STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SHORT CASE PENYAKIT GINJAL KRONIK DAN CA RECTI METASTASIS

PENYUSUN I Gusti Agung Ayu Widyarini (030.09.113) PEMBIMBING Dr. Alfian Nurbi, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKITOTORITABATAMPERIODE 10 JUNI- 17 AGUSTUS 2013 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

IDENTITAS PASIEN: Nama Usia Alamat Pekerjaan Status pernikahan Suku Agama Pendidikan : Ny. SL : 51 tahun :: Ibu rumah tangga : Menikah :: Islam :-

ANAMNESIS Dilakukan alloanamnesis pada tanggal 16 Juni 2013 di Bangsal Teratai RS Otorita Batam. Keluhan utama: tidak mau makan sejak tiga hari yang lalu sebelum masuk RS. RPS: Pasien tidak mau makan sejak tiga hari yang lalu sebelum masuk RS. Pasien mengalami mual dan muntah tiap kali makan. Pasien selama ini buang air besar melalui perut. Sejak dua minggu terakhir pasien mengalami penurunan kesadaran. Pasien tidak mampu berkomunikasi dengan orang lain, dan membuka mata hanya bila dirangsang nyeri. Pasien sempat mengalami kejang beberapa kali. Kejang terjadi selama beberapa jam. Kejang terjadi hanya pada bagian tubuh kiri pasien. RPD: Pasien mempunyai riwayat Ca rekti dan sudah menjalani operasi Ca rekti dan kolostomi pada tanggal 19-20 Mei 2012, dimana hasil PA menunjukkan tumor ganas. RPK: Riwayat hipertensi, sakit jantung, alergi, dan keganasan dalam keluarga disangkal. Terdapat riwayat diabetes melitus pada pasien dari pihak ibu kandung. Riwayat kebiasaan: Pasien lebih sering mengonsumsi daging daripada sayur. Pasien diketahui jarang melakukan olah raga. Pasien juga jarang meminum air putih dalam sehari. Riwayat pengobatan: Pasien seorang yang tidak suka berobat ke dokter. Pasien diketahui rutin mengonsumsi obat herbal dari ekstrak sarang semut sejak terdiagnosis mengalami

keganasan. Pasien sudah mendapatkan perawatan cuci darah sebanyak sembilan kali. Riwayat alergi obat disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesan sakit Kesadaran Kesan gizi Tanda vital Tekanan darah : 130/ 70 mmHg Suhu Antropometri BB BMI : 70 kg : 28,7 -> pasien mengalami oedem anasarka TB : 156 cm : 36,5 Nadi : 105 x/menit : tampak sakit berat : somnolen : cukup

Pernapasan: 24 x/menit

Status generalis Kepala: normosefali, simetris kanan dan kiri Rambut: rambut warna hitam dan beruban, distribusi merata, rambut tidak mudah dicabut Kulit: warna kulit kuning langsat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak ada efloresensi yang bermakna Mata: alis berwarna hitam, distribusi merata, bulu mata berwarna hitam, oedem palpebra +/+ , ptosis -/- , pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+ , injeksi konjungtiva -/- , konjungtiva pucat +/+ , sklera ikterik -/- , sekret -/ Telinga: jumlah sepasang, simetris, normotia, nyeri tarik aurikula -/- , nyeri tekan tragus -/- , tidak ada lesi di preaurikula dan retroaurikula, liang telinga lapang, sekret /- , serumen -/ Hidung: deformitas - , deviasi - , sekret - , mukosa hiperemis - , konka hipertrofi - , lesi sekitar hidung Mulut: bibir berwarna merah kecoklatan, simetris, tidak pucat, tidak sianosis, bibir kering, ada lesi sekitar bibir, pembengkakan gusi - , perdarahan gusi - , mukosa mulut dan palatum tidak hiperemis, uvula letak di tengah, tidak hiperemis, ukuran tonsil T1T1, tidak ada pelebaran kripta, tidak ada detritus, dinding posterior faring tidak

hiperemis, ukuran lidah normoglosia, atrofi papil lidah - , deviasi lidah - , tremor lidah Leher: ukuran leher normal, tidak tampak kemerahan, tidak tampak benjolan, kaku kuduk Kelenjar getah bening: Daerah preaurikuler: tidak dapat dinilai Daerah reroaurikuler: tidak dapat dinilai Daerah submandibular: tidak dapat dinilai Daerah submental: tidak dapat dinilai Daerah servikalis superior: tidak dapat dinilai Daerah servikalis inferior: tidak dapat dinilai Daerah supraklavikula: tidak dapat dinilai Daerah infrakulavikula: tidak dapat dinilai Tiroid: tidak dapat dinilai JVP: tidak dapat dinilai Thoraks: Inspeksi: dari depan bentuk dada normal, simetris. Warna dinding dada kuning langsat, tulang sternum normal, tulang iga normal, sela iga tidak retraksi, tidak tampak pulsasi abnormal. Gerak dada saat bernapas simetris, tipe torakoabdominal. Palpasi: gerakan dada saat bernapas simetris kanan dan kiri, vocal fremitus simetris kanan dan kiri, iktus kordis teraba setinggi ICS 5 linea midklavikularis kiri, tidak teraba thrill pada 4 daerah katup. Perkusi: sonor di kedua lapang paru. Auskultasi: suara napas vesikuler, ronkhi - , wheezing - , stridor + , S1 normal, S2 normal, tidak ada split, reguler, tidak ada murmur. Abdomen: Inspeksi: bentuk perut buncit, tidak skafoid, warna dinding perut kuning langsat, tidak ada smiling umbilikus, tidak ada hernia umbilikus, tampak kolostomi di perut kiri bawah, gerak abdomen saat bernapas simetris, tipe pernapasan torakoabdominal. Auskultasi: bising usus + 6x/menit Perkusi: timpani. Palpasi: supel, nyeri tekan - , nyeri lepas - , hepar dan lien tidak teraba. Urogenital: tampak massa menutupi ostium uretra eksternum

Ekstremitas: akral teraba hangat pada ekstremitas atas dan bawah, oedem pitting ekstremitas atas dan bawah bilateral, deformitas pada ekstremitas bawah, articulatio genu tidak dapat diluruskan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium PEMERIKSAAN HGB RBC HCT MCV MCH MCHC RDW-CV WBC EOSINOFIL BASOFIL NEUTROFIL LYMPHOCYTE MONOCYTE PLT Na K Cl HASIL 8,6 g/dL 3,04 x 106/uL 25% 82,2 fl 28,3 pg 34,4 g/dL 14,2% 13,48 x 103/uL 1,9% 0,4% 82,4% 7,8% 7,5% 120 x 103/Ul 112 4,7 85

USG Kesan: tampak proses kronis pada kedua ginjal disertai hidronefrosis (kemungkinan ec infiltrasi massa atau penekanan ureter distal bilateral) dan tampak massa pada posterior uterus (rekti)

RESUME Ny. SL, perempuan, 51 tahun, datang dengan keluhan tidak mau makan sejak tiga hari yang lalu sebelum masuk RS. Pasien mengalami mual dan muntah tiap kali makan. Pasien selama ini buang air besar melalui perut. Sejak dua minggu terakhir pasien mengalami

penurunan kesadaran. Pasien tidak mampu berkomunikasi dengan orang lain, dan membuka mata hanya bila dirangsang nyeri. Pasien sempat mengalami kejang beberapa kali. Kejang terjadi selama beberapa jam. Kejang terjadi hanya pada bagian tubuh kiri pasien. Pasien mempunyai riwayat Ca rekti dan sudah menjalani operasi Ca rekti dan kolostomi pada tanggal 19-20 Mei 2012, dimana hasil PA menunjukkan tumor ganas. Terdapat riwayat diabetes melitus pada pasien dari pihak ibu kandung. Pasien lebih sering mengonsumsi daging daripada sayur. Pasien diketahui jarang melakukan olah raga. Pasien juga jarang meminum air putih dalam sehari. Pasien diketahui rutin mengonsumsi obat herbal dari ekstrak sarang semut sejak terdiagnosis mengalami keganasan. Pasien sudah mendapatkan perawatan cuci darah sebanyak sembilan kali. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesan tampak
sakit berat, dan penurunan kesadaran. Tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 105x/menit, suhu

36,5, pernapasan 24x/menit. Tampak oedem palpebra dan konjungtiva pucat di kedua mata. Tampak bibir kering dan lesi di sekitar bibir. Kelenjar tiroid dan JVP tidak dapat dinilai karena adanya oedem disekitar wajah dan leher. Pada auskultasi thorak didapatkan stridor pada kedua lapang paru. Pada daerah urogenital tampak massa menutupi ostium uretra eksternum. Terdapat oedem pitting ekstremitas atas dan bawah bilateral, deformitas pada ekstremitas bawah, articulatio genu tidak dapat diluruskan. Dari pemeriksaan laboratorium darah HGB 8,6 g/dl, RBC 3,04 x 106/uL, HCT 25 %, WBC 13,48 x 103 g/uL, Na 112, dan Cl 85. Pada USG didapatkan kesan tampak proses kronis pada kedua ginjal disertai hidronefrosis (kemungkinan ec infiltrasi massa atau penekanan ureter distal bilateral) dan tampak massa pada posterior uterus (rekti). PENATALAKSANAAN Terapi Paliatif: Sebaiknya di rawat di ICU/ HCU Pemberian O2 sungkup Kidmin /24 jam NaCl 3% Albapure 100 cc/ 6 jam Ceftriaxone 2 x 1 (1gr) Lasix 2 x 2 ampul Kalitake 3 x 1 Bicnat 3 x 1 Arcalion 1x 1

Fenitoin 2 x 1 (40 mg) Tebokan 3 x 1 Amlodipin Omeprazol 2 x 1

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : Dubia ad Malam : Dubia ad Malam : Dubia ad Malam