Isi yang terdapat di dalam Dokumen Proposal (Data/Form yang harus ada di dalam satu bendel /dijilid dalam

Dokumen Proposal kegiatan pelaksanaan pembangunan prasarana

No 1 2 3 4 Nama Form Judul Form Keterangan Sampul Surat dari KSM kepada BKM untuk pengajuan Dana BLM P2KP Memuat hasil dari pelaksanaan RK dan PS Untuk Pembentukan Tim Inti KSM dari awal setelah melakukan Pemetaan Swadaya (PS) Dilakukan setelah Gambar DED selesai pada saat lokakarya perencanaan partisipatif Dilakukan pada saat lokakarya perencanaan partisipatif yang dilakukan oleh KSM

Cover RAB 1 RAB 2 RAB 3 RAB 4 RAB 5

Cover Surat Pengantar Proposal Usulan Kegiatan BA Pembentukan TIM KSM dan Nama KSM Perhitungan Volu me/Kuantitas Pekerjaan Perhitngan kebutuhan & biaya Bahan,T.Kerja, Alat & Adm.

RAB 6

RAB dari Kontribusi Masyarakat Dilakukan pada saat lokakarya perencanaan partisipatif yang dilakukan & BLM PNPM P2KP
oleh KSM

RAB 7

Rekap. RAB dari Kontribusi Masyarakat & BLM PNPM P2KP Rencana Jadwal pelaksanaan kegiatan Sarana & Prasarana Harga kesepakatan harga satuan bahan, upah dan alat Photo 0 % di 3 Titik, STA 0,STA pertengahan & STA Akhir Peta Kelurahan/Desa Gambar DED yang sudah disepakati/disetujui Berita Acara Kesanggupan Swadaya Surat Pernyataan kesanggupan memanfaatkan & memelihara prasarana Pernyataan Hibah/Ijin Pakai/Ijin Dilalui/Ganti rugi

Dilakukan pada saat lokakarya perencanaan partisipatif yang dilakukan oleh KSM Dilakukan pada saat lokakarya perencanaan partisipatif yang dilakukan oleh KSM Dilakukan pada saat survey awal lokasi pelaksanaan pemb.sebelum mengerjakan DED oleh KSM Dilakukan pada saat survey awal lokasi pelaksanaan pemb.sebelum mengerjakan DED oleh KSM untuk mengetahui lokasi kegiatan dan kantong2 /cluster2 kemiski nan, dilakukan pada saat PS dilakukan pada saat Lokakarya perenc. partisipatif yang dilakukan oleh KSM sebagai dasar perhitungan dilakukan pada saat Lokakarya perenc. partisipatif yang dilakukan oleh KSM dari hasil perhitungan proposal dilakukan pada saat Lokakarya perenc. partisipatif yang dilakukan oleh KSM, sesuai dengan tupoksi masing-masing Tim KSM dilakukan pada saat Lokakarya perenc. partisipatif yang dilakukan oleh KSM dari hasil survey Lokasi kegiatan, Jika ada

RAB 8

10

RAB 9

11

RAB 10

12

RAB 11 RAB 12 RAB 13 RAB 14

13

14

15

16

RAB 15

17

RAB 16

17 18 19 20 21

RAB 16 RAB 17 RAB 18 RAB 19 RAB 20

Form untuk digunakan KSM/Panitia untuk pembuatan Proposal kegiatan pelaksanaan pembangunan prasarana
No 1 2 3 4 Nama Form Judul Form Keterangan Sampul Surat dari KSM kepada BKM untuk pengajuan Dana BLM P2KP Memuat hasil dari pelaksanaan RK dan PS Untuk Pembentukan Tim Inti KSM dari awal setelah melakukan Pemetaan Swadaya (PS) Dilakukan setelah Gambar DED selesai pada saat lokakarya perencanaan partisipatif Dilakukan pada saat lokakarya perencanaan partisipatif yang dilakukan oleh KSM

Cover RAB 1 RAB 2 RAB 3 RAB 4 RAB 5

Cover Surat Pengantar Proposal Usulan Kegiatan BA Pembentukan TIM KSM dan Nama KSM Perhitungan Volu me/Kuantitas Pekerjaan Perhitngan kebutuhan & biaya Bahan,T.Kerja, Alat & Adm.

RAB 6

RAB dari Kontribusi Masyarakat Dilakukan pada saat lokakarya perencanaan partisipatif yang dilakukan & BLM PNPM P2KP
oleh KSM

RAB 7

Rekap. RAB dari Kontribusi Masyarakat & BLM PNPM P2KP Rencana Jadwal pelaksanaan kegiatan Sarana & Prasarana Harga kesepakatan harga satuan bahan, upah dan alat Photo 0 % di 3 Titik, STA 0,STA pertengahan & STA Akhir Peta Kelurahan/Desa Gambar DED yang sudah disepakati/disetujui Berita Acara Kesanggupan Swadaya Surat Pernyataan kesanggupan memanfaatkan & memelihara prasarana Pernyataan Hibah/Ijin Pakai/Ijin Dilalui/Ganti rugi

Dilakukan pada saat lokakarya perencanaan partisipatif yang dilakukan oleh KSM Dilakukan pada saat lokakarya perencanaan partisipatif yang dilakukan oleh KSM Dilakukan pada saat survey awal lokasi pelaksanaan pemb.sebelum mengerjakan DED oleh KSM Dilakukan pada saat survey awal lokasi pelaksanaan pemb.sebelum mengerjakan DED oleh KSM untuk mengetahui lokasi kegiatan dan kantong2 /cluster2 kemiski nan, dilakukan pada saat PS dilakukan pada saat Lokakarya perenc. partisipatif yang dilakukan oleh KSM sebagai dasar perhitungan dilakukan pada saat Lokakarya perenc. partisipatif yang dilakukan oleh KSM dari hasil perhitungan proposal dilakukan pada saat Lokakarya perenc. partisipatif yang dilakukan oleh KSM, sesuai dengan tupoksi masing-masing Tim KSM dilakukan pada saat Lokakarya perenc. partisipatif yang dilakukan oleh KSM dari hasil survey Lokasi kegiatan, Jika ada

RAB 8

10

RAB 9

11

RAB 10

12

RAB 11 RAB 12 RAB 13 RAB 14

13

14

15

16

RAB 15

REPUBLIC OF INDONESIA MINISTRY OF PUBLIC WORKS

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI

M AN D IR I
National Community Empowerment Program

Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat

PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN DANA UNTUK KEGIATAN PRASARANA INFRASTRUKTUR KSM : LENGKENG ALAMAT : Kp. LEMPER RT 01/03 DESA CITEUREUP KECAMATAN CITEUREUP KABUPATEN BOGOR
PADA PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI ( PNPM - MANDIRI) PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP) KABUPATEN BOGOR TAHUN ANGGARAN 2008

DAFTAR USULAN KEBUTUHAN PRASARANA

No
1

Nama Pekerjaan
: Drainase (Saluran Air)

Lokasi
: Rt 01 Rw 03

Volume (m) P L T
: P = 120m L = 0.50m T = 0.70m

Perkiraan Biaya PNPM Swadaya 8,745,000 3,905,000

JUMLAH

Rp

12,650,000

SURAT PENGANTAR
KSM KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN : Lengkeng : Citeureup : Citeureup : Bogor

Form - RAB 1

No : 01 / KSM /IX / 2009 Lamp : 1 Berkas Hal : Proposal Pengajuan Dana Dengan hormat,

Bogor,30 September 2009 Kepada Yth Koord. BKM Bina Raharja Desa Citeureup Kecamatan Citeureup Kabupaten Bogor

Bersama ini, kami sampaikan dengan hormat bahwa kami masyarakat Desa Citeureup , Kecamatan Citeureup Kabupaten Bogor, sangat memerlukan beberapa sarana dan prasarana. Berhubung banyaknya kegiatan usulan sesuai dengan hasil PS yang dituangkan dalam PJM & RENTA di Kelurahan kami, maka untuk memilih prioritas usulan pada tanggal .......................2009 kami masyarakat Desa Citeureup , Kecamatan Citeureup Kabupaten Bogor telah mengadakan rembug/ temu masyarakat untuk menyepakati serta menghasilkan antara lain : 1. 2. 3. 4. Pembentukan Nama & Tim KSM Penetapan Jadwal Lokakarya Perencanaan Partisipatif Menetapkan hal-hal yang berhubungan dengan kelancaran Pelaksanaan Mengasilkan Usulan Sarana dan Prasarana yang akan dibangun segagaimana daftar dibawah ini No
1

Nama Pekerjaan
: Drainase (Saluran Air)

Lokasi
P

Volume (M)
L T

Perkiraan Biaya PNPM Swadaya

8,745,000 3,905,000

Jumlah
12,650,000

: Rt 01 Rw 03 : P = 120m L = 0.50m T = 0.70m

Bersama ini kami sampaikan pula Proposal sebagai penunjang usulan proyek tersebut. Demikian permohonan Usulan Proyek ini kami sampaikan dan besar harapan kami akan terkabulnya permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih a.n. Pertemuan Warga Rt.., Rw .. Desa Citeureup Ketua KSM

( ... )

PROPOSAL A. USULAN KEGIATAN Kabupaten Kecamatan Kelurahan Nama BKM : Bogor : Citeureup : Citeureup : Bina Raharja Nama KSM/Panitia KSM/Panitia : : Lengkeng Kegiatan : Lingkungan Lokasi Pekerjaan
: Rt 01 Rw 03

Form - RAB 2

Jumlah Pengurus & Anggota KSM/Panitia (Org) L P Jumlah

Nama Pekerjaan
1 : Drainase (Saluran Air)

Volume Pekerjaan
: P = 120m L = 0.50m T = 0.70m

Alasan Pembangunan Prasarana

Penerima Manfaat :

Jumlah: *

KK

Jiwa Miskin

P * Semi Gotong Royong

KK

Miskin: *

Metode Konstruksi :

Gotong royong : : : :

Kerjasama Pihak Ketiga

Status Tanah Lokasi Kegiatan Ctt: *

Izin Pakai Izin Dilalui Hibah Lahan Umum

isi dengan tanda X sesuai dengan metode yang dikerjakan

Form Pembentukan KSM/Panitia

BERITA ACARA PEMBENTUKAN NAMA DAN TIM KSM DESA CITEUREUP KECAMATAN CITEUREUP KABUPATEN BOGOR

Pada hari ini,........, tanggal ... Bulan .................. Tahun 2009., bertempat .di Kediaman ................... Desa Citeureup, Kec. Citeureup Kabupaten Bogor telah mengadakan pertamuan yang .dihadiri oleh .....orang (daftar hadir terlampir) untuk mengadakan musyawarah.dan menyepakati pembentukan KSM dengan nama : ..................................dan menyepakati anggota Tim KSM PNPM yang terdiri dari keanggotaan sebagai berikut :
Kemampuan
Mampu Tdk Mampu

No.

Posisi

N ama

L/P

Umur

Alamat

Pekerjaan

Tanda tangan

1 Ketua KSM Sekretaris Bendahara Anggota

: : : : : 2 Tim pelaksana Ketua : Anggota :

3 Tim Monitoring dan Evaluasi Partisipatif Ketua : Anggota : : : 4 Tim Operasi dan Pemeliharaan Ketua : Sekretaris : Bendahara : Anggota : : : Tim KSM iini akan bertugas sesuai dengan fungsinya untuk melaksanakan pekerjaan kegiatan infrastruktur PNPM di lokasi ..,Desa Citeureup, Kec Citeureup, kab. Bogor. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh wakil peserta masing-masing untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui :
Kepala Desa Citeureup
Koord BKM Bina Raharja a.n. Pertemuan Warga Rt ..,Rw . Desa Citeureup Ketua KSM

( Budi Mulyamin )

( Budiman )

( ... )

Form Hasil Penetapan Harga

BERITA ACARA PENETAPAN HARGA SATUAN BAHAN,UPAH & ALAT UNTUK PELAKSANAAN KEGIATAN LINGKUNGAN KSM : LENGKENG
DESA CITEUREUP KECAMATAN CITEUREUP KABUPATEN BOGOR

Pada hari ini,.............. tanggal ......, Bulan ....................., Tahun 2009, bertempat .di Rt ....................... Desa Citeureup Kec Citeureup, Kabupaten Bogor, telah mengadakan pertemuan yang dihadiri oleh ......orang (daftar hadir terlampir) untuk mengadakan musyawarah dan menyepakati penetapan Harga Satuan Bahan, Upah & Alat sebagai berikut :
No. Uraian Satuan
HARGA SATUAN SESUAI STANDAR KABUPATEN (Juli 2008)

HARGA SATUAN HASIL SURVEY*)

REKOMENDASI HARGA TERENDAH YANG DIPILIH UNTUK BULAN INI HARGA SATUAN*) KETERANGAN

Kelp.Masy. - 1 Nama : Almt : Telp : -

Kelp.Masy.-2 Nama : Almt : Telp : -

Kelp.Masy.-3 Nama : Almt : Telp : -

I.

TENAGA KERJA : 1. 2. 3. 4. Ketua Klp/Mandor Tukang gali Tukang batu 1/2 terampil Pekerja Uraian HOK HOK HOK HOK Satuan 55,000 30,000 35,000 30,000
HARGA SATUAN SESUAI STANDAR KABUPATEN (Juli 2008)

70,000 65,000 50,000 40,000

65,000 50,000 45,000 40,000

75,000 60,000 40,000 40,000

55,000 30,000 35,000 30,000 REKOMENDASI HARGA TERENDAH YANG DIPILIH UNTUK BULAN INI Nama HARGA Toko/Pemasok SATUAN*)

No.

HARGA SATUAN HASIL SURVEY*)

Toko/Pemasok Muhammad

Toko/Pemasok UD Heru

Toko/Pemasok Mitra Yahana

Nama: Ule Telp : 87943112 II. 1 2 3 4 III. 1 2 3 4 BAHAN/MATERIAL : Batu Kali Semen PC 50kg Pasir Pasang Split Pecah 2/3 ALAT : Cangkul Sendok Ember Selang m3 zak m3 m3 138,600 60,000 207,000 164,700 130,000 52,500 235,000 170,000

Nama : Heru Telp : 8761678 100,000 52,500 185,000 175,000

Nama : M Toha Telp : ____________ 100,000 52,500 180,000 170,000 100,000 52,500 180,000 170,000

Almt : Jl Ry Tajur Almt : Jl Tarikolot Almt : Jl KH Nasir

BH BH BH BH

27,500 27,500 4,000 1,600

50,000 5,000 4,000 1,000

45,000 10,000 4,000 2,000

50,000 5,000 5,000 1,500

45,000 5,000 4,000 1,000

*) Harga Satuan sampai dilokasi Kegiatan (sudah termasuk biaya Transport)

Demikian Berita Acara Kesepakatan ini dibuat dan ditandatangani oleh wakil peserta masing-masing untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bogor, ..2009 FASKEL (Taufan Bahari, ST ) KEPALA DESA DIPERIKSA OLEH : UPL (Andi ) MENGETAHUI : KOORDINATOR BKM DIBUAT OLEH : KETUA KSM ( .. )

( Budi Mulyamin )

( Budiman )

Form - RAB 4 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)

PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)

PERHITUNGAN VOLUME/KUANTITAS PEKERJAAN

Propinsi Kabupaten Kecamatan Kelurahan No. A. : Jawa Barat : Bogor : Citeureup : Citeureup Uraian Pekerjaan Satuan KSPM/Panitia Jenis Kegiatan Volume Lokasi : Lengkeng : Drainase (Saluran Air) : P = 120m L = 0.50m T = 0.70m : Rt 01 Rw 03 Sketsa & Perhitungan Volume Pekerjaan Panjang Lebar SKETSA (m) (m) 120.00 1.10 Volume / Tinggi Kuantitas (m) 132.00

PEKERJAAN PERSIAPAN 1 Pengukuran & Pembersihan Lahan

M2

B.

PEKERJAAN TANAH 1 Galian Tanah

M3

120.00

0.60

0.700

50.40

C.

PEMASANGAN BATU KALI 1 Pasang Batu Kali 2 Plester + Aci ( Topi )

M3 M2

120.00 120.00

0.45

0.70 0.50

37.80 60.00

DIPERIKSA OLEH :
FASKEL UPL

Bogor, .. DIBUAT OLEH : KETUA KSM/PANITIA

(Taufan Bahari, ST )

( Andi )

( . )

Form - RAB 5

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)

PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)

PERHITUNGAN KEBUTUHAN DAN BIAYA TENAGA KERJA/BAHAN/ALAT DAN ADMINISTRASI

(per Item Pekerjaan)

Propinsi Kabupaten Kecamatan Kelurahan/Desa No Koefisien

: : : :

Jawa Barat Bogor Citeureup Citeureup U raian Volume Satuan

KSPM/Panitia Lokasi Kegiatan Jenis Kegiatan Volume

: Lengkeng Lengkeng : Rt 01 Rw 03 : Drainase (Saluran Air)

: P = 120m L = 0.50m T = 0.70m

Harga Satuan

Jumlah Harga

A. PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Pekerjaan Pengukuran & Pembersihan Lahan

0.100 Pekerja 0.500 Peralatan

132.00 M2

13.200 66.000

HOK LOT

30,000 940 Sub Total (1)

396,000 62,040 458,040

B. PEKERJAAN TANAH 1 Galian Tanah 0.400 Tukang Gali 0.050 Alat Bantu C. PEMASANGAN BATU KALI 1 Pasang Batu Kali 1.200 Batu Kali 0.944 PC (50 Kg) 0.430 Pasir Pasang 0.500 Tk Batu 1/2 terampil 0.017 Mandor
2 Plester + Aci ( Topi )

50.40 M3 20.160 2.520 HOK LOT 30,000 15,900 Sub Total (2)

604,800 40,068 644,868

37.80 M2 45.360 35.683 16.254 18.900 0.639 Bh Zak M3 HOK HOK 100,000 52,500 180,000 35,000 55,000 Sub Total (3) 52,500 180,000 35,000 55,000 Sub Total (4) 120,000 100,000 50,000 60,000 100,000 50,000 Sub Total (6)

4,536,000 1,873,368 2,925,720 661,500 35,135 10,031,723 315,000 205,200 449,400 66,000 1,035,600 120,000 100,000 50,000 60,000 100,000 50,000 480,000 12,170,231 480,000 12,650,231 12,650,000

0.100 0.019 0.214 0.020

PC (50 Kg) Pasir Pasang Tk Batu 1/2 terampil Mandor

60.00 M2 6.000 1.140 12.840 1.200 Zak M3 HOK HOK

D. ADMINISTRASI Papan Nama Proyek Pelaporan ( Proposal, LPJ dijilid ) X 4 Alat Tulis Kantor (ATK); Dokumentasi (Foto 0%, 50%, 100% ) X 4 Foto copy ( Proposal, LPJ dijilid ) X 4 Materai dll Jumlah Biaya Konstruksi Jumlah Biaya Administrasi Jumlah Total Jumlah Total ( Dibulatkan ) DIPERIKSA OLEH :
FASKEL

1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000

Ls Ls Ls Ls Ls Ls

UPL

Bogor, .2009 DIBUAT OLEH : KETUA KSM/PANITIA

(Taufan Bahari, ST )

( Andi )

( ... )

Cat : VolumeDiverifikasi per satu satuan pekerjaan atau koefisien diambil dari koefisien Analisa harga satuan Kota/ Oleh : Diverifikasi Oleh : Kabupaten yang disahkan oleh Walikota/Bupati.

Disiapkan Oleh :

Lamp. BA Kesanggupan Kontribusi Swadaya Masyarakat PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)

Form - RAB 6

PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)

RENCANA ANGGARAN BIAYA DARI KONTIBUSI MASYARAKAT & BLM PNPM P2KP
Propinsi Kabupaten Kecamatan Kelurahan/Desa : Jawa Barat : Bogor : Citeureup : Citeureup Satua n HOK HOK HOK HOK
KSPM/Panitia Jenis Kegiatan Volume Lokasi : Lengkeng : Drainase (Saluran Air) : P = 120m L = 0.50m T = 0.70m : Rt 01 Rw 03

NO

Komponen/Bentuk Kontribusi Swadaya Masyarakat

1 Mandor 2 Tk Batu 1/2 terampil 3 Tk Gali 4 Pekerja

Volume

SWADAYA MASYARAKAT Harga Jumlah Harga Satuan

Volume 1.839

PNPM -MP Harga Jumlah Harga Satuan 55,000 101,135

A. TENAGA KERJA 31.740 20.160 13.200 35,000 30,000 30,000 Sub Total 100,000 1,110,900 604,800 396,000 2,111,700 1,360,800 31.752 41.683 17.394 100,000 52,500 180,000

101,135 3,175,200 2,188,368 3,130,920 8,494,488

B. BAHAN BANGUNAN
1 Batu Kali 2 PC (50 Kg) 4 Pasir Pasang

m3 Zak m3

13.61

Sub Total C. ALAT

1 Peralatan pengukuran&Pembersihan 2 Peralatan Pek. Galian Tanah

1,360,800 62,040 40,068 102,108 120,000 100,000 50,000 60,000 1.000 1.000 100,000 50,000

LOT LOT

66.00 2.52

940 15,900 Sub total 120,000 100,000 50,000 60,000

D ADMINISTRASI
1 Papan Nama Proyek 2 Pelaporan ( Proposal, LPJ dijilid ) x 4 3 Alat Tulis Kantor (ATK); 4 Dokumentasi (Photo 0%, 50%, 100%) X 4 5 Foto copy (Proposal, LPJ ) x 4 6 Materai dll (4 bh + sesuaikan dgn banyaknyatransaksi)

Bh Ls Ls Ls Ls Ls

1.000 1.000 1.000 1.000

Sub total I JUMLAH (A s/d D) DIBULATKAN

330,000 3,904,608 3,905,000

100,000 50,000 150,000 8,745,623 8,745,000 12,650,000

JUMLAH TOTAL BIAYA DARI P2KP DAN SWADYA MASYARAKAT KONTRIBUSI SWADAYA MASYARAKAT LAINNYA 1 Tanah m2 2 Pohon/Tanaman Bh/Ha 3 Dll II JUMLAH (E) JUMLAH (I & II) E

12,650,000
Bogor, .2009 DIBUAT OLEH : KETUA KSM/PANITIA

DIPERIKSA OLEH :
FASKEL
UPL

(Taufan Bahari, ST )

( Andi )

( . )

Format ini dapat disesuaikan dengan kebutuhan pekerjaan dilapangan. Cat : Hasil Rekapitulasi volume swadaya ini menjadi dasar Berita Acara Kesepakatan swadaya

Form - RAB 7

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)

PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)

REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA (SWADAYA DAN BLM PNPM P2KP)

Propinsi Kabupaten Kecamatan Kelurahan/Desa : : : : Jawa Barat Bogor Citeureup Citeureup
Kegiatan : : P = 120m L = 0.50m T = 0.70m Volume Jumlah : 1 titik No.RAB : 01 Dari Dari TOTAL SWADAYA P2KP/BLM (Rp) (1) A B C D H I 1 2 3 J K (2) TENAGA KERJA BAHAN ALAT BIAYA ADMINISTRASI JUMLAH (A s/d D) (3) 2,111,700 1,360,800 102,108 330,000
3,905,000

KSPM/Panitia Jenis Kegiatan Volume Lokasi

Kegiatan Volume Jumlah No.RAB Dari SWADAYA (Rp) (6) 17.49 77.91 0.81 3.79
100.00

: : : :

Lengkeng Drainase (Saluran Air) P = 120m L = 0.50m T = 0.70m Rt 01 Rw 03

Bobot (%)

NO

URAIAN

: : : : Dari P2KP/BLM (Rp) (8) TOTAL (Rp) (9)=(7+8)

Bobot % Dari SWADAYA (Rp) (10) (11)=(3+7) 2,111,700 1,360,800 102,108 330,000 3,905,000

JUMLAH TOTAL Dari P2KP/BLM (Rp) (12) 101,135 8,494,488 150,000 8,745,000

Bobot Total (%) TOTAL (Rp) (13)=(11+12) 2,212,835 9,855,288 102,108 480,000 12,650,000 (14) 17.49 77.91 0.81 3.79 100.00

(Rp) (4) 101,135 8,494,488 150,000

8,745,000

(Rp) (5)=(3+4) 2,212,835 9,855,288 102,108 480,000

12,650,000

(7)

KONTRIBUSI SWADAYA MASYARAKAT LAINNYA Tanah Pohon/Tanaman Dll. JUMLAH (1 s/d 3) JUMLAH (H & J) 3,905,000

8,745,000

12,650,000 100.00

12,650,000

DIPERIKSA OLEH :
FASKEL

UPL

Bogor, .2009 DIBUAT OLEH : KETUA KSM/PANITIA

(Taufan Bahari, ST )

( Andi )

( . )

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)

PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)

RENCANA JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN SARANA & PRASARANA

Form - RAB 8

Propinsi Kabupaten Kecamatan Kelurahan/Desa No.

1 2 3 4 5

: : : :

Jawa Barat Bogor Citeureup Citeureup Volume

Vol sat Harga
132.00 m2 50.40 m3 37.80 m3 60.00 m2 1.00 ls

KSPM/Panitia Jenis Kegiatan Volume Lokasi Bobot (%) 3.62 5.10 79.30 8.19 3.79 Durasi (Hari) HARI KEI II III IV V VI VII

: Lengkeng : Drainase (Saluran Air)

: P = 120m L = 0.50m T = 0.70m : Rt 01 Rw 03

Uraian Pekerjaan
Pekerjaan Pengukuran & Pembersihan Lahan Galian Tanah Pasang Batu Kali Plester + Aci ( Topi ) ADMINISTRASI

Keterangan

458,040 644,868 10,031,723 1,035,600 480,000

Jumlah Dibulatkan
DIKETAHUI OLEH : FASKEL

12,650,231 12,650,000

100
DIPERIKSA OLEH : UPL

Bogor, .2009 DIBUAT OLEH : KETUA KSM/PANITIA

(Taufan Bahari, ST )

( Andi )

( . )

Form - RAB 10

PROGRAM PENGENTASAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)

SM : BKM BINA RAHARJA DESA CITEUREUP KEC. CITEUREUP KAB. BOGOR

PEKERJAAN

Drainase Batu Kali

KONDISI

0%
POSISI/STA
PROGRAM PENGENTASAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)

SM : BKM BINA RAHARJA DESA CITEUREUP KEC. CITEUREUP KAB. BOGOR PEKERJAAN Drainase Batu Kali KONDISI

0%
POSISI/STA
PROGRAM PENGENTASAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)

SM : BKM BINA RAHARJA DESA CITEUREUP KEC. CITEUREUP KAB. BOGOR

PEKERJAAN

Drainase Batu Kali

KONDISI

0%
POSISI/STA

Form - RAB 11

DESA JENDI

Cluster2 Kemiskinsn

LOKASI PELAKSANAAN

Cluster2 Kemiskinsn Cluster2 Kemiskinsn

Form - RAB 12
KSM :.

BKM Bina Raharja Desa Citeureup Kec Citeureup Kab Bogor

GAMBAR
1. Gbr Tampak Drainase

2. Gbr Potongan Drainase

3. Gbr Detail Drainase

DIGAMBAR OLEH

()

DIPERIKSA OLEH

(...)

DIKETAHUI OLEH

(...)

Jml. Lb

Lb Ke

BERITA ACARA
Kesanggupan Swadaya Masyarakat Terhadap Usulan Kegiatan : ..

Form - RAB 13

Pada hari ini ................ tanggal ...... bulan .......................... tahun 2009 bertempat di Kediaman ................................... Desa Citeureup, Kec. Citeureup Kabupaten Bogor Propinsi Jawa Barat, berdasarkan hasil rembug/musyawarah Rt........Rw......., kami yang bertanda tangan dibawah ini mewakili dan atas nama warga masyarakat kelurahan/desa/dusun menyatakan bahwa jika usulan kegiatan dari KSM ............................. disetujui oleh Badan Keswadayaan Masyarakat, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan kontribusi swadaya masyarakat sebagaimana terdapat dalam proposal (Volume Kontibusi Swadaya Masyarakat - Form RAB 6 ) usulan kegiatan sarana prasarana KSM Rincian Kontribusi Swadaya Masyarakat sebagaimana yang ada didalam proposal akan direalisasikan setelah adanya keputusan penetapan usulan yang akan didanai dari BLM melalui Badan Keswadyaan Masyarakat sebagai Penetapan Usulan sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan. Jika kontibusi swadaya masyarakat tersebut diatas tidak dapat terealisasikan maka kami menyadari dan bersedia menerima sanksi yang telah disepakati/ditetapkan bersama. Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas dasar musyawarah/rembug warga dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui : Kepala Desa Citeureup Mengetahui : Koord BKM Bina Raharja Bogor,.. 2009 Dibuat KETUA KSM/PANITIA

( Budi Mulyamin )

( Budiman )

( ... )

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMANFAATKAN & MEMELIHARA PRASARANA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami : Nama : Jabatan Ketua KSM . Desa Citeureupt Kecamatan Citeureup Kabupaten Bogor Alamat :

Form - RAB 14

Menyatakan Kesanggupan Untuk Memanfaatkan dan Memelihara Sarana & Prasarana Yang Kami Bangun, yaitu : No 1 Dst Jenis Sarana & Prasarana : Drainase (Saluran Air) Lokasi (Jl/Dusun/RT/RW) : Rt 01 Rw 03

Struktur Organisasi & Pengurus KSM sesuai dengan hasil musyawarah/rembug warga yang sudah disepakai untuk pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana & prasarana tersebut diatas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Citeureup,... 2009 Yang Menyatakan , Ketua Panitia/KSM
MATERAI Rp 6000

( .. )
Nama
( Budi Mulyamin )

Mengetahui :

Mengetahui : Jabatan
Lurah/Kades
Ketua LPM/BPD

Tandatangan

( .. ) ( .. )

BKM

PERNYATAAN HIBAH / IJIN PAKAI/IJIN DILALUI/GANTIRUGI*)

Form - RAB 15

Yang bertanda tangan dibawah ini , Saya: Nama : No. KTP : Pekerjaan : . Alamat : Jl. ................................................. RT/RW ..., Kel /Desa .. , Kab./Kota .......................... Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah, Nomor : ............................ Tanggal ........................................dari Notaris/PPAT/Instansi lain yang Sah. Dengan ini menyatakan bersedia memberikan kontribusi dalam bentuk : Hibah/Ijin Pakai/Ijin Dilewati/Gantirugi*), berupa :
Bentuk Kontribusi Satuan Asset 1. Tanah/Lahan 2. Tanaman Produktif 3. Asset lainnya (sebutkan) Jumlah/Luas/Volu me Asset Alamat Asset yang dikontribusikan Syarat/Bentuk Kontribusi yang Disepakati dengan Pemilik

Peta Lokasi Asset terlampir

Kepada Badan Swadaya Masyarakat (BKM) .................................................., alamat sekretariat Jl/RT/RW.........................,Kel./Desa.................................., untuk dimanfaatkan bagi kepentingan masyarakat umum sesuai usulan kegiatan pekerjaan sarana prasarana, yaitu pekerjaan : Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila dikemudian hari terdapat suatu perselisihan, maka diselesaiakn secara kekeluargaan dan jika tidak ada kesepakatan masing-masing pihak bersedia menyelesaikan melalui jalur hukum
Yang Menerima : Ketua BKM
Materai Rp. 6,000 (Budiman) Nama (..) (..) Tandatangan

..,.200 Yang Memberikan Pemilik

Mengetahui :
Jabatan

Lurah/Kades BPD/Lembaga Kel./Desa

BKM

(..) (..)

BKM (..) *) Pilih yang sesuai, Untuk Ijin Pakai/Dilalui maka Syarat yang disepakati dengan pemilik minimal mencangkup tgl mulai dan berakhirnya ijin (min 5 thn).Sanksi apabila batas waktu tersebut dilanggar oleh kedua belah pihak

RENCANA JADWAL PELAKSANAAN PERBAIKAN

Nama O&P Prasarana Lokasi Desa Kecamatan Kab/Kota : : : : : JADWAL PELAKSANAAN (Minggu Ke) I II III IV V VI VII VIII IX X TANGGAL

No

URAIAN KEBUTUHAN

VOLUME

SATUAN

DURASI (Minggu)

Keterangan

TOTAL JUMLAH BIAYA Bogor,..2009 Ketua/ Tim O&P

(..)

RENCANA ANGGARAN BIAYA PERBAIKAN PRASARANA

Nama O&P Prasarana Lokasi Desa Kecamatan Kab/Kota : : : : : TANGGAL

No

URAIAN KEBUTUHAN

VOLUME

SATUAN

HARGA SATUAN (Rp)

JUMLAH BIAYA (Rp)

TOTAL JUMLAH BIAYA Bogor,..2009 Ketua/ Tim O&P

(..)

KARTU INVENTARISASI KONDISI PRASARANA

Nama O&P Prasarana Lokasi Desa Kecamatan Kab/Kota Komponen Prasarana : : : : : Kondisi Pengamatan Baik Rusak Usulan Penanganan Kerusakan Perkiraan Biaya Perbaikan (Rp) TANGGAL

No

Volume

Satuan

Bogor,..2009 Ketua/ Tim O&P

(..)

DAFTAR ANGGOTA PEMANFAAT PRASARANA

Nama O&P Prasarana Lokasi Desa Kecamatan Kab/Kota : : : : : TANGGAL

No

NAMA

JENIS KELAMIN

ALAMAT

PEKERJAAN

KETERANGAN

Bogor,..2009 Ketua/ Tim O&P

(..)

RENCANA KEGIATAN PEMELIHARAAN PRASARANA

Nama O&P Prasarana Lokasi Desa Kecamatan Kab/Kota : : : : : Prakiraan Biaya (Rp)

No 1

Jenis Kegiatan Pendataan Anggota Pemanfaat

Frekwensi

Tugas-tugas Melakukan pendataan warga yang menjadi anggota pemanfaat prasarana Melakukan pencarian dana untuk membiayai kegiatan pemeliharaan prasarana (termasuk untuk pengembangan bila perlu dari berbagai sumber pembiayaan yang dianggap sah seperti iuran, retribusi, bantuan Pemda/Desa, Donatur dll) Melakukan pemantauan langsung dan menginventarisasi kondisi bagian-bagian prasarana Uraian tugas/rincian kegiatan yang akan dilakukan diisi sesuai pelaksanaan pemeliharaan (rutin, berkala) dari tiap jenis prasarana (mengacu pada Cara Pemeliharaan, Buku Pedoman Teknis Sederhana Pembangunan Prasarana yang sudah ada) 1. Menyusun Rencana Anggaran Biaya untuk perbaikan kerusakan prasarana 2. Menyusun Jadwal pelaksanaan perbaikan dilapangan, termasuk menetapkan pertanggungjawaban pelaksanaan di lapangan

Sumber Pembiayaan

Penggalian Sumber Dana

Inventarisasi Kondisi Prasarana

Pemeliharaan : a. Rutin

b. Berkala

Menyusun RAB dan Jadwal Perbaikan

6 7

Rapat Berkala Pelaporan Berkala

Bogor,..2009 Ketua/ Tim O&P

(..)

BERITA ACARA KESEPAKATAN PENGGUNAAN TANAH UNTUK PRASARANA UMUM

Pada hari ini, tanggal bulan.. Tahun 2009, dengan ini kami warga RTRw. Mewakili pengguna prasarana yang akan digunakan untuk jalan umum melalui Program PNPM-MP. Bersedia tanah tersebut digunakan untuk penggunaan jalan umum minimal digunakan dalam jangka waktu 5 tahun. Lahan yang dipakai untuk kegiatan ................................. yang merupakan lahan umum seluas ..........m x ..........m. Apabila terjadi satu dan lain hal lokasi tersebut dibongkar maka kami siap mengganti dengan kualitas dan jumlah yang sama dengan lokasi yang telah disepakati.

Mengetahui, Kepala Desa Citeureup

Yang Membuat Pernyataan

( Budi Mulyamin )

(.)

Koordinator BKM

( Budiman )

Form Isian UPL-BKM untuk mencatat dan memeriksa beberapa macam kegiatan selama pelaksanaan pembangunan prasarana
No
1

Nama Form
Form Checklist

Judul Form
Checklist Pemeriksaan Kegiatan Terlarang (Negatif List)

Form Checklist

Checklist Pemeriksaan Dampak Lingkungan

Form Verifikasi

Formulir Verifikasi Usulan

Form Hasil Verifikasi

Berita Acara Verifikasi Kelayakan Usulan Kegiatan Lingkungan

Form Checklist 1

CHECKLIST PEMERIKSAAN KEGIATAN TERLARANG (NEGATIF LIST) Apakah usulan kegiatan yang direncanakan, termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk dibiayai oleh dana PNPM Mandiri Perkotaan BUTIR / ITEM
YA TIDAK

No 1 2 3 4 5 6

Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor BKM Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah, termasuk infrastruktur lainnya yang secara langsung berada didalam lokasi rumah ibadah; Pembebasan Lahan; Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye, demonstrasi, sumbangan politik, dll); Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya); Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan, seperti : Membangun didalam dan atau berbatasan langsung dengan area yang dilindungi seperti : Kawasan Hutan Lindung, Kawasan Bergambut, Kawasan pantai berhutan bakau (Mangrove), Kawasan Resapan Air, Cagar Alam, Suaka Marga Satwa, Hutan Wisata, Daerah Pengungsian S

Penggunaan bahan bangunan yang mengandung asbes; Memanfaatkan dan atau menghasilkan bahan-bahan limbah berbahaya, termasuk
pestisida, tembakau dan produk terkait lainnya; Bahan yang membahayakan ozon; Memproduksi cairan, gas atau emisi yang berbahaya; Penggunaan Kayu yang tidak sah (illegal loging); Pembangunan Kakus/Jamban tanpa Septictank dan resapan; Jarak Resapan Kakus/Jamban terhadap Sumur kurang dari 11 meter; Bangunan/fasilitas Persampahan yang belum terintegrasi dengan sistem persampahan kota yang sudah ada; Drainase yang belum terintegarasi dengan sistem drainase kota yang telah ada atau drainase tanpa pembuangan akhir;. Jaringan Listrik (termasuk lampu penerangan) yang pengelolaan O&Pnya bukan oleh masyarakat; Berdampak negatif terhadap penduduk asli; Berdampak negatif terhadap kelestarian budaya lokal; Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank; Kegiatan yang memanfaatkan BLM sebagai jaminan atau agunan atau garansi, baik yang berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak ketiga lainnya Kegiatan yang bertentangan dengan hukum, nilai agama, tata susila dan kemanusiaan serta tidak sejalan dengan Visi, Misi, Tujuan dan nilai-nilai P2KP

7 8 9

DIPERIKSA OLEH : FASKEL UPL ..,.200 KETUA KSM

()

()

()

Form Checklist 2

CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN JENIS KEGIATAN ...... KSM : LENGKENG DESA CITEUREUP KECAMATAN CITEUREUP KABUPATEN BOGOR Periksa apakah pekerjaan yang akan dilaksanakan negatif terhadap sebagaimana diuraikan berikut. Kemudian pilih usulan penanganan yang diperlukan (beri tanda"") sesuai dengan status kemajuan pekerjaan Indikator jenis dampak Potensi/ sumber dampak Usulan alternatif penanggulangan sumber Status penyelesaian No dampak penanggulangan dampak pada kemajuan kegiatan 0% 50% !00% Adanya kegiatan Pemindahan trase jalan atau bangu nan 1 Menyebabkan ketidak stabilan lereng atau resiko galian/timbunan tanah ketempat lain yang lebih aman Dibangun tanggul atau turap penahan Lokasi pekerjaan berada tinggi mengalami Tampingan diperlandai diarea/sekitar kelongsoran lereng/tebing/sungai/pantai Penanaman vegetasi Dipasangi pelindung tebing diarea terkena arus sungai/pantai Lainnya (sebutkan)

Mengubah kontur garis pantai menghambat aliran drainase atau mengganggu aliran sungai

Jembatan mengganggu lalu Perletakan jembatan diperbaiki/disesuaikan lintas perahu Jembatan/TP merubah Tata letak dipindahkan untuk mengurangi arah/aliran arus sungai masalah Perletakan jembatan diperbaiki/disesuaikan Dipasang pelindung tebing pada area yang terkena arus Jalan memotong aliran Dipasang gorong-gorong/plat sesuai aliran drainase alamiah/drainase Lainnya (sebutkan) Jalan memotong aliran alamiah Lainnya (sebutkan) Meningkatnya erosi pada tebing Meningkatnya erosi pada saluran pinggir Dipasang gorong-gorong/plat sesuai aliran alamiah/drainase

3 Merusak, menutup,

menguruk merubah benteng alam yang unik secara permanen 4 Meningkatnya erosi tanah baik yang disebabkan oleh air atau angin

Jalan meningkatkan debu

Tampingan diperlandai Penanaman vegetasi Dasar saluran diperlandai Dipasang penahan/turap pelndung tebing saluran Dipasang gorong-gorong/saluran bantu untuk mengurangi debit (sub drainase) Perkerasan khusus pada badan jalan disekitar saluran Permukaan jalan dipadatkan Permukaan jalan diberi perkerasan dari bahan berbutir kasar (sirtu/kerikil)

Lainnya (sebutkan)
5

Mengambil air permukaan pada tahap kontruksi dan pemeliharaan

Konsentrasi air tidak terkendali di saluran/di sawah Lainnya (sebutkan)

Pengaturan penggunaan air Dibuat pintu-pintu air Dibentuk O & M saluran irigasi

DIPERIKSA OLEH :

FASKEL

UPL

..,.200 KETUA KSM

(...)

(...)

(...)

Form Verifikasi

FORMULIR VERIFIKASI USULAN DESA CITEUREUP JENIS KEGIATAN ...... ASPEK YANG DIVERIFIKASI PENILAIAN KELAYA KAN YA TIDAK CATATAN (PENYEMPURNAAN)

KABUPATEN BOGOR KECAMATAN CITEUREUP No

A ASPEK ORGANISASI 1 Adakah pengurus, anggota, sekretariat kantor atau alamat domisili KSM yang jelas ? 2 Apakah Tim KSM sudah terbentuk dengan susunan anggotanya? 3 Apakah Panitia Merupakan Pemanfaat & Pemelihara Sarana & Prasarana? 4 Adakah kontribusi Swadaya masyarakat ? B ASPEK MANAJEMEN, TEKNIS KEGIATAN 1 Apakah Prasarana yang diusulkan sesuai dokumen PJM-Pronangkis ? 2 Apakah Penerima Manfaat dominan adalah warga miskin (minimal = 70% adalah warga miskin) ? 3 Apakah rencana lahan lokasi Bangunan telah dibebaskan (tidak akan ada dampak sosial)? 4 Adakah calon tenaga kerja yang akan terlibat ? 5 Adakah Kesepakatan Harga Hasil Survey (minimal 3 toko setempat) ? 6 Adakah Gambar rancang bangunan Infrastruktur ? 7 Adakah dokumentasi/photo kondisi awal (0%) ? 8 Apakah rencana Bangunan tidak bertentangan dengan Daftar Kegiatan Terlarang ? 9 Apakah rencana Bangunan tidak berpotensi menimbulkan Dampak Lingkungan (merusak lingkungan)? 10 Adakah Daftar Kuantitas Pekerjaan? 11 Adakah Perhitungan RAB Swadaya & BLM/P2KP ? 12 Adakah Jadwal Pelaksanaan Kegiatan ? 13 Adakah Rencana Pengadaan penggunaan dana ? 14 Adakah Struktur Organisasi, Tim Pelaksanaan, Monev dan OP Kegiatan ? 15 Adakah Pernyataan Kesanggupan O&P? 16 Apakah rencana Bangunan layak secara teknis? (Kesesuaian spesifikasi dengan standar teknis, Kualitas Bahan Utama, Pencapaian Manfaat, dan Keamanan/kenyamanan Pemakai). 1 Apakah Lokasi Yang Dipilih sesuai dengan Jenis Infrastruktur yang direncanakan ? 2 Apakah Desain/Spesifikasi & kualitas bahan utama yang direnca nakan baik/kuat (sesuai persyaratan stndar teknis bangunan) ? 3 Apakah bangunan utama dan pelengkap dari prasarana sudah direncanakan (minimal untuk menjamin keamanan bagi pemakai atau agar usia pemakaian prasarana lebih lama) ? 4 Apakah desain sudah memperhatikan kebiasaan lokal? 5 Apakah Pakem Mampu mengerjakan sendiri Prasarana tersebut? (Untuk pekerjaan pemadatan perkerasan (Kerikil/Sirtu, Telfor, Ma kadam) agar diupayakan menggunakan mesin gilas/ pemadat); 6 Apakah desain sudah mempertimbangkan pencapaian manfaat dari prasarana (setelah bangunan selesai dapat langsung ber manfaat), khususnya prasarana seperti Air Bersih, Drainase, dll; 7 Dan lain2 persyaratan/standar teknis yang dianggap prinsip pada bangunan (lihat Pedoman Teknis perjenis prasaran); JUSTIFIKASI KELAYAKAN :

NAMA YANG MEVERIVIKASI 1. NAMA UPL 2. NAMA FASKEL

3. NAMA ASKOT

REKOMENDASI HASIL VERIFIKASI 1. 2. 3.

TANDATANGAN

LAYAK/ LAYAK DENGAN PENYEMPURNAAN/ TIDAK LAYAK

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN LINGKUNGAN Pada hari ini tanggal bulantahun ..telah dilaksanakan verifikasi kelayakan proposal usulan kegiatan Lingkungan KSM sebagaimana yang telah ditetapkan berdasarkan skala prioritas, Renta PJM pronangkis. Berdasarkan kesepakatan hasil verifikasi (terlampir) maka dinyatakan bahwa kegiatan berikut : Uraian Kegiatan 1. 2. 3. 4. Nama pekerjaan Lokasi Volume Nilai Kegiatan a. Swadaya b. BLM P2KP c. APBD/Lainnya d. TOTAL (a+b+c) 5. Nama KSM : Drainase (Saluran Air) : Rt 01 Rw 03 : P = 120m L = 0.50m T = 0.70m : Rp : Rp : Rp : Rp : Lengkeng 3,905,000 8,745,000 12,650,000 LAYAK untuk dilaksanakan sesuai ketentuan P2KP yang ada Rekomendasi Kelayakan

Form Hasil Verifikasi

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

.. 200 .

DIVERIFIKASI OLEH :
ASKORKOT FASKEL UPL

DIUSULKAN OLEH :
KETUA KSM

(..)

(..)

(..)

(..)

MENGETAHUI/SAKSI-SAKSI :

NAMA
1. (..)

JABATAN
KETUA BKM 1.

TANDATANGAN

2. (..)

LURAH/KEPALA DESA

2.

3. (..)

KETUA RW

3.

4.(..)

KETUA RT

4.

5. (..)

TOMAS/YANG MEWAKILI

5.