BAB I PENDAHULUAN Dalam keadaan normal kehamilan akan terjadi intrauterin, nidasi akan terjadi pada endometrium korpus

uteri. Dalam keadaan abnormal implantasi hasil konsepsi terjadi di luar endometrium rahim, yang disebut dengan kehamilan ekstrauterin. Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uteri. Kehamilan ektopik terganggu (KET) adalah kehamilan ektopik yang terganggu, dapat terjadi abortus atau pecah dan hal ini dapat berbahaya bagi wanita tersebut. Berdasarkan data dari Badan Kesehatan Dunia (WHO), bahwa pada tahun 2003 terdapat 1 dari 250 (0,04%) kelahiran di dunia menderita kehamilan ektopik, dengan jenis kehamilan ektopik adalah kehamilan tuba falopii, (80%) dialami oleh wanita pada usia 35 tahun ke atas serta dilaporkan bahwa 60% dialami oleh wanita dengan paritas pertama dan kedua, (Cunningham, 2001). Di Indonesia, berdasarkan laporan dari Biro Pusat Statistik Kesehatan diketahui bahwa pada tahun 2007 terdapat 20 kasus setiap 1.000 kehamilan menderita kehamilan ektopik, (BPS Kesehatan, 2008). Diantara faktor-faktor yang terlibat adalah meningkatnya pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim, penyakit radang panggul, usia ibu yang lanjut, pembedahan pada tuba, dan pengobatan infertilitas dengan terapi induksi superovulasi. Kehamilan ektopik merupakan keadaan emergensi yang menjadi penyebab kematian maternal selama kehamilan trimester pertama. Sebagai suatu keadaan yang mengancam kehidupan, kehamilan ektopik menuntut para ahli kebidanan untuk mengetahui metoda-metoda pengobatan yang mutakhir. Meskipun penatalaksanaan primer pada kehamilan ektopik adalah dengan pembedahan, tetapi saat ini mulai dikembangkan penatalaksanaan dengan obat-obatan yaitu dengan methotrexate.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Definisi Kehamilan ektopik ialah kehamilan, dengan ovum yang dibuahi, berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal yakni dalam endometrium kavum uteri, (Sarwono, 2008). II.2. Epidemiologi Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 2040 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0-14,6%. Frekuensi dari kehamilan ektopik dan kehamilan intrauteri dalam satu konsepsi yang spontan terjadi dalam 1 dalam 30.000 atau kurang. Angka kehamilan ektopik per 1000 diagnosis konsepsi, kehamilan atau kelahiran hidup telah dilaporkan berkisar antara 2,7 hingga 12,9. Angka kejadian kehamilan ektopik dari tahun ke tahun cenderung meningkat, (digilib unsri). II.3. Faktor Risiko Ada berbagai macam faktor yang dapat menyebabkan kehamilan ektopik. Namun kehamilan ektopik juga dapat terjadi pada wanita tanpa faktor risiko. Lebih dari setengah kehamilan ektopik yang berhasil diidentifikasi ditemukan pada wanita tanpa ada faktor resiko , (Prawirohardjo, S., 2005). Faktor risiko kehamilan ektopik adalah : 1. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya 2. Penggunaan kontrasepsi spiral dan pil progesteron 3. Kerusakan dari saluran tuba

III.4. Klasifikasi Menurut lokasinya, kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan : a. Tuba Fallopii 1. Pars interstisialis 2. Isthmus 3. Ampulla 4. Infundibulum 5. Fimbria b. Uterus 1. Kanalis Servikalis 2. Divertikulum 3. Kornua 4. Tanduk Rudimenter c. Ovarium d. Intraligamenter e. Abdominal 1. Primer 2. Sekunder f. Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus Di antara kehamilan-kehamilan ektopik, yang terbanyak ialah yang terjadi di tuba (90%), khususnya di ampulla dan di isthmus.

II.5. Gejala dan Tanda 1. Adanya gejala kehamilan awal 2. Uterine bleeding (perdarahan tidak banyak, berwarna coklat tua) 3. Nyeri perut bagian bawah (nyeri tiba-tiba, sering disertai perdarahan & menyebabkan terjadinya syok) 4. Nyeri daerah subdiafragmatika atau nyeri tajam daerah bahu (karena adanya darah di cavum abdominal; jika ada hematocele retrouterine nyeri saat defekasi). 5. Nyeri pada pergerakan serviks 6. Anemia atau syok hipovolemik 7. Leukositosis ( untuk membedakan kehamilan ektopik dengan infeksi pelvic; leukosit > 20.000 menunjukkan adanya infeksi), (Mirzanie, Kurniawati., 2010). II.6. Diagnosis dan gejala-gejala klinik 1) Anamnesis : terjadi amenorea, yaitu haid terlambat mulai beberapa hari sampai beberapa bulan atau hanya haid yang tidak teratur. 2) Bila terjadi kehamilan ektopik terganggu (KET) : Pada abortus tuba keluhan dan gejala kemungkinan tidak begitu berat, hanya rasa sakit di perut dan perdarahan pervaginam.

Bila terjadi ruptur tuba, maka gejala akan lebih hebat dan dapat membahayakan jiwa si ibu.

3) Perasaan nyeri dan sakit yang tiba-tiba di perut, seperti diiris pisau disertai muntah dan bisa jatuh pingsan 4) Tanda-tanda akut abdomen : nyeri tekan yang hebat (defance musculair), muntah, gelisah, pucat, anemis, nadi kecil dan halus, tensi rendah atau tidak terukur (syok). 5) Nyeri bahu : karena perangsangan diafragma 6) Tanda Cullen : sekitar pusat atau linea alba kelihatan biru hitam dan lebam 7) Pada pemeriksaan ginekologik (pemeriksaan dalam) terdapat : Adanya nyeri ayun : dengan menggerakan porsio dan serviks ibu akan merasa sakit yang sangat; Douglas crise : rasa nyeri hebat pada penekanan kavum Douglas; Kavum douglas teraba menonjol karena terkumpulnya darah, begitu pula teraba masa retrouterin massa pelvis). 8) Pervaginam keluar decidual cast 9) Pada palpasi perut dan perkusi : ada tanda-tanda perdarahan intra abdominal (shifting dullness). 10) Pemeriksaan Laboratorium : Pemeriksaan hemoglobin seri setiap 1 jam menunjukkan penurunan kadar Hb Adanya leukositosis

11) Kuldosintesis (Douglas pungsi)

Untuk mengetahui adakah darah dalam kavum Douglasi; Bila keluar darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku atau hanya berupa bekuan-bekuan kecil di atas kain kassa maka hal ini dikatakan positif (fibrinasi) dan menunjukkan adanya hematoma retrouterina;

Bila darah segar berwarna merah dan dalam beberapa menit membeku; hasil negative karena darah ini berasal dari arteri atau vena yang kena tusuk.

12) Dengan cara diagnostik laparoskopik 13) Dengan cara ultrasonografi II.7. Jenis Kehamilan Ektopik Terganggu a. Kehamilan Tuba Etiologi Dalam keadaan fisiologis, fertilisasi terjadi di ampulla tuba, dari sini ovum yang telah dibuahi digerakkan ke kavum uteri dan di tempat akhir ini mengadakan implantasi di endometrium. Keadaan pada tuba yang menghambat atau menghalangi gerakan ini, dapat menjadi sebab bahwa implantasi terjadi pada endosalping. Di antara sebab-sebab yang menghambat perjalanan ovum ke uterus sehingga blastokista mengadakan implantasi di tuba ialah : a. Bekas radang pada tuba; radang menyebabkan perubahan-perubahan pada endosalping, sehingga walaupun blastokista masih dapat terjadi, gerakan ovum ke uterus terhambat; b. Kelainan bawaan pada tuba, antara lain divertikulum, tuba sangat panjang, dan sebagainya;

c. Gangguan fisiologik tuba karena pengaruh hormonal, perlekatan perituba, tekanan pada tuba oleh tumor dari luar, dan sebagainya; d. Operasi plastik pada tuba; e. Abortus buatan

Patologi Dinding tuba merupakan lapisan luar dan kapsularis yang merupakan lapisan dalam dari hasil konsepsi. Karena tuba tidak dan bukan merupakan tempat normal bagi kehamilan, maka sebagian besar kehamilan tuba akan terganggu pada umur 6-10 minggu kehamilan, (synopsis obstetric, 1998). Proses implantasi ovum yang dibuahi di tuba pada dasarnya sama dengan halnya di cavum uteri. Telur di tuba dapat bernidasi dengan 2 cara , (Supriyatiningsih, dkk, 2009) : 1. Secara kolumner Telur berimplantasi di ujung atau satu sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur menjadi terbatas karena berkurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini kemudian direabsorbsi. 2. Secara interkolumner Telur bernidasi antara 2 jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup telur dipisahkan oleh lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua tidak sempurna, bahkan tidak terbentuk, maka dengan mudah vili khorialis menembus endosalping dan masuk dalam otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Seperti kehamilan normal, uterus pada kehamilan ektopik pun mengalami hipertrofi akibat pengaruh hormon estrogen dan progesteron, sehingga tanda-tanda kehamilan seperti tanda Hegar dan Chadwick pun ditemukan. Endometrium pun berubah menjadi desidua, meskipun tanpa

trofoblas. Sel-sel epitel endometrium menjadi hipertrofik, hiperkromatik, intinya menjadi lobular dan sitoplasmanya bervakuol. Perubahan selular demikian disebut sebagai reaksi Arias-Stella. Karena tempat implantasi pada kehamilan ektopik tidak ideal untuk berlangsungnya kehamilan, suatu saat kehamilan ektopik tersebut akan terkompromi. Kemungkinan-kemungkinan yang dapat terjadi pada kehamilan ektopik adalah: 1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi Terjadi pada implantasi kolumner. Ovum yang dibuahi mati karena vaskularisasi kurang dan mudah diresorbsi. Penderita tidak mengeluh apa apa selain haidnya terlambat. 2. Abortus ke dalam lumen tuba Abortus ke dalam lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampullaris, sedangkan ruptur lebih sering terjadi pada kehamilan pars isthmica. Pada abortus tuba, bila pelepasan hasil konsepsi tidak sempurna atau tuntas, maka perdarahan akan terus berlangsung. Bila perdarahan terjadi sedikit demi sedikit, terbentuklah mola kruenta. Tuba akan membesar dan kebiruan (hematosalping), dan darah akan mengalir melalui ostium tuba ke dalam rongga abdomen hingga berkumpul di kavum Douglas dan membentuk hematokel retrouterina. 3. Ruptur dinding tuba Penyebab utama dari ruptur tuba adalah penembusan dinding vili korialis ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur tuba sering terjadi bila ovum yang dibuahi berimplantasi pada isthmus dan biasanya terjadi pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur yang terjadi pada pars-intersisialis pada kehamilan lebih lanjut. Ruptur dapat terjadi secara spontan, atau yang disebabkan trauma ringan seperti pada koitus dan pemeriksaan vagina, (Supriyatiningsih, 2009). b. Kehamilan Ektopik Lain

Kehamilan servikal Kehamilan ini jarang dijumpai, dan biasanya terjadi abortus spontan didahului oleh perdarahan, yang makin lama makin banyak. Kehamilan ini jarang sekali berlangsung lewat 20 minggu. Perdarahan yang banyak merupakan indikasi untuk mengambil tindakan, terdiri atas kerokan kavum uteri dan kanalis servikalis. Dengan USG diagnosis dapat ditegakkan lebih dini. Kehamilan dalam divertikulum uterus Kehamilan ini jarang sekali didapat, dan sangat sulit untuk membuat diagnosisnya. USG dan MRI kiranya dapat menegakkan diagnosis. Akibat kehamilan ini ialah ruptur ke luar dari uterus atau abortus. Kadang- kadang kehamilan dapat berlangsung terus dan memerlukan laparotomi untuk melahirkan janin, diikuti dengan histerektomi. Kehamilan ovarial Kehamilan ini jarang terdapat, terjadi apabila spermatozoon memasuki folikel de graaf yang baru saja pecah, dan menyatukan diri dengan ovum yang masih tinggal dalam folikel. Nasib kehamilan ini adalah ovum yang dibuahi mati, atau terjadi ruptura. Untuk dapat membuat diagnosis kehamilan ovarial murni, harus dipenuhi beberapa syarat (Spiegelberg) : a) tuba pada tempat kehamilan harus normal, b) kantong janin harus terletak dalam ovarium, c) ovarium yang mengandung kantong janin, harus berhubungan dengan uterus lewat ligamentum ovarii proprium, dan d) harus ditemukan jaringan ovarium dalam dinding kantong janin. Kehamilan intra dan ekstrauterin Kombinasi kehamilan intrauterin dan kehamilan tuba terjadi kurang lebih 1 kali di antara 6000 kehamilan. Kombinasi ini biasanya terjadi pada kehamilan kembar dengan satu ovum yang dibuahi berimplantasi di kavum uteri dan ovum

yang lain berimplantasi di tuba. Dalam hal ini biasanya terjadi gangguan kehamilan tuba yang memerlukan tindakan operasi, dan kemudian ternyata bahwa uterus tumbuh terus berhubung dengan masih adanya kehamilan dalam uterus. Kehamilan abdominal Kehamilan abdominal bisa primer atau sekunder. Kehamilan abdominal primer terjadi apabila ovum dan spermatozoon bertemu dan bersatu di dalam satu tempat di peritoneum dalam rongga perut, dan kemudian juga berimplantasi di tempat tersebut. Karena syarat-syarat untuk implantasi kurang baik maka kehamilan berhenti dengan kematian mudigah disertai dengan perdarahan. Kehamilan jenis ini sangat jarang ditemukan. Lebih sering, walaupun tidak terlalu sering, ialah kehamilan abdominal sekunder yang merupakan pula kehamilan tuba, yang walaupun terjadi gangguan tidak menyebabkan meninggalnya mudigah, dan vaskularisasi masih cukup untuk memungkinkan mudigah bertumbuh terus. Mudigah yang menjadi janin dapat meninggalkan tuba melalui ostium abdominalis atau lewat sobekan dinding tuba, dan kemudian letak kantong janin dalam rongga peritoneum. Tempat pertumbuhan janin yang tidak sempurna menyebabkan kematian janin, atau janin tidak dapat tumbuh secara normal. (Wiknjosastro, 2008).

II.8. Penatalaksanaan A. Penatalaksanaan Bedah Pembedahan merupakan penatalaksanaan primer pada kehamilan ektopik terutama pada KET dimana terjadi abortus atau ruptur pada tuba. Penatalaksanaan pembedahan sendiri dapat dibagi atas dua yaitu pembedahan konservatif dan radikal.

10

Bedah tuba untuk kehamilan ektopik dianggap konservatif jika tuba dipertahankan. Contohnya antara lain : salpingostomi, salpingotomi, dan pembukaan fimbriae pada lokasi ektopiknya. Bedah radikal digambarkan oleh salpingektomi. a. Salpingostomi Prosedur ini digunakan untuk mengangkat kehamilan kecil, yang panjangnya biasanya kurang dari 2 cm, dan terletak di sepertiga distal tuba falopi. Insisi linear, sepanjang 10-15 mm atau kurang, dibuat pada tepi antimesenterik tepat di atas kehamilan ektopik. Produk konsepsi biasanya terdorong keluar dari insisi dan dapat diangkat atau dibilas keluar dengan hati-hati. Tempat-tempat perdarahan kecil dikendalikan dengan elektrokauter jarum atau laser, dan insisinya dibiarkan tanpa dijahit agar mengalami penyembuhan per sekundam. b. Salpingotomi Prosedurnya sama dengan prosedur salpingostomi kecuali bahwa insisinya ditutup dengan benang Vicryl 7-0 atau yang serupa. Menurut Tulandi dan Saleh (1999), tidak ada perbedaan prognosis dengan atau tanpa penjahitan. c. Salpingektomi Reseksi tuba dapat dilakukan melalui laparoskopi operatif dan dapat digunakan baik untuk kehamilan ektopik yang ruptur maupun tidak ruptur. Tindakan ini dilakukan jika tuba falopii mengalami penyakit atau kerusakan yang luas (Tay dkk.,2000). Ketika mengangkat tuba, dianjurkan untuk melakukan eksisi berbentuk segitiga/baji tidak lebih dari sepertiga luar bagian interstisial tuba tersebut. Reseksi kornual ini dilakukan dalam upaya memperkecil rekurensi kehamilan di puntung tuba yang jarang terjadi. Pada wanita dengan kehamilan interstisial, diperlukan histerektomi untuk menghentikan perdarahan yang mengancam jiwa. d. Reseksi segmental dan anastomosis

11

Reseksi massa dan anastomosis tuba kadangkala digunakan untuk kehamilan isthmus yang tidak ruptur. Prosedur ini digunakan karena salpingostomi dapat menyebabkan pembentukan jaringan parut dan penyempitan lebih lanjut pada lumen yang sudah kecil.

Setelah segmen tuba dibuka, mesosalping dibawah tuba diinsisi, dan isthmus tuba yang berisi massa ektopik direseksi. Mesosalping dijahit, sehingga merekatkan kembali puntung-puntung tuba. Segmen-segmen tuba kemudian diposisikan satu sama lain secara berlapis dengan jahitan terputus menggunakan benang Vicryl 7-0. Dibuat tiga jahitan di lapisan muskularis dan tiga di lapisan serosa.

B. Penatalaksanaan Medis Saat ini dengan adanya tes transvaginal, memungkinkan kita kehamilan yang sensitif dan ultrasonografi untuk membuat diagnosis kehamilan ektopik

secara dini. Keuntungan dari ditegakkannya diagnosis kehamilan ektopik secara dini adalah bahwa penatalaksanaan secara medisinalis dapat dilakukan. Penatalaksanaan medisinalis memiliki keuntungan yaitu kurang invasif, menghilangkan risiko pembedahan dan anestesi, mempertahankan fungsi fertilitas dan mengurangi biaya serta memperpendek waktu penyembuhan. Terapi medisinalis yang utama pada kehamilan ektopik adalah methotrexate (MTX). Methotrexate merupakan analog asam folat yang akan mempengaruhi sintesis DNA dan multiplikasi sel dengan cara menginhibisi kerja enzim Dihydrofolate reduktase. MTX ini akan menghentikan proliferasi trofoblas.

Pemilihan pasien Kandidat untuk terapi metotreksat harus stabil secara hemodinamik dengan hemogram normal serta fungsi hati dan ginjal normal. Mereka sebaiknya diberi instruksi bahwa :

12

1. Terapi medis gagal pada 5-10% kasus, dan angka ini lebih tinggi pada kehamilan yang telah melampaui gestasi 6 minggu atau pada massa tuba yang berdiameter lebih besar dari 4cm. 2. Kegagalan terapi medis mengakibatkan terapi harus diulang, baik secara medis maupun dengan bedah elektif, atau bila terjadi ruptur tuba kemungkinannya 5% bedah darurat. 3. Jika ditangani sebagai pasien rawat jalan, harus tersedia transportasi cepat. 4. Tanda dan gejala ruptur tuba seperti perdarahan per vaginam, nyeri abdomen dan nyeri pleuritik, lemas, pusing atau pingsan harus dilaporkan segera. 5. Dilarang melakukan hubungan sekdual sampai -hCG serum tidak terdeteksi lagi. 6. Tidak boleh mengkonsumsi alkohol 7. Multivitamin yang mengandung asam folat tidak boleh dikonsumsi, (Obstetri Williams, 2006). Dosis dan Cara Pemberian Metotreksat adalah suatu obat antineoplastik yang bekerja sebagai antagonis asam folat dan sangat efektif terhadap trofoblas yang berproliferasi dengan cepat. Terapi Metotreksat sebagai Terapi Primer Kehamilan Ektopik Regimen Dosis tunggal Metotreksat, 50 mg/m2 IM Tindak lanjut Ukur -hCG hari ke-4 dan ke-7 : - Jika perbedaan 15%, ulangi setiap minggu sampai 15 mIU/mL - Jika perbedaan < 15%, ulangi dosis metotreksat dan mulai dari hari pertama lagi. - Jika terlihat aktivitas jantung janin pada lagi. hari ke-7, ulangi dosis metotreksat, mulai dari hari pertama

13

- Terapi bedah jika kadar -hCG tidak turun atau aktivitas jantung janin Dosis variabel Metotreksat, 1 mg/kg IM, hari ke1,3,5,7 plus Leukovorin, 0,1 mg/kg IM, hari ke2,4,6,8 menetap setelah 3 dosis metotreksat. - Lanjutkan injeksi selang sehari sampai kadar -hCG turun >15% dalam 48 jam, atau setelah diberikan empat dosis metotreksat. - Kemudian, setiap minggu sampai hCG <5,0 mIU/mL Meskipun terapi dosis tunggal lebih mudah diberikan dan dipantau daripada terapi metotreksat dosis variabel, dosis ini mempunyai angka kegagalan yang lebih tinggi, yang dinyatakan sebagai kehamilan ektopik persisten. Pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX kadar hCG diperiksa kembali. Bila kadar hCG berkurang 15% atau lebih, dari kadar yang diperiksa pada hari ke-4 maka mTX tidak diberikan lagi dan kadar hCG diperiksa setiap minggu sampai hasilnya negatif atau evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan USG transvaginal setiap minggu. Bila kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya meningkat dibandingkan kadar hari ke-4 atau menetap selama interval setiap minggunya, maka diberikan MTX 50 mg/m2 kedua.

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham FG, Mc Donald PC, Gant NF. 2002. Vol.2 .,William Obstetri. 21 th edition Jakarta : EGC.

14

Depkes RI, 2008. Laporan BPS Kesehatan. Jakarta. Gunawan,S., et al., 2007, Farmakologi dan Terapi, Edisi 5, Jakarta : Departemen Farmakologi dan Terapeutik FKUI Mansjoer, A., Suprohaita., Wardani, W.I., Setiowulan, W., editor., 2005, Bedah Digestif, dalam Kapita Selekta Kedokteran , Edisi Ketiga, Jilid 2, Cetakan Kelima. Jakarta : Media Aesculapius, hlm. 307-313. Mochtar, Rustam., 1998, Sinopsis Obstetri, Edisi 2, Jilid 1, Jakarta : EGC Prawirohardjo, S., 2005, Kehamilan Ektopik dalam Ilmu Kebidanan, Jakarta Pusat : Yayasan Bina Pustaka. Prawirohardjo, Sarwono,.2008, Ilmu Kandungan, Jakarta : Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Supriyatiningsih, dkk, 2009. Suplemen Obstetri dan Ginekologi. Fakultas Muhammadiyah Yogyakarta, Yogyakarta http://digilib.unsri.ac.id/download/Kehamilan%20Ektopik.pdf oktober 2012 diunduh tanggal 5

15