BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Tn.

S DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK DI IRNA C3Lt1 RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

A.

Pengkajian Pengkajian dilakukan tanggal 15 April 2008 pukul 05.00 WIB di ruang C3Lt1 (penyakit dalam) RSUP Dr. Kariadi Semarang. Data yang diperoleh yaitu dari anamnesa baik dari klien maupun keluarga klien dan melalui catatan medik yang ada. 1. Biodata a. Identitas Klien Nama Umur Jenis kelamin Suku /Bangsa Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat Tanggal masuk Diagnosa Medis No. Resgister : Tn. S : 61 tahun : laki-laki : Jawa / Indonesia : SMP : Petani : Islam : Tambak rowo, Cepu : 14 April 2008 : Chronic Kidney Disease : 57386

41

b. Penanggung Jawab Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan : Tn. S : 26 tahun : Laki-laki : Petani

Hubungan dengan klien : Anak

2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Tidak bisa BAK b. Riwayat kesehatan sekarang 4 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh tidak bisa BAK, 2 hari sebelumnya mengeluh nyeri ketika BAK. Kencing merasa tidak tuntas, urine klien berwarna kuning kemerahan dan saat BAK klien harus mengejan. Klien BAK 5 6 x /hari tetapi hanya keluar sedikit-sedikit. c. Riwayat penyakit dahulu Klien pernah BAK dengan urine keruh, klien juga pernah BAK bercampur darah dan pada saat BAK harus dengan mengejan dan terasa nyeri saat BAK. 4 tahun yang lalu klien pernah di foto rontgent di RSUD Cepu dan ternyata ada batu ginjal dan sudah di operasi di RS Cepu.

42

d. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada keluarga klien yang menderita penyakit Chronic Kidney Disease sebelumnya. Keluarga klien juga tidak memiliki riwayat diabetes mellitus, hipertensi dan jantung.

3. Pengkajian Pola Fungsional a. Pola pemeliharaan kesehatan Klien mengatakan bahwa kesehatan sangat penting yang patut disyukuri, usaha yang dilakukan agar penyakitnya dapat disembuhkan adalah berobat ke rumah sakit Dr. Kariadi. Apabila sakit, klien biasa mengkonsumsi obat warung dan jamu-jamuan. Klien merokok 6 batang /hari dan sering minum kopi setiap pagi satu gelas sebelum berangkat ke sawah. Klien percaya bahwa penyakit yang dideritanya dapat sembuh. b. Pola nutrisi dan metabolik Sebelum sakit klien biasa makan 2 x sehari dengan porsi nasi, lauk, sayur dan buah serta minum air putih 1000 ml/hari serta segelas kopi setiap pagi, serta makanan kecil sebelum berangkat ke sawah, klien tidak biasa sarapan. Selama sakit klien makan yang disediakan rumah sakit yaitu nasi lembek, sayur, lauk dan buah-buahan 3 x sehari, setara dengan diet uremi 1900 kalori 30 gr protein.

43

c. Pola eliminasi 1) BAB Sebelum sakit klien BAB 1 2 x sehari, yaitu pagi dengan konsistensi lembek, bau khas, warna kuning. Selama di rawat di RSDK klien sudah BAB 1 x dengan konsistensi lembek, bau khas, warna kuning ada sedikit lendir. 2) BAK Sebelum sakit klien biasa BAK 5 6 /hari, dengan warna urine kuning jernih, bau khas. Selama sakit klien BAK 4 5 x/hari, tetapi urine yang keluar sangat sedikit, dengan warna urine kuning kemerahan, saat BAK klien harus mengejan dan terasa nyeri, klien juga merasa tidak tuntas saat BAK. d. Pola aktivitas Sebelum sakit, kegiatan di rumah adalah sebagai petani yang setiap pagi dan sore pergi kesawah. Selama sakit, klien tidak melakukan kegiatan rutinnya karena harus di rawat di RSDK untuk mendapatkan perawatan dan pengobatan, klien mengeluh lemas dan sesak nafas apabila miring ataupun kepala klien sejajar dengan kaki. e. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit klien biasa tidur malam antara pukul 22.00 04.30 WB dan jarang tidur siang.

44

Selama sakit klien tidur malam antara pukul 23.00 04.00 WIB dan terasa tidak pulas dan kadang tergganggu oleh sesak nafasnya yang timbul secara tiba-tiba. . f. Pola persepsi sensori dan kognitif Selama sakit klien merasa nyeri saat BAK dan sesak nafas. Nyeri hilang timbul, nyeri sekitar kandung kemih dan bawah punggung kiri dan kanan. Klien menahan rasa sakit dengan meringis. Klien tidak

menggunakan alat bantu penglihatan dan pendengaran, kemampuan kognitif klien masih bagus dan bicaranya pun masih jelas. Persepsi terhadap nyeri P : Nyeri saat mengejan ketika BAK Q : Nyeri seperti terbakar R : Nyeri sekitar punggung bagian bawah kanan dan kiri dan sekitar kandung kemih. S : Skala nyeri 7 T : Nyeri hilang timbul g. Pola hubungan dengan orang lain Sebelum klien sakit, hubungan klien dengan keluarga, saudara dan

tetangga baik-baik saja, klien biasa bercengkrama di sawah dengan tetangga sesekali saat klien beristirahat dari aktivitas bersawahnya. Selama sakit belum ada tetangga yang menjenguk klien, namun klien senantiasa didampingi oleh istri dan anaknya

45

h. Pola reproduksi dan seksual Sebelum sakit klien sudah tidak lagi berhubungan dengan suami istri, ketika masih muda 2 -3 x dalam 1 minggu mereka berhubungan intim. Klien adalah seorang ayah dari tiga orang anak dan kakek dari dua orang cucu. Pemahaman klien tentang fungsi seksual bahwa seksual hal yang tabu dan hanya pasangan suami istri yang tahu. i. Pola persepsi dan konsep diri Klien tidak merasa rendah diri dengan penyakit yang dideritanya saat ini dan berharap agar penyakit yang dideritanya cepat sembuh. j. Pola mekanisme koping Dalam mengambil keputusan klien selalu di bantu keluarga, karena apapun masalah harus dimusyawarahkan, upaya yang dilakukan dalam menghadapi penyakitnya sekarang ini adalah berobat dan berdoa. k. Pola nilai keyakinan Sumber kekuatan baginya adalah Allah SWT dan keluarga. Klien mengatakan bahwa pengobatan yang dijalani tidak bertentangan dengan keyakinan yang dianutnya.

4. Pengkajian fisik a. Keadaan umum b. Tingkat kesadaran c. Tanda-tanda vital TD : 100/60 mmHg : pasien lemah : composmentis

46

N : 78 RR : 30 x /menit S : 36,40C BB : 50 kg TB : 160 cm e. Kepala Rambut Mata : bentuk mesochepal, tidak ada lesi : hitam, lurus, tebal bersih : kemampuan penglihatan baik, reaksi terhadap cahaya, pupil mengecil, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik. Hidung : bersih, tidak ada septum deviasi, tidak ada epistaksis, tidak ada polip, nafas cuping hidung menggunakan alat Bantu pernafasan. Telinga : pendengaran baik, bersih tidak ada

d. Antropometri

pembengkakan, tidak menggunakan alat bantu pendengaran. Mulut : mukosa lembab, merah tua, tidak bau mulut

f. Leher & tengkorak : trakea simetris, tidak ada benjolan vena, juga tidak ada nyeri waktu menelan. Tidak

menggunakan trakeostomi. g. Dada h. Paru paru : menggunakan otot bantu pernafasan I : simetris

Pa : SF kanan dan kiri sama

47

Pe : sonor seluruh lapang paru A : suara Ronkhi basah halus dikiri bawah paruparu. i. Jantung I : ictus cordis tidak tampak Pa : ictus cordis teraba pada intercosta V 2 cm media linia media clavicula sinistra. Pe : pekak konfigurasi jantung dalam batas normal A : bunyi jantung I II murni, gallop tidak terdengar. j. Abdomen I : datar, supel A : bunyi peristaltic usus 17 x /menit Pe : tympani Pa : tidak ada nyeri tekan k. Genetalia : terpasang kateter, bersih, tidak ada tanda-tanda terjadinya infeksi pada area pemasangan kateter. l. Ekstremita : CRT < 2 detik, klien tidak kuat duduk terlalu lama, gerak ekstremitas superior dan inferior lemah. m. Kulit : tepasang infus pada tangan kiri, tidak ada edema, warna kulit sawo matang, turgor baik.

5. Status pengkajian lain

48

a. Tanda-tanda vital TTV TD (mmHg) N (x/menit) RR x/menit Suhu (0C) b. Status nutrisi BB TB IMT IMT : 50 kg : 160 : indeks masa tubuh :
BB kg TB 2 ( m)

15 4 08 05.00 21.00 100/60 110/70 78 30 36,4 76 24 36,8

16 4 08 05.00 21.00 120 /60 150/50 92 20 38 100 24 37,5

17 4 08 05.00 100/60 80 24 37,6

50 (1,60) 2

: 19,5 (underweight) < 20 : underweight 20 25 : normal 25 30 : overweight > 30 : obesitas Berat badan relatif BBR : TB -100 x 100 % : 160 -100 x 100 %
50 BB kg

49

: 83,3 % underweight < 90 % (underweight) 9 110 % : normal 110 120 % : overweight > 120 % : obesitas c. Status cairan selama 10 jam IWL :
15 x BB x 10 24

: 15 x 50 x 10 = 312,5 cc 24 Masukan infus D5% 12 tetes permenit Infus =

12 x 10 x 60 15

= 480 cc Status cairan selama 7 jam IWL = =

15 x BB x 7 24 15 x 50 x 7 : 218 cc 24

Masukan infus D5 % 12 tetes /menit Infus =

12 x 7 x 60 15

= 336 cc

Tgl 15/4/08 21.00 06.00

Intake Minum : 200 cc Makan : 50 cc Infus : 480 cc

Output Urine : 100 cc BAB : 75 cc IWL : 36, 5 cc

50

Jumlah 730 16/4/08 20.00 06.00

Jumlah : 487, 5

Balance +242,5 cc Minum : 100 cc Urine : 150 cc Makan : 100 cc Infus : 480 cc Jumlah : 730 cc BAB : 100 cc IWL : 312, 5 cc cc Jumlah : 562,5

17/4/08 0600 13.00

Balance : + 167, 5 Minum : 75 cc Urine : 150 cc Makan : 50 cc Infus : 480 cc Jumlah : 605 Balance : + 137 BAB : 100 cc IWL : 218 cc Jumlah : 468

6. Pemeriksaan penunjang Hematologi tgl 14/5/08 Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit MCH MCV MCHC RDW Elektrolit Natrium Kalium Chlorida Magnisum Protein total 125 3,9 102 2,03 6,2 136 145 3,5 5,1 98 107 2,12 2,52 6,2 8,2 mmol /L mmol /L mmol /L mmol /L mmol /L 7,58 23,3 3,72 12,1 35,7 20,4 62,7 32,5 23,4 13 16 40 54 4,5 6,5 4 11 150 400 27 32 76 96 29 36 11,6 14,8 gr% % Juta/mmk Ribu/mmk Ribu/mmk Pg Fl g/dl %

51

Albumin Kimia klinik Ureum creatinin

2,1 108 10,3

3,4 5,0 15 39 0,60- 1,30

gr/dl mg/dl mg/dl

Imunoserologi HbSAg Therapy Infus D5% 12 Tpm Ceftriaxone 1 x 2 gr Furosemide 3 x 2 ampul CaCO3 3 x 1 tablet Diit : Uremi 1900 kkal 30 gr protein Transfusi tgl 17/4/08 PRP B 300 cc PRC 400 cc negatif negatif

52

B. Pengelompokan No 1. Waktu 15-4-2008 06.30 Data DS : sedikit. Klien mengatakan saat kencing harus mengejan dan terasa nyeri tuntas Klien mengeluh sesak nafasnya apabila untuk duduk maupun kepalanya sejajar dengan kaki saat tiduran. DO : Haluaran urine dalam 10 jam 100 cc Balance cairan dalam 10 jam berlebihan 242,5 cc Terdengar suara ronkhi basah halus di paru-paru bawah sebelah kiri TD : 100/60 mmHg N : 78 x / menit Klien terlihat lemas Klien terlihat hanya beraktifitas diatas tempat tidur Wajah klien terlihat pucat dan menahan rasa sakit Persepsi terhadap nyeri : P : Nyeri saat mengejan ketika BAK Q : Nyeri seperti terbakar R : Nyeri sekitar punggung bagian bawah dan sekitar kandung kemih. S: 36,4 0C RR : 20 x / menit Klien mengeluh badannya terasa lemas Klien mengatakan tidak kuat duduk terlalu lama Klien mengatakan tidak kuat berjalan tanpa bantuan orang lain Klien mengatakan saat kencing mengatakan tidak Klien mengatakan air kencing yang keluar sangat

53

S : Skala nyeri 7 T : Nyeri hilang timbul Hasil lab : Eritrocit 3,72 juta / mmk Trombocit 35,7 ribu / mmk Hb 7,58 gr % Ht 23,3 % Leukosit 12,1 ribu / mmk Natrium 125 mmol / L Ureum 108 mg/dl Creatinin 10,3 mg/dl

C.Analisis Data No Waktu 1. 15-4-08 06.30 Data Fokus DS : yang keluar sangat sedikit - Klien mengatakan saat kencing harus dengan mengejan terasa nyeri - Klein mengatakan saat kencing mengatakan tidak tuntas DO : - Haluaran urine dalam 10 jam 100 cc - Balance cairan dalam 10 jam berlebihan 242,5 Masalah Etiologi Penurunan haluaran natrium urine, retensi cairan dan

- Klien mengatakan air kencing Kelebihan volume cairan

54

2.

15-4-08 06.30

DS : - Klien mengeluh sesak nafas Pola nafas Hiperventilasi sekunder, kompensasi adanya metabolik. asidosis apabila untuk duduk dan apabila tidak efektif tidur kepala sejajar dengan kaki DO : Terdengar suara ronkhi basah halus diparu-paru bawah sebelah kiri TD : 100 / 60 mmHg N : 78 x / menit S : 36,4 0C RR : 30 x / menit DS : - Klien mengeluh badannya terasa Intoleransi lemas - Klien mengatakan tidak kuat duduk terlalu lama - Klien mengatakan tidak kuat berjalan tanpa bantuan orang lain DO : - Klein terlihat lemas - Klien terlihat hanya beraktifitas diatas tempat tidur Hasil laboratorium Eritrocit 3,72 juta / mmk Trombosit 35,7 ribu / mmk Hb 7,58 gr Ht 23,3 % Leukocit 12,1 ribu / mmk Natrium 125 mmol / L aktifitas Penurunan haemoglobin, keletihan kelemahan fisik

3.

15-0408 06.30

55

Ureum 108 mg/dl Creatinin 10,3 mg/dl

4.

15-04-08 06.30

DS : - klien mengatakan saat kencing Gangguan rasa Peningkatan harus mengejan dan terasa nyeri. DO : - Klien terlihat menahan rasa sakit Persepsi terhadap nyeri P : nyeri saat mengejan ketika BAK Q : nyeri seperti terbakar R : nyeri sekitar punggung bagian bawah dan sekitar kandung kemih S : skala nyeri 7 T : nyeri hilang timbul TD : 100/60 mmHg N : 72 x / menit S : 36,4 0C RR : 20 x / menit nyaman : nyeri kontraksi uretra.

D. Diagnosa Keperawatan 1. 2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine, retensi cairan dan natrium. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Hiperventilasi sekunder, kompensasi adanya asidosis metabolik 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan haemoglobin, keletihan dan kelemahan fisik.

56

4.

Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan peningkatan kontraksi uretra.

E. Intervensi No. Waktu dx. 1 15/4/08 Tujuan & KH Setelah tindakan 3 x 24 dilakukan keperawatan jam klien status cairan Haluaran urine normal 05-1 cc /kgBB/jam Natrium dalam batas normal (136-145 mmol) Anjurkan kepada keluarga agar - Kagi tanda-tanda vital klien - Kaji balance cairan Auskultasi bunyi paru cairan Mengetahui ada tidaknya cairan dalam paru-paru Intervensi - Kaji keadaan umum klien Mengetahui status vital klien Mengetahui status keseimbangan Rasional Mengetahui status /keadaan umum

menunjukkan balance

seimbang dengan KH -

membatasi masukan Agar cairan cairan tidak berlebihan dalam Kolaborasi pemberian diuretic sesuai indikasi obat furosemid tubuh, mengetahui balance cairan Mengurangi jumlah cairan tubuh dan melancarkan status BAK klien Kecepatan biasanya meningkat. Dispnea & terjadi peningkatan kerja nafas. - Catat upaya pernafasan Ekspansi dada

15/4/08

Setelah

dilakukan - Kaji frekuensi, kedalaman, pernafasan & ekspansi dada.

tindakan keperawatan 3 x 24 jam klien pola nafas menjadi efektif dengan ktiteria hasil

57

nafas -

tidak sesak tidak mengalami aspirasi menunjukka n batuk yang efektif dan pertukaran dalam paru. udara

termasuk penggunaan otot Bantu /pelebaran nasal - Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas abnormal Bantu mengubah posisi -

terbatas yang berhubungan dengan kelebihan cairan. Bunyi nafas menurun /tidak ada jalan nafas obstruksi. Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru-paru memudahkan pernafasan

peningkatan - Tinggikan kepala dan

- Observasi pola batuk dan karakter secret - Dorong /Bantu pasien dalam nafas dalam & latihan batuk - Kolaborasi pemberian oksigen tambahan.

Kongesti alveolar mengakibatkan batuk kering Menurunkan ketidak nyamanan dalam bernafas Memaksimalk an bernafas dan menurunkan kerja nafas.

15/4/08

Setelah tindakan

dilakukan - Kaji factor yang keperawatan menyebabkan keletihan menyebabkan ketidakseimbangan cairan - Tingkatkan kemandirian dalam perawatan diri - Anjurkan aktivitas

Mengetahui status yang menyebabkan keletuhan Mengetahui intake & output klien

selama 3 x 24 jam klien - Kaji factor yang dapat beraktivitas tanpa di bantu orang lain dengan KH ; klien dapat beraktivitas diluar tempat tidur klien dapat -

Meningkatkan dalam perawatan diri

58

menjaga kebersihan dirinya. Eritrosit dalam batas normal (4,5 6,5 juta/mmk) /mmk) rb/mmk) 4 15/4/08 Ht normal Leukosit normal (13-16 Trombosit normal (150-400 ribu

ringan sambil istirahat - Anjurkan kepada keluarga untuk memandikan pasien - Kolaborasi pemberian therapy antibiotic sesuai indikasi - Periksa laboratorium darah sesuai indikasi

bertahap -

Meningkatkan aktivitas secara Meningkatkan perawatan diri Antibiotik mengurangi resiko infeksi Mengetahui status /data penunjang

(40-54%) Setelah dilakukan - Kaji karakteristik nyeri tindakan keperawatan 2 x 24 jam berkurang dengan KH : TTV dalam batas normal 13 Klien terlihat rileks toleran nyeri Klien terhadap Skala nyeri - Tinggikan posisi klien semi fowler - Ajarkan teknik pengurangan nyeri dengan metode nafas dalam dan distraksi imaginasi - Kolaborasi pemberian analgetik dengan metode PQRS nyeri - Monitor TTV

laboratorium Mengetahui status /karakteristik nyeri Nadi dapat meningkat oleh karena adanya nyeri nyeri Meningkatkan kenyamanan Mengurangi

nyeri

Mengurangi

59

F. Implementasi Keperawatan NoDx Waktu 1 15 4 08 05.00 1,2 05.15 Tindakan Respon Pasien - Mengkaji keadaan umum S : Klien mengatakan baik klien Mengkaji vital klien O : Klien kooperatif Klien terlihat lemah tanda-tanda S : Klien mengatakan silakan O : TD : 100/60 mmHg N : 78 x / menit RR : 30 x/menit 1 06.00 - Mengkaji balance cairan S : 36,4oC S : Klien mengatakan TTD

kencingnya sedikit 2 05.30 Mengauskultasi paru klien 1 06.15 Menganjurkan masukan cairan 1 14 4 08 20.00 O : Balance cairan + 242,5 CC bunyi S : O : Suara paru vesikuler, suara tambahan ronki basah halus. kepada S : Keluarga klien mengatakan akan mematuhinya O : Klien terlihat tersenyum

keluarga agar membatasi

keluarga mengangguk - Berkolaborasi dengan ahli S : medis untuk pemberian O : Klien tidak alergi obat obat diuretic/ furosemid furosemid 2 ampul masuk 2 ampul Mengkaji dada Mencatat

15 4 08 05.35

frekuensi S : -

pernafasan & ekspansi O : RR : 30x/ menit adanya S : Klien mengatakan sesak : Terlihat otot Bantu

05.45

penggunaan otot Bantu O 2,4 06.30

nafas pernafasan - Meninggikan kepala dan S : Klien mengatakan ya membantu posisi mengubah O : Klien terlihat rileks/ nafas lebih lancar dengan semi fowler

60

2 2

05.40 06.45

- Mengobservasi pola batuk S : klien O : Klien tidak batuk - Berkolaborasi pemberian S : oksigen tambahan O : Oksigen 3 L masuk

61

07.00

- Mengkaji faktor yang S : Klien mengatakan masih menyebabkan keletihan lemah O : Klien keletihan klien S : Klien mengatakan setuju aktivitas dengan dianjurkan O : Klien terlihat mencoba untuk duduk : Keluarga nasehat yang

07.10

Menganjurkan melakukan ringan

07.15

- Menganjurkan keluarga S klien untuk memandikan klien

klien

mau

memandikan klien O : Klien terlihat lebih bersih

07.30

setelah dimandikan - Melakukan pemeriksaan S : laboratorium O : Na : 125 mmol/ L Eritrocit : 3,72 juta/ mmk Trombosit : 35,7 ribu/ mmk Hb : 7,589% Ht : 23,3% Leukosit : 12,1 ribu/mmk - Mengkaji karakteristik S : nyeri PQRST dengan metode O : P : Nyeri saat mengejan ketika BAK Q : Nyeri seperti terbakar R : Nyeri sekitar punggung bagian bawah kanan kiri & sekitar kandung kemih S : Skala nyeri 7 T : Nyeri hilang timbul

06.20

62

06.25

Mengajarkan pengurangan dengan dalam metode &

teknik S : Klien mengatakan akan nyeri distraksi S : Klien mengatakan baik mencoba nafas O : Klien mengangguk

1 1,2

15 4 08 21.00 21.20

imaginasi - Mengkaji keadaan umum Mengkaji vital klien

O : Klien terlihat lemah tanda-tanda S : O : TTV : TD : 110/70 mmHg N : 76 x/menit S : 36,8oC RR : 24 Klien mengatakan

16 4 08 06.00

- Mengkaji balance cairan

kencingnya masih sedikit Menganjurkan O : Balance + 167,5 cc kepada S : Keluarga mengatakan akan membatasi minum

15 4 08 21.30

keluarga agar membatasi

22.00

masukan cairan O : Klien mengangguk - Memberikan obat diuretic S : furosemid 2 ampul O : obat furosemid 2 ampul masuk S:-

2 2,4

16 4 08 05.15 22.15

- Mengkaji frekuensi

pernafasan O : RR : 24 x/ menit - Meninggikan kepala semi S : fowler O : Posisi kepala klien semi fowler - Berkolaborasi pemberian S : oksigen tambahan O : Oksigen 3 L masuk

16 4 08 05.30

63

06.30

Menganjurkan

klien S : Klien mengatakan tubuhnya masih lemah

melakukan aktivitas ringan 3 06.35

O : Klien terlihat masih tiduran - Menganjurkan klien untuk S : Klien Mengatakan Ya selalu bergerak walau O : Klien terlihat klien miring mau Cuma sedikit kekanan - Menganjurkan keluarga S : Keluarga untuk memandikan klien

07.00

memandikan klien O : Klien terlihat lebih bersih

4 1 1,2

06.40 17 4 08 07.30 10.00

Mengajarkan

setelah mandi teknik S : -

pengurangan nyeri O : Klien mengangguk - Mengobservasi keadaan S : Klien mengatakan baik umum - Mengkaji vital klien O : Klien terlihat lemah tanda-tanda S : O : TTV : TD : 130/ 60 N : 80 x/menit S : 37,6 RR : 24 x/ menit Klien mengatakan

13.00

- Mengkaji balance cairan

kencingnya lebih banyak dari kemarin 2 08.00 Mengauskultasi O : Balance cairan + 137 cc bunyi S : O : Bunyi vesikuler suara

paru 1 07.45

tambahan ronki basah halus - Memberikan diet lunak S : Klien mengatakan suka uremi 1900 kalori 30 gr protein dengan diberikan O : Klien terlihat menghabiskan separuh porsi. makanan yang

64

09.00

- Mengkaji keletihan klien

S : Klien mengatakan masih merasa lemah O : Klien terlihat lemas, kurang

11.00

bersemangat - Menganjurkan klien untuk S : latihan alih baring O : Klien terlihat merubah posisinya - Menganjurkan klien untuk S : Klien mengatakan sudah banyak beraktivitas ringan kuat untuk duduk O : Klien terlihat bisa duduk

11.15

12.00

Mengajak

lama klien S : Klien mengatakan senang teknik bisa perawat O : Klien terlihat tersenyum Klien Kooperatif bercerita dengan

bercengkerama/ distraksi

pengurangan nyeri metode

G. Evaluasi No Waktu 1. 17 4 08 13.25 Catatan Perkembangan S : Klien mengatakan kencing yang dikeluarkan masih sedikit tapi lebih banyak dari kemarin O : TD : 130/ 60 mmHg N : 80 x/ menit A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi - Kaji/ Monitor Balance cairan - Jelaskan pada pasien & Keluarga tentang pembatasan pemasukan cairan - Kolaborasi pemberian obat diuretic S : 37,6oC RR : 24x/menit Balance + 137 TTD

65

17 4 08 13.30

S : Klien mengatakan nafasnya masih sesak, namun sudah latihan untuk tidak tergantung pada bantuan oksigenasi O : Terdengar suara ronkhi basah halus di paru sebelah kiri bawah, Balance + 137 A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi - Kaji Frekuensi, kedalaman & ekspansi dada - Tinggikan kepala & Bantu mengubah posisi - Kolaborasi pemberian oksigen tambahan S : Klien mengatakan masih merasa lelah/ lemas O : Klien terlihat kurang bersemangat Klien belum bisa BAK & mandi tanpa bantuan Klien mampu untuk duduk dalam waktu lama A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi - Kaji faktor yang menyebabkan keletihan - Kaji faktor yang menyebabkan ketidakseimbangan cairan - Anjurkan aktivitas ringan sambil istirahat - Periksa laboratorium darah sesuai indikasi S : Klien mengatakan ketika kencing masih terasa nyeri dan harus mengejan. O : Klien masih terlihat menahan rasa sakit TTV : N : 80x/ menit TD : 130/60 mmHg A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi - Monitor TTV - Ajarkan teknik pengurangan nyeri dengan metode relaksasi nafas dalam & distraksi - Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi S : 37,6oC RR : 24 x/menit

17 4 08 13.45

17 4 08 13.50

66