Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Ichram Riyadi
: RI13016829 / 737985 : Tn. S K : 64 tahun : Petani : Tl. Gabus Pasar, Tanjung Enim : 14 Juni 2013, Pukul : 14.16 wib
1. ANAMNESIS a. Keluhan Utama : Nyeri dada kanan bertambah sejak 1 minggu SMRS b. Riwayat Perjalanan penyakit : Sejak 3 bulan SMRS os mengeluh batuk (+), dahak (+), putih kekuningan, frek 2-3 x/hari, banyak sdm tiap batuk, demam (-). Nyeri dada kanan (+) nyeri seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar, batuk darah(-), sesak (-), mual (+) , muntah (-) nafsu makan menurun, berat badan terasa menurun, BAB dan BAK biasa. OS tidak berobat. Sejak 2 bulan SMRS os mengeluh Badan lemas, batuk (+), dahak (+), kekuningan, frek 3 x/hari, banyak sdm tiap batuk, demam (-). Nyeri dada kanan (+) nyeri seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar, batuk darah(-), sesak (-), mual (+) , muntah (-) nyeri uluhati (+), nafsu makan menurun, berat badan terasa menurun, mata kuning (+), BAK seperti teh tua.OS berobat ke dokter umum , diberi obat.Keluhan sedikit berulang Sejak 1 minggu SMRS os mengeluh nyeri dada kanan bertambah, badan lemas, batuk (+), dahak (+), kekuningan, frek 3 x/hari, banyak sdm tiap batuk, demam (-). Nyeri dada kanan (+) nyeri seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar, batuk darah (-), sesak (-), mual (+) , muntah (-) nyeri ulu hati (+), nafsu makan menurun, berat badan terasa menurun, mata kuning (+), BAK seperti teh tua.OS berobat ke RSMH dan dirawat. Riwayat Penyakit Dahulu dan kebiasaan : Riwayat sakit kencing manis disangkal Riwayat sakit kuning disangkal Riwayat minum jamu-jamuan gendong (+) selama 1 thn. Seminggu 3 kali.
2. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : a. Tampak sakit sedang b. Sensorium c. TD d. Nadi e. RR f. T g. TB h. BB i. RBW : Compos mentis : 120/80 mmHg : 82 x/m, reguler, isi dan tegangan cukup : 22 x/m : 36,3 C : 163 cm : 46 kg : 80 % (Underweight)
Keadaan Spesifik : Kepala : Conj. Palp. Pucat (-), Sklera ikterik (+), atropi papil lidah (-) Leher : JVP (5-2) CmH2O, Pembesaran KGB (-) Thorax : COR: I : Iktus kordis tidak terlihat P : Iktus kordis tidak teraba P : Batas atas ICS II, kanan LS dekstra, kiri LMC sinistra A : HR: 82 x/m, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: I : Statis tidak simetris, dinamis kanan tidak sama kiri P : Stemfremitus kanan menurun dibandingkan dengan kiri P : redup pada ICS III ke atas pada lapangan paru kiri A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen: I : datar P : Lemas, hepar teraba 5 jbac, permukaan tidak rata, tepi tumpil, kenyal, NT (+), lien tidak teraba, nyeri tekan regio epigastrium (+)
2.
PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium (RSMH 14 juni 2013): Hb: 10,1 Ht : 27 Leukosit 10.800 LED 93 BSS 110 Chol.tot 299 HDL 6 LDL 35 Trigliserid 298 Na : 128 K : 4,5 HbsAG (-) Anti HCV (-) Ureum 24 Kreatinin 0,79 As.urat 2,7 SGOT 93 SGPT Bil.tot 23,83 Bil.Dir 19,61 Bil.Ind 4,22
b. EKG
SR, Aksis N, HR 82x/mnt, gel P N dinilai, PR int. 0,16 sec,QRS komplek 0,06 sec, R/S di V1 <1, S di V1+R di V5/V6 < 35, ST-T changed (-), amplitude QRS di I,II,III,aVR,aVL dan aVF < 10mm Kesan : Sinus rithm + Low Voltage
c. RO Thorax
Kondisi foto kurang baik Simetris kanan = kiri Trachea terdorong ke kiri Sela iga tidak melebar Kondisi tulang baik Sudut costofrenicus tumpul kanan dan kiri CTR < 50 % Diafragma tenting (-) Parenkim : infiltrat (-), coil lesion (+), perselubungan homogen di mediastinum atas. Kesan : Massa mediastinum + metastase Paru
3.
MASALAH DAN PENGKAJIAN No. Masalah Rencana Diagnosis 1. Massa Mediatinum Paru CT scan thorak TTB Tramadol 2x50 mg Radioterapi Rencana Terapi Rencana Monitoring KU
2.
Hepatomegali
Curcuma 3 x 1
KU
3.
Dislipidemia -
Simvastatin 1x10 mg
4.
DIAGNOSIS KERJA Tumor Mediastinum dengan metastase paru dan hepar+dislipidemia DIAGNOSA BANDING : Tumor Mediastinum + Hepatoma+dyslipidemia
5.
PENATALAKSANAAN Nonfarmakologis : Istirahat Diet NB TKTP Farmakologis : IVFD RL gtt XX/mnt Vit B1 B6B12 3 x 1 tab OBH 3 x 1 C Curcuma 3 x 1 Simvastatin 1 x 10 mg Rencana radioterapi
6.
Rencana Pemeriksaan : CT scan thorak TTB USG Abdomen AFP Sitologi Sputum Bronkoskopi
7.
Anggota Tim Jaga : UGD : Tahap 1 : dr. Reysginawati ( dr. Dwi Indira ( ) )
Tahap 2 :
) ( ) )
( )