STATUS UJIAN PASIEN KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN KELUARGA

Oleh : Putri Andini Ginting 06-007

Status Pasien
Nama Fasilitas Kesehatan Nomer Medis Pasien ke : Puskesmas Kelurahan Klender 1 : xxxx :1

Data Administrasi
Tanggal 5 Oktober2011 PASIEN Nama Umur / Tanggal Lahir Alamat Jenis Kelamin Agama Pendidikan Status Perkawinan Kedatangan yang ke Telah diobati sebelumnya Ny E 49 thn / 07 Oktober 1962 Pertanian Selatan Rt 04/rw 03 kelurahan klender Perempuan Islam SD Menikah Pertama YA Diagnosis sebelumnya : Osteoatritis Obat yang telah diminum : Natrium diklofenac Umum Tamat Anak 2 KETERANGAN

Alergi obat Sistem Pembayaran

TIDAK

Data Pelayanan
ANAMNESIS (dilakukan secara autoanamnesis) Keluhan Utama nyeri pada pergelangan tangan dan kaki kiri Keluhan Tambahan kaku pada pergelangan tangan dan kaki kiri

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri pada pergelangan tangan dan kaki kiri sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan pasien seperti ditusuk-tusuk. Nyeri pada pergelangan tangan terutama dirasakan pasien bila digerakkan dan nyeri hilang bila pasien beristirahat dan bertambah berat bila digerakkan. Pasien juga mengeluh kaku pada pergelangan tangan dan kaki kiri bila tidak digerakkan beberapa lama, dan kaku akan menghilang setelah digerakkan. Kaku terutama pada pagi hari setelah bangun tidur dan dirasakan pasien kurang lebih selama 10 menit. Sebelumnya pasien sudah sering merasakan keluhan seperti ini sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan ini sangat menggangu aktifitas sehari-hari sehingga pasien datang untuk memeriksakan keluhannya. Pasien tidak memiliki riwayat alergi pada makanan, atau obat-obatan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga pasien yaitu kakak kandungnya ada yang mengalami keluhan seperti pasien tetapi tidak berobat dengan alasan di kampung pengobatan sulit dan kekurangan biaya. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, asam urat, asma dan alergi obat atau makanan di dalam keluarga disangkal.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit. Riwayat dari hasil pemeriksaan darah yang dilakukan pada 3 bulan yang lalu dimana kadar asam urat pasien mencapai 9 gr/dl. Riwayat trauma disangkal.

Riwayat sosial dan ekonomi

Pasien tinggal di rumah bersama 1 orang adik kandung dan 1 orang anaknya. Pasien tinggal didaerah yang kondisi antar rumahnya saling berdekatan. Pasien tinggal dirumah dengan pencahayaan sinar matahari yang cukup baik, dimana terdapat 2 jendela besar di depan dan 1 jendela besar disamping rumah. Rumah pasien terdiri dari 2 kamar tidur,1 kamar mandi, dapur, ruang tamu yang berguna juga sebagai ruangan untuk salon sekaligus menjahit, dan ruangan yang dipakai untuk toko. Pasien menggunakan air tanah untuk kebutuhan sehari-hari tetapi tidak untuk dikonsumsi. Bangunan rumah pasien merupakan bangunan permanen dengan tembok bata dan lantai yang beralaskan ubin serta bagian atas ditutupi oleh plafon.Bagian dalam rumah terjaga kebersihannya. Terlihat beberapa tanaman dipot didepan rumah pasien. Sumber keuangan saat ini berasal dari adik pasien yang berasal dari salon dan tokonya. Pasien hanya membantu adiknya untuk menjaga toko dirumahnya dan terkadang menjahit. Pasien merupakan seorang janda dengan dua anak, anak pertama pasien tinggal dikampung dan sudah bekerja sebagai buruh, anak kedua pasien masih sekolah SMK dengan biaya ditanggung adik kandung pasien. Sehari- hari pasien mengkonsumsi tahu tempe dan ikan sebagai lauk makanan sehari-hari , pasien tidak mengkonsumsi rokok dan zat-zat berbahaya lainnya.Pasien mengaku tidak pernah berolahraga.

PEMERIKSAAN FISIK ( OBJEKTIF )

A. Keadaan Umum dan Tanda Vital Termasuk Status Gizi Keadaan umum : Cukup Kesadaran : Kompos mentis Tinggi Badan : 165cm Berat Badan : 60kg IMT : 22,038 Status Gizi : cukup Tanda Vital : Tekanan Darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu

: 120/80 mmHg : 80 x/mnt : 16 x/mnt : 36,0oC

B. Status Generalis Kepala Rambut

Mata Telinga Hidung Tenggorok Gigi & Mulut Leher Dada

Paru

: Tidak ada deformitas, normocephali : Sudah mulai beruban, bergelombang sebahu, tidak mudah dicabut : Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-) : Liang telinga lapang, serumen (-) : Tidak ada deformitas, konka tidak hiperemis, secret (-) : Uvula di tengah, arkus faring simetris, tonsil T1-T1 : Kebersihan mulut baik, ada beberapa gigi yang tanggal : JVP 5-3 cmH2O, KGB tidak teraba membesar : Diameter anteroposterior lebih kecil daripada laterolateral, retraksi suprasternal (-), retraksi substernal (-) I: Pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri P: Vocal fremitus simetris kanan = kiri. Tidak ada nyeri tekan. P: Sonor kanan = kiri A: Bunyi vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/I: Pulsasi iktus kordis terlihat P: Iktus kordis teraba A: Bunyi jantung I dan II regular murni I: Perut tampak datar P: Supel P: Timpani A: Bising usus 4x / menit : Nyeri tekan CVA -/-, nyeri ketok CVA -/: Edema -/-, cap,refill <2, akral hangat : Edema -/-, cap.refill <2, akral hangat,

Jantung

Abdomen

Punggung Ekstremitas

Atas Bawah

Status Lokalis
Tidak terdapat kelainan bentuk pada tangan dan kaki. Pergelangan tangan pasien dan telapak kaki pasien terasa seperti ditusuk-tusuk dan terasa kaku.

DIAGNOSTIK HOLISTIK
A. Aspek Personal Pasien khawatir bila keluhan yang diderita tidak membaik, karena dapat mengganggu aktifitas pasien sehari-hari. Pasien berharap untuk segera sembuh dan dapat melakukan aktifitas seperti biasa. B. Aspek Klinis Diagnosis Kerja

: Osteoatritis

 Aspek Risiko Internal

-

: Pasien adalah seorang perempuan yang berusia lebih dari 45 tahun Pasien memiliki riwayat dikeluarga ada yang menderita sakit yang sama Pasien suka mengkonsumsi makanan yang mengandung kadar purin tinggi Pasien tidak pernah berolahraga
:

Aspek Psikologi Keluarga dan Lingkungan

- Keluarga pasien mendukung dalam kesembuhan pasien dengan memberi dorongan kepada pasien agar tetap minum obat . Anak pasien juga berusaha untuk memantau setiap makanan yang dimakan oleh pasien dan mengajak untuk berolahraga dengan jalan sore dilapangan depan rumah pasien. - Namun pasien kurang memilki kesadaran dan pengetahuan tentang penyakit yang menyerang sendi dan pentingnya menjaga asupan makanan dan olahraga teratur.

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

No 1. Kegiatan Aspek Personal Rencana Intervensi Evaluasi : Sasaran Pasien, anak Waktu 2 hari Hasil Yang Diharapkan -Keluhan dan

Keluhan, kekawatiran,
dan harapan pasien

pasien, dan
adik pasien.

kekawatiran pasien
dapat berkurang -Pasien mengerti

Intervensi :

keadaannya sekarang

Edukasi bahwa penyakit

nya disebabkan karena proses penuaan. Yang dapat diperberat oleh

dan faktor resikonya

pola makan yang salah

dan kurangnya olahraga

No

Kegiatan

Rencana Intervensi

Sasaran

Waktu

Hasil Yang Diharapkan

2.

Aspek Klinis

Edukasi : -Menjelaskan penyakitnya terjadi karena proses penuaan

Pasien

3hari

-Pasien taat minum obat

Osteoartritis

-Menyarankan pasien untuk

mengkonsumsi obatnya secara teratur -Memotivasi pasien untuk menjaga pola makan dan pola hidup sehat dengan olahraga teratur

-Keluhan berkurang

-Pasien senantiasa menjaga pola makan, dan olahraga teratur

Terapi :

Natrium diklofenac 50 mg
3x1

Vit b1 3x1 Vit b6 3x1 Diazepam 1x1(malam hari)

No.

Kegiatan

Rencana Intervensi

Sasaran

Waktu

Hasil Yang Diharapkan

3.

Aspek Risiko

Edukasi :

Pasien, anak pasien,

2 hari

Pasien dapat

Internal

Menjelaskan
penyakit yang dialami pasien karena proses

dan adik pasien

menjaga pola
makan dan berolahraga secara teratur.

penuaan.
Menerangkan bahwa jarang berolahraga dapat

menyebabkan kaku
pada sendi hal ini akan memperparah keluhan pasien.

No.

Kegiatan

Rencana Intervensi

Sasaran

Wakt Hasil Yang u Diharapkan -diet rendah

4.

Aspek Psikososial Edukasi :

Pasien, adik

3 hari

Pasien memiliki anak dan adik yang perhatian terhadap kesehatan pasien dan mendukung

Menjelaskan
tentang pentingnya menjaga pola makan Mengingatkan pasien untuk

pasien, dan
anak pasien

purin
menjadi pola makan pasien

-Pasien berolahraga

proses
kesembuhan pasien.

berolahraga
teratur

secara teratur

TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSI

Tanggal Kunjungan pertama 7 Oktober 2011 Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistik, dan rencana selanjutnya Saat kunjungan, dilakukan beberapa hal yaitu: 1. Memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik dengan pasien serta keluarga pasien. 2. Memberi informed consent pada pasien agar pasien dapat mengerti apa yang dilakukan pemeriksa 3. Melakukan anamnesis mengenai keluhan serta kehidupan sehari-hari pasien

Intervensi yang akan diberikan :

1. Melakukan pengaturan waktu kunjungan berikutnya untuk melakukan evaluasi intervensi dari
kunjungan pertama dan rencana intervensi berikutnya

Tanggal 9Oktober 2011

Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistik, dan rencana selanjutnya Saat kunjungan, dilakukan beberapa hal yaitu: 1. Melakukan anamnesis ulang mengenai keluhan serta kehidupan sehari-hari pasien secara lengkap. Dan menanyakan ada atau tidak keluhan baru yang dirasakan pasien, bagaimana perkembangan keluhan pasien setelah diberikan terapi obat. 2. Melakukan pemeriksaan fisik. 3. Membuat diagnostik holistik pada pasien 4. Menyusun dan memberi tata laksana secara medikamentosa dan non medikamentosa serta terapi lanjutan

Intervensi yang akan diberikan : 1.Edukasi mengenai osteoartritis(penyebab, gejala klinis, faktor resiko, tatalaksana dan prognosisnya) 2.Edukasi agar pasien menjaga pola makan dan olahraga secara teratur 3.Menyarankan pasien untuk teratur minum obat dan kembali memeriksakan dirinya bila keluhan tidak berkurang atau semakin parah.

Diagnostik Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama Aspek Personal : Pasien datang karena nyeri dan kaku pada pergelangan tangan dan kaki terutama pada pagi hari. Aspek Klinik : Osteoartritis Aspek Risiko Internal : Pasien adalah seorang perempuan yang berusia lebih dari 45 tahun Pasien memiliki riwayat dikeluarga ada yang menderita sakit yang sama Pasien suka mengkonsumsi makanan yang mengandung kadar purin tinggi Pasien tidak pernah berolahraga

Aspek Psikososial Keluarga : Keluarga pasien mendukung dalam kesembuhan pasien dengan member dorongan kepada pasien agar tetap minum obat dan olahraga. Anak pasien juga berusaha untuk memantau setiap makanan yang dimakan oleh pasien dan mengajak untuk berolahraga dengan jalan sore dilapangan depan rumah pasien. Namun pasien kurang memilki kesadaran dan pengetahuan tentang penyakit yang menyerang sendi dan pentingnya menjaga asupan makanan dan olahraga teratur. Derajat Fungsional : Derajat 2 (pasien kurang bisa beraktifitas seperti biasa)

Faktor Pendukung terselesainya masalah kesehatan pasien :

Pasien menyadari untuk selalu menjaga pola makan Pasien mau berolahraga secara teratur Pasien mau mengkonsumsi obat-obatan secara teratur Keluarga pasien memberikan dukungan yang baik kepada pasien

Faktor Penghambat terselesainya masalah pasien : Kurangya pengetahuan pasien dan keluarga mengenai bahaya penyakit akibat proses penuaan dan cara penanganan penyakit. Kesadaran pasien akan pentingnya olahraga secara teratur sangat kurang

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

Memonitor pola makan pasien dan olahraga pasien Meminta keluarga untuk memantau kepatuhan pasien dalam minum obat Meminta keluarga tetap memberi semangat agar pasien cepat sembuh Jika keluhan tidak berkurang atau bertambah parah segera kembali ke Puskesmas