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Madrid 13 al 15 de octubre de 2005

Sbado 15 de octubre de 2005 Mesa Redonda: Actualizacin de temas prevalentes en Pediatra de Atencin Primaria
Moderadora: Alfonsa Lora Espinosa Pediatra, CS Ciudad Jardn, Mlaga Diagnstico y tratamiento de la rinitis alrgica Maite Calln Blecua Pediatra, CS de Bidebieta, San Sebastin Dolor musculoesqueltico en pediatra de Atencin Primaria Jaime de Inocencio Arocena Pediatra, CS Estrecho de Corea, rea 4, Madrid Estreimiento crnico Gerardo Prieto Bozano Pediatra, Hospital Infantil La Paz, Madrid

Dolor musculoesqueltico en pediatra de Atencin Primaria

Jaime de Inocencio Arocena Pediatra, CS Estrecho de Corea, rea 4, Madrid. deinocjm@eresmas.net

RESUMEN El dolor musculoesqueltico (DME) es frecuente en Pediatra de Atencin Primaria (PAP), representando entre el 3,6 y el 6,1% de las consultas en nios > 3 aos. Su prevalencia aumenta con la edad, de manera que en adolescentes con edades comprendidas entre los 11 y los 14 aos el 11,6% de las consultas se hallan relacionadas con DME. Su etiologa vara con la edad, siendo las ms frecuentes los traumatismos (44%), los sndromes (S) por sobrecarga (24%) y las osteocondrosis (10%). A pesar de la alta tasa de recurrencias, los cuadros responsables de DME en PAP suelen ser benignos, siendo poco frecuentes los procesos inflamatorios y traumatolgicos que requieran derivacin al hospital. Otras enfermedades cuyo retraso diagnstico puede asociar una gran morbilidad, como neoplasias, infecciones osteoarticulares, etc., son excepcionales en Atencin Primaria. La edad inferior a los 3 aos, la presencia de sintomatologa sistmica, el empeoramiento de los sntomas con el reposo, la persistencia de la sintomatologa durante ms de 2-3 meses y el desarrollo de impotencia o alteracin funcional son signos de alarma que indican la conveniencia de derivar al paciente a otro nivel asistencial. INTRODUCCIN El dolor musculoesqueltico (DME) representa, junto al dolor de cabeza y al abdominal, una de las causas ms frecuentes de dolor recurrente en pediatra1,2. Habitualmente no existe un antecedente traumtico evidente, y los pacientes presentan sntomas intermitentemente das o semanas antes de acudir a consulta. Ms raramente el motivo de

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Cmo citar este artculo? De Inocencio Arocena J. Dolor musculoesqueltico en pediatra de Atencin Primaria. En: AEPap ed. Curso de Actualizacin Pediatra 2005. Madrid: Exlibris Ediciones; 2005. p. 89-97.

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consulta consiste en una cojera de aparicin brusca. A continuacin se comentan las patologas ms frecuentemente responsables de esta sintomatologa en Atencin Primaria, as como una aproximacin a su diagnstico. EPIDEMIOLOGA Encuestas realizadas en colegios de Finlandia o Reino Unido revelan que alrededor del 15% de los nios en edad escolar presenta DME, aunque slo en un 30% de los mismos la intensidad o persistencia (>3 meses) de los sntomas motiva que acudan a consulta para evaluacin3,4. Asimismo, el DME es responsable del 7% de las consultas de Pediatra de Atencin Primaria (PAP) en EE.UU.5, siendo la patologa musculoesqueltica el tercer motivo de consulta en adolescentes6 en este pas. En Espaa la prevalencia de DME en consultas de PAP en mayores de 3 aos oscila entre un 3,6% (Vizcaya)7 y un 6,1% (Madrid)8. Una de cada 3 consultas por DME, sin embargo, se realiza aprovechando que se acude al centro de salud por otros motivos9. El DME presenta una clara relacin con la edad, de manera que segn aumenta sta se incrementa el nmero de nios con DME8. ORIGEN DE LA SINTOMATOLOGA Cualquier componente del sistema musculoesqueltico (huesos, tendones, msculos, ligamentos o articulaciones) puede ser el origen del dolor. Por tanto, el primer objetivo a la hora de evaluar a un paciente con DME es determinar de dnde proviene la sintomatologa, dado que, dependiendo de ello, la actitud a seguir ser diferente. La Tabla I presenta una propuesta de recogida sistemtica de informacin clnica. ETIOLOGA DEL DOLOR MUSCULOESQUELTICO EN PEDIATRA Las principales causas de DME en PAP se hallan recogidas en la Tabla II. Algunas (dolores de crecimiento, hipermovilidad, sinovitis transitoria) son ms frecuentes en el nio pequeo mientras que otras (fracturas, es-

guinces, sndromes por sobrecarga, osteocondrosis) lo son en el nio mayor. Traumatismos Constituyen la principal causa de DME en PAP a todas las edades. Por lo general existe un antecedente traumtico evidente. A la hora de evaluar a estos pacientes conviene determinar: (1) la localizacin del dolor (diafisario: hematomas o contusiones musculares, fracturas con o sin deformidad; metafisario: epifisiolisis; periarticular: esguinces, artritis traumticas), (2) si existe dolor a la palpacin (masas musculares indicativo de contusiones, seo a punta de dedo sugerente de fracturas), (3) si se produce dolor a la movilizacin activa y contra resistencia (msculos: contusiones; articulaciones: esguinces, artritis traumticas), (4) la estabilidad articular (esguinces), y (5) la presencia de derrame sinovial (artritis traumticas, roturas ligamentosas). La radiologa puede ser de gran ayuda a la hora de evaluar a estos pacientes, demostrando la presencia o ausencia de lesiones seas. Dolores de crecimiento Son un sndrome doloroso de etiologa desconocida muy prevalente en la infancia, ya que entre un 10 y un 20% de los nios de entre 3 y 10 aos los padecen. Su frecuencia es similar en nias y en nios. Su denominacin es incorrecta ya que no guardan relacin con la velocidad de crecimiento ni con el cierre de las epfisis. Caractersticamente se producen episodios de dolor vespertino o nocturno referido a los miembros inferiores (MM.II.) de una duracin de entre 10 y 30 minutos, habitualmente en la regin pretibial, gemelos, huecos poplteos o muslos. Su intensidad es muy variable. La sintomatologa es generalmente intermitente, con intervalos sin dolor que pueden oscilar de das a semanas. Ceden con calor y/o masaje, su pronstico es benigno y tienden a desaparecer con la edad. Su diagnstico se basa en la anamnesis as como en la ausencia de alteraciones en la exploracin articular, por lo que no requiere exploraciones complementarias.

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Tabla I. Propuesta de recogida sistemtica de informacin clnica en el paciente con dolor musculoesqueltico
Anamnesis Fiebre Infecciones osteoarticulares: artritis sptica, osteomielitis Neoplasias: leucemia, linfoma, neuroblastoma, etc. Procesos inflamatorios: ACJ, lupus eritematoso sistmico (LES), vasculitis Msculos: hematomas, contusiones, roturas fibrilares Ligamentos: esguinces Huesos: contusiones, fracturas con o sin deformidad (rodete, tallo verde, epifisiolisis) Articulaciones: artritis traumticas Diafisaria: traumatismos musculares, fracturas, tumores seos Metafisaria: epifisiolisis, osteomielitis, tumores Articular: artritis (sptica, inflamatoria), trastornos mecnicos Patrn inflamatorio: rigidez tras reposo prolongado, matutina Patrn mecnico: dolor asociado con la actividad fsica, vespertino Exploracin Inspeccin general Cojera al entrar en la consulta, localizacin Exantemas cutneos: Prpura de Schnlein-Henoch, urticaria, exantemas por varicela, parvovirus, ACJ sistmica, LES, vasculitis, dermatomiositis Hematomas musculares o sobre prominencias seas:Traumatismos Linfadenopata, organomegalia: neoplasias, ACJ sistmica, infecciones virales Masas musculares y huesos largos: dolor a punta de dedo (afectacin fibrilar, fracturas) Tumefaccin, asimetras, movilidad (limitacin, laxitud), estabilidad ligamentosa Valorar la presencia de dismetras de MM.II. o diferencias en el dimetro cuadricipital o rotuliano compatibles con artritis inflamatorias asimtricas

Antecedentes traumticos (Mecanismo, localizacin, tiempo transcurrido hasta la aparicin de los sntomas) Localizacin

Patrn doloroso

Palpacin Examen articular Examen articular indirecto(1)

(1)

La artritis crnica juvenil (ACJ) oligoarticular representa el tipo ms frecuente de artritis inflamatoria en nios. Dado que habitualmente cursa con mnimo derrame y que es oligosintomtica resulta til la valoracin de estas mediciones en nios descritos como torpes al levantarse por la maana. La enfermedad suele cursar con afectacin asimtrica de rodilla.

Tabla II. Etiologa del dolor musculoesqueltico (DME) en Pediatra Atencin Primaria
Causas frecuentes Traumatismos Sndromes por sobrecarga Osteocondrosis Dolores de crecimiento Sinovitis transitoria
(1)

Causas poco frecuentes Artritis Inflamatorias Infecciones osteoarticulares DME de etiologa no orgnica
(1)

S. de amplificacin dolorosa Neoplasias

(1)

Etiologas ms frecuentes en nios de 3-5 aos de edad. Los dolores de crecimiento y la sinovitis transitoria representan el 17% y el 11% respectivamente de los motivos de consulta por DME en nios de esta edad. Estas etiologas, sin embargo, slo representan el 6 y el 3% respectivamente de las consultas en nios de 6 a 9 aos, sin llegar al 1% de los motivos de las consultas en adolescentes.

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Hipermovilidad articular benigna El sndrome de hipermovilidad articular benigna hace referencia a la hipermovilidad no asociada a trastornos del tejido conectivo (S Ehlers-Danlos, S Marfan, etc.). La sintomatologa parece producirse por el excesivo arco de movimiento articular, que genera un aumento de tensin tanto en la cpsula como en los ligamentos responsables de mantener la estabilidad articular. Ello justifica que los dolores tengan un patrn mecnico y que se localicen con mayor frecuencia en articulaciones de carga, principalmente rodillas y tobillos. El diagnstico de este sndrome se basa en el cumplimiento de los criterios expuestos en la Tabla III. La hipermovilidad benigna no es una enfermedad sino una variacin de la normalidad10,11, presente en un 25-50% de los nios menores de 8-10 aos. El tratamiento de la fase aguda se basa en el reposo relativo, aunque lo ms importante es tranquilizar a la familia explicndoles que es un proceso benigno que tiende a la resolucin con la edad. Sinovitis transitoria Representa la causa ms frecuente de sinovitis en la infancia. Su etiologa es desconocida, afecta a un 2-3% de los nios de 3-10 aos de edad, y es mucho ms frecuente en varones que en mujeres (relacin V:M 3-4:1). En general debuta como una cojera de aparicin brusca con dolor referido a la ingle o a la rodilla en un nio sin antecedentes significativos, fiebre ni afectacin del estado general. La sinovitis es bilateral en un 5% de los casos. La exploracin es muy caracterstica, con dolor y limitacin a la flexin y, sobre todo, a la rotacin inter-

na de la cadera afecta. Las radiografas son normales y en la ecografa se aprecia un pequeo derrame sinovial. Hay que hacer el diagnstico diferencial con la artritis sptica, que siempre debe tenerse presente si (1) el nio es menor de 3 aos, (2) existe fiebre o elevacin de reactantes, o (3) la impotencia funcional o el dolor son muy intensos. Tiende a la recidiva12 y no se ha demostrado que episodios repetidos favorezcan el desarrollo de una enfermedad de Perthes13,14. Conviene recordar que la sinovitis transitoria de cadera altera la movilidad de la misma, por lo que no se puede realizar este diagnstico en nios con cojera pero con exploracin de caderas normal. Su tratamiento se basa en el reposo y en la administracin de antiinflamatorios no esteroideos orales, habitualmente ibuprofeno. Sndromes por sobrecarga Representan un conjunto de procesos producidos por microtraumatismos repetidos. Pueden afectar a msculos (sobrecargas y desgarros fibrilares), tendones (epitrocletis, epicondilitis), fascias (fasciitis plantar), huesos (fracturas de estrs) o cartlagos (S. sobrecarga patelofemoral). De todos ellos el ms frecuente es el sndrome de sobrecarga patelofemoral. FRACTURAS DE ESTRS Son poco frecuentes y de difcil diagnstico. Se producen por microtraumatismos repetidos, localizndose principalmente a nivel de la epfisis proximal de tibia y en la cabeza del 2. metatarsiano. Este tipo de fracturas puede producir sintomatologa sin que se aprecien cambios ra-

Tabla III. Criterios de Beighton para el diagnstico de hipermovilidad articular

Aposicin del pulgar a la cara volar del antebrazo Flexin dorsal del 5. dedo hasta quedar paralelo a la cara dorsal del antebrazo Hiperextensin de rodillas superior a 10. Hiperextensin de codos superior a 10. Hiperflexin de columna (tocar el suelo con las palmas manteniendo las rodillas extendidas)
Los cuatro primeros se valoran de manera bilateral, por lo que la puntuacin mxima posible es de 9. La hipermovilidad se define por la presencia de al menos cuatro de los nueve criterios posibles.

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diolgicos hasta despus de 3 4 semanas. La gammagrafa sea permite realizar el diagnstico de manera precoz. S. DE DOLOR O SOBRECARGA PATELOFEMORAL Consiste en la alteracin del cartlago articular de la rtula por impactos repetidos contra los cndilos femorales. En general se trata de un trastorno del desarrollo mediado por una deficiente coordinacin de la contraccin del cudriceps femoral, que motiva que la rtula no se mueva libremente en el espacio intercondilar sino que en su desplazamiento golpee a los cndilos. Con menor frecuencia puede ser secundario a trastornos torsionales o angulares de los MM.II. Habitualmente los pacientes son adolescentes que refieren dolor perirotuliano tras actividades deportivas o la realizacin de un ejercicio fsico inhabitual en ellos. Actividades como subir o bajar escaleras o sentarse en cuclillas exacerban los sntomas15. La exploracin debe realizarse con el paciente en decbito supino, relajado y con las rodillas extendidas. Resulta caracterstica la sensacin de irregularidad o crepitacin rotuliana tanto al movilizar pasivamente la rtula en direccin cfalo-caudal aplicando una cierta presin como, en menor grado, al flexionar la rodilla. Asimismo, la contraccin activa del cudriceps al tiempo que se mantiene la rtula inmovilizada reproduce el dolor. Es un proceso transitorio que mejora con la madurez del sistema locomotor. En caso de que se precise intervenir, el tratamiento consiste en la potenciacin del cudriceps mediante ejercicios de rehabilitacin. Cuando los pacientes presentan una marcada deformidad torsional o angular deben ser derivados al traumatlogo para evaluacin. Osteocondrosis Constituye un grupo diverso de enfermedades caractersticas de la edad peditrica, ya que se relacionan con el crecimiento seo y slo se presentan sobre un hueso inmaduro, con las fisis abiertas16. El dolor es el sntoma prin-

cipal de estas enfermedades, que se confirman mediante estudios de imagen. Con la posible excepcin de la afectacin grave de la cabeza femoral, su pronstico es excelente. Las osteocondrosis ms frecuentes en PAP son el Sndrome de Osgood-Schlatter y la Enfermedad de Sever. Sndrome de Osgood-Schlatter. Es una osteocondrosis de la tuberosidad tibial anterior, punto de insercin distal del tendn rotuliano. Se produce en alrededor del 1% de los adolescentes, siendo ms frecuente en aquellos que practican deporte. Cursa con dolor en la epfisis proximal de tibia (donde tambin puede existir tumefaccin) o en el rea perirotuliana. Es un proceso autolimitado que se resuelve al final de la adolescencia. El diagnstico se establece por la presencia de un dolor muy selectivo a la palpacin de la tuberosidad tibial anterior. Su tratamiento consiste en reposo relativo. Enfermedad de Sever. Es una osteocondrosis de la apfisis del calcneo, probablemente relacionada con la traccin que sobre l produce el tendn de Aquiles. Es una de las causas ms frecuentes de talalgia en Pediatra. Se relaciona con el nivel de actividad fsica, siendo ms frecuente en varones. Suele aparecer sobre los 10 aos de edad con dolor en la zona del taln y, ocasionalmente, cojera despus de hacer ejercicio. El diagnstico se puede hacer con la exploracin fsica, no siendo necesario ms tratamiento que ajustar su nivel de actividad fsica para evitar el dolor. Si esta estrategia no es suficiente, se pueden utilizar taloneras de descarga. Se resuelve con la edad. Enfermedad de Perthes. Es una necrosis avascular de la cabeza femoral de etiologa desconocida. En el 10% de los casos es bilateral. Suele afectar a nios de 3-10 aos (mismo grupo etario que la sinovitis transitoria), aunque su prevalencia (1/10.000 nios) es 200 a 300 veces inferior a la de la sinovitis transitoria. En general, los pacientes presentan una sintomatologa subaguda, con la instauracin progresiva de dolor referido a la ingle o rodilla que puede progresar a cojera. No asocia sntomas sistmicos o elevacin de reactantes inflamatorios. Caractersticamente existe una limitacin a la movilidad de cadera, principalmente a la rotacin inter-

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na. El diagnstico se realiza mediante la radiografa de caderas; inicialmente se observa el denominado signo de la ua, consistente en la aparicin de una semiluna hipodensa en el hueso subcondral. Progresivamente se desarrolla una esclerosis de la cabeza femoral con irregularidad del contorno articular. En estadios iniciales la gammagrafa sea permite un diagnstico precoz, demostrando una disminucin o ausencia de captacin del istopo al nivel de la cabeza femoral afecta. Estos pacientes deben ser derivados al traumatlogo inmediatamente. Artritis El trmino artritis slo implica la existencia de inflamacin de la membrana sinovial. De acuerdo a su etiologa, las artritis se clasifican en infecciosas, reactivas, inflamatorias, traumticas, mecnicas y neoplsicas. El diagnstico genrico de artritis se realiza por la presencia de (1) derrame sinovial y/o (2) dolor con limitacin de la movilidad articular. La exploracin, por tanto, es clave a la hora de diferenciar si un paciente con dolor articular presenta artritis o artralgias (dolor sin artritis). Caractersticamente los pacientes con artritis presentan rigidez y/o dolor tras perodos prolongados de inactividad, en particular tras el reposo nocturno. En el caso de nios pequeos, esta sintomatologa puede resultar extraordinariamente sutil, por lo que con frecuencia lo nico que refieren los padres es que el nio presenta cierta torpeza matutina para realizar actividades que a otras horas del da no le suponen ningn problema. Su diagnstico diferencial es extenso y difcil, por lo que suele ser necesario realizar artrocentesis diagnsticas y solicitar exploraciones complementarias no disponibles en Atencin Primaria. Sin embargo, una anamnesis completa puede orientar el diagnstico, incluyendo (1) el tiempo de evolucin de los sntomas; (2) los antecedentes infecciosos previos (catarrales en caso de sinovitis transitorias y prpura de Schnlein-Henoch; infecciones ORL antecediendo episodios de fiebre reumtica, artritis reactiva post-estreptoccica; infecciones entricas cuando se sospecha una artritis reactiva); (3) la presencia de sntomas sistmicos (fiebre, prdida de

peso, etc.) que puedan sugerir infecciones osteoarticulares, artritis inflamatorias o neoplasias; (4) la existencia de impotencia funcional, que pueda orientar hacia una patologa articular o neurolgica; y (5) el patrn articular: mono, oligo (< 4 articulaciones) o poliarticular (> 5 articulaciones). En caso de existir varias articulaciones afectas, determinar si la artritis es aditiva (se suman nuevas articulaciones a las ya afectadas, caracterstico de las artritis inflamatorias) o migratoria (la inflamacin pasa de unas articulaciones a otras, caracterstico de las artritis reactivas y fiebre reumtica). Independientemente de la exploracin, la constatacin de la existencia de sintomatologa sistmica o persistente (artralgias varios das a la semana durante un perodo de 2-3 meses), impotencia funcional o poliartritis son indicaciones para derivar al paciente a una unidad de Reumatologa peditrica para estudio. La edad es un factor muy importante a tener en cuenta. Tanto la artritis crnica juvenil (ACJ) mono/oligoarticular como las artritis spticas son ms frecuentes en el grupo de nios de 1 a 3 aos de edad. Dado que esta forma de ACJ es oligosintomtica (con frecuencia los pacientes no presentan dolor, y tanto los derrames sinoviales como la limitacin del movimiento pueden ser muy discretos) es importante intentar obtener informacin indirecta adicional. Dado que la rodilla est afectada en la mayora de los casos, es importante comprobar la ausencia de los parmetros indicados en la Tabla IV. Por lo que respecta a las artritis spticas, conviene recordar que el espectro de grmenes responsables de esta patologa est variando, de manera que cada vez es ms frecuente encontrar a pacientes con artritis spticas sin gran afectacin del estado general ni fiebre, sino slo con febrcula. Por tanto, es til considerar que toda monoartritis mxime en pacientes entre 1 y 3 aos es sptica hasta que se demuestre lo contrario. Epifisiolisis Esta entidad consiste en un deslizamiento medial y posterior de la cabeza femoral de etiologa desconocida. La presentacin clnica y exploracin es muy similar a la de la enfermedad de Perthes, aunque afecta a ado-

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Tabla IV. Signos indirectos de artritis crnica de rodilla

Exploracin Asimetra de rodillas Dismetra de MM.II. Dimetro rotuliano Dimetro cuadricipital Medicin Inspeccin Ombligo a maleolo tibial Dimetro en el punto medio de la rtula Dimetro del muslo a 5-10 cm del polo superior de la rtula Hallazgos en rodilla afecta Aumentada de tamao Longitud del miembro afecto aumentada Aumentado Disminuido

lescentes. El diagnstico se realiza, asimismo, mediante la radiografa de caderas. En esta enfermedad, sin embargo, es fundamental obtener junto a la proyeccin AP de caderas una axial, dado que el desplazamiento de la cabeza femoral es mucho ms evidente en esta proyeccin. Estos pacientes deben ser derivados al traumatlogo inmediatamente. DME de etiologa no orgnica Este tipo de patologa es ms frecuente en nias adolescentes (relacin V:M 1:3). Habitualmente se trata de pacientes con una personalidad doliente, que manifiestan multitud de sntomas en diversos rganos (cefaleas, epigastralgias, problemas en la deglucin, dificultad respiratoria, parestesias o anestesias de distribucin atpica, etc.). Por lo que respecta al sistema musculoesqueltico, es muy frecuente la descripcin de artromialgias difusas intensas, tumefacciones articulares intermitentes no objetivadas por ningn profesional sanitario e impotencia funcional. A pesar de la intensidad y frecuencia de los sntomas, los nios afectos suelen presentar una gran indiferencia por sus dolencias17.Tambin es habitual que existan discrepancias en la exploracin cuando se sienten examinados (coxalgia con imposibilidad para flexionar la cadera en supino) y cuando se examina la misma articulacin sin que sean conscientes de ello (solicitar que se pongan en cuclillas o flexionen el tronco). El diagnstico puede resultar difcil, aunque la constelacin de sntomas, la forma en que vive la enfermedad el paciente y su familia, y la exploracin fsica normal son muy orientativas.

Neoplasias Mltiples tumores pueden producir DME. Los ms frecuentes, las leucemias, pueden asociar sintomatologa musculoesqueltica (dolores difusos y artralgias). Habitualmente cursan con sintomatologa sistmica, siendo su principal diagnstico diferencial el de ACJ sistmica. Una de las claves de este diagnstico diferencial viene dada por el nmero de plaquetas, generalmente elevado en el caso de la ACJ (reactante de fase aguda) mientras que suele estar normal o disminuida en el caso de las leucemias. Otros tumores seos tanto benignos (osteoma-osteoide) como malignos (osteosarcoma, sarcoma de Ewing, etc.) pueden producir dolor. Dada su baja frecuencia, slo conviene recordar la utilidad de obtener radiografas en aquellos casos en los que la localizacin del dolor (vertebral o diafisaria) o la persistencia de sntomas no sean explicables por otras patologas. CONCLUSIONES El dolor musculoesqueltico puede tener mltiples orgenes (partes blandas, huesos, articulaciones) y estar producido por mltiples etiologas. Generalmente las causas responsables son benignas, aunque debe tenerse presente que el diagnstico diferencial incluye enfermedades cuyo pronstico depende en gran medida de un diagnstico precoz (infecciones osteoarticulares, artritis inflamatorias, neoplasias y patologa traumatolgica).

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Una anamnesis minuciosa puede dar muchas de las claves necesarias para realizar el diagnstico o para decidir derivar al paciente al especialista adecuado. El diagnstico de la patologa responsable del dolor, sin embargo, depende en gran medida de una exploracin fsica detallada. Al evaluar a pacientes con DME, mxime si ste es persistente, hay que evaluar el patrn doloroso, realizar una exploracin general y del aparato locomotor completa, determinar la localizacin y el posible origen del dolor teniendo en cuenta la posibilidad de que se trate de dolores referidos (gonalgias por patologa de cadera o coxalgias por patologa de columna), valorar la existencia de tumefaccin, dolor o limitacin de la movilidad articular, y evaluar la presencia de asimetras musculares. La utilidad de las exploraciones complementarias se ve limitada al hemograma y velocidad de sedimentacin/protena C reactiva en caso de sospecha de neoplasias o infecciones osteoarticulares, y a las radiografas, en casos de enfermedad de Perthes/Epifisiolisis o tumores seos. Otras pruebas requieren una indicacin ms precisa (anti-

cuerpos antinucleares y complemento en caso de artritis inflamatorias, cultivos en caso de artritis spticas, gammagrafa o TAC en caso de tumores seos, etc.) y no se hallan disponibles ni deben ser solicitadas desde Atencin Primaria. Los signos de alarma que deben motivar el referir al paciente a una Unidad de Reumatologa peditrica son: Edad igual o inferior a 3 aos (artritis spticas, neoplasias, oligoartritis inflamatorias). Sintomatologa sistmica (neoplasias, infecciones osteoarticulares). Patrn doloroso inflamatorio. Sintomatologa persistente (> 2-3 meses de evolucin). Impotencia o alteracin funcional.

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