Lampiran 1 JADWAL PENELITIAN NO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

KEGIATAN I Pengajuan Judul Perizinan Penyusunan Proposal Skripsi Bimbingan Proposal Skripsi Sidang Proposal Skripsi Perbaikan Proposal Skripsi Pelaksanaan Pengumpulan Data Pengolahan dan Analisis Data Penyusunan Skripsi Bimbingan Skripsi Sidang Skripsi Perbaikan Hasil Sidang Skripsi NOVEMBER II III JADWAL DESEMBER II III IV JANUARI 2011 II III

IV

IV

Lampiran 2 INFORMED CONSENT

Yth. ................................. Kuesioner ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara lingkungan fisik rumah dengan kejadian pneumonia pada anak balita di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Kadipaten Kecamatan Kadipaten Kabupten Majalengka Tahun 2010dan hasilnya semata-mata untuk kepentingan penelitian. Untuk itu, saya mohon bantuan Ibu untuk menjadi responden sekaligus menjawab pertanyaan dengan sejujur-jujurnya dan saya menjamin kerahasiaan jawaban yang diberikan atas pertanyaan dari kuesioner ini. Apabila Ibu menyetujui/bersedia untuk menjadi responden pada penelitian ini, maka saya mengharapkan Ibu dapat menandatangani pernyataan di bawah ini. Demikian, atas perhatian, kerjasama dan bantuannya saya ucapkan terima kasih. --------------------------------------------------------------------------------------------------SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Umur Alamat : .. : .. tahun : ..

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah mendapat penjelasan mengenai tujuan, manfaat dan prosedur dari penelitian HUBUNGAN ANTARA LINGKUNGAN FISIK RUMAH DENGAN KEJADIAN PNEUMONIA PADA ANAK BALITA DI WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KADIPATEN KECAMATAN KADIPATEN KABUPTEN MAJALENGKA TAHUN 2010. Selanjutnya saya dengan ikhlas dan sukarela menyatakan ikut serta dalam penelitian ini sebagai responden. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Kadipaten, . Yang menyatakan,