IDENTIFIKASI

Ny.ES / Perempuan / 41 Tahun Alamat: Jln.Ariodillah GG Budi Daya No.67, Palembang MRS Paru I.2 Tanggal 29 Maret 2013 Pukul 17.00 WIB

KELUHAN UTAMA
Sesak napas hebat sejak 4 hari SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

4 hari SMRS : Os mengeluh sesak napas hebat (+), mengi (-), sesak walaupun dalam keadaan istirahat Batuk (+), dahak (+), warna putih (+), banyaknya 1-2 sdm/batuk Demam (-) Keringat malam hari (-), nafsu makan menurun (-), berat badan menurun (-) BAB dan BAK biasa Os lalu menggunakan obat yang biasa os makan yaitu aminophilin tablet dan semprotan yang os lupa namanya. Keluhan tidak berkurang. Os lalu berobat ke RSMH dan dirawat.

Riwayat Penyakit Dahulu

R/ Asma disangkal R/ darah tinggi disangkal R/ kencing manis disangkal R/ makan obat yang membuat BAK merah tahun 2009 selama 6 bulan, dinyatakan sembuh

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit keluarga dengan keluhan yang sama disangkal

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum Sens TD Nadi RR T BB TB RBW : Sakit Sedang : CM : 130/80 mmHg : 102 x/m, reguler, isi & tegangan cukup : 26 x/m : 36,7 C : 42 kg : 156 cm : 84% (underweight)

PEMERIKSAAN ORGAN
Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-) Leher : JVP (5-2) cm H20, Pembesaran KGB (-).

Thoraks: Cor I : Iktus cordis tak terlihat P : Iktus cordis tidak teraba P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dekstra, kiri LMC sinistra ICS V A : HR 102 x/m, reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : I : Statis & dinamis simetris kanan & kiri P : Stemfremitus kanan sama dengan kiri P : Sonor pada kedua lapangan paru A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (+) di lap paru atas kiri, wheezing (-)

Abdomen : I : datar P : lemas, hepar dan lien tak teraba P : Timfani A : Bising Usus (+) normal

Ekstremitas : Edema pretibial (-) clubbing finger (-)

Laboratorium :
Hb g/dl Ht vol% Leukosit /ul D/C: ///// Trombosit mm3 BSS mg/dl Kolesterol total mg/dl HDL mg/dl LDL mg/dl Trigliserida mg/dl Na mmol/l Kalium mmol/l Kalsium mmol/l Ureum mg/dl Asam urat mg/dl Kreatinin mg/dl

SR, axis kanan, HR: 130x/m, gel Peak, PR Int 0,16s, QRS komplek 0,06s, R/SV1<1, Sv1+ Rv5/v6<35, ST-T change : T inversi III, aVF, V1-V3 Kesan : Sinus takikardi+RAD+RAE+Iskemik inferoantero septal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto thorak PA (29-03-13) : - Kondisi foto baik - Simetris kanan dan kiri - Trakhea tertarik ke kiri - Tulang-tulang baik - Sela iga tidak melebar - Sudut costofrenikus kanan tajam, kiri tumpul - Diafragma tenting (+), - CTR sulit diniali - Parenkim : kalsifikasi (+), fibrotik (+)

Kesan : Bekas TB Paru

DAFTAR MASALAH
Bekas TB paru dengan sekunder infeksi

PENGKAJIAN MASALAH
Anamnesis sesak napas hebat (+), mengi (-), sesak walaupun dalam keadaan istirahat Batuk (+), dahak (+), warna putih (+), banyaknya 1-2 sdm/batuk, Demam (-) Os lalu menggunakan obat yang biasa os makan yaitu aminophilin tablet dan semprotan yang os lupa namanya. Keluhan tidak berkurang. Os lalu berobat ke RSMH dan dirawat. R/ sering sesak napas disertai mengi sejak 10 tahun yang lalu, os sering mengkonsumsi aminophilin tablet dan semprotan yang os lupa namanya R/ makan obat yang membuat BAK merah tahun 2009 selama 6 bulan, dinyatakan sembuh
Pemeriksaan Fisik: Paru: dbn

Bekas TB Paru Dengan sekunder infeksi

Pemeriksaan Penunjang : EKG: sinus takikardi Rontgen thoraks: bekas TB

DIAGNOSIS SEMENTARA
Bekas TB paru dengan sekunder infeksi

DIAGNOSIS BANDING
Tumor paru kiri

PENATALAKSANAAN
NonFarmakologi: Istirahat O2 3l/m Diet NB TKTP Farmakologi IVFD RL gtt XX/m OBH syrup 3x1 c Vit B1, B6, B12 tab 3x1 Omeprazole caps 1x20 mg

RENCANA PEMERIKSAAN
Sitologi sputum Kultur mo sputum Foto thorax lateral kiri CT scan thorax Bronkoskopi