You are on page 1of 21

Tim Seleksi Calon Anggota KPU Kota Depok

Jl. Kartini 19 Depok Tel. (021) 7773605 PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA KPU KOTA DEPOK
Nomor : 002/Timsel.KPU.Dpk/VII/2013 a. Dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 22 ayat (3) huruf e Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu, Tim Seleksi Calon Anggota KPU KOTA DEPOK membuka pendaftaran Calon Anggota KPU Kota Depok. b. Persyaratan menjadi calon Anggota KPU Kota Depok merujuk Pasal 11 Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu dan Peraturan KPU Nomor 02 Tahun 2013 tentang Seleksi Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi dan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota.

c. Formulir kelengkapan administrasi persyaratan Calon Anggota KPU Kota Depok dan keterangan lebih lanjut dapat diperoleh di Sekretariat Tim Seleksi Jl. Kartini 19 Depok, atau melalui situs http://mediacenterkpudepok.blogspot.com

d. Dokumen pendaftaran 6 rangkap dalam map terpisah diantar langsung ke Sekretariat Tim Seleksi Calon Anggota KPU Kota Depok Jl. Kartini 19 Depok.

e. Waktu penerimaan dokumen pendaftaran mulai tanggal 20-27 Juli 2013, setiap hari kerja, pukul 09.00-15.00 WIB.

f.

Proses Seleksi dilaksanakan dalam 5 (lima) tahap dengan sistem gugur. Adapun jadwal sebagai berikut :

Tahap 1 Tahap 2

Tahap 3

Seleksi Administrasi pada tanggal 29 - 30 Juli 2013, Pengumuman seleksi tahap 1 pada tanggal 31 Juli 2013. Seleksi Tertulis pada tanggal 2 Agustus 2013, Tes Kesehatan pada tanggal 13 - 24 Agustus 2013. Tes Psikologi pada tanggal 13 - 24 Agustus 2013, Pengumuman seleksi tahap 1 pada tanggal 28 Agustus 2013 Seleksi Wawancara pada tanggal 3 - 4 September 2013, Pengumuman tanggal 5 September 2013

g. Kepastian waktu dan tempat pelaksanaan seleksi tersebut di atas, akan diberitahukan lebih lanjut.

h. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya. Depok, 18 Juli 2013 Ketua Drs. Sjamsuhadi Purnomo, MM.Pd

Tim Seleksi Calon Anggota KPU Kota Depok 2013 Persyaratan Calon Anggota KPU Kota

Pasal 11(m) Undang-Undang No. 15 (2011) dan Pasal 3 Peraturan KPU (2013):
(1) Setiap calon anggota KPU Kabupaten/Kota harus memenuhi syarat sebagai berikut :

a. warga negara Indonesia; b. pada saat pendaftaran berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun; c. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur, dan adil; e. memiliki pengetahuan dan keahlian yang berkaitan dengan penyelenggaraan Pemilu terutama dari bidang ilmu politik/pemerintahan, hukum, atau manajemen; f. berpendidikan paling rendah S-1 untuk calon anggota KPU Provinsi dan paling rendah SLTA atau sederajat untuk calon anggota KPU Kabupaten/Kota;

g. berdomisili di wilayah provinsi yang bersangkutan untuk anggota KPU Provinsi, atau di wilayah kabupaten/kota yang bersangkutan untuk anggota KPU Kabupaten/Kota yang dibuktikan dengan kartu tanda penduduk; h. mampu secara jasmani dan rohani, dengan pengecualian cacat tubuh tidak termasuk kategori gangguan kesehatan, yang dibuktikan dengan surat kesehatan dari rumah sakit pemerintah atau puskesmas, dan disertai dengan surat keterangan bebas narkoba; i. tidak pernah menjadi anggota partai politik atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun telah mengundurkan diri dari keanggotaanpartai politik pada saat mendaftar sebagai calon yang dibuktikan dengan surat keputusan pemberhentian dari pengurus partai politik yang bersangkutan; mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah pada saat mendaftar menjadi calon, yang disertai dengan surat pemberhentian yang bersangkutan dari pejabat yang berwenang tanpa kehilangan status sebagai Pegawai Negeri Sipil;

j.

k. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; l. bersedia bekerja penuh waktu, yaitu tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa keanggotaan;

m. bersedia tidak menduduki jabatan politik (jabatan yang dipilih dan jabatan yang ditunjuk), di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; n. tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu.

PERSYARATAN DOKUMEN PENDAFTARAN SELEKSI CALON ANGGOTA KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA DEPOK
1) 2) 3) 4) 5) fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; pasfoto berwarna terbaru 6 (enam) bulan terakhir ukuran 4 X 6 sebanyak 6 (enam) lembar; surat pendaftaran ditandatangani di atas materai Rp. 6.000.-; [FORM 1] daftar riwayat hidup; [FORM 2] surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945, yang dibuat dan ditandatangani di atas kertas bermaterai Rp. 6.000.-; [FORM 3] foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; makalah terstruktur yang menguraikan pengetahuan dan/atau keahlian berkaitan dengan penyelenggara pemilu, kompetensi dan integritas; *mengikuti panduan surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik; [FORM 4A] surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir, dalam hal calon anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota pernah menjadi anggota partai politik; [FORM 4B] surat keterangan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih yang dikeluarkan oleh pengadilan negeri; [FORM 5] surat Keputusan Pemberhentian dari Pejabat yang berwenang bagi calon yang sedang menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara /Badan Usaha Milik Daerah; surat pernyataan bersedia bekerja sepenuh waktu dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa keanggotaan yang ditandatangani di atas materai Rp. 6.000.-,; [FORM 6] surat penyataan bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama masa keanggotaan yang ditandatangani di atas materai Rp. 6.000.; [FORM 7] surat pernyataan sedang tidak berada dalam 1 (satu) ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu dan jika dilanggar salah satu anggota harus mengundurkan diri. [FORM 8]

6) 7)

8) 9)

10)

11)

12)

13)

14)

Catatan: Dokumen disaan 6 (enam) dalam map terpisah yang terdiri dari 1 (satu) asli dan 5 (lima) fotokopi.

Tim Seleksi Calon Anggota KPU Kota Depok 2013


Tanda Terima Kelengkapan Dokumen Calon Anggota Nama Lengkap Calon Nomor Pendaftaran
No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

: :
ADA/ TIDAK LENGKAP LENGKAP

(L/P)
KETERANGAN

Dokumen
Fotokopi KTP Depok yang masih berlaku Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 sebanyak 6 lembar; Surat pendaftaran calon, ditandatangani (bermaterai Rp. 6.000.-) [FORM 1] Daftar riwayat hidup, ditandatangani [FORM 2] Surat pernyataan setia kepada Pancasila, UUD 1945, dan cita-cita Proklamasi (materai Rp. 6.000.-) [FORM 3] Foto copy ijazah terakhir, dilegalisir Surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik (Parpol) [FORM 4A] Surat keterangan dari pengurus Parpol bahwa calon tidak lagi menjadi anggota Parpol dalam waktu 5 (lima) tahun terakhir [FORM 4B] Surat keterangan tidak pernah dipidana penjara dengan ancaman 5 (lima) tahun atau lebih, dikeluarkan oleh pengadilan negeri [FORM 5] Surat pernyataan bersedia bekerja sepenuh waktu dan tidak bekerja pada profesi lain selama masa keanggotaan (materai Rp. 6.000.-) [FORM 6] Surat penyataan bersedia tidak menduduki jabatan politik/pemerintahan/BUMN/BUMD selama keanggotaan (materai Rp. 6.000.-) [FORM 7] Surat pernyataan sedang tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu [FORM 8] Surat Keputusan Pemberhentian dari Pejabat jika calon sedang menduduki jabatan politik/pemerintahan /BUMN/BUMD Makalah terstruktur berkaitan dengan penyelenggaraan pemilu, kompetensi dan integritas; Diserahkan oleh Tanda tangan : :

* *

11

12 13 14

Diterima oleh Tanggal/jam Tanda tangan

: : :

(lembar ini dicetak dan dibawa 2 rangkap pada saat penyerahan dokumen)

FORM 1 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPU KOTA DEPOK

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl.Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat : : : : : . . /........... Tahun; . . . .

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPU KOTA DEPOK berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota KPU KOTA DEPOK Nomor 002/TimSel.KPU.Dpk/VII/2013 tanggal 18 Juli 2013. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 11 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum, dan Peraturan KPU Nomor 02 Tahun 2013 tentang Seleksi Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi dan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota.

., PENDAFTAR, MATERAI Rp. 6.000 (..)

FORM 2

Kode : Akademisi/Profesional/Masyarakat*)

PAS PHOTO 3X4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1 2 3 4 5 6 7 8 Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl.Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat Status Perkawinan Pekerjaan Riwayat Pendidikan **) : : : : : : : : a. b. c. d. e. . . . . . ... ... /........... Tahun; ... ... a. Belum/Sudah/pernah kawin *) b. Nama istri/suami *) . c. Jumlah anak orang.

Pengalaman Pekerjaan a. khusus kepemiluan **)

: :

a. b. c. d. e. a. b. c. d. e. a. b. c. d. e. a. b. c. d. e.

. . . . . . . . . .

b. non **)

Kepemiluan

10

Karya Tulis/Publikasi a. khusus kepemiluan/demo krasi **)

: : . . . . . . . . . .

b. non kepemiluan **)

11

Lain-lain

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon atau Anggota KPU KOTA DEPOK. ., Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI Rp. 6.000


(..) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. **) Dapat ditambah sesuai kebutuhan

FORM 3

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl.Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat : : : : : /........... Tahun;

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota KPU KOTA DEPOK setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan CitaCita Proklamasi 17 Agustus 1945. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota KPU KOTA DEPOK ., Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI Rp. 6.000


(..)

FORM 4A

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl.Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat : : : /........... Tahun; : :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partai politik. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota KPU KOTA DEPOK. ., Yang membuat pernyataan,
MATERAI Rp. 6.000

(..)

FORM 4B

SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang*) Partai .......... Menerangkan bahwa : Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl.Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat : : : /........... Tahun; : :

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai . Yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai anggota Partai . dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal . Bulan . Tahun .. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota KPU KOTA DEPOK. ., Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang*) Partai

(..)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

FORM 5

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DI HUKUM PENJARA KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

Ketua Pengadilan Negeri..Menerangkan bahwa: Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl.Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat : : : /........... Tahun; : :

Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan pengadilan, menerangkan bahwa yang bersangkutan tidak pernah dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam pidanan penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota KPU KOTA DEPOK. ., Ketua Pengadilan Negeri
CAP

(..)

FORM 6

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl.Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat : : : /........... Tahun; : :

Menyatakan dengan sebenaranya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai Anggota KPU KOTA DEPOK sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku, dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa keanggotaannya. Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU KOTA DEPOK sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 huruf k Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang penyelenggara Pemilihan Umum. Dibuat di Pada tanggal : :

Yang Membuat Pernyataan,


MATERAI Rp. 6.000

(..)

FORM 7

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/ BADAN USAHA MILIK DAERAH (BUMD) SELAMA MASA KEANGGOTAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl.Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat : : : /........... Tahun; : :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota KPU KOTA DEPOK jika terpilih nanti, bersedia tidak menduduki Jabatan Politik, Jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama masa keanggotaan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU KOTA DEPOK sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 huruf l Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. Dibuat di Pada tanggal : :

Yang Membuat Pernyataan,


MATERAI Rp. 6.000

(..)

FORM 8

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl.Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat : . : . : /........... Tahun; : . : . . .

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini, saya atau pasangan saya bersedia mengundurkan diri. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU KOTA DEPOK Sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 huruf m Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum

Dibuat pada Pada tanggal

: :

Yang Membuat Pernyataan,


MATERAI Rp. 6.000

(..)

PEDOMAN PENYUSUNAN MAKALAH TERSTRUKTUR

Petunjuk : Jawab pertanyaan masing-masing tema maksimal dalam 2 halaman kertas kwarto A4 spasi 1 font Time New Roman dengan ukuran 12 pt 1. Tema Kepemimpinan a. Jika diberi skor 1 s.d 100, berapa anda menilai kemampuan kepemimpinan anda? Mengapa ? b. Deskripsikan pengalaman apa yang bisa mambuktikan kualitas dan karakter kepemimpinan anda? 2. Tema Integritas a. Jika diberi skor 1 s.d 100, berapa anda menilai tingkat integritas anda? Mengapa ? b. Deskripsikan pengalaman apa yang bisa mambuktikan derajat integritas anda? 3. Tema Independensi a. Jika diberi skor 1 s.d 100, berapa anda menilai tingkat independensi anda? Mengapa ? b. Deskripsikan pengalaman apa yang bisa mambuktikan derajat integritas anda? c. Bagaimana sikap anda ketika terdapat kepentingan partai politik tertentu meminta kepentingannya diakomodasi dan jika tidak diakomodasi akan terjadi keguncangan politik yang besar? 4. Tema Kompetensi Kepemiluan a. Mengapa Pemilu itu penting dalam Negara demokrasi ? b. Jelaskan hubungan antara system pemilu, system kepartaian, dan system pemerintahan? c. Jelaskan siklus/tahapan penyelenggaraan pemilu? d. Apa yang akan anda lakukan untuk menciptakan pemilu yang berkualitas?