ARTIGO ARTICLE

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Fatores associados no-adeso ao tratamento com anti-hipertensivos em pessoas atendidas em unidades de sade da famlia Risk factors associated with non-adherence to anti-hypertensive medication among patients treated in family health care facilities

Ernani Tiaraju de Santa-Helena Maria Ines Battistella Nemes 2 Jos Eluf Neto 2

Abstract
Centro de Cincias da Sade, Fundao Universidade Regional de Blumenau, Blumenau, Brasil. 2 Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, So Paulo, Brasil.
1

Introduo
As doenas do aparelho circulatrio foram responsveis por mais de 800 mil internaes processadas pelo Sistema nico de Sade (SUS) em 2006, com um custo aproximado de 1 bilho e 300 milhes de Reais e se mantm como principal causa agrupada de mortes no Brasil. A Regio Sul apresenta a maior taxa de internaes por doenas cardiovasculares (86 por 10 mil habitantes em 2006), os custos mdios de internao mais elevados, e as maiores taxas brutas de mortalidade do pas (Departamento de Informtica do SUS. http://www.datasus.gov.br, acessado em 15/Mai/2007). A hipertenso arterial sistmica (HAS) importante causa direta ou participante da morbidade e mortalidade por doenas do aparelho circulatrio. Reviso sistemtica de 44 estudos em 35 pases estimou que acometa pouco mais 30% da populao adulta, com predomnio no sexo masculino 1. No Brasil, estudo de reviso de prevalncia de HAS em diversas cidades encontrou variaes de 19% a 44% (que dependem do critrio adotado e processo de aferio), com freqncias mais elevadas entre os maiores de 60 anos e os de menor escolaridade 2. O Estado de Santa Catarina conta com cerca de 200 mil pessoas com HAS cadastradas no programa Hiperdia do Ministrio da Sade 3. O controle da HAS depende de medidas dietticas e de estilo de vida (atividade fsica regular,

Correspondncia E. T. Santa-Helena Departamento de Medicina, Centro de Cincias da Sade, Fundao Universidade Regional de Blumenau. Rua Antonio da Veiga 140, Blumenau, SC 89012-900, Brasil. erntsh@furb.br

In order to estimate the prevalence of treatment non-adherence and associated factors among individuals with systemic arterial hypertension treated at family health care facilities, a crosssectional study was performed with 595 patients. The dependent variable non-adherence was measured with a Medication Adherence Questionnaire (MAQ). A hierarchical logistic regression model was used to analyze socioeconomic, health care-related, personal, and treatment-related variables. Prevalence of non-adherence was 53%. Variables associated with non-adherence were: (1) socioeconomic belonging to economic classes C, D, or E; work market participation in unskilled labor; (2) health care out-of-pocket payment for medication; more than six months since last physician consultation; and (3) personal and treatment characteristics previous interruption of treatment; being on treatment for less than three years; and presence of a common mental disorder. The study of determinants of non-adherence articulated in a hierarchical model suggests that social inequalities are either directly associated with non-adherence or mediated by personal and health services factors. Hypertension; Medication Adherence; Primary Health Care; Epidemiologic Studies

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combate ao tabagismo, controle do consumo de lcool) e, quando necessrio, do uso regular de medicamentos. No entanto, estima-se que um tero das pessoas regularmente acompanhadas em servios de sade tem sua presso arterial mantida em nveis desejveis. A insuficiente adeso ao tratamento medicamentoso apontada como um dos importantes determinantes desse problema 4,5. Os servios de sade da famlia da rede de ateno primria sade no Brasil so responsveis pela assistncia a milhes de pessoas com HAS. Poucos estudos analisaram a adeso dos pacientes ao tratamento no contexto assistencial. Prado et al. 6, em amostra de 109 pessoas atendidas em unidade de ateno primria em Florianpolis, Santa Catarina, obtiveram 68% de no-adeso utilizando contagem manual de comprimidos. Ungari 7, utilizando um questionrio, estimou no-adeso de 54% entre hipertensos de alguns ncleos de sade da famlia em Ribeiro Preto, So Paulo. A no-adeso classicamente considerada um fenmeno complexo e multideterminado. Os estudos epidemiolgicos apontam variados fatores associados no-adeso que costumam ser analisados conjuntamente, valorizando-se as associaes que permanecem no modelo multivariado final. O uso de modelos saturados, entretanto, pode eventualmente ocultar o poder explicativo de uma ou um conjunto de variveis. Isso ocorre particularmente com aquelas variveis indicativas de condies que, no obstante seu poder explicativo, so menos imediatamente relacionadas a um comportamento especfico de tomada de medicamentos, como, por exemplo, a escolaridade. Modelos hierrquicos, utilizados em outros objetos epidemiolgicos se mostraram uma alternativa de abordagem que permitiu uma melhor compreenso dos fenmenos estudados 8. O objetivo deste estudo analisar a associao de mltiplos fatores scio-econmicos, mdico-assistenciais, pessoais e do tratamento medicamentoso, hierarquicamente ordenados, com a no-adeso em pessoas com HAS, assistidas em unidades de sade da famlia no Municpio de Blumenau, Santa Catarina.

Mtodos
A populao de estudo foi composta pelas pessoas com HAS moradoras nas reas de abrangncia das unidades de sade da famlia de Blumenau. Para estimar a associao de possveis fatores de risco no-adeso foram utilizados como parmetros: poder estatstico de 80%, erro alfa

de 5%, razo de no expostos/expostos 3:1, freqncia de no-adeso de 45% entre os no-expostos e razo de prevalncia de 1,3, resultando em 608 pessoas. Foram acrescentados 10% para prever possveis perdas ou recusas, totalizando 667 pessoas. A amostragem foi realizada em dois estgios. No primeiro estgio, foram sorteadas 10 unidades de sade da famlia (dentre as 34 existentes que estavam em atividade h mais de 6 meses). No segundo estgio, foram identificadas as pessoas moradoras da rea de abrangncia cadastradas como hipertensas nas unidades sorteadas. Procedeu-se ento amostragem aleatria estratificada, distribuindo-se o tamanho amostral proporcionalmente entre as pessoas com HAS cadastradas em cada unidade. A varivel dependente foi a no-adeso ao tratamento com medicamentos anti-hipertensivos. A prevalncia de no-adeso foi medida pelo Questionrio de Adeso a Medicamentos Equipe Qualiaids (QAM-Q) que consta de trs perguntas e resulta em uma medida composta, em que somente considerado aderente o indivduo que relata ter tomado 80% a 120% das doses prescritas, de modo correto (sem feriados, tomada errtica, meia-adeso ou abandono), e relata que sua presso arterial estava normal na ltima aferio 9. As variveis de estudo, escolhidas e ordenadas com base no modelo terico apresentado na Figura 1 foram: (1) scio-econmicas: raa/ cor (referida pelo entrevistado), escolaridade (categorizada em anos de estudo 0, 1-4, 5-8, 9-12 ou mais), renda individual, ocupao, situao ocupacional, classe econmica, condies de moradia (bloco 1); (2) assistncia dos servios de sade: tempo desde a ltima consulta, comparecimento a consultas, consulta em prontosocorro ou internao hospitalar nos ltimos 12 meses, tipo de servio que presta assistncia, fonte de obteno dos medicamentos (bloco 2); (3) caractersticas pessoais: sexo, idade (em anos completos), estado civil, religio, consumo atual de tabaco, consumo atual de lcool, prtica de atividades fsicas, interrupo prvia do tratamento, satisfao com o servio de sade, outras doenas clnicas associadas, transtornos mentais comuns (bloco 3); (4) tratamento medicamentoso: nmero de medicamentos, nmero de anti-hipertensivos, esquema posolgico e classes de medicamentos utilizados, relato de reaes adversas, tempo de tratamento (em meses), (bloco 3). A ocupao foi codificada e agrupada com base na Classificao Brasileira de Ocupaes (CBO, http://www.mtecbo.gov.br, acessado em 06/Jun/2006).

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Figura 1 Modelo explicativo para a no-adeso.

Bloco 1

Bloco 2 ASSISTNCIA DO SERVIO DE SADE (tipo de servio, comparecimento a consultas e grupos, acesso a medicamentos, procura de hospital nos ltimos 12 meses) Bloco 3 CARACTERSTICAS PESSOAIS Estilo de vida: estado civil, atividade fsica, consumo de lcool, tabaco; Crenas e comportamentos: Satisfao com servio, interrupes prvias, religio; Demogrficas e da doena: sexo, idade, tempo de doena e tratamento, outras doenas, complicaes

CARACTERSTICAS DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO (nmero de medicamentos, classes teraputicas, esquema posolgico, tempo de tratamento e reaes adversas

NO-ADESO

A classe econmica foi construda com base nos Critrios de Classificao Econmica do Brasil (Associao Brasileira de Empresas de Pesquisa. http://www.abep.org/codigoguias/ abep_cceb.pdf, acessado em 20/Nov/2004), que tem por referncia a escolaridade e os bens de consumo. Utilizou-se o Self-Reporting Questionnaire (SRQ-20) para rastreamento de transtornos mentais comuns na ateno primria 10. A satisfao com o servio de sade foi estimada por 8 questes gerais previamente validadas 11 que se referiam estrutura e ao acesso unidade (2 questes), atendimento, tratamento e cuidado da equipe (3 questes), satisfao com tratamento e com mdico (2 questes), satisfao geral (1 questo). Constituiu-se um ndice de satisfao geral, que foi obtido pela composio dos escores mdios das 8 questes, sendo um a mxima satisfao e quatro totalmente insatisfeito. Aps a obteno dos escores mdios, a mediana dividiu a amostra nos grupos dos mais satisfeitos e menos satisfeitos. Das 667 pessoas sorteadas, foram excludas 18 pessoas com HAS que no faziam tratamento com medicamentos ou eram gestantes com doena hipertensiva da gravidez. Houve 54 perdas: no foram localizadas 19 pessoas e 35 no

consentiram na participao. Foram estudadas, ento, 595 pessoas cujas caractersticas foram apresentadas em outro estudo 12. Os dados foram obtidos mediante entrevistas pessoais (com cerca de uma hora de durao) realizadas na residncia das pessoas que consentiram em participar do estudo por entrevistadores previamente treinados, no perodo compreendido entre maro e agosto de 2006. Todos os entrevistados assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. As entrevistas foram revisadas pelos pesquisadores para controle de qualidade do preenchimento. Foram consultados os pronturios dos voluntrios nas unidades de sade para esclarecer ou complementar informaes. Os dados foram digitados em banco de dados eletrnico (aplicativo Epidata 3.0. Epidata Association, Odense, Dinamarca). As variveis de estudo foram descritas por freqncia absoluta e freqncia relativa. Para variveis quantitativas, foram calculadas as medidas de tendncia central (mdia e mediana) e de disperso (desvio padro). Foi calculada a prevalncia de no-adeso com intervalo de 95% de confiana (IC95%) para uma distribuio binomial. Objetivou-se testar a hiptese de que a noadeso (varivel dependente) est associada a

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mltiplos fatores hierarquicamente ordenados (Figura 1). Considerou-se que condies scioeconmicas (bloco 1) esto associadas noadeso de maneira direta ou mediada por caractersticas dos servios de sade (bloco 2), ou ainda por caractersticas imediatamente atribuveis s pessoas e ao seu tratamento medicamentoso (bloco3). Calculou-se OR (odds ratio), com IC95%, como medida de associao entre a varivel de desfecho no-adeso (varivel categrica definida pelo QAM-Q) e cada varivel independente (anlise univariada). Utilizou-se o teste de quiquadrado de Pearson para estabelecer a significncia estatstica. Para variveis ordinais, a significncia estatstica foi estimada pelo teste de quiquadrado de tendncia. No estudo de associao com variveis quantitativas, utilizou-se do teste t de Student no pareado para comparao entre mdias 13. Na anlise multivariada, calcularam-se os valores de OR por regresso logstica no condicional, hierarquizados por blocos de variveis. De incio, procedeu-se modelagem do bloco 1 para ajuste das variveis scio-econmicas, utilizando-se das variveis do mesmo bloco. A seguir, construiu-se outro modelo para ajustar as variveis relativas aos servios de sade, utilizando as variveis do mesmo bloco. Este modelo foi ajustado pelo conjunto de variveis ajustadas no bloco anterior. Um terceiro modelo, do bloco das caractersticas das pessoas e dos medicamentos, foi realizado para ajustar as variveis internamente ao bloco. Em seguida, tal modelo foi ajustado pelo conjunto de blocos antecedentes. No processo de modelagem de cada bloco, foram includas todas aquelas variveis que obtivessem um valor de p < 0,10 na anlise univariada. Utilizou-se a tcnica de retirada paulatina das variveis com base nos nveis de significncia (stepwise backward), permanecendo aquelas que mantiveram um valor de p < 0,05 para o estabelecimento de significncia estatstica dos modelos, estimado pelo Teste da Razo de Mxima Verossimilhana. O estudo foi feito em conformidade com a Declarao de Helsinki e aprovado pela Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, de acordo com o parecer constante do processo de n. 878/05.

Resultados
Com base na medida combinada do QAM-Q, 316 pessoas foram consideradas no aderentes, re-

presentando uma prevalncia de no adeso de 53,1% (IC95%: 49,0-57,2). A mdia de idade dos aderentes (62,1 anos) foi superior mdia de idade das pessoas no aderentes (59,2 anos) (p < 0,001). Pessoas que se declararam brancas tiveram em mdia mais tempo de estudo, 3,76 anos, do que no brancas com 3,08 anos (p < 0,05), assim como as pessoas de classe A/B (6,0 anos) comparadas com aquelas que pertenciam s classes C/D/E com 3,2 anos (p < 0,001). A mdia de idade das pessoas que trabalhavam era menor do que as que no trabalhavam, respectivamente, 50,4 e 63,9 anos (p < 0,0001). Pessoas inseridas no mercado de trabalho apresentaram maior tempo desde a ltima consulta quando comparadas quelas que no trabalhavam, respectivamente, 121,6 e 85,5 dias (p < 0,01). Encontrou-se associao estatisticamente significante entre tabagismo e consumo de lcool (p < 0,01). O hbito de fumar e consumo de lcool se mostraram inversamente associados com idade (p < 0,01). As pessoas classificadas como aderentes tomavam, em mdia, mais medicamentos que os no aderentes, respectivamente 4,8 e 4,1 medicamentos (p < 0,001). O tempo mdio de tratamento foi menor em pessoas classificadas como no aderentes (119,4 meses), comparado com os aderentes (137,6 meses) (p < 0,05). Destaca-se a presena de transtornos mentais comuns em 265 dos entrevistados (44,8%, IC95%: 40,5-48,6), os quais apresentavam tempo mdio desde a ltima consulta menor que os demais (75,2 dias e 110,6 dias, respectivamente p < 0,001). Interrupo prvia se mostrou associada mdia de idade mais baixa (56,1 x 62,3 anos, p < 0,001) e com relato de reaes adversas (p < 0,01). As que relataram reaes adversas tomavam, em mdia, mais medicamentos do que aqueles que no relataram (5,2 e 4,4, respectivamente (p < 0,01), e eram mais freqentes entre aquelas que tomavam 3 ou mais anti-hipertensivos (p < 0,02). Expressar maior satisfao para com os servios se mostrou associado com ausncia de transtornos mentais comuns (p < 0,001). Dentre as variveis scio-econmicas, escolaridade, renda individual e condies de moradia no apresentaram associao estatisticamente significante com no-adeso. No bloco das variveis relativas aos servios de sade, comparecimento a consultas ou a grupos, e procurar hospital no ltimo ano tambm no se mostraram associadas no-adeso. Dentre as caractersticas das pessoas, sexo, estado civil, religio,

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consumo atual de tabaco e lcool no estavam associadas no-adeso. Por fim, do bloco das variveis relativas a doenas e medicamentos, aquelas sem associao foram: nmero de antihipertensivos, esquema teraputico, necessitar de ajuda para tomar os medicamentos, uso de remdios caseiros, presena de reaes adversas e outras doenas associadas. A anlise univariada das associaes que se mostraram estatisticamente significantes entre variveis de estudo e a no-adeso so apresentadas na Tabela 1. A Tabela 2 apresenta os modelos de regresso logstica hierarquizada que ajustam os valores de OR brutos resultante da anlise univariada, seguido dos valores ajustados pelas variveis do mesmo bloco e dos blocos hierarquicamente superiores.

Discusso
O subgrupo de pessoas inseridas no mercado de trabalho, em especial aqueles trabalhadores no qualificados e com baixo poder aquisitivo (classes C, D e E) apresenta maior risco de no-adeso, como j observado em outros estudos 14,15. Ressalte-se que a insero no mercado de trabalho est associada com idade menor, menos tempo de tratamento e maior tempo desde a ltima consulta, condies que parecem mediar sua associao no-adeso 16. As associaes verificadas entre classe econmica C/D/E e baixa renda individual, baixa escolaridade e cor no branca sugerem que essas variveis se apresentam como indicadores representativos da condio scio-econmica. Encontrou-se tambm associao entre classes econmicas e tipo de servio utilizado (classes A/B utilizaram mais servios particulares e convnios), o que pode explicar parte do processo de mediao desta varivel com a no-adeso. A baixa escolaridade tem se mostrado associada no-adeso 17 e ao abandono ao tratamento 18, o que no foi observado neste estudo. Isso pode ser explicado, ao menos em parte, pela associao da escolaridade com diversas outras variveis scio-econmicas que podem ter tido melhor poder discriminatrio. As variveis relativas aos servios de sade sugerem que pessoas que necessitam comprar seus medicamentos e que tiveram sua ltima consulta h mais de seis meses apresentam risco maior de no-adeso, mesmo quando ajustados pelos fatores scio-econmicos presentes no bloco 1. No caso da fonte de medicamentos, os valores de OR observados na anlise univariada sofreram um pequeno aumento aps o ajuste pelas

variveis do mesmo bloco e das variveis scioeconmicas. Esta variao pode representar um ajuste dos fatores scio-econmicos. Contudo, importante ressaltar que o nmero pequeno de pessoas que relataram ter de comprar seus medicamentos pode prejudicar sua participao no modelo logstico. Alguns estudos mencionam a falta de dinheiro para comprar os remdios como fator explicativo para a no-adeso 19,20 ou, ainda, que a renda familiar elevada esteja associada maior adeso 14. Neste estudo, a no-adeso tambm maior entre aqueles que precisam comprar a medicao. O acesso a medicamentos tem sido uma das pedras angulares para o controle da hipertenso arterial 2. O Municpio de Blumenau possui na sua Relao Municipal de Medicamentos todas as classes de anti-hipertensivos (exceto bloqueadores de receptor AT1 da angiotensina II). A pequena proporo de pessoas (menos que 4%) que relata ter de comprar seus medicamentos, comparada com o nmero que consulta mdico particular ou de plano de sade, parece refletir uma prtica reconhecida de pessoas (mesmo de baixa renda) buscarem atendimento em consultrio particular, mas obterem seus medicamentos no SUS. O maior risco estimado de no-adeso entre os que tiveram consultas h mais de seis meses pode refletir problemas de acesso a consultas. De outro lado, pessoas mais jovens, inseridas no mercado de trabalho (sejam como empregadas ou autnomas) e que no possuem transtorno mental comum apresentaram maior tempo desde a ltima consulta, o que pode estar relacionado com dificuldades no reconhecimento da necessidade de assistncia mdica. H, porm, controvrsias quanto associao entre freqncia de consultas, adeso e mesmo controle clnico, o que pode indicar que a qualidade das consultas pode ser mais relevante do que a freqncia 21,22. Em relao s caractersticas das pessoas, mantiveram-se no modelo final as variveis: transtornos mentais comuns, ter interrompido o tratamento anteriormente, tempo de tratamento e nmero de medicamentos consumidos. Estas duas ltimas foram as que sofreram maior ajuste pelos blocos de variveis scio-econmicas e assistenciais, e a ltima perdeu significncia quando ajustada. Resultados de diversos estudos com pessoas hipertensas reiteram que quanto menor o tempo de doena (e de tratamento farmacolgico) maior a no-adeso e o abandono 23. A hipertenso arterial uma doena crnica insidiosa, de longa durao, na maior parte do tempo assintomtica,

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Tabela 1 Anlise univariada da associao de no-adeso e variveis de estudo. Varivel de estudo Bloco 1: scio-econmicas Raa/Cor Branca Preta ou Outras Grupo ocupacional Industririos Agricultores Chefias/Comrcio/Servios Trabalhadores braais no qualificados Status ocupacional Sem trabalhar Trabalhando Classe econmica A/B C/D/E Bloco 2: servios de sade Tempo da ltima consulta (meses) At 6 Mais que 6 Tipo de servio mdico Particular/Convnio SUS Fonte dos medicamentos SUS Precisou comprar Bloco 3: Caractersticas pessoais Faixa etria (anos) 70 e mais 50-69 At 49 Interrompeu tratamento? No Sim Satisfao com servio Mais satisfeitos Menos satisfeitos Bloco 3: doena e medicamentos Tempo de tratamento (anos) Mais de 3 At 3 Nmero de medicamentos 5 ou mais 3-4 1-2 Transtorno mental comum Ausente Presente * Qui-quadrado de tendncia. IC95%: intervalo de 95% de conana; OR: odds ratio. 174 102 152 163 1,0 1,8 1,3-2,5 136 92 51 124 101 91 1,0 1,2 2,0 0,8-1,7 1,3-3,0 < 0,01 231 46 232 82 1,0 1,8 1,2-2,7 < 0,01 * 0,01 165 102 162 145 1,0 1,5 1,0-2,0 216 61 205 108 1,0 1,9 1,3-2,7 0,03 83 153 43 69 178 69 1,0 1,4 1,9 1,0-2,1 1,2-3,2 < 0,01 0,01 * 275 4 300 16 1,0 3,7 1,2-11,1 57 222 47 269 1,0 1,5 1,0-2,3 0,05 0,02 238 39 245 64 1,0 1,6 1,0-2,5 0,04 53 226 40 276 1,0 1,6 1,0-2,5 0,04 222 57 227 89 1,0 1,5 1,0-2,2 75 28 152 24 59 25 321 87 1,0 1,1 1,4 3,3 0,6-2,2 0,9-2,1 1,9-6,0 0,03 237 42 243 73 1,0 1,7 1,1-2,6 < 0,001 0,01 Aderentes No aderentes OR IC95% Valor de p

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Tabela 2 Associao de no-adeso e variveis de estudo ajustadas no modelo de regresso logstica no condicional por bloco de variveis. Varivel de estudo OR bruto (IC95%) Bloco 1: scio-econmicas Grupo Ocupacional Industririos Agricultores Chefias/Comrcio/Servios Trabalhadores braais no qualificados Status ocupacional Sem trabalhar Trabalhando Classe econmica A/B C/D/E Bloco 2: servios de sade Tipo de servio mdico Particular/Convnio SUS Fonte dos medicamentos SUS Precisou comprar Tempo da ltima consulta (meses) At 6 6 e mais Bloco 3: doena e medicamentos Interrompeu o tratamento No Sim Nmero de medicamentos 5 ou mais 3-4 1-2 Tempo de tratamento (anos) Mais de 3 At 3 Transtorno mental comum Ausente Presente IC95%: intervalo de 95% de conana; OR: odds ratio. * OR ajustado pelas variveis do mesmo bloco; ** OR ajustado pelas variveis do mesmo bloco e blocos anteriores; *** p < 0,05. 1,0 1,8 (1,3-2,5) *** 1,0 1,9 (1,3-2,6) *** 1,0 2,1 (1,4-2,9) *** 1,0 1,8 (1,2-2,7) *** 1,0 1,6 (1,0-2,4) *** 1,0 1,3 (1,2-2,7) *** 1,0 1,2 (0,8-1,7) 2,0 (1,3-3,0) *** 1,0 1,2 (0,8-1,7) 1,7 (1,1-2,6) *** 1,0 1,2 (0,8-1,8) 1,5 (0,9-2,4) 1,0 1,9 (1,3-2,7) *** 1,0 1,7 (1,2-2,5) *** 1,0 1,8 (1,2-2,7) *** 1,0 1,6 (1,0-2,5) *** 1,0 1,7 (1,1-2,6) *** 1,0 1,6 (1,0-2,5) *** 1,0 3,7 (1,2-11,2) *** 1,0 4,9 (1,6-15,3) *** 1,0 4,5 (1,4-14,0) *** 1,0 1,5 (1,0-2,3) 1,0 1,8 (1,1-2,7) *** 1,0 1,5 (1,0-2,4) 1,0 1,6 (1,0-2,5) *** 1,0 1,7 (1,1-2,4) *** 1,0 1,5 (1,0-2,2) *** 1,0 1,6 (1,1-2,4) *** 1,0 1,1 (0,6-2,2) 1,4 (0,9-2,1) 3,3 (1,9-6,0) *** 1,0 1,2 (0,6-2,3) 1,5 (1,0-2,2) 3,2 (1,8-5,8) *** OR ajustado (IC95%) * OR ajustado (IC95%) **

fato que induz muitas pessoas a no se reconhecerem como doentes. Alm disso, dependendo da situao clnica, existe a no-indicao de teraputica medicamentosa e, quando h, muitos a recusam ou a abandonam rapidamente. A percepo de melhora com o tratamento tambm

pode levar interrupo. Assim, neste estudo, embora a varivel interromper previamente o tratamento possa refletir dificuldades de acesso, o pequeno ajuste observado sugere mais fortemente problemas de no-reconhecimento da doena.

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A presena de transtornos mentais se manteve fortemente associada no-adeso, aps ajuste pelas variveis do mesmo bloco e pelos blocos anteriores. Alguns autores afirmam que a presena de sintomas depressivos, bem como a perda de funo cognitiva se mostram associadas no-adeso aps ajuste para variveis scio-demogrficas 24,25. Menor nmero de medicamentos consumidos associou-se com no-adeso, tendo sofrido ajuste pelas variveis do mesmo bloco (pessoas com menos idade e menos tempo de tratamento tomavam menos medicamentos) e perdido significncia no modelo ajustado pelas variveis de blocos anteriores. possvel que expresse o fato de pessoas com mais idade, com mais tempo de tratamento e melhores condies scioeconmicas e assistenciais, alm de consumirem mais medicamentos, tratam de consumi-los com maior adeso, inclusive os anti-hipertensivos. Este estudo apresenta trs possveis limitaes que merecem destaque. Primeira, o processo amostral pode ter sofrido vis de seleo, pois as pessoas com HAS foram identificadas com base no cadastro elaborado pelos agentes comunitrios de sade das unidades amostradas. Algumas pessoas com hipertenso podem no ter sido cadastradas (em especial, quadros limtrofes ou os pacientes que no se reconhecem como hipertensos, bem como pessoas ativas no mercado de trabalho). Todavia, licito supor que, caso tenha ocorrido de fato este vis, o mesmo foi no sentido de diminuir a associao encontrada porque os resultados obtidos na anlise univariada sugeriram associao entre pessoas que trabalham e no-adeso. Os resultados sugerem tambm que pessoas somente com HAS tinham maior associao com no-adeso, se comparados com pessoas com HAS e doenas associadas (inclusive diabetes mellitus). Assim, o possvel excesso na incluso de pessoas nessas categorias (aposentados ou com diabetes) poderia levar a uma diminuio das medidas de efeito obtidas. Segunda, considera-se classicamente que o uso de questionrios subestima a no-adeso. Uma alternativa aumentar o ponto de corte de no-adeso como forma de melhorar a sensibilidade. O uso da medida combinada do QAM-Q

aumenta a sensibilidade por considerar aderente apenas quem tomou seus medicamentos na quantidade correta, de modo correto e que relata efeito favorvel. Terceira, os estudos revisados utilizam mtodos diversos para medir a adeso, estimando dimenses distintas do fenmeno. Assim, as associaes observadas em diversos fatores de risco podem manifestar-se em algumas situaes, mas no em outras. Ainda que se tenha tomado o cuidado de levar em conta tal diversidade, isso pode ter limitado a comparabilidade dos resultados obtidos. O modelo obtido neste estudo pode subsidiar o estabelecimento de estratgias para diminuir barreiras scio-econmicas (trabalho, qualificao profissional e poder aquisitivo), melhorar o acesso a consultas e medicamentos bem como identificar grupos de pessoas com maior risco de no-adeso. Aos profissionais e gestores da ateno primria, em particular da Estratgia Sade da Famlia, fica o desafio de propor e executar abordagens coletivas (grupos, campanhas etc.) e individuais (nas consultas mdicas, na enfermagem e nas visitas dos agentes de sade) para melhorar a adeso. Isso pode materializar-se na busca ativa de unidades por pessoas com baixa freqncia s unidades, bem como a ampliao de fornecimento de medicamentos (entrega domiciliar, por exemplo) para quem tem limitao de locomoo ou trabalha durante todo o dia. A implantao de equipes multiprofissionais de apoio (Ncleos de Apoio Sade da Famlia NASF), especialmente com profissional farmacutico, tambm pode contribuir para melhorar a adeso. Melhorar a adeso no tarefa fcil. Reviso sistemtica recente concluiu que intervenes para melhorar a adeso (educativas, comportamentais ou baseadas em recursos tecnolgicos) apresentam resultados limitados e precisam ser desenvolvidas e adaptadas s caractersticas das pessoas e contextos dos servios 26. O desenvolvimento de uma interveno para melhorar a adeso interveno que esteja baseada na reflexo e respeito autonomia e individualidade do paciente e sua avaliao em estudos adequados (do tipo ensaio clnico) devem estar presentes na agenda dos pesquisadores.

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Resumo
Para estimar a prevalncia e analisar fatores associados no-adeso ao tratamento de pessoas com hipertenso arterial sistmica, atendidas em unidades de sade da famlia, procedeu-se a estudo transversal com 595 pacientes. A varivel dependente no-adeso foi medida com questionrio ( Questionrio de Adeso a Medicamentos QAM-Q). Foram coletadas variveis scio-econmicas, assistenciais, pessoais e do tratamento, analisadas por modelo de regresso logstica hierarquizado. A prevalncia de no-adeso foi de 53%. As variveis associadas no-adeso foram: (1) scio-econmicas pertencer s classes econmicas C/D/E, estar inserido no mercado de trabalho, em ocupaes no qualificadas; (2) assistenciais precisar comprar os medicamentos e mais que 6 meses desde a ltima consulta, e; (3) caractersticas das pessoas e do tratamento interromper previamente o tratamento, estar em tratamento h menos de 3 anos e presena de transtorno mental comum. O estudo dos determinantes da no-adeso articulados em um modelo hierarquizado sugere que as desigualdades sociais se mostram diretamente associadas no-adeso, ou mediadas por fatores dos servios e das pessoas. Hipertenso; Adeso Medicao; Ateno Primria Sade; Estudos Epidemiolgicos

Colaboradores
E. T. Santa-Helena e M. I. B. Nemes contriburam na concepo do projeto, anlise e interpretao dos dados, redao do artigo e reviso crtica relevante do contedo intelectual e aprovao final da verso a ser publicada. J. Eluf Neto colaborou na anlise e interpretao dos dados, reviso crtica relevante do contedo intelectual e aprovao final da verso a ser publicada.

Agradecimentos
equipe Qualiaids (Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo) pelos debates, sugestes e crticas.

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