REPBLICA DE CHILE SERVICIO ELECTORAL

SOLICITUD DE CAMBIO DE DOMICILIO ELECTORAL

FOLIO N: FECHA: HORA:

DATOS DEL SOLICITANTE:

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES


CDULA DE IDENTIDAD N

TELFONO DE CONTACTO N

DOMICILIO ELECTORAL ANTERIOR:

Regin: Comuna:


Direccin:






Declaro bajo juramento que mi nuevo domicilio electoral es el siguiente (aquel situado dentro de Chile, con el cual
la persona tiene un vnculo objetivo, sea porque reside habitual o temporalmente, ejerce su profesin u oficio o
desarrolla sus estudios en l, art. 10 Ley N 18.556):

REGIN:

COMUNA:


DIRECCIN:










FIRMA DEL SOLICITANTE
Nombre y timbre recepcin Servel















COLILLA PARA EL SOLICITANTE


Solicitud cambio domicilio N ______________/ Fecha: _____/_____/________ Hora: _____:______

Nombres y apellidos del solicitante:

Cdula de identidad N:

Nuevo domicilio electoral declarado en la comuna de ______________________________ de la __________ Regin,

con direccin en _______________________________________________________________________________B

BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

El Servicio Electoral le enviar una carta certificada al nuevo domicilio electoral, indicando la circunscripcin
electoral y la mesa de sufragio donde le corresponder votar.

Nombre y timbre recepcin Servel


Indicar calle, N, casa, sitio, pasaje.

Indicar villa, poblacin, sector o localidad.
:

Indicar calle, N, casa, sitio, pasaje.

Indicar villa, poblacin, sector o localidad.
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