Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade

1 N Requisio: 2 2 Unidade de Sade (ou outra fonte):*

Sistema Gerenciador de Ambiente Laboratorial - GAL Requisio de Exame

Requisio de Exame

3 CNES:*

4 Municpio de Atendimento:

5 UF:

6 Cdigo IBGE:*

REQUISIO

7 Nome do Profissional de Sade:*

8 Registro Profissional/Matrcula:* 9 Assinatura:

10 Data de Solicitao:*

11 Data dos Primeiros Sintomas:

12 Caso:

13 Tratamento:

1 - Suspeito

2 - Comunicante 3 - Acompanhamento 9 - Ignorado

1 - Dia 3 - Ms

2 - Semana 4 - Ano 9 -Ignorado

Quantidade:

14 Etapa de Tratamento:

15 Paciente Tomou Vacina?

16 Data da ltima dose:

1 - Pretratamento 2 - Tratamento 4 - Avaliao de Resistncia 9 - Ignorado

3 - Retratamento

1 - Sim

2 - No

9 - Ignorado

17 Nome do Paciente:*

18 Data de Nascimento:*

19 Idade:*
1 - Hora(s) 2 - Dia(s) 3 - Ms(s) 4 - Ano(s)

20 Sexo:*

M - Masculino F - Feminino I - Ignorado

21 Idade Gestacional:
1 - 1 Trimestre 5 - No 2 - 2 Trimestre 6 - No se Aplica 3 - 3 Trimestre 9 - Ignorado 4 - Idade Gestacional Ignorada

Nome da Me:

23 Documento 1:

24 Documento 2:
NMERO:

PACIENTE

1 - RG 2 - CPF 3 - CNH 4 - CNS

25 Logradouro: (Rua, Avenida...)

1 - RG 2 - CPF 3 - CNH 4 - CNS

NMERO:

26 Nmero:

27 Complemento:

28 Ponto de Referncia: 25

29 Bairro:

30 Municpio de Residncia:*

31 Cdigo IBGE:*

32 UF:

33 CEP:

34 DDD / Telefone:

35 Zona:

36 Pas (Se reside fora do Brasil):*

1 - Urbana

2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado

37

3 38

39

Exame Solicitado:*

Material Enviado:*

Amostra:* (nica,1, 2,3,4)

40

41

Data da coleta:*

Usou medicamento antes da data da coleta?

1 - Sim 2 - No Especifique: 9 - Ignorado

AMOSTRA / EXAME

Amostra/Exame

1 - Sim 2 - No Especifique: 1 - Sim 2 - No Especifique: 1 - Sim 2 - No Especifique: 1 - Sim 2 - No Especifique:

9 - Ignorado

9 - Ignorado

9 - Ignorado

9 - Ignorado

42 Agravo/Doena:

43 CID 10:*

44 N Notificao do SINAN:*

45 Data d e Notificao:*

SINAN

46 Unidade de Sade Notificante:

47 CNES*

48 Municpio de Notificao:

49 UF:

50 Cdigo IBGE*

DADOS COMPLEMENTARES

Dados Complementares

51 Dados Clnicos/Laboratoriais:

*Campo de preenchimento obrigatrio