Trastornos de electrlitos.

Mdulo 3 TRASTORNOS DE ELECTRLITOS

Hipernatremia.
Autor: Rafael Mora, M.D.

Hiponatremia.
Autor: Rafael Mora, M.D.

Trastornos del potasio: Hiperpotasemia e hipopotasemia.

Autor: Jorge Meja, M.D.

ndice

HIPERNATREMIA DEFINICIN ............................................................................... FISIOPATOLOGA ............. ..........................................................

7 7 7

ETIOLOGA ................................................................................. 9 MANIFESTACIONES CLNICAS .................................................. 1 0 TRATAMIENTO ........................................................................... 1 1

Manejo de la causa subyacente .......................... . . . . . . . . . ................ 1 1 Correccin del dficit de lquidos y de la hipernatremia .................. 1 1 Va ....................................................................................... 1 1 Tipo de fluidos ..................................................................... 1 2 Velocidad de la correccin .................................................... 1 2 Clculos ..................... .......................................................... 1 2 Ganancia neta de sodio ............................................................. 1 5

EJEMPLOS .................................................................................. 1 5 HIPONATREMIA

18

DEFINICIN ............................................................................... 1 8 FISIOPATOLOGA ............. .......................................................... 1 8 ETIOLOGA ................................................................................. 2 1 MANIFESTACIONES CLNICAS .................................................. 2 1
Respuesta protectora del cerebro a la hiponatremia ....................... 2 2

TRATAMIENTO ........................................................................... 2 2 Hiponatremia hipotnica ...................................................... 2 2

Sintomtica ............................................................................. 22 Hipovolmica .............. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 Normovolmica o hipervolmica .......................................... 2 4 24

Asintomtica .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hiponatremia hipertnica ..................................................... 2 5

ndice

EJEMPLOS ......................................................................................... 2 5
Estado postoperatorio ................................................................... 2 5 Estado normovolmico .................................................................. 2 7 Estado hipovolmico ..................................................................... 2 8

TRASTORNOS DEL POTASIO HIPOPOTASEMIA E HIPERPOTASEMIA

29

INTRODUCCIN ................................................................................. 2 9 HIPOPOTASEMIA . .............................................................................. 2 9

DEFINICIN ......................................................................................... 2 9 ETIOLOGA, EPIDEMIOLOGA Y CLASIFICACIN .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 9 FISIOPATOLOGA .................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 0 DIAGNSTICO ...................................................................................... 3 1 TRATAMIENTO ...................................................................................... 3 2 CASO CLNICO .................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3

HIPERPOTASEMIA ............ .................................................................. 3 4

DEFINICIN ......................................................................................... 3 4 ETIOLOGA, FISIOPATOLOGA Y CLASIFICACIN ......................................... 3 4 DIAGNSTICO ..................................................................................... 3 5 TRATAMIENTO ..................................................................................... 3 5 CASOS CLNICOS ................................................................................. 3 6 PRONSTICO ...................................................................................... 3 6

HIPERNATREMIA DEFINICIN
La hipernatremia se define como una elevacin en el sodio srico por encima de 145 mmol/L. Si se considera que el valor normal del sodio srico es de 140 mmol/L y no un valor que oscila entre 135 y 145 mmol/L, estrictamente la hipernatremia correspondera a valores superiores a 140 mmol/L.

FISIOPATOLOGA
El sodio es un soluto que se encuentra, en su mayora, en el compartimento extracelular. En un hombre joven de 70 kg, que tiene un 60% del peso en agua, el contenido de sodio en los compartimentos lquidos del cuerpo ser: Compartimento extracelular: Volumen = 70 kg x 20/100 = 14 litros (20% del peso es agua extracelular). Na = 14 litros x 140 mmol/L = 1960 mmol de Na. Compartimento intracelular: Volumen = 70 kg x 40/100 = 28 litros (40% del peso es agua intracelular). Na = 28 litros x 10 mmol/ L = 280 mmol de Na. Segn lo anterior, el contenido de sodio en el espacio extracelular es 7 veces mayor que en el intracelular (1960/280 = 7). La distribucin del sodio en estos compartimentos est determinada por la bomba Na/KAT Pasa ubicada en la membrana celular, que mantiene el sodio afuera de la clula, en el compartimento extracelular. Por esta misma razn, el sodio es impermeable a la membrana celular y se comporta como un soluto con osmolaridad efectiva, es decir, que provoca smosis (movimiento de agua de un espacio de mayor concentracin de agua hacia otro de menor concentracin, cuando estn separados por una membrana semiimpermeable). La osmolaridad efectiva del lquido extracelular se denomina tonicidad.


Por su concentracin en el espacio extracelular, es el soluto que ejerce la mayor tonicidad u osmolaridad efectiva en este espacio y su concentracin est, por tanto, ligada al movimiento de agua entre estos dos compartimentos. La hipernatremia, invariablemente, denota hiperosmolaridad hipertnica del espacio extracelular y siempre causa deshidratacin celular, al menos transitoriamente. La hipernatremia puede surgir por prdida de agua del compartimento extracelular o por aumento del sodio en este compartimento. La prdida de agua pura del organismo, produce prdida proporcional de agua de todos los compartimentos, extracelular (vascular e intersticial) e intracelular. (Figura 1- Panel B - Ligeramente modificado de Adrogu, H.J. 2000). Figura 1. Los compartimentos lquidos del organismo extracelular e intracelular
bajo condiciones normales y durante estados de hipernatremia.
Fluido extracelular Fluido intracelular Condiciones normales

Hipernatremia debida a prdida de agua pura, como en diabetes inspida.

Hipernatremia debida a prdida hipotnica de sodio, como el vmito.

Hipernatremia debida a prdida hipotnica de sodio y prdida de potasio, como en diuresis osmtica. Hipernatremia debida a ganancia hipertnica de sodio, como en infusin endovenosa de bicarbonato de sodio hipertnica.

En cada panel, los crculos blancos denotan el sodio y los crculos rojos el potasio; la lnea interrumpida entre los dos compartimentos representa la membrana celular y el rea de color blanco indica el volumen intravascular.


 La prdida hipotnica de sodio, es decir, prdida de agua y de sodio en concentracin menor a la del plasma, causa una prdida de fluido relativamente mayor del compartimento extracelular que del intracelular. (Figura 1- Panel C). La prdida adicional de potasio a la de fluido hipotnico, compromete aun ms el compartimento intracelular. (Figura 1- Panel D). La ganancia de sodio puro por va oral o parenteral, conduce a un aumento del volumen del espacio extracelular a costa de deshidratacin del espacio intracelular. La administracin de solucin hipertnica de sodio, producir una expansin mayor del espacio extracelular y tambin deshidratacin del celular. (Figura 1- Panel E).

ETIOLOGA
Prdida de agua Agua pura Prdidas insensibles no reemplazadas (piel y respiratorias). Hipodipsia. Diabetes inspida central o nefrognica. Prdida de fluido hipotnico Causas renales
Diurticos de asa. Diuresis osmtica. Diuresis postobstructiva. Fase polirica de la necrosis tubular aguda. Enfermedad renal intrnseca.

Causas gastrointestinales
Vmito. Drenaje nasogstrico. Fstulas enterocutneas. Diarrea. Uso de agentes catrticos osmticos (ejemplo: lactulosa).

Causas cutneas
Quemaduras. Diaforesis (sudor) excesiva. 

Ganancia hipertnica de sodio Infusin de Bicarbonato de sodio hipertnica. Infusin de alimentacin enteral hipertnica. Ingestin de NaCl (sal). Ingestin de agua de mar. Emticos ricos en cloruro de sodio. Enemas con salina hipertnica. Inyeccin intrauterina de salina hipertnica. Infusin de solucin de cloruro de sodio hipertnica. Dilisis hipertnica. Hiperaldosteronismo primario. Sndrome de Cushing.

MANIFESTACIONES CLNICAS
La hipernatremia que surge por prdida de agua pura o por prdida de fluidos hipotnicos, produce sntomas y signos de deplecin de los compartimentos extracelular e intracelular (Figura 1- Paneles B y C). Cuando hay ganancia neta de sodio en el organismo, se producen sntomas y signos por sobreexpansin del compartimento extracelular y deplecin del intracelular (Figura 1- Panel D). Como se puede apreciar en ambas situaciones, prdida de fluidos (agua pura o fluidos hipotnicos) o ganancia neta de sodio, el espacio intracelular se deshidrata. Los sntomas y signos de esta deshidratacin celular por hipernatremia largamente reflejan disfuncin del sistema nervioso central:
Afectacin de la conciencia con confusin que puede llegar al coma. En casos de suministro de cargas altas de sodio en forma rpida, se pueden producir convulsiones. La deshidratacin del cerebro puede causar rupturas vasculares, con hemorragia cerebral, hemorragia subaracnoidea y dao neurolgico pemanente o muerte.

El cerebro tiene mecanismos para protegerse de la deshidratacin, a travs de la incorporacin a la clula de solutos o a travs de la generacin de solutos que incrementan la osmolaridad intracelular e impiden la salida de agua. Esto hace que los signos y sntomas de deshidratacin celular del sistema nervioso, aparezcan tardamente en el proceso de deshidratacin celular global del organismo, excepto en los casos de deshidratacin celular rpida o masiva. Este efecto protector se puede convertir en un efecto nocivo si la rehidratacin se hace en forma muy rpida, lo que produce edema cerebral.
10

Igualmente la deshidratacin celular y la del espacio extracelular producen sed, que ocurre a partir de una prdida del volumen de fluido corporal total del 1% del peso del paciente (700 ml en un hombre de 70 kg). Se presenta igualmente sequedad de las mucosas, prdida de la turgencia de la piel y los tejidos, ojos hundidos, adinamia, debilidad muscular y, en la medida en que el espacio vascular se va depletando, aparece oliguria, hipotensin arterial y taquicardia, hasta llegar al choque hipovolmico. En los pacientes no hospitalizados el grupo ms afectado es el de los ancianos, en quienes los sntomas aparecen tardamente, cuando el nivel de sodio excede los 160 mmol/L. Dentro del grupo de pacientes hospitalizados, todas las edades son afectadas por igual y se debe estar alerta sobre aquellas situaciones que pueden desencadenar la hipernatremia: Pacientes que no pueden responder al estmulo de la sed, como pacientes en coma, en ventilacin mecnica o con hipodipsia; los que reciben todos sus requerimientos en forma parenteral o por sonda enteral, que pueden inducir desequilibrios no corregibles por la ingesta de lquidos, etc.

TRATAMIENTO
Manejo de la causa subyacente Se debe identificar la etiologa y tratar la causa de la hipernatremia. Por ejemplo, retirar los diurticos, tratar con hormona antidiurtica la diabetes inspida central, corregir la hiperglicemia que ha producido diuresis osmtica, corregir la hipertonicidad de la frmula enteral, corregir la hipercalcemia o la hipocalemia, etc. Correccin del dficit de lquidos y de la hipernatremia Va En casos moderados en que el paciente pueda ingerir lquidos, la correccin del dficit de agua se puede hacer por va oral o por sonda enteral. Cuando el paciente no puede ingerir lquidos o en casos de deplecin severa, el reemplazo de las prdidas se hace por va parenteral.

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 Tipo de fluidos Las soluciones hipotnicas son las apropiadas. Se prefieren el agua pura, la dextrosa en agua destilada al 5% y la solucin salina al 0.2% . Si el paciente est en choque hipovolmico, inicialmente la correccin del choque se hace con solucin salina al 0.45% o al 0.9%, con el objeto de repletar rpidamente el espacio vascular para continuar con soluciones hipotnicas como dextrosa en agua destilada al 5% o la solucin salina al 0.2%, que se van a distribuir en todos los compartimentos lquidos del organismo. Se refiere al lector, al captulo sobre Choque Hemorrgico, donde se establecen las pautas de manejo del choque. Velocidad de la correccin Se hace en forma rpida o lenta La correccin rpida: Se hace cuando la hipernatremia lleva horas de instaurarse y no hay peligro de provocar edema cerebral con esta resucitacin rpida. La correccin rpida significa reducir la concentracin srica de sodio a razn de: mximo 1 mmol/L/hora (24 mmol/L/da). La correccin lenta: Se hace en hipernatremia con ms tiempo de ocurrida o cuando esa duracin no se conoce. La correccin lenta significa reducir la concentracin srica de sodio a razn de: 0.5 mmol/L/hora (12 mmol/L/da). Clculos Se hace el clculo del cambio de la concentracin de sodio srico por cada litro de una determinada solucin infundida. Se utiliza la siguiente frmula:
Cambio en el sodio srico (mmol/L) = por 1 litro de solucin Na solucin (mmol/L) - Na srico (mmol/L) ___________________________________________ Agua corporal total (L) + 1

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Ejemplo

Si se infunde 1 litro de solucin salina al 0.45% a un paciente de 30 aos de edad y 60 kg de peso, con un sodio srico de 150 mmol/L Qu cambio en el sodio srico produce? Se aplica la frmula descrita, as: Cambio Na srico (mmol/L) = 77 - 150/60 x 0.60 + 1 = -1.97mmol/L Eso quiere decir que la infusin de 1 litro de solucin salina al 0.45%, en este paciente, le reduce el nivel srico de sodio de 150 mmol /L a 148.03 mmol/L (150 -1.97)

En caso que la infusin sea con una solucin que contiene potasio, adems del sodio, se aplica la siguiente frmula:
Na solucin (mmol/L) + K solucin (mmol/L) - Na srico (mmol/L) Cambio en el sodio srico = _____________________________________________________ Agua corporal total (L) + 1

Ejemplo

Si se infunde 1 litro de solucin salina al 0.45% con 20 mmol/L de potasio a un paciente de 30 aos, 60 kg de peso y quien tiene un sodio srico de 150 mmol/L Qu cambio en el sodio srico produce? Se aplica la frmula descrita, as: Cambio en el sodio srico = 77 + 20 -150/36 + 1 = 1.43 mmol /L Eso quiere decir que la infusin de 1 litro de solucin salina al 0.45% con 20 mmol/L de potasio, en este paciente, le reduce el nivel srico de sodio de 150 mmol /L a 148.57 mmol/L (150-1.43)

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Definicin si la correccin va a ser rpida o lenta: Correccin rpida: Reduccin del sodio srico a razn de 24 mmol/L/da Correccin lenta: Reduccin del sodio srico a razn de 12 mmol/L/da Clculo del volumen a infundir por da y nmero de das que va a requerir esta correccin. Ejemplo

Paciente de 30 aos con 60 kg de peso y un sodio srico de 165 mmol/L, en quien se ha planeado hacer una correccin lenta de su hipernatremia con dextrosa en agua al 5% (DAD 5%) para llevar el sodio srico a un valor de 145 mmol/L. Cul es el volumen diario a infundir para corregir la hipernatremia en este paciente? 1. Estimativo del efecto sobre el sodio srico al administrar 1 litro de DAD 5%: 0 -165/60 x 0.6 +1 = - 4.46 mmol/L Es decir, el sodio srico se reduce en - 4.46 mmol/L al administrar 1 litro de DAD 5% 2. La correccin lenta significa reducir el nivel del sodio srico 12 mmol/L/da, es decir, de 165 a 153 mmol/L (165 - 12 =153) el primer da, luego de 153 a 145 mmol/L el segundo da. 3. Se establece el volumen a infundir por da: Para el primer da 4.46 mmol/L 12 mmol/L se bajan con 1L DAD 5% X X= 2.69 L de DAD 5%

Es decir, que se requieren 2.69 litros de DAD 5% el primer da de correccin lenta. Para el segundo da Estimativo del efecto sobre el sodio srico al administrar 1 litro de DAD 5%: 0 -153/60 x 0.6 + 1= 4.13 mmol/L

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 Volumen a infundir 4.13 mmol/L 8 mmol/L se bajan con 1 L de DAD 5% X X= 1.94 L de DAD 5%

Es decir, se requieren 1.94 litros de DAD 5% el segundo da de correccin lenta, con lo cual se completa la correccin, ya que se ha llevado el nivel srico al planeado en un principio. Este nivel corresponde al alto normal y se prefiere tener como valor normal 140 mmol/L de Na srico en trminos generales. Se anota, en relacin a este ejemplo, que la correccin de cada da requiere tomar el peso del paciente y un nuevo nivel srico de Na para hacer nuevamente los clculos.

Ganancia neta de sodio En estos casos, la administracin de agua libre de sodio y un diurtico corrigen la hipernatremia. Los dems pasos descritos antes, acerca de la va de infusin, de la velocidad y los clculos, son los mismos. Los siguientes ejemplos son tomados de la referencia de Adrogue, H.J. , 2000. Ejemplos

Prdida de agua pura Un paciente de 76 aos de edad se presenta con embotamiento, mucosas secas, disminucin del turgor de la piel, fiebre, taquipnea y presin arterial de 142/82 mmHg sin cambios ortostticos. El sodio srico es de 168 mmol/L y el peso es de 68 kg. Se hace diagnstico de hipernatremia causada por deplecin de agua pura, debida a prdidas insensibles, no compensada por ingesta adecuada. Se planea una infusin de dextrosa en agua al 5% (DAD 5%). El volumen estimado de agua corporal total es de 34 litros (0.5 x 68). La infusin de 1 litro de DAD 5% reducir la concentracin del sodio srico en 4.8 mmol/L (ver frmulas descritas antes). La meta en este caso fue reducir la concentracin del sodio srico en 10 mmol/L por da. Por lo tanto, 2,1L se requieren. A estos fluidos se deben adicionar las prdidas esperadas para esas 24 horas. Se recomienda monitorizar la glicemia y el estado clnico, as como valores de sodio srico a intervalos regulares, cada seis a ocho horas, para ajustar la administracin de estos fluidos.

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Ejemplos Prdida de fluidos hipotnicos Una mujer de 58 aos de edad con leo postoperatorio est con succin nasogstrica. Est embotada, tiene disminucin del turgor de la piel e hipotensin ortosttica moderada. La concentracin de sodio srico es de 158 mmol/L, la concentracin de potasio srico es de 4 mmol/L y el peso de 63 kg. Se hace diagnstico de hipernatremia por prdida de fluidos hipotnicos por la sonda nasogstrica. Se selecciona una infusin de solucin salina al 0.45% con la meta de disminuir el sodio srico en 5 mmol/L en las siguientes doce horas. Aunque hay evidencia de deplecin en el volumen del compartimento intravascular por la hipotensin ortosttica, el estado hemodinmico de la paciente no est tan comprometido como para iniciar administracin de solucin salina al 0.9%. El volumen estimado de agua corporal total es de 31.5 litros (0.5 x 63). La administracin de 1 litro de solucin salina al 0.45% reducir el nivel srico de sodio en 2,5 mmol/L. Desde que la meta es reducir la concentracin de sodio srico en 5 mmol/L en un perodo de 12 horas, 2 litros de la solucin son requeridos. Se adicionan las prdidas calculadas para las siguientes 12 horas. (Se debe tener siempre en cuenta que los clculos descritos se refieren a la correccin de los dficits, a los cuales se deben agregar los requerimientos esperados para el perodo en mencin). Despus de 12 horas, la concentracin srica del sodio es de 155 mmol/L. La paciente est febril y somnolienta pero hemodinmicamente estable. Su peso es de 64 kg y el volumen corporal total estimado es ahora de 32 litros (0.5 x 64). El mdico no est satisfecho con la velocidad de la correccin y decide colocarle solucin salina al 0.2%, con la meta de corregir la concentracin srica de sodio en 10 mmol/L en las siguientes 24 horas. La infusin de 1 litro de esta solucin se estima que reduzca en 3.7 mmol/L el nivel srico de sodio (34 - 155/32 + 1 = 3.7). As, 2.7 litros de solucin se requieren (10/3.7). Igualmente se calculan los requerimientos esperados para las 24 horas siguientes. Prdidas de fluido hipotnico y prdidas adicionales de potasio Un hombre de 62 aos, con cirrosis alcohlica avanzada, est recibiendo lactulosa para el manejo de encefalopata heptica. Al examen se encuentra confuso, con ascitis y asterixis. La presin sangunea es de 105/58 mmHg mientras que el paciente est en posicin supina, y el pulso es de 110/min. El sodio srico es de 160 mmol/L, la concentracin de potasio es de 2.6 mmol/L y el peso de 64 kg. La hipernatremia refleja prdida de fluidos con sodio hipotnico y, adems, existe prdida de potasio reflejada en su concentracin srica, inducidas ambas por la terapia con lactulosa. As, adicionalmente a la suspensin de la prescripcin de lactulosa, se administra solucin salina al 0.2%, con la adicin de 20 mmol/L de cloruro de potasio.
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Ejemplos Con la presencia de ascitis, el volumen estimado del agua corporal total es de 38 litros (0.6 x 64). La adicin de potasio a la solucin hace que se use la frmula correspondiente. As, la infusin de 1 litro de solucin salina al 0.2% con 20 mmol de cloruro de potasio reducir la concentracin de sodio srico en 2.7 mmol/L (34 + 20 -160/38 +1= - 2.7). Para reducir la concentracin de sodio en 10 mmol/L en las siguientes 24 horas, se requieren 3.7 litros de solucin (10/2.7). Ganancia de sodio Un hombre de 60 aos ha recibido 10 ampollas de Bicarbonato de sodio, en un perodo de 6 horas durante la reanimacin despus de un paro cardaco. l est estuporoso y en ventilacin mecnica. Su presin arterial es de 138/86 mmHg y tiene edemas perifricos (+++). La concentracin de sodio es de 156 mmol/L, el peso corporal es de 85 kg y el gasto urinario de 30 ml/hora. La hipernatremia es causada por ganancia de sodio hipertnico y su correccin requiere que el exceso de sodio y agua sea excretado. La administracin de Furosemida sola no es suficiente, ya que la diuresis inducida por este diurtico es equivalente a una solucin salina al 0.45% y de este modo la hipernatremia sera agravada. La administracin de ambas, Furosemida y una solucin libre de electrlitos, lograr la meta teraputica. El volumen de agua corporal total estimado es de 51 litros (0.6 x 85). La infusin de 1 litro de dextrosa en agua al 5% disminuir la concentracin srica en 3.0 mmol/L (0 - 156/51+1= -3.0). Para reducir la concentracin de sodio srico en 6.0 mmol/L en un perodo de 8 horas, 2.0 litros de DAD 5% se deben infundir. El edema que presenta el paciente es indicativo de una expansin anormal del compartimento intersticial y se debe tener precaucin en no sobrecargar el sistema vascular con lquidos, lo que requiere un control de los signos hemodinmicos que indiquen esta sobrecarga. En los casos de hipernatremia y falla renal, la correccin se hace con hemodilisis, hemofiltracin o dilisis peritoneal.

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HIPONATREMIA DEFINICIN
La hiponatremia se define como una disminucin en el sodio srico por debajo de 136 mmol/L. Si se considera que el valor normal del sodio srico es de 140 mmol/L y no un valor que oscila entre 135 y 145 mmol/L, estrictamente la hiponatremia correspondera a valores inferiores a 140 mmol/L.

FISIOPATOLOGA
El sodio es un soluto que se encuentra, en su mayora, en el compartimento extracelular. En un hombre joven de 70 kg, que tiene un 60% del peso en agua, el contenido de sodio en los compartimentos lquidos del cuerpo ser: Compartimento extracelular: Volumen = 70 kg x 20/100 = 14 litros (20% del peso es agua extracelular). Na = 14 litros x 140 mmol/L = 1960 mmol de Na. Compartimento intracelular: Volumen = 70 kg x 40/100 = 28 litros (40% del peso es agua intracelular). Na = 28 litros x 10 mmol/L = 280 mmol de Na. Segn lo anterior, el contenido de sodio en el espacio extracelular es 7 veces mayor que en el intracelular (1960/280 =7). La distribucin del sodio en estos compartimentos est determinada por la bomba Na/KAT Pasa, ubicada en la membrana celular, que mantiene el sodio afuera de la clula, en el compartimento extracelular. Por esta misma razn, el sodio es impermeable a la membrana celular y se comporta como un soluto con osmolaridad efectiva, es decir, que provoca smosis (movimiento de agua de un espacio de mayor concentracin de agua hacia otro de menor concentracin, cuando estn separados por una membrana semiimpermeable). La osmolaridad efectiva del lquido extracelular se denomina tonicidad. Por su concentracin en el espacio extracelular, es el soluto que ejerce la mayor tonicidad u osmolaridad efectiva en este espacio y su concentracin est, por tanto, ligada al movimiento de agua entre estos dos compartimentos.
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La hiponatremia puede clasificarse en tres grupos de acuerdo a la tonicidad del compartimento extracelular ( Ver Tabla 1): Normotnica - Hipotnica - Hipertnica
Tabla 1:
SODIO CORPORAL

ENTIDADES CLNICAS

COMPARTIMENTOS

Extracelular Vascular Intersticial Transcelular Intracelular Prdida renal de sodio: Agentes diurticos, d iuresis osmtica (glucosa,etc.) insuficiencia suprarrenal, nefropata perdedora de sal bicarbonaturia (acidosis tubular renal), cetonuria. Prdida extrarenal de sodio: Diarrea, vmito, prdida sangre (hemorragia) diaforesis (sudor) excesiva. Obstruccin intestinal Peritonitis, pancreatitis Quemaduras Falla cardaca congestiva Cirrosis + hipertensin portal + ascitis Falla renal Sindrome nefrtico HIPOTNICA Embarazo Insuficiencia suprarrenal (Enfermedad de Addison) Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. Cncer: Pulmn, mediastino, extratorcico. Desrdenes del SNC: Sicosis aguda, enfermedades inflamatorias y desmielinizantes, accidente cerebrovascular, hemorragia, trauma. Droga: desmopresina, oxitocina inhibidores de la sntesis de prostaglandinas, nicotina, tricclicos, inhibidores de la recaptacin de serotinina, derivados de los opiceos, clorpropamida, clorfibrato, carbamazepina, ciclofosfamida, vincristina. Condiciones pulmonares: infecciones, falla respiratoria aguda, ventilacin con presin positiva. Miscelnea: Estado potsoperatorio, dolor, nusea severa, infeccin por VIH. Ingreso excesivo de agua al organismo: polidipsia primaria; frmula diluida en infantes; soluciones de irrigacin libres de sodio (usadas en histeroscopia, laparoscopia, o reseccin transuretral de prstata) . (La hiponatremia no es siempre hipotnica); ingesta accidental de grandes volmenes de agua; mltiples enemas de agua. Hipotiroidismo NORMOTNICA HIPERTNICA o translocacional Infusin de manitol isoosmolar Hiperglicemia

HIPOTNICA

Podra pensarse que el estado de hiponatremia equivale siempre a hipotonicidad. Sin embargo, puede ocurrir que existan en el compartimento extracelular solutos impermeables a la membrana celular, distintos al sodio, como el manitol o la glucosa (cuya impermeabilidad a la membrana celular depende de la presencia de insulina),
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los cuales lleven este espacio a un estado hipertnico o a un estado normotnico, estando el sodio en concentraciones por debajo de lo normal. En la hipernatremia, por el contrario, siempre hay hipertonicidad. En la hiponatremia normotnica el espacio intracelular no sufre cambios, en la hipotnica el espacio intracelular aumenta de volumen (edema celular) y en la hipertnica el espacio intracelular pierde volumen (deshidratacin celular). (Ver tabla1)
La Figura 1, ejemplifica la composicin de los compartimentos lquidos del organismo en varias situaciones clnicas. (Modificado de Adrogu, H.J. 2000).

Fluido extracelular Fluido intracelular

Condiciones normales

Hiponatremia hipotnica debida a retencin de agua con contenido normal de sodio, como el caso de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. Hiponatremia hipotnica sin hiposmolaridad, como ocurre en falla renal. La osmolaridad est dada por presencia de solutos que fcilmente atraviesan la membrana celular, como la urea, en este caso. Hiponatremia hipertnica debida a ganancia de solutos impermeables distintos al sodio, como por ejemplo por hiperglicemia. Hiponatremia hipotnica debida a retencin de agua en asocio con deplecin de sodio, como en diarrea.

Hiponatremia hipotnica debida a retencin de agua en asocio con ganancia de sodio, como en el sndrome nefrtico. Hiponatremia hipotnica debida a retencin de agua en asocio a ganancia de sodio y prdida de potasio, como la falla cardaca congestiva tratada con diurticos.

Por otra parte, en la hiponatremia el contenido de sodio corporal puede estar normal, disminuido o elevado (Ver Tabla 1). En aquellos casos en que el sodio est disminuido, el espacio extracelular puede estar reducido y comprometerse el espacio vascular, produciendo un estado de hipovolemia (reduccin del espacio vascular) que puede llegar a choque hipovolmico. Las entidades clnicas que producen hiponatremia se agrupan en torno a esta clasificacin. La causa ms frecuente de hiponatremia es la hipotnica dilucional causada por retencin de agua.

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En resumen, la hiponatremia puede resultar de cambios en el agua extracelular y/o en el contenido de sodio corporal, cambios que pueden afectar tambin el contenido de agua intracelular. Para este curso sobre Terapia de Fluidos se han seleccionado las entidades clnicas ms frecuentes y representativas que ejemplifican estos trastornos del sodio, los cuales corren paralelos a los trastornos de los fluidos. Se recomienda al lector volver a este captulo en la medida que va estudiando cada una de las patologas descritas en detalle.

ETIOLOGA
Si se revisan las causas de hipernatremia, en el captulo correspondiente y las de hiponatremia (Ver Tabla 1), el lector podr encontrar patologas que aparecen como causantes simultneamente de hipernatremia y tambin de hiponatremia. Entre ellas se pueden mencionar las prdidas gastrointestinales por vmito, diarrea, fstulas del tracto digestivo, obstruccin intestinal, diuresis osmtica, etc. Los fluidos gastrointestinales son hipotnicos en general, de modo que la prdida de estos lquidos se espera que produzca mayor prdida de agua que de sodio e induzca hipernatremia. Sin embargo, los valores sricos de sodio en estos casos muestran hiponatremia en un buen nmero de ellos y slo algunos cursan con hipernatremia. Las razones para esta situacin incluyen terapias previas a la medicin de los niveles sricos, ingesta de lquidos por el paciente con diversas composiciones electrolticas, respuestas homeostticas del organismo no muy claras. La recomendacin en el manejo est dada por el nivel srico de sodio encontrado, para hipernatremia si los niveles sricos son de hipernatremia y para hiponatremia si los niveles son de hiponatremia. En ambos casos es fundamental la correccin del volumen vascular si ste est afectado y la replecin del espacio extracelular e intracelular. La causa ms frecuente de hiponatremia hipertnica es la hiperglicemia. Un aumento de 100 mg/dL en la glicemia disminuye el sodio en 1.7 mmol/L, por la dilucin de agua que viene del espacio intracelular. La hipertonicidad puede agravarse por la diuresis osmtica. Esta diuresis osmtica puede llevar a hipernatremia, en la medida que el proceso avanza. Las causas ms comunes de hiponatremia severa en adultos, son la terapia con diurticos tiazdicos, los estados postoperatorios y otras causas de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, polidipsia en pacientes siquitricos y prostatectoma transuretral.

MANIFESTACIONES CLNICAS
La hiponatremia hipotnica causa edema cerebral. Si la evolucin de la hiponatremia ha ocurrido en cuestin de horas, se pueden presentar convulsiones, coma, dao cerebral permanente, paro respiratorio y muerte por el severo edema cerebral.
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Respuesta protectora del cerebro a la hiponatremia El cerebro en forma rpida trata de compensar el edema al sacar, en las siguientes horas, solutos fuera de las clulas induciendo tambin salida de agua. Esta adaptacin conlleva el riesgo de desmielinizacin osmtica, que puede presentarse de uno a varios das despus del tratamiento agresivo de la hiponatremia por cualquier mtodo, incluyendo la restriccin de agua nicamente. La desmielinizacin puede producir cuadriplejia, parlisis pseudobulbar, convulsiones, coma e incluso la muerte. La hiponatremia hipotnica de desarrollo ms lento tiene sintomatologa ms benigna: Cefalea, nusea, vmito, calambres musculares, letargo, adinamia, desorientacin y reflejos deprimidos. Por encima de 125 mmol/L de sodio, el paciente puede estar asintomtico. En los casos de hiponatremia hipotnica que cursan con volumen disminuido del compartimento extracelular (Tabla 1), el volumen vascular se compromete en forma temprana y los sntomas incluyen, adems de los de deshidratacin: Sed, mucosas secas, prdida del turgor de la piel, ojos hundidos, los hemodinmicos de compromiso de la volemia: Hipotensin arterial, oliguria, taquicardia, perfusin perifrica disminuida. La orina est concentrada y tiene una osmolaridad alta (>500 mOsmol/L), el sodio urinario es < 20 mEq/L. En la valoracin clnica inicial, con un examen de laboratorio que muestra hiponatremia importante, la confirmacin de hipotensin postural es de un signo til de compromiso de la volemia y ayuda a diferenciar una hiponatremia hipervolmica o normovolmica de una hipovolmica.

TRATAMIENTO Hiponatremia hipotnica

El tratamiento ptimo de la hiponatremia hipotnica requiere un balance entre los riesgos de la hipotonicidad contra los de la terapia. La presencia de sntomas y su severidad determinan el ritmo de correccin. Sintomtica Hipovolmica
Si el sodio es > 120 mmol/L, emplee solucin salina normal (0.9%) en la correccin de la hipovolemia, de acuerdo a los parmetros de reanimacin en hipovolemia o choque hipovolmico. Contine una correccin lenta una vez corregida la hipovolemia, 8 mmol/L/da, como mximo de aumento, en los niveles sricos de sodio. Utilice las frmulas de la tabla 2 y 3 para hacer los clculos. 22

Si el sodio es < 120 mmol/L, emplee solucin salina hipertnica al 3% para realizar una correccin rpida, 1-2 mmol/L/hora como mximo por algunas horas hasta corregir la hipovolemia y/o sntomas graves y luego continuar con una correccin lenta. Si hay convulsiones emplee terapia anticonvulsiva y otras medidas pertinentes.
Tabla 2: Frmulas para corregir la hiponatremia, empleando diversas clases de soluciones.

1. Cambio en el sodio srico = (mmol/L)

sodio de la solucin - sodio srico ____________________________ Agua corporal total + 1

Estima el efecto de 1 litro de cualquier solucin sobre el sodio srico. 2. Cambio en el sodio srico = (mmol/L) sodio de la solucin + potasio de la solucin - sodio srico ________________________________________________ Agua corporal total + 1

Estima el efecto de 1 litro de cualquier solucin que contenga sodio y potasio sobre el sodio srico

Nota: El porcentaje de agua corporal total en relacin al peso y edad es: 0% hombres jvenes 0% mujeres jvenes 0% hombres ancianos % mujeres ancianas
Tabla 3

Solucin Solucin salina al 5% Solucin salina al 3% Solucin salina al 0.9% Lactato de ringer Solucin salina al 0.45% Solucin salina al 0.2% en dextrosa en agua al 5% Dextrosa en agua al 5%
1 2

Na en la solucin mmol/L 855 513 154 130 77

Distribucin en el compartimento extracelular % 100 1 100 1 100 97 73

34
0

55
40 2

Estas soluciones inducen smosis del compartimento intracelular al extracelular. Estimando que el 0% del agua es extracelular y el 0% es intracelular.
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 Normovolmica o hipervolmica Si la orina es concentrada (osmolalidad > 200 mOsm/kg de H2O), use solucin salina hipertnica al 3% y Furosemida, de modo que se corrijan 1-2 mmol/L/hora durante varias horas hasta que las manifestaciones que ponen en peligro la vida, cedan o se logre una concentracin srica de sodio de 125-130 mmol/L o valores ms bajos si el nivel de base fue menor de 100 mmol/L. Pase entonces a correccin lenta que corresponde, como se dijo, a descender a la concentracin srica de sodio 8 mmol/L/da, aplicando las frmulas de la tabla 2. Suspenda la administracin de los lquidos sin electrlitos. De suplencia hormonal en insuficiencia suprarrenal y en hipotiroidismo. De tratamiento anticonvulsionante en caso de convulsiones. Si la orina est diluida (osmolalidad < 200 mOsm/kg de H2O) y no hay sntomas graves, instaure restriccin de agua dando 7 a 10 ml de agua/kg/da. Si hay sntomas graves, siga el manejo de correccin rpida y luego lenta recomendado en los casos de orina concentrada. Asintomtica En estados edematosos o en presencia de ascitis (cirrosis) establezca restriccin de agua (<800 ml/da 7-10 ml/kg/da) y en casos especiales use hemofiltracin o hemodilisis. En entidades que cursan con sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica use diurticos de asa, diferentes de tiazidas, manteniendo la ingesta de sodio normal o emplee demeclociclina (600-1200 mg/da) que va a inducir diabetes nefrognica o antagonistas de la hormona antidiurtica de los receptores V2. Tambin puede emplear en estos casos restriccin de lquidos. En el estado postoperatorio, que es una de las entidades que cursan con secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, se recomienda el reemplazo de los lquidos en la forma usual (ver captulo correspondiente: Reemplazo de lquidos y electrlitos). No se recomienda la restriccin de lquidos ni la aplicacin de diurticos o de drogas como la demeclociclina. Se debe mantener la produccin urinaria dentro de los lmites de 0.5 - 1.0 ml/kg/hora. Cuando la excesiva produccin de hormona antidiurtica cede, lo que se manifiesta por poliuria, se debe tener la precaucin de no tratar de reemplazar toda esta diuresis, ya que el organismo no podr liberarse de los lquidos sobrantes y slo reemplazar el volumen de 0.5 - 1.0 ml/kg/hora.
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En falla cardaca congestiva optimice la hemodinmica. Use diurticos de asa diferentes a las tiazidas y puede ayudarse con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Hiponatremia hipertnica
En los casos de hiperglicemia emplee insulina y corrija los dficits de agua, sodio y potasio. En los casos de absorcin de irrigantes emplee Furosemida. Ejemplos ( Tomados de Adrogu, H.J. 2000)

Hiponatremia en un estado postoperatorio Una mujer de 32 aos, previamente saludable, presenta tres ataques de convulsiones tnico-clnicas dos das despus de una apendicectoma. Recibe 20 mg. de diazepam y 250 mg. de fenitona intravenosamente, se intuba y se coloca en ventilacin mecnica. Tres litros de dextrosa en agua al 5% se haban infundido durante el primer da postoperatorio y la paciente bebi luego una gran cantidad de agua. Clnicamente est euvolmica (normovolmica) y pesa 46 kg. Est estuporosa y responde al dolor pero no a las rdenes. El sodio srico est en 112 mmol/L, el potasio srico en 4.1 mmol/L, la osmolaridad srica es de 228 mOsm/L y la osmolaridad urinaria es de 510 mOsm/L. La hiponatremia hipotnica en esta paciente es debida a retencin de agua, causada por la secrecin inadecuada de hormona antidiurtica del estado postoperatorio. El tratamiento planeado incluye suspensin del agua, infusin de solucin salina al 3% y la administracin venosa de 25 mg de Furosemida. El volumen estimado de agua corporal total es de 23 litros (0.5 x 46). De acuerdo a la frmula 1 de la tabla 2, se ha estimado que la infusin de 1 litro de solucin salina al 3% aumentar la concentracin de sodio en 16.7 mmol/L (513 112/23 + 1= 16.7).

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Ejemplos Dada la gravedad de los sntomas de la paciente, la meta inicial es elevar el sodio srico en 3 mmol/L en las siguientes tres horas. As, 0.18 litros de solucin salina al 3%, (3/16.7). El monitoreo frecuente de la concentracin srica de sodio, inicialmente cada 2 a 3 horas, es necesario en orden a hacer los ajustes imprescindibles del fluido administrado. No es necesario el monitoreo de electrlitos en orina. Tres horas ms tarde, la concentracin de sodio es de 115 mmol/L. Cedieron las convulsiones, pero el nivel de conciencia sigue sin cambios. La nueva meta es aumentar la concentracin de sodio en 3 mmol/L en seis horas con solucin salina al 3%. La infusin debe ser de 180 ml. en ese lapso. Nueve horas despus de la admisin, la concentracin de sodio es de 119 mmol/L. No ha habido actividad convulsiva y ahora responde a rdenes simples. Se descontina la salina hipertnica y se contina reposicin lenta con monitora clnica y de laboratorio. Comentarios al caso del autor del captulo Todos los procedimientos quirrgicos conllevan elevacin de la hormona antidiurtica (HAD) en grados variables, segn la magnitud del procedimiento, con la consecuente retencin de agua que se distribuye proporcionalmente en todos los compartimentos lquidos del organismo. En la medida en que el paciente evoluciona hacia la mejora, los niveles hormonales y moleculares de la respuesta al trauma tambin se normalizan, incluyendo la HAD. El lquido acumulado es excretado entonces por los riones. Este perodo de antidiuresis es usualmente tolerado sin medidas teraputicas especiales (ver en tratamiento este punto especfico). Sin embargo existe un pequeo porcentaje de casos que desarrollan una hiponatremia severa, como el caso descrito, agravada adems, por la administracin de agua sin electrlitos en el postoperatorio. Se ha sealado en este grupo de alto riesgo, mujeres de talla pequea que estn menstruando en el momento de la ciruga. Estas pacientes, adems de su respuesta excesiva a la HAD, presentan un proceso de desalinizacin o excesiva excrecin de sodio por la orina.

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Ejemplos Hiponatremia en un estado normovolmico Un paciente de 58 aos, con un carcinoma pulmonar de clulas pequeas, presenta severa confusin y letargo. Clnicamente, est normovolmico y pesa 60 kg. El sodio srico es 108 mmol/L, el potasio 3.9 mmol/L, la osmolaridad srica es de 220 mOsm/L, el nitrgeno urico (BUN) en suero, es de 5 mg/dL, la creatinina srica es de 0.5 mg/dL y la osmolaridad urinaria de 600 mOsm/L. El mdico hace un diagnstico provisional de secrecin inapropiada de HAD inducida por el tumor, sobre la base de hiponatremia hipotnica, orina concentrada, normovolemia, en ausencia de historia de uso de diurticos y ausencia de evidencia clnica de hipotiroidismo o de hipoadrenalismo. El plan de tratamiento incluye restriccin de agua, la infusin de solucin salina al 3% y la administracin de 20 mg de Furosemida. El volumen estimado de agua corporal total es de 36 litros (0.6 x 60). De acuerdo a la frmula 1, tabla 2, la infusin de 1 litro de solucin salina al 3% aumentar el sodio srico en 10.9 mmol/L (513 108/36 + 1= 10.9). La meta inicial es de aumentar la concentracin srica en 5 mmol/L de sodio en las siguientes 12 horas. Por lo tanto, se deben pasar 0.46 litros de solucin salina al 3% (5/10.9). Doce horas despus de la admisin, el sodio srico es de 114 mmol/L. El paciente est medianamente letrgico. La solucin salina hipertnica se suspende, pero contina la restriccin de lquidos y la monitora clnica. La nueva meta es aumentar la concentracin de sodio en 2 mmol/L en las prximas 12 horas. Veinticuatro horas despus de la admisin el paciente est alerta y la concentracin de sodio es de 115 mmol/L. Se instaura, entonces, una correcin lenta del sodio. Comentarios al caso del autor del captulo La secrecin inapropiada de hormona antidiurtica conlleva retencin de agua en todos los compartimentos lquidos del organismo, en forma proporcional a su volumen. De este modo y si se considera que el agua total del cuerpo est distribuida: 67% en el espacio intracelular, 25% en el intersticial y 8% en el vascular, de 1 litro retenido de agua, 670 ml ocuparn el espacio intracelular, 250 ml. el espacio intersticial y 80 ml el intravascular.
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El concepto de hiponatremia normovolmica, se refiere a que en estos casos el agua incrementada en el espacio vascular (volemia) no es muy alta. Sin embargo, la retencin, como ocurre en estados postoperatorios, del orden de 4 a 6 litros o ms, eleva el volumen del espacio vascular en ms de 300 a 500 ml, que es una cifra significativa. As el concepto de normovolemia, en estos casos, debe ser interpretado con cautela y se debe entender que existe siempre un exceso de lquido en todo el organismo, que es el causante de los trastornos clnicos. Las fracciones de tiempo que se seleccionan para reducir la hiponatremia en forma rpida, dependen del mdico tratante y no obedecen a reglas predeterminadas, ms all de las normas generales expuestas en este captulo. Hiponatremia en estado hipovolmico Una mujer de 68 aos es trada al hospital por presentar somnolencia progresiva y sncope. Estaba siendo tratada con una dieta baja en sodio y 25 mg de hidroclorotiazida/da por hipertensin arterial esencial. Haba tenido diarrea por los tres das anteriores. Est letrgica pero no tiene dficits neurolgicos focales. Pesa 60 kg. Su presin arterial en posicin supina es de 96/56 mmHg y el pulso es de 110/min. No hay ingurgitacin yugular y hay prdida del turgor de la piel. La concentracin srica de sodio es de 106 mmol/L, el potasio srico es 2.2 mmol/L, el bicarbonato srico es de 26 mmol/L, el nitrgeno urico en suero es de 46 mg/dL, la creatinina es de 1.4 mg/dL, la osmolaridad srica es de 232 mOsm/L y la osmolaridad urinaria de 650 mOsm/L. Se hace un diagnstico de hiponatremia hipotnica hipovolmica consecutiva a terapia con diurticos tiazdicos, restriccin de sodio, prdidas gastrointestinales de sodio y deplecin asociada de potasio. Se suspenden los diurticos y el agua y se coloca infusin de solucin salina al 0.9 % con 30 mmol/L de cloruro de potasio. El volumen corporal estimado es de 27 litros (0.45 x 60). De acuerdo con la frmula 2, tabla 2, se estima que la infusin de 1 litro de solucin salina al 0.9 % con el potasio, aumentar la concentracin de sodio srico en 2.8 mmol/L (154 + 30 106/27 + 1= 2.8). Considerando el estado hemodinmico del paciente, el mdico ordena 1 litro de infusin/hora por dos horas. Al final de este perodo, la presin arterial es 128/72 mmHg, el estado mental ha mejorado sustancialmente, la concentracin srica de sodio es de 112 mmol/L y el potasio srico es de 3.0 mmol/L.
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TRASTORNOS DEL POTASIO HIPOPOTASEMIA E HIPERPOTASEMIA INTRODUCCIN

Aunque el potasio es principalmente un in intracelular y su nivel srico no refleja el grado de deplecin o exceso que el organismo tiene en un momento dado, el cuerpo mantiene una delicada homeostasis de la potasemia, pues pequeos cambios pueden tener grandes implicaciones en el gradiente trans-membrana de potasio y generar importantes alteraciones en las funciones celulares. El potasio es el principal determinante del potencial de membrana en reposo, participa activamente en la generacin y transmisin del potencial de accin y otros procesos de comunicacin intracelular. A nivel sistmico juega un papel muy importante en el balance cido-base y en el manejo de lquidos, tanto en los riones, como en el intestino. El balance y distribucin de potasio est ligado a mltiples procesos celulares y sistmicos, como metabolismo energtico, captacin de carbohidratos, estado cido-base, osmolaridad, estado hormonal y a estados patolgicos como destruccin celular, desnutricin, deshidratacin e intoxicaciones.

HIPOPOTASEMIA
DEFINICIN

Se considera hipopotasemia o hipocalemia, al nivel de potasio srico menor a 3,5 mEq/L.

ETIOLOGA, EPIDEMIOLOGA Y CLASIFICACIN

El nivel srico de potasio puede estar disminuido por disminucin de la ingesta, aumento de las prdidas o redistribucin del potasio como consecuencia de trastornos del metabolismo o por medicamentos (Tabla 1).

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Tabla 1: Causas de hipopotasemia

Disminucin de la ingesta
Ayuno prolongado. Ingesta de tierra.

Redistribucin del espacio intracelular

Alcalosis metablica. Uso de insulina, medicamentos agonistas Beta-2. cido flico o vitamina B12 (Recuperacin de anemia). Nutricin enteral o parenteral (sndrome de realimentacin). Parlisis perodica hipopotasmica. Toxicidad por Bario. Hipotermia. Pseudo-hipopotasemia.

Aumento de las prdidas de potasio

Diarrea y fstulas entricas. Sudoracin excesiva. Uso de diurticos. Nefropatas perdedoras de sal, acidosis tubular renal, toxicidad por amfotericina B. Hiperaldosteronismo. Hipomagnesemia. FISIOPATOLOGA

La fisiopatologa de esta condicin depende de la causa y una descripcin detallada del tema est fuera del alcance de este escrito. Grosso modo podramos decir que la disminucin de la ingesta usualmente es el resultado de un ayuno prolongado, que lleva a desnutricin. Esto conduce a una redistribucin del agua y los electrlitos corporales, con deplecin de los iones intracelulares. En estas circunstancias la hipopotasemia puede estar presente al consultar el paciente y empeorar si se lo realimenta sin los suplementos electrolticos adecuados, ya que al reconstituirse el volumen de lquido intracelular se requiere de potasio (y magnesio) adicional para llenar ese compartimento. Las prdidas exageradas de potasio pueden ser gastrointestinales: Diarrea, fstulas de intestino delgado o neo-vejiga con intestino delgado. Por la piel en casos de sudoracin excesiva o renales por mltiples causas, entre las cuales estn el uso de diurticos, las nefropatas perdedoras de sal, el hiperaldosteronismo, la acidosis
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tubular renal y la toxicidad por amfotericina B, entre otras. Es interesante anotar la relacin con el magnesio, pues cuando hay hipomagnesemia se produce una hipopotasemia difcil de corregir si no se corrige paralelamente el magnesio. La redistribucin de potasio ocurre en presencia de alcalosis metablica, hiperinsulinismo, uso de medicamentos beta-adrenrgicos, sndrome de realimentacin, hipotermia o parlisis peridica hipocalmica, entre otros. En estos casos el potasio cambia de un compartimento a otro, para reestablecer el equilibrio inico (en la alcalosis) o como resultado de la accin de bombas de membrana ante medicamentos o ante el estado metablico predominante en el organismo.
DIAGNSTICO

Las manifestaciones clnicas de la hipopotasemia varan mucho y pueden ser difciles de separar de las manifestaciones de la enfermedad de base. Se presentan con un nivel srico menor a 3 mEq/L e incluyen fatiga, mialgias, debilidad muscular que eventualmente puede progresar a la parlisis completa y compromiso de msculo liso (leo paraltico). El diagnstico reposa, entonces, en la sospecha clnica y el nivel srico de potasio. Los cambios en el electrocardiograma (ECG) son inespecficos e incluyen: Aplanamiento e inversin de la onda T, aparicin de onda U y depresin del segmento ST. En casos severos puede haber prolongacin del intervalo PR, ensanchamiento del complejo y arritmias ventriculares (Figura 1). Figura 1.

Figura 1. Derivaciones V2 y V3 precordiales del ECG que muestran ondas U prominentes vistas a menudo en hipocalemia

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En el paciente con hipopotasemia se deben sospechar otras alteraciones metablicas y, por lo tanto, se debe controlar el nivel de los otros electrlitos, incluido el magnesio, la glucemia, gases arteriales y ECG. Adems, hay riesgo aumentado de rabdomiolisis por la alteracin del metabolismo muscular asociado a falla circulatoria.
TRATAMIENTO

El tratamiento de la hipopotasemia comienza con el manejo de la causa desencadenante y se debe acompaar de reposicin parenteral de potasio en la mayora de los casos. Una excepcin pueden ser los casos de hipopotasemia por redistribucin, en los que la reposicin podra llevar a hiperpotasemia. La va de reposicin puede ser perifrica o central segn el nivel de potasio, la disponibilidad de vas venosas y la repercusin clnica. Por va perifrica no se debe sobrepasar 40 mEq/L por riesgo de flebitis qumica. Se prefiere la mezcla de cloruro de potasio con soluciones sin dextrosa, para evitar el riesgo de aumentar la hipopotasemia por el ingreso de la glucosa al espacio intracelular. En el clculo del dficit de potasio se tiene en cuenta el estado cido-bsico, por lo que se debe siempre practicar gasimetra arterial (Ver Figura2). Se debe advertir que el empleo de los normogramas, como el de la figura 2, es til pero no exacto en el clculo del dficit de potasio y se requiere monitora srica frecuente de los niveles del mismo. Figura 2.
pH 0 7.

Potasio total corporal (mEq/kg)

Normal 45 Deplecin moderada 32 Deplecin marcada 23
+

8.0
7.2

7.0 6.0
7.6

5.0 4.0 3.0 2.5 2.0 1.0

- 40

- 30

- 20

- 10

+ 10

+ 20

Paso 1. Paso 2.

Usando el potasio srico y el pH, determine el cambio porcentual en el potasio corporal. Usando el peso y el estado clnico, determine el contenido corporal total de potasio (ejemplo: Un hombre de 70 kg, con deplecin nutricional moderada, tendr un contenido corporal total de 70 x 32 = 2240 mEq). Multiplique la capacidad total por el porcentaje de cambio para obtener una estimacin del dficit o exceso de potasio.

Paso3.

Fuente: Condon, R.E. and Nyhus, L.M: Manual of Surgical Therapeutics, 7th ed. Boston, Little Brown, 1988, p.159.

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k srico (mEq/L)

35 25 20

7.4

Si el potasio srico es menor de 2.5 mEq/L y las manifestaciones electrocardiogrficas estn ausentes (ondas T deprimidas), las sales de potasio pueden ser dadas a una dosis mxima endovenosa de 10 mEq/hora en concentracin no mayor de 30 mEq/L y no ms de 100-200 mEq/da. Si el potasio srico es menor de 2.0 mEq/L y/o hay anormalidades electrocardiogrficas (ondas T deprimidas) o parlisis, el potasio puede ser dado hasta 40 mEq/hora en concentraciones hasta 60 mEq/L. Se requiere un monitoreo cuidadoso en este proceso: Niveles sricos y de gasimetra arterial cada hora o cada dos horas segn necesidad. La administracin por catter venoso central es mandatoria en estos casos en que se administra potasio en altas concentraciones, al igual que el monitoreo electrocardiogrfico continuo. En los casos leves, en pacientes en muy buen estado general, se puede iniciar la reposicin va oral y si el cuadro se acompaa de alcalosis metablica, se puede considerar el uso de diurticos ahorradores de potasio por corto tiempo.
CASO CLNICO

Mujer de 62 aos, desnutrida y deshidratada, llevada a urgencias por sus familiares, pues presenta alteracin progresiva de la conciencia. Recibe metilprednisolona y metotrexato como tratamiento de esclerosis mltiple. Se encuentra TA 100/65 mmHg, FC 98/min, T 36,8 C, FR 22/min, letrgica, con apertura ocular al llamado, localiza dolor, pero no obedece rdenes y no logra sostener una conversacin, slo habla frases incoherentes. Su peso es de 48 kg. Se inicia manejo con SSN para reanimarla, pero contina letrgica, por lo que se le hace una TAC cerebral y se consulta al neurlogo. La TAC no muestra cambios con respecto a la anterior de seis meses atrs y el neurlogo sugiere que se busquen causas metablicas, pues su enfermedad de base no explica el cuadro. Los exmenes muestran: Hb 9,5 Hto 31%, Leucocitos 8.700/mm , plaquetas 226.000/mm, creatinina 0.5 mg%, Na 129 mEq/L, K 2.8 mEq/L. Se diagnostica hipopotasemia asociada a desnutricin y deshidratacin. El magnesio est en 1,8 mEq/L, los gases arteriales muestran pH 7,47, PO2 68 al aire, PCO2 42 y HCO3 de 26, el ECG es normal. Se inicia su tratamiento con SSN, potasio a 10 mEq/hora por va perifrica y magnesio un gramo cada 8 horas, con lo que mejora su estado de conciencia y se puede iniciar la nutricin enteral. De acuerdo a la Figura 2, el contenido corporal total de potasio en esta paciente con deplecin nutricional moderada es de 25 mEq/kg x 48 kg = 1200 mEq. De acuerdo a la misma figura, la deplecin corporal total de potasio con el nivel srico de 2.8 y un pH de 7.47 es de alrededor de un 10% del potasio corporal, lo que equivale a 120 mEq.
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HIPERPOTASEMIA
DEFINICIN

Se considera hiperpotasemia o hipercalemia, al nivel srico de potasio por encima de , meEq/L.
ETIOLOGA, FISIOPATOLOGA Y CLASIFICACIN

En el paciente con funcin renal normal prcticamente no ocurre, pues los riones pueden excretar fcilmente cualquier sobrante de la ingesta de potasio. Por lo que ante cualquier hiperpotasemia debemos revisar la funcin renal. Otras causas incluyen la insuficiencia suprarrenal, el hipoaldosteronismo secundario y el uso de drogas como los diurticos ahorradores de potasio, trimetoprim, pentamidina, AINEs, IECAs y ciclosporina. Puede haber redistribucin del potasio hacia el espacio extracelular, con el consiguiente aumento agudo del nivel srico en casos de acidosis metablica, en la toxicidad por digital, el uso de succinil-colina (especialmente si hay trauma masivo o enfermedad neuromuscular) y en la rara parlisis peridica hipercalmica. Su efecto sobre el organismo se debe, por un lado, a que con el aumento del potasio extracelular se produce una despolarizacin parcial de las membranas excitables, con la consiguiente disfuncin celular; por otro lado disminuye la excrecin renal de cidos llevando a mayor acidosis, que a su vez puede empeorar la hiperpotasemia por desplazamiento del potasio intracelular. La forma ms grave se caracteriza por toxicidad cardaca que se evidencia en el ECG: Onda T grande y picuda, prolongacin del intervalo PR y ensanchamiento del complejo QRS, que puede llegar a confundirse con la T y termina en fibrilacin ventricular o asstole (Figura 3). Figura 3.
Normal
T

Potasio srico
U (mEq/L) 5,0 - 6,5

P-R T U P-R R

T >6,5

P-R

>8,0 S

3

DIAGNSTICO

Las manifestaciones clnicas son inespecficas. Esencialmente hay debilidad muscular que puede progresar a la parlisis flcida y las manifestaciones de la toxicidad cardaca y acidosis metablica. El diagnstico se basa, entonces, en la sospecha clnica y la determinacin del nivel srico de potasio, junto con los otros electrlitos, gases arteriales, pruebas de funcin renal y ECG. Es importante investigar sobre el uso posibles de fuentes de potasio y de medicamentos que alteren su metabolismo. Si todos estos elementos no nos llevan a un diagnstico claro, se debe sospechar insuficiencia suprarrenal.
TRATAMIENTO

El tratamiento se enfoca simultneamente a la enfermedad de base y a la restauracin del nivel srico normal de potasio (y otros iones). La urgencia y por lo tanto la intensidad del tratamiento, dependen del nivel srico, el grado de debilidad muscular y las manifestaciones cardacas. Los marcadores de gravedad son un nivel srico > 7,5 mEq/L, debilidad muscular profunda y prdida de la onda P, ensanchamiento QRS o presencia de arritmia ventricular.
Tabla 2: Guas para tratar pacientes adultos con hiperpotasemia aguda

SI EL ELECTROCARDIOGRAMA MUESTRA CAMBIOS Si la terapia debe ser efectiva en minutos:

Sales de calcio: Antagonizan los efectos adversos sobre el potencial de membrana que produce el potasio extracelular elevado. Se prefiere el cloruro de calcio. 10 ml de gluconato de calcio al 10% infundido intravenosamente en 3 - 5 minutos. 10 ml de cloruro de calcio al 10% infundido intravenosamente en 10 minutos. Reduccin de hidrogeniones (H+) en el compartimento extracelular: 50 - 100 mEq de bicarbonato de sodio infundido intravenosamente en 10 - 20 minutos.

Si la terapia debe ser efectiva dentro de la primera hora:

Glucosa e insulina: 50 ml de dextrosa en agua destilada al 50 % con 10 U de insulina regular infundida intravenosamente. Hemodilisis.

Si la terapia debe ser efectiva dentro de las siguientes horas:

Resinas fijadoras de potasio en sorbitol al 20 % . La instilacin rectal de 100 g funciona ms rpido que la ingesta oral. Promocin de la caliuresis: la acetazolamida en la presencia de aldosterona.

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Como la mayora de los pacientes que llegan a este estado son insuficientes renales, se debe iniciar una dilisis tan pronto como sea posible. La dilisis es la manera ms rpida y eficaz de disminuir el nivel srico de potasio. Se debe interconsultar al nefrlogo, para definir la va, el tipo de dilisis y los tratamientos adicionales que requiera el paciente.
CASOS CLNICOS

Hombre de 45 aos con diabetes mellitus tipo II, hipertensin arterial y falla renal crnica leve con buena diuresis residual. Actualmente tratado con enalapril, metoprolol, glibenclamida y dieta con restriccin de protenas, sodio y potasio. Llega un lunes a urgencias consultando por disnea, malestar general, debilidad muscular y somnolencia. Al examen tiene TA 150/110 mmHg, FC 95/min, FR 28/min, disnea y se observa congestivo, con ingurgitacin yugular. A la auscultacin hay estertores alveolares discretos. Entre los exmenes encontramos: Hb 15,4 g/dl, Hto 47%, leucocitos 11.000/mm, plaquetas 356.000/mm, glucemia 244 mg/dl, creatinina 2,8 mg/dl, nitrgeno urico 45 mg/dl, Na 142 mEq/L, potasio 6.4 mEq/L, pH 7.35, PO2 50 al aire, PCO2 32 y HCO3 18. Ante el diagnstico de crisis hipertensiva con edema pulmonar e hiperpotasemia, se inicia tratamiento con oxgeno por mscara, isordil sublingual, Furosemida intravenosa, insulina subcutnea y restriccin de lquidos. El paciente mejora de su disnea pero presenta TA 110/70 mmHg y bradicardia. Un ECG muestra un ritmo nodal con ondas T picudas y extrasstoles ventriculares frecuentes. Se administra Gluconato de calcio 1g IV directo lento, con lo que reaparece la onda P y se mejora la hemodinamia. Se inicia una infusin de insulina, bicarbonato 1 mEq/kg IV y se consulta al nefrlogo para manejo ulterior.
PRONSTICO

Si el paciente se presenta sin alteraciones cardiocirculatorias, el pronstico no se altera por la potasemia y depende de su enfermedad de base. Pero si ocurre paro cardaco, es muy difcil de manejar, pues la respuesta a los medicamentos usados en la reanimacin est disminuida y la correccin de la potasemia toma tiempo.

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VADEMCUM

Katrol: Cloruro de potasio, ampollas de 10 ml con 2 mEq/ml Natrol: Cloruro de sodio, ampollas de 10 ml con 2 mEq/ml Bicarbonato de sodio: Ampollas de 10 ml con 2 mEq/ml Sulfato de Magnesio: Ampollas de 10 ml al 10% (1 g/ampolla) Gluconato de calcio: Ampollas de 10 ml al 10% (1g/ampolla). El cloruro de calcio tambin viene en ampollas de 10 ml al 10% (1g/ampolla), pero su peso molecular es menor al del gluconato, por lo tanto cada gramo tiene mayor cantidad de calcio metablicamente activo. La equivalencia es aproximadamente 1g de cloruro = 3 g de gluconato. Furosemida: Ampolla de 20 mg para uso IV. Kayexalate y Sorbisteril: Resinas de intercambio inico. Polvo para disolver. Insulina: En el tratamiento de la hiperpotasemia se usa insulina cristalina en infusin intravenosa

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abc

Glosario AINEs Antiinflamatorios no esteroideos IECAs Inhibidores de la enzima convertidora de aldosterona

Bibliografa

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Viaflex es una marca registrada de Baxter International Inc.

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