FAMILY FOLDER

Substansi Puskesmas :

Nomor register:

Data riwayat Keluarga I. Identitas Pasien a. Nama b. Umur c. Jenis kelamin d. Pekerjaan e. Pendidikan f. Alamat : : : : : :

II. Riwayat Biologis Keluarga : a. Keadaan kesehatan sekarang b. Kebersihan perorangan c. Penyakit yang sering diderita d. Penyakit keturunan e. Penyakit kronis / menular f. Kecacatan anggota keluarga g. Pola makan h. Pola istirahat i. Jumlah anggota keluarga : : : : : : : : :

III. Psikologis Keluarga a. Kebiasaan buruk b. Pengambilan keputusan c. Ketergantungan obat d. Tempat mencari pelayanan kesehatan e. Pola rekreasi : : : : :

IV. Keadaan rumah / lingkungan a. Jenis bangunan b. Lantai rumah c. Luas rumah d. Penerangan e. Kebersihan f. Ventilasi g. Dapur h. Jamban keluarga i. Sumber air minum j. Sumber pencemaran air k. Pemanfaatan pekarangan : : : : : : : : : : :

l. System pembuangan air limbah : m. Tempat pembuangan sampah n. Sanitasi lingkungan : :

V. Spiritual Keluarga a. Ketaatan beribadah b. Keyakinan tentang kesehatan : :

VI. Keadaan Sosial Keluarga a. Tingkat pendidikan b. Hubungan antar anggota keluarga c. Hubungan dengan orang lain d. Kegiatan organisasi social e. Keadaan ekonomi : : : : :

VII. Kultur Keluarga a. Adat yang berpengaruh b. Lain lain : :

VIII. Daftar Anggota Keluarga

Pendidi kan Pekerjaa n Keadaan kesehatan Keadaan gizi Imun isasi Kete KB rang an

No

Nama

Hub KK

Umur

Agama

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

IX. Anamnesis Pokok a) Keluhan utama :

b) Keluhan tambahan : c) Riwayat penyakit sekarang :

d) Riwayat penyakit dahulu

e) Riwayat penyakit keluarga yang berhubungan :

X. Anamnesis Penyingkir DD a) Keluhan khas :

b) keluhan tambahan : c) Riwayat aktivitas/pekerjaan: d) Riwayat obat-obatan : e) Riwayat keluarga : XI. Pemeriksaan Fisik a) Tanda vital : TD : Nadi : Suhu : RR : b) Keadaan umum: c) Pemeriksaan jasmani rutin: d) Pemeriksaan fisik lainnya : e) Kelainan/komplikasi :

XII. Pemeriksaan penunjang yang disarankan a) Darah rutin : b) Urin rutin : c) Serologis lainnya: 5

XIII. Diagnosis penyakit :

XIV. Differential Diagnosis :

XV. Diagnosis keluarga :