtori - substanele radioactive, - gudronul, - procesele inflamatorii cronice pulmonare. Anatomie patologic: tumoarea este localizat mai frecvent n plmnul drept, n bronhiile mari i lobii superiori. Odat constituit, formaiunea tumoral proemin n bronhie, pe care o obstrueaza. Simptomatologie: simptomele cancerului bronhopulmonar, att de debut, ct i cele trzii, sunt n raport cu reaciile pe care le produce tumoarea la nivelul bronhiei (dilataie, obstrucie, infecie) i la nivelul parenchimului pulmonar (atelectazie). Unele infecii pulmonare (pneumonie, abces pulmonar) pot domina tabloul clinic i masca neoplasmul (cancerul). De aceea, orice infecie pulmonar persistent, recidivant sau rebel la tratament, la un bolnav - de obicei brbat - peste 40 de ani, trebuie s sugereze i existena unui cancer pulmonar. Debutul este de obicei insidios, manifestndu-se prin tuse precoce, continu, rebel la tratament, expectoraie mucoas sau mucopurulent, uneori cu striuri de snge, alteori hemoptizii abundente, dispnee, dureri toracice, la nceput surde, mai trziu intense i continue. Debutul poate fi i acut, de tip pneumonie sau cu aspect de abces pulmonar. Se cunoate i un debut tardiv, n perioada de metastazare, printr-un tablou de sindrom paraneoplazic: tulburri de tip reumatismal (artralgii, degete hipocratice), neurologic (polinevrite), endocrin (acromegalie). Forma hilar (2/3 din cazuri) are simptomatologie bogat, n special bronitic (respiraie
1

dificil, uiertoare - Wheesing), dar nespecific i periferic; mult vreme asimptomatic, cu manifestri numai radiologice. In perioada de stare se intensific simptomele funcionale de debut (tu sea, expectoraia, durerea toracic) i apar semne generale (paloare, oboseal, pierdere n greutate, inapeten, febr). Mult vreme starea general se menine bun. Semnele fizice apar trziu i se datoreaza obstruciei bronice, interesrii pleurei, infectrii teritoriului pulmonar din jur, compresiunii unor formaiuni vecine sau metastazelor. Paraclinic Semnele radiologice constau de obicei n: opacitate hilar, imagine de atelectazie lobar sau zonal i opacitate rotund n plin parenchim. Bronhoscopia este examenul fundamental, care evideniaz modificrile mucoasei bronice i leziunea endobronic (tumoarea sau stenoza) i care permite aspirarea unor fragmente tumorale sau a secreiei bronice, n vederea examenului histologic. Semnele de laborator: Examenul citologic al secreiei bronice - unul dintre cele mai importante examene, permite cercetarea celulelor neoplazice n sput, prin recoltarea sputei 3 zile consecutiv (eventual repetare);acest examen permite diagnosticul n 80 - 90% din cazuri, cu 1 - 5 ani nainte ca neoplasmul s devin evideniabil cu ajutorul metodelor clasice; V.S.H. este aproape totdeauna accelerat, indiferent de gradul febrei. Evoluie: diagnosticul se precizeaz de obicei trziu, cnd tratamentul este inoperant. Gravitatea rezult i din faptul c faza silenioas dureaz 5 -6 ani, iar cea de laten clinic, 23ani. Cnd diagnosticul s-a stabilit, evoluia este n general rapid, bolnavii sucombnd n maximum doi ani de la precizarea acestuia. Complicaiile sunt numeroase, ele precipit evoluia bolii, mrind suferinele bolnavilor: procese inflamatorii sau supurative (pneumonii, bronhopneumonie, abces pulmonar, dilataie a bronhiilor etc.); procese pleu-rale (serofibrinoase sau hemoragice); compresiuni ale organelor din mediastin prin adenopatie; prinderi ale ganglionilor axilari i supraclaviculari i metastaze la distan (cerebrale, osoase, hepatice etc.). Moartea se produce prin caexie, hemoptizie masiv, asfixie etc. Forme clinice mai importante: - forma apical (sindromul Pancoast-Tobias), cu bombarea fosei superclaviculare, dureri insuportabile i semne neurologice;
2

- form hilar (central); - cancerul pulmonar scundar este un cancer metastatic, cu punct de plecare din prostat, sn, uter, tiroid, rinichi, stomac, colon, rect. Spre deosebire de cancerul primitiv, realizeaz o imagine radiologic nodular, de obicei multipl, uneori miliar. Simptomatologia pulmonar este mult vreme mut, metastazele fiind localizate la periferia plmnilor, dominnd semnele localizrii primitive (prostat, sn, uter etc.). Deznodmntul fatal, survine mai repede dect n cancerul primitiv. Diagnosticul se bazeaz pe apariia insidioas, la un individ de obicei dup 40 de ani, mai ales mare fumtor, a unor simptome funcionale nesemnificative prin ele nsele (tuse, expectoraie, dispnee, hemoptizii), dar rebele la tratament i persistente. Aceeai semnificaie trebuie acordat unor pneumonii i pleurezii rezistente la tratament sau recidivante. Diagnosticul se precizeaz prin examenclinic, radiologic, bronhoscopie, biopsie i examenul microscopic al sputei. Exist deci 4 metode de depistare n stadii precoce: clinic (cu atenie la pneumoniile care se repet n acelai lob, la stri febrile neexplicate i V.S.H. crescut), radiologic, endoscopic i citodiagnostic, viznd sputa. Prognosticul este fatal. Profilaxia presupune lupta mpotriva fumatului, a polurii atmosferice, supravegherea condiiilor de lucru n industriile care folosesc substane cancerigene, aciuni de depistare precoce radiologic n mas, tratamentul intens i precoce al tuturor infeciilor bronice. Tratamentul 1.Tratamentul chirurgical este singurul eficace (lobectomii). Majoritatea bolnavilor ajung ns prea trziu la intervenia chirurgical. 2.Tratamentul medical este indicat n formele inoperabile din cauza metastazelor, vrstei naintate, a complicaiilor etc. Se folosesc: radioterapia, cobaltoterapia, citostatice (Clafen, Endoxan, Gi-rostan), sub controlul hemoleucogramei; antibiotice pentru combaterea infeciilor; tratament simptomatic dup caz: calmante ale tusei, hemostatice, analgetice (Algocalmin, Antidoren, Mialgin), vitamine, oxigen etc. Schem de tratament cu antineoplazice (i antimitotice) utilizat n tratamentul cancerului
3

bronhopulmonar. - prima zi Vincristin sau Vinblastin sau Adriblastin, 1 flacon i.v. - a doua zi i a treia zi cte o fiol de Ciclofosfamid (Endoxan), n perfuzie sau i.v. - a patra zi, Metotrexate 4 comprimate, sau Antifolan o fiol i.m. - a cincea zi, o fiol de Ftorafur i.v.

GERIATRIE Curs I Caracteristica ultimelor decenii ale secolului nostru, este cresterea numerica a populatiei varstnice in structura populatiei, adica imbatranirea demografica, fenomen mai accentuat in tarile dezvoltate economic, dar prezent si in tara noastra. Prognozele demografice apreciaza ca si in continuare populatia varstnica va creste mai rapid decat cea nevarstnica. In 1988, O.M.S. a inclus problemele imbatranirii, printre primele cinci probleme de sanatate ale lumii, alaturi de bolile de inima, cancer, SIDA si alcool. Iata de ce cunostintele de gerontologie si de geriatrie sunt o necesitate. Gerontologia, se defineste ca fiind stiinta proceselor de imbatranire, iar Geriatria, drept o ramura a medicinii, care cerceteaza aspectele patologice ale imbatranirii. Geriatria a devenit astfel o stiinta de sine statatoare, constand intr-o medicina interna a varstei inaintate (capitole importante din cardiologie, psihiatrie si neurologie reprezinta substanta sa fundamentala). Factori care influenteaza imbatranirea: - factori ereditari( genetici) - factori psihologici - factori socio culturali - factori spirituali Cauzele (FACTORI) care explica fenomenul de imbatranire a populatiei sunt: scaderea natalitatii, progresele medicinii precum si cresterea nivelului de trai, care impreuna maresc rata de crestere numerica a populatiei varstnice, prin ameliorarea morbiditatii si mortalitatii. Se apreciaza ca denumirea de "persoane ale varstei a treia" este mai proprie decat aceea de persoana in varsta (O.M.S.), deoarece evoca sectorul populatiei care a depasit mijlocul vietii. Spre deosebire de imbatranire care este un proces dinamic indiferent de varsta cronologica, senescenta cuprinde ultima perioada a vietii si reprezinta un proces de imbatranire normal. In cadrul acesteia se delimiteaza Senilitatea, care este o perioada finala, cu deteriorari biologice severe. Senescenta nu este o boala, este un proces fiziologic, chiar daca imbatranirea se asociaza de regula, desi nu obligatoriu, cu imbolnavirile. Diversele modificari fiziologice par sa fie in raport direct cu imbatranirea, dar multe persoane varstnice isi conserva capacitatile lor functionale, cu toata degenerescenta organica aparenta. Se considera astazi ca prag al batranetii varsta de 60 -65 de ani.
5

O caracteristica in procesul demografic al imbatranirii, este cresterea proportiei populatiei feminine, cu deosebire in tarile industrializate, avand drept cauza principala supramortalitatea masculina. Durata medie a vietii arata deja, in unele tari dezvoltate, diferente de 8 - 9 ani, in favoarea femeilor (feminizarea populatiei, dupa cum s-a spus). Prin cresterea populatiei varstnice, apar unele consecinte nedorite. Creste indicele de dependenta economica, adica raportul dintre populatia inactiva si cea activa . Din ansamblul populatiei varstnice, se pot reliefa unele grupe cu risc crescut: persoanele foarte in varsta (80 - 90 de ani), varstnicii care traiesc singuri sau care nu au copii, batranii cu afectiuni sau handicapuri grave, cupluri in varsta din care unul sau ambii sunt grav bolnavi, femeile in varsta, batranii care traiesc in institutii colective (camine de batrani, camine spital) etc. Se apreciaza ca dupa 65 de ani (inceputul varstei a treia), 50% dintre batrani au nevoie de ingrijiri medicale, ambulatorii sau spitalicesti. In timp ce varstnicii reprezinta circa 15% din totalul populatiei, ei consuma 50% din prestatiile medicale. Asistam de fapt la o geriatrizare a medicinei. O clasificare curenta a persoanelor in varsta distinge: 45- 59 ani ,perioada de tranzitie ( presenescenta) intre 65 - 75 ani, trecerea spre batranete, sau perioada de varstnic; intre 75 - 85 (90) de ani, perioada de batranete(senescenta); peste 85 (90) de ani, marea batranete sau perioada de longeviv. In afara de aceasta clasificare cronologica, se foloseste si o clasificare medicala: imbatranirea fiziologica, armonioasa, in care varsta cronologica se identifica cu varsta biologica. Imbatranirea accelerata, cand varsta biologica este mai mare decat cea cronologica. Imbatranirea intarziata, atunci cand varsta biologica este mai mica decat cea cronologica

Se mai distinge si o imbatranire asincrona, pe un anumit aparat (cardiovascular, cerebral, etc). Varstnicul, prin incetarea activitatii profesionale, mai ales cand aceasta este brusca, fara pregatire, isi pierde sentimentul de utilitate sociala, prestigiul social, responsabilitatea, roluri si statuturi in familie, uneori fenomenul fiind resimtit ca o adevarata drama, o moarte sociala. Stresul devine nociv. Se descrie chiar o patologie a retragerii, a pensionarii. Daca se adauga "izolarea" se poate intelege dimensiunea problemei. In timp ce vechile
6

civilizatii apreciau si utilizau intelepciunea batranilor, societatea moderna priveste cu neincredere utilitatea lor. Se dezvolta o cultura a tineretii si adolescentei, in care batranul isi gaseste din ce in ce mai greu locul. In concluzie, societatea moderna genereaza batranete, dar tinde sa o respinga si o izoleaza. Patologia batranului este diferita de a adultului. Pentru a ajuta populatia varstnica, trebuiesc cunoscute bine modificarile fiziologice care apar la varstnic: perceptiile sunt in regresie la batrani (auzul, vederea dar si gustul, mirosul). senzatiile dureroase si termice diminua. (Adesea la batrani apare infarcte miocardice, ulcere perforate sau chiar fracturi, fara durere.) Modificarile psihice ca apatia, depresia, teama de spitalizare, confuzia, sunt obisnuite. Ele pot masca o suferinta somatica, organica. Modificarile de imbatranire apar mai ales in sistemele cardiovascular, respirator si locomotor. Intre anumite limite, modificarile apartin unei imbatraniri normale. Aceste modificari sunt: scaderea acuitatii vizuale si auditive, slabirea vocii, scaderea fortei musculare, diminuarea somnului, constipatia, modificarea pielii si fenerelor etc. Colesteroemia depaseste frecvent valorile normale. Viteza de sedimentare a hematiilor atinge un maximum in al V-lea si al VI-lea deceniu, ajungand chiar 15 mm la ora la 70 de ani. Ureea, acidul uric si creatinina au valori superioare normalului adultului, sideremia si proteinemia au valori mai scazute decat valorile adultului. Polipatologia este regula, iar tablourile atipice sunt foarte frecvente. O.M.S., defineste starea de sanatate ca "o stare completa de bine, fizic, mintal si social". La batrani, capacitatile fizice regreseaza, are loc o deteriorare intelectuala si o dezangajare sociala cu marginalizare. Totusi batranetea nu trebuie privita ca o boala. De altfel, raportarea la normal se face de obicei luand ca referinta normalul adultului, fapt care nu corespunde realitatii. Practica confrunta cadrele medicale mai ales cu bolnavi varstnici. De aici decurge necesitatea cunoasterii modificarilor principalelor functii, induse de batranete. Declinul aptitudinilor psihomotorii, incepe de la varsta de 25 - 35 de ani. Totusi posibilitatile intelectuale, se prelungesc uneori mult peste 70 de ani. Uzura organelor este inegala. Modificarilor de varsta suferite de diferitele organe si sisteme li se adauga unele evenimente care intervin in existenta varstnicului: retragerea din activitate, imbolnaviri diferite, plecarea
7

copiilor, decesul partenerului, disparitia vechilor prietenii etc Cele mai frecvente boli care apar la batrani sunt: cardiopatii aterosclerotice ischemice, hipertensiunea arteriala, tulburarile de ritm si conducere, arterita cu celule gigante, anemia pernicioasa, leucemia limfatica cronica, diverticuloza digestiva, hernia hiatala, ischemiile digestive, diabetul zaharat, mixedemul, tireotoxicoza, ateroscleroza cerebrala, boala Parkinson, dementele, depresiile, starile confuzionale, glaucomul si cataracta, osteoporoza si fractura capului femural poliartrozele si guta cancerul cutanat etc. In psihologia senescentei, involutia este inegala, cu diferente individuale. In procesul de imbatranire, apar frecvent: depresia, anxietatea, instabilitatea emotionala, ideile de persecutie, logoreea, insomnia cu fragmentarea somnului noaptea, somnolenta diurna intermitenta. Scade spontaneitatea gandirii cu inertii si stereotipuri, dar se conserva si chiar cresc functiile de sinteza, generalizare si schematizare Limbajul reflecta dificultatile gandirii: Scade fluxul verbal, apare lentoarea ritmului si a vocabularului. Afectivitatea este compromisa adeseori. Comportamentul este emotional, apare irascibilitate si labilitate emotionala.