RESPALDO SOLICITUD EXAMEN

IDENTIFICACIN TIPO DE EXAMEN PREOCUPACIONAL OCUPACIONAL

V4

IMPORTANTE: PARA LA REALIZACIN DEL EXAMEN SOLICITADO, ES IMPRESCINDIBLE COMPLETAR EL SIGUIENTE FORMULARIO Y ENVIARLO CON ANTERIORIDAD A LA FECHA DEL EXAMEN ,VA FAX O E-MAIL. SIN DICHO FORMULARIO NO SE REALIZARN LOS EXMENES. SI DESEA ANULAR HORAS, DEBE HACERLO CON 24 HORAS DE ANTICIPACIN

IDENTIFICACIN DE LA EMPRESA
RAZON SOCIAL

MSTD LTDA ELECTRICIDAD AV. OHIGGINS #1271, CHILLN

FECHA DE SOLICITUD

7/5/2013
76.045.533-4 122058

GIRO

RUT

DIRECCIN

N ADHERENTE

E - MAIL

carlosc.asesorias@gmail.com
CARLOS CEPEDA

CENTRO DE COSTO

RESPONSABLE SOLICITUD

RUT RESPONSABLE

17.061034-2

MAIL RESPONSABLE

carlosc.asesorias@gmail.com
av.ohiggins # 1271, chilln

FONO

84821914 Chilln

DIRECCIN ENVO DE FACTURA

COMUNA

IDENTIFICACIN DE RIESGOS LABORALES Y CARGOS DE RIESGOS Bsico A (Siempre con costo) Bsico B (Siempre con costo) Exposicin a T Extremas Expuesto a Altura Fsica Expuesto a Gran Altura Geogrfica Espacio Confinado Expuesto a Plaguicidas (Solo Preocupacional) Expuesto a Ruido (Solo Preocupacional) Expuesto a Polvos Neumoconigenos (Solo Preocupacional) Expuesto a Agentes Productores de Asma (Solo Preocupacional) EXMENES ADICIONALES
1.- OTROS EXAMENES (Especifique)

Vigilantes Privados y Guardias Conductor u Operador de Equipo Mvil Operador de Equipo Fijo con Parte Mvil Brigadista de Rescate Buzos Manipulador de Alimentos (Siempre con costo) Certificacin Aplicadores de plaguicidas
(Siempre con costo)

Nota: para seleccionar posicionese en la celda correspondiente y realice un clic

2.- EXAMEN DE DETECCIN DE CONSUMO DE DROGAS SUSTANCIAS A EVALUAR:

TCNICA A USAR:

DIFERIDA

RPIDA

Marihuana Barbitricos

Cocaina Opiaceos

Benzodiazepinas Otra:

Anfetamina

Alcohol

NMINA DE TRABAJADORES
Apellidos/ Nombre 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Mauricio de la Maza Godoy Carlos cepeda Inostroza RUT 8.440.535-3 17.061.034-2 Fecha Nacimiento 6/13/1968 8/19/1988 Cargo
maestro segunda prevencionista

Fecha Contrato 24 de junio de 2013 01 de abril de 2013

Fecha Examen

NOTA: EL TRABAJADOR DEBER PRESENTAR SU CDULA DE IDENTIDAD, LENTES PTICOS SI ES USUARIO, LPIZ Y CONTRATO DE TRABAJO SI LA EVALUACIN ES OCUPACIONAL. AGREGAMOS VALOR, PROTEGIENDO A LAS PERSONAS