FORMULARIO M-11

Versin 20-12-2006

Secretara Regional Ministerial de Salud Regin de La Araucana

SOLICITUD AUTORIZACION SANITARIA DE CLINICA ODONTOLOGICA

Aprobacin Planos: ___ Instalacin: ___ Funcionamiento: ___ Ampliacin: ___ Modificacin: ___ Traslado: ____
1. Nombre o Razn Social Propietario: _______________________________________ RUT : _______________________ Domicilio: _______________________________________________________________ Ciudad: _______________________ 2. Nombre Representante Legal: ____________________________________________ RUT: _______________________ Domicilio: ______________________________________________________________ Ciudad: _______________________ Fono: ____________________ Email: ______________________________________ Comuna: _______________________ 3. Tipo o Rubro del Establecimiento: ______________________________________________________________________ 4. Direccin Establecimiento: ______________________________________________ Comuna: ______________________ 5. DOCUMENTOS REQUERIDOS: Comprobante de Pago Aranceles. Acreditacin de propiedad: razn social y personera representante legal. Documentar con fotocopias Acreditacin derecho a uso del inmueble: escritura de dominio, contrato de arriendo o comodato, segn corresponda. Memoria explicativa de la actividad. Incluir tipo de prestaciones, horario atencin, entre otros, y firmada por propietario. Planos de planta fsica. Cambio destino de las dependencias o local, Incluir emplazamiento del equipamiento, mobiliario e instalaciones sanitarias. DS N 594/99 Minsal Acreditacin de dotacin de servicios sanitarios: Planos agua potable, alcantarillado y elctrico (D.S. N 594/99 Minsal), mediante Certificados emitidos por la autoridad competente (Servicios Sanitarios y SEC). Informe tcnico de condiciones de higiene y seguridad otorgado por organismo administrador, respecto de D.S. N 594/99 Minsal (otorgado por mutuales o INP, segn corresponda). Copia de Autorizaciones Sanitarias separadas de: Sala de Basuras, Autoclaves, RX, Caldera particular, Sistema agua potable particular, u otras, cuando corresponda. Si procede, adjuntar copia de autorizaciones sanitarias de convenios con proveedores de servicios externos (transporte enfermos u otros). Listado insumos utilizados y de equipamiento indicando tipo, cantidad y especificaciones tcnicas (compresores, etc.). Carta de asumo Director Tcnico titular (indicar horario de trabajo e identificacin de subrogante). Nmina de recursos humanos, jornada de trabajo, sistema de turnos y funciones, incluir certificados legalizados, segn corresponda. Manual de procedimientos de actividades destinadas a asegurar la calidad y continuidad de la atencin y cuidados de los pacientes (criterios de inclusin, flujos de atencin, registros, convenios u otros), firmado por propietario y Director Tcnico. Mandato a proyectista, para que acte en representacin del propietario, cuando corresponda. 6. CAPITAL INICIAL. Declaro que mi Capital Inicial, se compone de: a) Equipo y maquinarias. Muebles e instalaciones ( valor en pesos) : c) Total capital propio inicial ( sumar a y b) : 7. DECLARACION. Declaro conocer y/o aceptar:
a. NORMATIVA SANITARIA APLICABLE AL ESTABLECIMIENTO, D.S. N 283/97, D.S. N 594/99 MINSAL, D.S. 148/05 ENTRE OTROS. b. LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS EN LOS INSTRUCTIVOS O PROTOCOLOS DE LA SEREMI DE SALUD c. QUE SI LOS ANTECEDENTES ENTREGADOS AL MOMENTO DE INGRESO DE LA PRESENTE SOLICITUD, NO CORRESPONDEN A LA REALIDAD STA SER RECHAZADA. LA APROBACIN POSTERIOR SOLO SER POSIBLE REINGRESANDO OTRA SOLICITUD Y CANCELACIN DEL ARANCEL NUEVAMENTE. d. QUE LA AUTORIDAD SANITARIA, SE RESERVA EL DERECHO DE COTEJAR LA INFORMACIN CON LOS BIENES E INSTALACIONES QUE SE OBSERVEN EN TERRENO.

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b) Capital de trabajo: En caja o banco, destinado al funcionamiento, mercadera, materia prima, etc.: $ __________________

__________________________________ 8.- USO INTERNO AUTORIDAD SANITARIA FECHA RECEPCION SOLICITUD: _______ /________ / __________ APROBADO: ________ RECHAZADO: _________
FIRMA REPRESENTANTE LEGAL

ARANCEL $ ____________________

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FIRMA FUNCIONARIO

Secretara Regional Ministerial de Salud - Departamento Accin Sanitaria - Regin de La Araucana Rodrguez N 1070 - Temuco - Fono (45) 55 12 06 - Fax (45) 55 12 02 - accionsanitaria@seremisalud9.cl www.seremisalud9.cl