CASO CLINICO DE PEDIATRIA

29 de Julio de 2010

FI: NOMBRE: JMLA EDAD: 11 AOS SEXO: MASCULINO ESCOLARIDAD: 6TO PRIMARIA AHF: ABUELO PATERNO DIABETICO Y CON INSF. CARDIACA MAL CONTROLADO, ABUELA MATERNA CON DM2 Y HAS SIN CONTROL ACTUAL. APNP: VIVIENDA PROPIA, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS, ZOONOSIS POSITIVO (PERROS), HACINAMIENTO CON 14 PERSONAS, ALIMENTACIN BUENA EN CANTIDAD Y MALA EN CALIDAD, ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO PARA LA EDAD, SENO MATERNO HASTA LOS 12 MESES, ABLACTACIN A LOS 6 MESES. CRECIMIENTO Y DESARROLLO: SIGUIO OBJETOS: 2DO MES, SONRIO: 1ER MES, SOSTUVO CABEZA: 3ER MES, SE SENTO: 6TO MES, CAMINO: AL AO, CONTROL DE ESFINTERES: A LOS DOS AOS. PESO: 64KG TALLA: 1.54CM APN: PRODUCTO DE LA GESTA 1, DE TERMINO, PRESENTANDO DURANTE EL EMBARAZO SANGRADO T.V. EN EL 2DO TRIMESTRE, OBTENIDO POR PARTO NORMAL EUTOCICO, CON PESO 3,200KG, TALLA 52CM, LLORO Y RESPIRO AL NACER, NO DATOS DE APNEA, CIANOSIS, ICTERICIA, HEMORRAGIA Y CONVULSIONES; FUE EGRESADO JUNTO A SU MADRE. APP : REFIERE MORDEDURA DE PERRO A LOS 6 AOS DE EDAD CON APLICACIN DE ESQUEMA ANTIRRABICO, NIEGA QUIRURGICOS, HOSPITALIZACIONES PREVIAS, TRANSFUSIONALES, ALERGICOS Y TRAUMATICOS. PADECIMIENTO ACTUAL: LO INICIA DESDE HACE 2 SEMANAS CON PRESENCIA DE DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICO EN EPIGASTRIO QUE SE IRRADIA A FLANCO DERECHO Y PARED TORACICA POSTERIOR, DE FORMA GRADUAL, ASI COMO VOMITOS DE CONTENIDO GASTROBILIAR, INTENSIFICANDOSE EL CUADRO DESDE HACE 8HRS CON AUMENTO DEL DOLOR SUBITO Y PRESENCIA DE VOMITO EN 2 OCASIONES DE CONTENIDO GASTRO BILIAR , SIN PRESENCIA DE FIEBRE, ADEMAS DE LEVE IRRITACION ALA MICCION DESDE EL DIA DE AYER. DENTRO DE SUS PRIMERAS 24 HRS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS CONTINUA CON INCREMENTO DEL DOLOR Y PRESENCIA NUEVAMENTE DE VOMITO POSPRANDIAL EN 3 OCASIONES. EXPLORACIN FISICA: TA 110/60 FC 88X FR 20X TEM. 36.5 GRADOS PESO 64 KG TALLA 1.54CM REACTIVO, CON PRESENCIA DE FASCIES DOLOROSAS, NORMOHIDRATADO CON BUENA COLORACIN DE TEGUMENTOS, NORMOCEFALO CON BUENA IMPLANTACION DE CABELLO, PABELLONES AURICULARES BIEN IMPLANTADOS, OJOS SIMETRICOS, BOCA CON PRESENCIA DE LABIO Y PALADAR INTEGRO, FARINGE NO HIPEREMICA, AMIGDALAS HIPERTROFICAS GRADO II,

CUELLO CORTO Y CILINDRICO, NO SE PALPAN ADENOMEGALIAS, TORAX SIMETRICO CON BUENOS MOVIMIENTOS DE AMPLEACION Y AMPLEXACION, CAMPOS PULMONARES BIEN AEREADOS, NO AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD, NO SOLPLOS, RITMICOS, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO, CON NORMOPERISTALSIS, BLANDO Y DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION LEVE Y PROFUNDA A NIVEL DE EPIGASTRIO CON IRRADIACION FRANCA A HIPOCONDRIO DERECHO Y ESPALDA, SIGNO DE MURPHY FRANCAMENTE POSITIVO (+++), GENITALES TANNER II SIN PRESENCIA DE FIMOSIS, TESTICULOS DESCENDIDOS, EXTREMIDADES CON BUEN LLENADO CAPILAR DISTAL, SE PALPAN PULSOS PERIFERICOS. LABORATORIO Y GABINETE: SERAN PRESENTADOS Y COMENTADOS EL DIA DE LA SESIN. PRESENTA: DR. JULIN JESS CUEVAS BULNES R1 PEDIATRA COORDINA: DRA. SARA QUINTANILLA JEFE DEL SERVICIO: DR. JOSE ANTONIO GONZLEZ CHVEZ

22-02-2010. Se agregan datos de dificultad respiratoria, con campos pulmonares con hipoaireacin basal bilateral presencia de estertores subcrepitantes y sibilancias. Rx de Torax.- Opacidad basal bilateral y borramiento de angulos costodiafragmaticos , infiltrado escaso en regin apical.

USG: Derrame pleural bilateral, ascitis moderada a severa, atrofia renal bilateral.

22-02-2010 Leucocitos Neutrofilos Linfocitos Hemoglobina Hematocrito MCV MCH Plaquetas 4.01 77.4 21.3 13.1 39.7 75.5 24.9 352 Urea Creatinina Glucosa Colesterol Total Trigliceridos Protenas totales Albumina Calcio 18 .2 86 538 425 3.0 .6 6.9

22-02-2010 Aspecto Color Leucocitos Eritrocitos Ligeramente turbio Blanquecino 37 67.000

Glucosa Triglicridos Protenas Tincin gram Cultivo

129 60 56 Escasos cocos gram positivos Sin desarrollo bacteriano 24-48hrs

23-02-2010 Densidad Ph Protenas Glucosa Cetonas Bilirrubinas 1.020 7.5 3+ Negativo 1+ negativo Hemoglobina Leucocitos Eritrocitos Cilindros Sedimento Urobilinogeno Nitritos 2+ 2-6 Negativo Negativo Escasas clulas epitl. .2 Negativos

26-02-2010 Densidad Ph Protenas Glucosa Cetonas Bilirrubinas 1.020 8.0 3+ Negativo Negativo Negativo Hemoglobina Leucocitos Eritrocitos Cilindros Sedimento Urobilinogeno Nitritos Ind. Intactos Negativo Negativo Negativo Escasas clulas epitl. .2 negativos

27-02-2010 Leucocitos Neutrofilos Linfocitos Hemoglobina Hematocrito MCV MCH Plaquetas 9.31 29.3 65.4 12.9 39.5 76.9 25.1 752 Urea Creatinina Glucosa Colesterol Total Trigliceridos Protenas totales Albumina Calcio 43 .1 83 325 550 4.8 2.8

28-02-2010 Densidad Ph Protenas Glucosa 1.020 7.5 3+ Negativo Hemoglobina Leucocitos Eritrocitos Cilindros Ind. Hemoliz. 0-2 0-1 Negativo

Cetonas Bilirrubinas

Negativo Negativo

Sedimento Urobilinogeno Nitritos

Bacterias escasas .2 Negativos

02-03-2010 Calcio Clolro Potasio Sodio Gamaglutamiltransferasa 10.2 110 4.4 136 16

02-03-2010

Leucocitos Neutrofilos Linfocitos Hemoglobina Hematocrito MCV MCH Plaquetas

10.6 58.2 33.2 11.6 35.3 76.8 25.3 748

Urea Creatinina Glucosa Colesterol Total Trigliceridos Protenas totales Albumina Calcio

43 .2 94 249 238 6.3 3.9

02-03-2010 Densidad Ph Protenas Glucosa Cetonas Bilirrubinas 1.020 6.5 3+ Negativo Negativo Negativo Hemoglobina Leucocitos Eritrocitos Cilindros Sedimento Urobilinogeno Nitritos Ind. Hemoliz. 0-1 0-1 Negativo Bacterias escasas .2 Negativos