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A ctualizaciones Retinopatía diabética L. Negredo Bravo Oftalmólogo. Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro de

Retinopatía diabética

L. Negredo Bravo

Oftalmólogo. Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro de Logroño. La Rioja.

En el presente artículo se hace especial hincapié en la retinopatía diabética como una de las causas más importantes de ceguera de nuestro tiempo. Se analizan los aspectos epidemiológicos de la enfermedad, sus mecanismos patogénicos, manifestaciones oftalmoscópicas y una serie de recomendaciones para su detección precoz. Asimismo, se comentan con especial interés los estudios realizados en los últimos años sobre los que se han fundamentado los protocolos terapéuticos que se usan actualmente.

La retinopatía diabética es uno de los temas que mayor inte- rés despierta, no sólo en el campo de la oftalmología sino también en el de la medicina en general. Constituye la complicación ocular más habitual de la dia- betes mellitus y es una de las causas más importantes de ce- guera en el mundo, y la más frecuente de personas en edad laboral en países industrializados. Los cambios en el estilo de vida y las costumbres que fa- vorecen factores de riesgo de diabetes mellitus, tales como el sedentarismo y la obesidad, así como la mayor esperanza de vida de estos países, hacen que la diabetes mellitus tipo 2 esté alcanzando características epidémicas. Se espera que la prevalencia de la diabetes mellitus duplique a la actual en el año 2010, y que alcance los 300 millones de afectados en to- do el mundo en el año 2025 1 . Gracias a los avances terapéuticos ha mejorado notable- mente la esperanza de vida del paciente diabético. Este he- cho ha aumentado las posibilidades de que desarrolle com- plicaciones crónicas, entre las que se encuentra la retinopatía diabética. Sus elevadas incidencia y prevalencia, su alto po- tencial para provocar ceguera si no se adoptan las medidas terapéuticas oportunas, y su repercusión económica, la con- vierten en un problema sociosanitario de primer orden.

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Resulta de capital importancia para todos los profesiona- les que atienden a los pacientes diabéticos incrementar y ac- tualizar sus conocimientos sobre los efectos oculares de la diabetes mellitus para poder prevenir, diagnosticar y tratar adecuadamente sus complicaciones. Con el presente artículo se pretende llevar a cabo una ac- tualización de estos conocimientos en lo que respecta a la re- tinopatía diabética, que ayude a difundir las conclusiones de varios estudios multicéntricos realizados en los EE.UU. so- bre los que se basan los nuevos criterios de actuación. Recientemente, la Asociación Americana de Diabetes y el Grupo de Asesores de la OMS han propuesto una serie de modificaciones en los criterios establecidos en 1979 por el National Data Group de la Asociación Americana de Diabetes para el diagnóstico y clasificación de la diabetes mellitus. De acuerdo con la nueva terminología, hablaremos de diabetes mellitus tipos 1 y 2 en vez de insulinodependiente y no insuli- nodependiente ya que ambos tipos difieren más en su fisiopa- tología que en la necesidad de ser o no tratados con insulina. Asimismo, utilizaremos los nuevos valores para definir diabetes, tolerancia alterada a la glucosa, glucemia patológi- ca en ayunas y normalidad (tabla 1).

Aspectos epidemiológicos de la retinopatía diabética

La retinopatía diabética es la causa más frecuente de nuevos casos de ceguera entre los 20 y los 60 años de edad en países industrializados y la quinta causa de todos los casos de ce- guera legal en cualquier grupo de edad 2 . Solamente dos afecciones la superan como causa de nue- vos casos de ceguera si es valorada toda la población de es- tos países en cualquier grupo de edad: la degeneración ma- cular y el glaucoma adquirido. En España se han realizado dos estudios para valorar la prevalencia de retinopatía diabética entre pacientes diabéticos hospitalizados obteniéndose cifras del 43,8 3 y del 53,3% 4 .

L. Negredo Bravo.– Retinopatía diabética

TABLA 1. Nuevos criterios de alteración de la glucemia

 
 

En ayunas

Tras 2 h de sobrecarga de glucosa

Síntomas de diabetes + glucemia al azar

Normal

< 110 mg/dl

< 140 mg/dl

Glucemia alterada

 

110–125 mg/dl

< 140 mg/dl

en ayunas

Tolerancia alterada a la glucosa

110–125 mg/dl

140–199 mg/dl

Diabetes

126 mg/dl*

200 mg/dl*

200 mg/dl

*En dos ocasiones. Informe del Comité de Expertos en el Diagnóstico y Clasificación de Diabetes Mellitus. Asociación Americana de Diabetes y Organización Mundial de la Salud.

En otros tres trabajos realizados en pacientes diabéticos pertenecientes a grupos de población no seleccionada, se documentaron valores de prevalencia de retinopatía diabéti- ca entre el 24,4 y el 44,7% 5-8 y de prevalencia de ceguera legal originada por sus complicaciones entre el 4,6 y el 5,8% 5 . Existen otros estudios realizados en Europa que propor- cionan cifras similares a las publicadas en nuestro país, pero el trabajo que más datos epidemiológicos ha aportado sobre la retinopatía diabética es el Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR) 9-11 . Para su realización fueron identificados todos los pacien- tes diabéticos en un área concreta del sur de Wisconsin, du- rante un período de tiempo de un año. Dichos pacientes fue- ron divididos en tres grupos: menores de 30 años de edad en el momento del diagnóstico (requerían insulina), mayores o con 30 años de edad cumplidos en el momento del diagnós- tico, que precisaban tratamiento con insulina, y mayores o con 30 años de edad cumplidos en el momento del diagnós- tico sin requerimientos de insulina. Tras determinar el estado retiniano de base lo documenta- ron con cuidadosas fotografías de fondo de ojo. Los análisis de resultados, 4, 10 y 14 años después han proporcionado datos sobre la prevalencia de retinopatía diabética, retinopatía diabética proliferante y edema ma- cular clínicamente significativo (tabla 2), y han estableci- do los factores que pueden ayudarnos a identificar a pa- cientes diabéticos con alto riesgo de padecer retinopatía diabética.

Factores de riesgo de retinopatía diabética

Hiperglucemia

La hiperglucemia es un factor de riesgo para el desarrollo y progresión de la retinopatía diabética, la incidencia del ede- ma macular y la necesidad de tratamiento mediante la foto- coagulación panretiniana.

El WESDR encontró una estrecha relación entre la hemo- globina glucosilada media y la aparición de nuevos casos durante el período de estudio. Los pacientes con valores mantenidos de hemoglobina glucosilada media mayores o iguales al 12% presentaban retinopatía diabética 3,2 veces más frecuentemente que los que tenían valores de hemoglo- bina glucosilada media menores del 12% 12 . Otros estudios han demostrado que el estricto control de la glucemia mediante el tratamiento intensivo con insulina retrasa la aparición de retinopatía diabética y mejora su cur- so natural en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 13 .

Hipertensión arterial

En el WESDR se demuestra que la hipertensión arterial está relacionada con la aparición de retinopatía diabética en pa- cientes con diabetes mellitus tipo 1. La hipertensión arterial y la hiperglucemia son, por tanto, los factores más importan- tes en el desarrollo de la retinopatía diabética 9 .

TABLA 2. Prevalencia de retinopatía diabética en el Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy

Tipo de diabetes

Prevalencia (%)

Diabetes mellitus tipo 1 Retinopatía diabética Retinopatía diabética proliferante Edema macular clínicamente significativo

71

23

6

Diabetes mellitus tipo 2 (no precisaban tratamiento con insulina) Retinopatía diabética Retinopatía diabética proliferante Edema macular clínicamente significativo

39

3

4

Diabetes mellitus tipo 2 (precisaban tratamiento con insulina) Retinopatía diabética Retinopatía diabética proliferante Edema macular clínicamente significativo

70

14

11

Datos obtenidos de Sánchez-Thorin 2 y de Klein et al 8,11 .

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Nefropatía

La microalbuminuria está asociada con mayor riesgo de de- sarrollar nefropatía diabética clínica en pacientes con diabe- tes mellitus 14 . Existe discrepancia entre unos y otros autores cuando tra- tan de demostrar relación entre prevalencia de retinopatía diabética grave en pacientes diabéticos con y sin microalbu- minuria. Sí queda establecida la asociación entre pacientes con diabetes mellitus tipo 1 que presentaban microalbuminuria en el momento de su inclusión en el estudio, y la aparición posterior de retinopatía diabética proliferante. De ello se de- duce el beneficio que supondrían los controles oftalmológi- cos regulares en dichos pacientes.

Tiempo de evolución de la diabetes mellitus

La incidencia, prevalencia y gravedad de las lesiones de la retinopatía diabética aumentan con el tiempo de evolución de la diabetes mellitus. La retinopatía diabética es más frecuente en el momento del diagnóstico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que en pacientes con diabetes mellitus tipo 1. El comienzo de re- tinopatía diabética detectable clínicamente puede ocurrir en- tre 4 y 7 años antes del diagnóstico de la diabetes mellitus en pacientes tipo 2.

Embarazo

El embarazo puede afectar negativamente el curso natural de la retinopatía diabética, sobre todo en las pacientes con dia- betes mellitus tipo 1 15 . Las pacientes con diabetes gestacional no presentan un incremento del riesgo de aparición de retinopatía diabética si se comparan con un grupo control de embarazadas normales 15 .

Otros factores

La hiperlipemia, determinados factores raciales y algunos antígenos de histocompatibilidad parecen tener alguna rela- ción con la aparición de retinopatía diabética.

Patogenia

La hiperglucemia crónica es la causa de las complicaciones tardías de la diabetes mellitus, pero no se conoce exactamen- te el papel de la misma en el desarrollo y evolución de las lesiones retinianas de la retinopatía diabética. Estas lesiones, en humanos, solamente aparecen en la re- tina. Posiblemente, a esto contribuye su enorme capacidad metabólica y la mayor cobertura de sus capilares por perici- tos 16 . Los primeros cambios en la retinopatía diabética se han relacionado con factores bioquímicos: aumento del sorbitol

590 FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

Aumento de la glucosa Aldosa reductasa
Aumento de la glucosa
Aldosa
reductasa

Aumento del sorbitol intracelular

Pérdida de

pericitos

Figura 1. La aldosa reductasa cataliza la reducción de glucosa a sorbitol. Se cree que el aumento del sorbitol intracelular es una de las causas de pérdida de pericitos.

intracelular y glucación no enzimática de las proteínas. La glucosa es transformada en sorbitol mediante la enzima al- dosa reductasa (fig. 1). Esta reacción, que ocurre dentro de las células, hace que la concentración intracelular de sorbitol aumente notablemente. Aparte del efecto osmótico que esto supone, también disminuye la actividad de la enzima pro- teincinasa C y de la ATPasa Na-K de la membrana plasmáti- ca. Todo ello ocasiona una pérdida de pericitos en las fases más precoces de la retinopatía diabética 17 . En la microcirculación retiniana del diabético se producen alteraciones hemodinámicas que llevan consigo el aumento de la fuerza tangencial ejercida por el flujo laminar en la pa- red del vaso (shear stress) 18 . Esto favorece el depósito de colágeno IV en la membrana basal de los capilares. La pér- dida de pericitos supone la alteración de la síntesis de una glucoproteína de la membrana basal que, junto al hecho an- terior, provoca un engrosamiento de la misma. La pérdida de pericitos, unida al aumento de la capacidad de agregación de los hematíes, favorece la disminución de células endoteliales. El engrosamiento de la membrana basal de los capilares, la disminución de las células endoteliales, el aumento de la capacidad de agregación de hematíes y plaquetas, y las alte- raciones hemodinámicas del flujo sanguíneo favorecen la oclusión de los capilares retinianos con la consiguiente hipo- xia tisular y la formación de áreas de isquemia. Esto hará que entren en acción determinados factores de crecimiento

L. Negredo Bravo.– Retinopatía diabética

Figura 2. Patogenia de la re- tinopatía diabética.

Factores

Pérdida

Factores

hematológicos

de pericitos

hemodinámicos

hematológicos de pericitos hemodinámicos Aumento Disminución de agregación de crecimiento

Aumento

Disminución

de agregación

de crecimiento

de hematies

de células

y plaquetas

endoteliales

Acumulación de hematies en células endoteliales
Acumulación de
hematies en
células
endoteliales
Pérdida de células endoteliales
Pérdida de
células
endoteliales

Oclusiones capilares

Pérdida de células endoteliales Oclusiones capilares Hipoxia Isquemia Factores angiogénicos • Hormona de

Hipoxia

de células endoteliales Oclusiones capilares Hipoxia Isquemia Factores angiogénicos • Hormona de crecimiento

Isquemia

células endoteliales Oclusiones capilares Hipoxia Isquemia Factores angiogénicos • Hormona de crecimiento •

Factores angiogénicos

• Hormona de crecimiento

• Hormonas de embarazo

• Angiotensina II

• FC similar a la insulina

• FC de los fibroblastos

• FC del endotelio vascular

• Factor transformador de crecimiento

endotelio vascular • Factor transformador de crecimiento Neovascularización “Shear stress” Depósito de

Neovascularización

“Shear stress”

de crecimiento Neovascularización “Shear stress” Depósito de colágeno IV en membrana basal  

Depósito de colágeno IV en membrana basal

stress” Depósito de colágeno IV en membrana basal   Engrosamiento   de membrana   basal
  Engrosamiento  
 

Engrosamiento

 

de membrana

 

basal

 

• Microaneurismas

• Hemorragias

 
 

intrarretinianas

• Arrosariamiento  

• Arrosariamiento

 
 

venoso

 

• Anomalías

 
 

microvasculares

intrarretinianas

angiogénico que tienen una función primordial en la forma- ción y desarrollo de los neovasos 19 (fig. 2). Esto es una explicación lógica de los mecanismos fisiopa- tológicos más relevantes que suceden en la retinopatía diabé- tica, pero no aclara el motivo exacto por el que se ocluyen los capilares. Determinados pacientes con importantes áreas de isquemia no desarrollan nunca neovasos papilares o retinia- nos; aunque se piensa que es debido a la separación entre el vítreo y la retina por un desprendimiento posterior del vítreo, tampoco se conoce el motivo concreto de esta contradicción. Se espera que el estudio de los factores de crecimiento angiogénico y del flujo sanguíneo retiniano suministre nue- vos datos que permitan responder a estas preguntas, solucio- nar las complicaciones más graves y evitar la evolución in- controlada de la retinopatía diabética.

Signos clínicos de la retinopatía diabética

Existen unas lesiones básicas de la retinopatía diabética que podemos agrupar en retinopatía diabética no proliferante y retinopatía diabética proliferante. Ninguna de ellas es patog- nomónica de la enfermedad, aunque son muy típicos tanto su distribución como su curso natural 5,20 . Antes de que aparezcan las primeras lesiones clínicas observables oftalmoscópicamente, se producen cambios en la estructura de la pared de los capilares que sólo son de- tectables histológica o angiográficamente. La angiografía fluoresceínica es una prueba que tiene unas indicaciones bien definidas y no debe utilizarse como prueba rutinaria o para detección precoz de retinopatía diabética (tabla 3).

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Volumen 7, Número 9, Noviembre 2000

Volumen 7, Número 9, Noviembre 2000 Figura 3. Microaneurismas, microhemorragias y exudados duros en el ojo

Figura 3. Microaneurismas, microhemorragias y exudados duros en el ojo derecho de un paciente con retinopatía diabética no prolife- rante. (Cortesía del Dr. Hernández Lara.)

TABLA 3. Indicaciones de la angiografía fluoresceínica

Determinar la forma de tratamiento del edema macular clínicamente significativo diagnosticado previamente por la clínica

Confirmación de isquemia macular sospechada por la clínica

Diferenciar neovasos de anomalías microvasculares intrarretinianas

Evaluar una pérdida de visión inexplicada

Valorar la extensión de áreas de isquemia

Retinopatía diabética no proliferante (figs. 3-5)

Las lesiones que aparecen en esta fase son de localización intrarretiniana. Las más precoces y más características son los microaneurismas. Para poder observarlos en la explora- ción de fondo de ojo es necesario que alcancen un tamaño mínimo entre 15 y 30 micras. Se forman con mayor frecuen- cia en la microcirculación venosa junto a áreas de no perfu- sión, y corresponden a dilataciones saculares que se aprecian como pequeños puntos rojos de bordes bien definidos que les confieren una imagen inconfundible para el observador que los ve por primera vez. Su pared tiene alteraciones que aumentan su permeabilidad y agravan la exudación. También en las fases iniciales de la enfermedad aparecen las microhemorragias retinianas. Pequeñas roturas de la pa- red vascular originan sangrado que se localiza entre las ca- pas de la retina. Las más típicas suelen ser redondeadas, de pequeño tamaño y localizadas en las capas medias (entre la plexiforme externa y la nuclear interna). Las microhemorragias en “llama” o en “astilla” son me- nos características de la retinopatía diabética, pero también se pueden observar. Se localizan en la capa de fibras nervio- sas de la retina, es decir, más próximas a la cámara vítrea. Los exudados duros aparecen como consecuencia del de- pósito de lípidos y/o lipoproteínas en cualquier capa de la

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592 FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria Figura 4. Aspecto del ojo izquierdo del mismo paciente.

Figura 4. Aspecto del ojo izquierdo del mismo paciente. (Cortesía del Dr. Hernández Lara.)

retina. Se diagnostican por su aspecto ofalmoscópico. Son formaciones redondeadas, blancoamarillentas, de límites irregulares, pero bien definidos. Pueden presentarse aislados o confluir formando placas. También se pueden disponer en patrón circinado o formando una estrella convergente en el centro de la mácula. Esto es debido a la configuración de las fibras retinianas en esa zona. Su evolución es variable, pue- den permanecer años o reabsorberse espontáneamente o de- bido al tratamiento con láser. Se relacionan con el exceso de exudación y nos orientan sobre la existencia y localización del edema retiniano. No hay que confundirlos con las drusas duras de la membrana de Bruch que aparecen en personas sanas y que habitualmente no tienen repercusión clínica. Los exudados o manchas algodonosas son la expresión clínica de pequeñas oclusiones arteriolares bruscas que pro- vocan microinfartos retinianos en la capa de fibras nervio- sas. En la exploración oftalmoscópica se aprecian como

sas. En la exploración oftalmoscópica se aprecian como Figura 5. Retinopatía diabética no proliferante (de

Figura 5. Retinopatía diabética no proliferante (de fondo) modera- da, con microaneurismas, microhemorragias, exudados duros a menos de 500 micras del centro de la mácula y exudados algodonosos.

L. Negredo Bravo.– Retinopatía diabética

L. Negredo Bravo.– Retinopatía diabética Figura 6. Neovasos papilares en un paciente con retinopatía diabé- tica

Figura 6. Neovasos papilares en un paciente con retinopatía diabé- tica proliferante. (Cortesía del Dr. Hernández Lara.)

manchas blanquecinas, de bordes imprecisos y de mayor ta- maño que los exudados duros. Suelen localizarse en las pro- ximidades del nervio óptico y, aunque se corresponden con áreas de isquemia, no predicen la neovascularización. Sue- len desaparecer en 30 o 40 días dejando en el lugar que ocu- paban un área de retina isquémica. Otras enfermedades que pueden presentar este tipo de exudados son retinopatía por sida e hipertensión arterial. La aparición de anormalidades vasculares retinianas es un indicador de riesgo de retinopatía diabética proliferante. El arrosariamiento venoso es la anormalidad vascular retiniana más importante de la retinopatía diabética. Su observación

supone la existencia de áreas de isquemia retiniana y su pre- sencia en un solo cuadrante retiniano hace que clasifiquemos

la retinopatía diabética no proliferante en moderada. Si afecta

a 2 o 3 cuadrantes alcanza el grado de grave y si aparece en

los 4 cuadrantes hablamos de retinopatía diabética no prolife- rante muy grave. Su diagnóstico se realiza por oftalmoscopia. Las anomalías microvasculares intrarretinianas (AMIR) son otras anormalidades vasculares que también indican la

existencia de áreas de isquemia focal. Corresponden a capi- lares intrarretinianos, dilatados, telangiectásicos y tortuosos, que se diferencian de los neovasos superficiales porque pre- sentan fugas de contraste menos evidentes en la angiografía fluoresceínica. La gravedad y extensión de las anomalías microvasculares intrarretinianas y su asociación con otras le- siones ayudan a valorar la gravedad de la retinopatía diabéti- ca. Si aparecen junto con amplias áreas de arrosariamiento venoso y abundantes hemorragias y microaneurismas, el riesgo de desarrollar neovasos será más elevado y el pacien-

te precisará un control más estricto.

Retinopatía diabética proliferante (figs. 6 y 7)

Es la forma más grave de la retinopatía diabética. Se mani- fiesta en las fases tardías de la enfermedad, y es más fre- cuente en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1. Si no se

en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1. Si no se Figura 7. Hemorragia perretiniana y

Figura 7. Hemorragia perretiniana y exudados duros maculares.

trata, se asocia con un elevado índice de complicaciones:

progresión de los neovasos, hemorragias vítreas, tracción macular por fibrosis retiniana, desprendimiento de retina y glaucoma neovascular. En relación con la hipoxia retiniana se producen neofor- maciones vasculares que crecen sobre la retina o la papila por debajo del cuerpo vítreo. Éste ejerce un papel importante en su desarrollo y en la aparición de posibles complicacio- nes. En ocasiones, los neovasos crecen acompañados de teji- do fibroso, en íntima relación con la hialoides posterior que es una fina membrana que recubre el vítreo y lo sitúa en contacto con la retina. Cuando esta fina membrana se separa de la retina manteniéndose unida a los neovasos puede des- garrarlos y originar sangrado entre ella y la retina (hemorra- gia prerretiniana o retrohialoidea). Si hay suficiente cantidad de sangre adopta la forma del casco de una nave (navicular) con una línea recta en su parte superior. Cuando la sangre atraviesa la hialoides posterior se produce una hemorragia vítrea que puede reabsorberse espontáneamente o precisar tratamiento mediante vitrectomía pero que, en cualquier ca- so, tiene tendencia a la recidiva. La tracción ejercida por la fibrosis y el vítreo sobre la re- tina puede causar un desprendimiento de retina que será cir- cunferencial si se adhiere a las arcadas vasculares, o total si la retracción del vítreo progresa. Si la enfermedad evoluciona y se alcanzan estadios fina- les, el crecimiento de los neovasos se produce en otras es- tructuras del ojo. Cuando aparecen en el iris hablamos de ru- beosis del iris, y si alcanzan el ángulo de drenaje del humor acuoso de la cámara anterior pueden desencadenar el temido glaucoma neovascular de muy mal pronóstico.

Edema macular

Se produce por la acumulación en el área macular de fluido liberado por microaneurismas, capilares o epitelio pigmenta- rio retiniano que tienen alterada su permeabilidad.

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TABLA 4. Edema macular clínicamente significativo

1. Engrosamiento de la retina en o dentro de 500 micras del centro de la mácula

2. Exudados duros en o dentro de 500 micras del centro de la mácula con engrosamiento asociado de la retina adyacente

3. Una zona de engrosamiento retiniano de extensión igual o mayor que 1 diámetro de disco, si cualquiera de sus límites está a menos de 1 diámetro de disco de distancia del centro de la mácula

*Se requiere la presencia de al menos una de las anteriores características para poder clasificar el edema macular como clínicamente significativo.

Datos obtenidos del ETDRS 21 .

TABLA 5. Clasificación de la retinopatía diabética

Ausencia de retinopatía diabética Diabetes mellitus sin lesiones oftalmoscópicas

Retinopatía diabética de fondo (no proliferativa)

Leve. Microaneurismas asociados a hemorragias retinianas leves, exudados duros o exudados algodonosos

Moderada. Microaneurismas asociados a cualquiera de las siguientes:

Microaneurismas o hemorragias retinianas moderadas en 4 cuadrantes o severas en menos de 4 cuadrantes Arrosariamiento venoso leve en 1 cuadrante Anomalías microvasculares intrarretinianas leves en 1-4 cuadrantes

Grave. Microaneurismas asociados con signos de retinopatía diabética no proliferante moderada y/o una cualquiera de los siguientes (regla 4-2-1):

Microaneurismas o hemorragias retinianas severas en 4 cuadrantes Arrosariamiento venoso en al menos 2 cuadrantes Anomalías microvasculares intrarretinianas moderadas o extensas en al menos 1 cuadrante

Muy Grave. Microaneurismas asociados con dos o tres de la regla 4-2-1

Retinopatía diabética proliferante

Sin características de alto riesgo Con características de alto riesgo

1. Hemorragia prerretiniana o hemorragia vítrea que pueda ocultar neovasos

2. Neovascularización extrapapilar mayor de 1 / 2 diámetro de disco con hemorragia prerretiniana o hemorragia vítrea

3. Neovascularización papilar menor de 1 / 4 de diámetro de disco con hemorragia prerretiniana o hemorragia vítrea

4. Neovascularización papilar mayor de 1 / 4 de diámetro de disco

Avanzada. Desprendimiento de retina por tracción, glaucoma neovascular, ptisis bulbi

Modificada de datos obtenidos del ETDRS, DRS y del texto “Retinopatía diabética” de Bonafonte y García.

594 FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

Puede ser focal o difuso, y aparecer en cualquier fase de la retinopatía diabética. Se define como engrosamiento o aparición de exudados duros, en un área circular que tiene como radio la medida de un diámetro de disco desde el centro de la mácula. Su diagnóstico se confirma mediante la exploración física, no precisándose pruebas complemen- tarias. El engrosamiento retiniano se debe valorar en visión bi- nocular mediante biomicroscopia con lámpara de hendidura y una lente de contacto o no con el ojo del paciente. El oftal- moscopio de imagen directa, de visión monocular, propor- ciona un aumento suficiente pero no la visión de relieve ne- cesaria para percibir dicho engrosamiento de la retina. Con él podremos apreciar los exudados duros en el área macular que nos harán sospechar la existencia de edema macular, pe- ro para valorar sus características se hará necesaria la explo- ración binocular que nos permita la visión estereoscópica. El edema macular clínicamente significativo (tabla 4) es la causa más frecuente de disminución de agudeza visual en la retinopatía diabética no proliferante. A continuación vere- mos sus características y comprobaremos cómo la eficacia del tratamiento fotocoagulador ha quedado demostrada me- diante los resultados del ETDRS 21,22 .

Clasificación de la retinopatía diabética

Se han utilizado múltiples clasificaciones para agrupar a los pacientes con retinopatía diabética. De todas ellas, ac- tualmente es recomendable utilizar la que describimos a continuación 20 . Está basada en los resultados estadísticos de dos de los más importantes trabajos realizados para es- tudiar el curso evolutivo y el tratamiento de la retinopatía diabética (el DRS y el ETDRS) 21-23 . Es la recomendada por la Sociedad Española de Retina y Vítreo dentro de su esquema básico de actuación en pacientes con retinopatía diabética. Establece diversos grados crecientes según la gravedad de las lesiones observadas en el fondo de ojo y tiene una gran importancia para la valoración y el trata- miento de los pacientes con retinopatía diabética (tabla 5). Aunque esta labor es competencia casi exclusiva del oftal- mólogo, el médico de familia debe familiarizarse con estos conceptos, lo que le permitirá una mejor comprensión de la patología de su paciente y del tratamiento al que le somete el oftalmólogo.

Detección precoz

La retinopatía diabética es la causa más frecuente de apari- ción de nuevos casos de ceguera, entre pacientes de 20 y 60 años de edad, en países industrializados.

L. Negredo Bravo.– Retinopatía diabética

Las situaciones asociadas con la pérdida importante de la agudeza visual en pacientes diabéticos son el edema macular clínicamente significativo, las complicaciones de la retino- patía diabética proliferante y la isquemia macular. Ha quedado demostrado que las dos primeras tienen un tratamiento eficaz en un alto porcentaje de casos; no ocurre lo mismo con la isquemia macular que carece de tratamiento. Muchos pacientes diabéticos con riesgo elevado de sufrir estas alteraciones permanecen asintomáticos durante un lar- go período de tiempo. La detección precoz de estos pacien- tes no debe considerarse una actividad meramente clínica; es evidente el gran coste, sociosanitario y económico, que su- pone la atención de los pacientes ciegos como consecuencia de las complicaciones de la retinopatía diabética. Por tanto, su detección precoz y correcto tratamiento constituyen un objetivo sanitario de primer orden. Cualquier programa de cribado que usemos debe ir enca- minado a identificar precozmente los pacientes diabéticos con mayor riesgo de presentar las 2 complicaciones de la re- tinopatía diabética relacionadas con la pérdida de agudeza visual importante, que tienen un tratamiento eficaz: el ede- ma macular clínicamente significativo y la retinopatía diabé- tica proliferante. De todas las técnicas exploratorias usadas para el cribado de retinopatía diabética, la que ha demostrado mayor efica- cia es la realización de pares de fotografías estereoscópicas de 7 campos visuales (fig. 8), en midriasis, y su interpreta- ción por personal experimentado 21,24 . Mediante la explora- ción sin midriasis farmacológica se pierden casos con pato- logía tratable que pueden ser diagnosticados mediante la ex- ploración realizada en midriasis.

Recomendaciones para la detección precoz de la retinopatía diabética

El médico de atención primaria desempeña un papel fun- damental en la detección precoz de pacientes susceptibles de presentar complicaciones tratables de la retinopatía dia- bética. En primer lugar, debe familiarizarse con la determinación de la agudeza visual. Para ello dispondrá de unos optotipos de visión lejana que le permitan valorar la agudeza visual del paciente a través de sus gafas correctoras. También debe interpretar correctamente la disminución de la agudeza vi- sual de cerca del paciente con sus gafas de présbita, que pue- de estar indicando la presencia de edema macular clínica- mente significativo. Para explorar el fondo de ojo en la midriasis puede usar- se el colirio de tropicamida al 1%. Lo más importante es descartar la existencia de neovasos; inicialmente en el disco óptico y siguiendo el curso de los vasos principales a conti- nuación. Después hay que valorar el área macular, para lo que se puede pedir al enfermo que mire a la luz del oftal- moscopio. Hay que prestar especial atención y buscar los

moscopio. Hay que prestar especial atención y buscar los 4 6 3 21 7 5 Figura
4 6 3 21 7 5 Figura 8. Siete campos usados por el ETDRS para
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6
3
21
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5
Figura 8. Siete campos usados por el ETDRS para clasificar las le-
siones observadas en el fondo de ojo. 1: disco óptico; 2: mácula; 3:

sector temporal a mácula; 4: sector temporal superior; 5: sector temporal inferior; 6: sector nasal superior; 7: sector nasal inferior.

exudados duros que orientarán hacia el diagnóstico de ede- ma macular. Se recomienda un examen oftalmológico básico que in- cluya exploración del fondo de ojo en la midriasis farmaco- lógica en los siguientes casos 12 :

– Pacientes entre 10 y 30 años de edad con diagnóstico de diabetes mellitus hace 5 años.

– Pacientes mayores de 30 años en el momento del diag-

nóstico de diabetes mellitus.

– Anualmente a todos los pacientes de los 2 grupos ante- riores a no ser que lo precisen con más frecuencia.

– Mujeres con diabetes tipo 1, que tengan planificado

quedarse embarazadas, deben someterse a control oftalmoló- gico durante el año previo.

– Mujeres diabéticas en el primer trimestre de embarazo.

Los pacientes con sospecha de edema macular clínica- mente significativo, retinopatía diabética proliferante o reti- nopatía diabética no proliferante grave deben ser remitidos a un oftalmólogo con experiencia en el manejo de la retinopa- tía diabética para su correcta valoración y tratamiento. A pesar de los esfuerzos del estamento sanitario oficial y los propios de los profesionales sanitarios, la retinopatía dia- bética continúa siendo una de las principales causas de ce- guera. En estudios realizados para valorar el grado de cum- plimento de las anteriores recomendaciones, se ha compro- bado que solamente el 35-50% de pacientes diabéticos entre 30 y 64 años de edad reciben el correspondiente control of- talmológico anual 24 .

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Volumen 7, Número 9, Noviembre 2000

En un reciente trabajo 24 se insiste en la necesidad de adoptar nuevas medidas para el control de la retinopatía dia- bética. Se sugiere que la exploración de un área limitada del fondo de ojo, que incluye los campos 1, 2 y 3 del ETDRS (fig. 8), puede ser suficiente para detectar con eficacia la presencia de lesiones de retinopatía diabética que se asocian con alto riesgo de pérdida grave de agudeza visual. En dicho estudio se apunta la posibilidad de realizar este cribado des- de el primer nivel sanitario con el objetivo de obtener un mayor cumplimiento 24 .

Retinopatía diabética y embarazo

La retinopatía diabética tiene una alta incidencia en muje- res en edad fértil. Los cambios hormonales y metabólicos propios del embarazo pueden afectar negativamente a la microcirculación retiniana de las pacientes con retinopatía diabética. La diabetes gestacional (diabetes mellitus que aparece du- rante el embarazo) no implica un mayor riesgo para el desa- rrollo de retinopatía diabética 15,25 . El efecto del embarazo en la circulación retiniana depen- de de la gravedad que presente la retinopatía diabética pre- viamente al mismo 15,25 . En cualquier caso, tiene gran impor- tancia lograr cifras de glucemia próximas a la normalidad en mujeres diabéticas que tienen previsto quedarse embara- zadas. Asimismo, es de vital importancia tratar adecuada- mente, como vamos a ver a continuación, la retinopatía dia- bética en estas pacientes. No se ha demostrado un incremento en el riesgo de com- plicaciones potencialmente amenazadoras de la agudeza vi- sual si la retinopatía diabética es muy leve en el momento del embarazo. Se considera que una visita trimestral al oftal- mólogo es suficiente a no ser que aparezcan trastornos de la visión o se detecten alteraciones en el fondo de ojo 15 . En las pacientes que presentan retinopatía diabética no proliferante moderada, grave y muy grave en el momento del embarazo, está aumentado el riesgo de desarrollar edema macular clínicamente significativo durante el mismo, sobre todo si tienen nefropatía e hipertensión arterial. El edema macular puede asociarse a la alteración de la circulación ca- pilar en la mácula. La angiografía fluoresceínica estaría indi- cada para confirmar el diagnóstico de isquemia macular sos- pechada por la clínica. No se ha demostrado relación entre la realización de angiografía fluoresceínica en mujeres embara- zadas y la aparición de efectos teratógenos en el feto 25 . La retinopatía diabética proliferante tiene tendencia a pro- gresar durante el embarazo si no se procede a la fotocoagu- lación panretiniana antes del mismo. Aunque algún estudio ha indicado que la retinopatía diabética proliferante puede mejorar su curso en el tercer trimestre, incluso sin tratamien-

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to, la fotocoagulación con láser debe ser realizada con pron- titud para prevenir futuras complicaciones. La existencia de retinopatía diabética proliferante con ca- racterísticas de alto riesgo no es una contraindicación para el embarazo ni un motivo para recomendar su interrupción. En estas pacientes debe realizarse un control oftalmológico es- tricto (una visita mensual por el oftalmólogo hasta el mo- mento del parto).

Tratamiento

Tratamiento médico

El control estricto de los factores de riesgo es la única actua- ción médica que ha demostrado su utilidad para disminuir la incidencia y frenar la evolución de la retinopatía diabética. Sin embargo, el tratamiento intensivo con insulina me- diante tres inyecciones diarias, o la implantación de una bomba de infusión, se relaciona con un aumento del riesgo de aparición de hipoglucemias graves y con el aumento de peso de estos pacientes 13 . En los enfermos diabéticos mal controlados durante lar- gos períodos de tiempo es recomendable que la normaliza- ción metabólica se logre paulatinamente, ya que se ha des- crito el empeoramiento de la retinopatía diabética durante el primer año de control estricto en relación con hipoglucemias repetidas. La hipertensión arterial acelera la aparición de complica- ciones micro y macroangiopáticas de la diabetes mellitus, y se considera un factor de riesgo en la aparición y gravedad de la retinopatía diabética. Es frecuente que ambas enferme- dades aparezcan asociadas en un mismo paciente, por lo que es necesaria su estricta vigilancia. El fármaco utilizado para controlar la hipertensión arterial en los pacientes diabéticos tiene gran importancia. Se consi- deran de primera elección los inhibidores de la enzima con- versiva de la angiotensina y los antagonistas del calcio, ya que se cree que la concentración en sangre de renina-angio- tensina puede ser la causa de la relación entre la hipertensión arterial y la retinopatía 26 . Deben evitarse las sustancias con efectos negativos en el metabolismo de los hidratos de carbono, especialmente los diuréticos tiacídicos 26 . Asimismo, los betabloqueadores no son recomendables en los enfermos diabéticos tratados con insulina ya que pueden enmascarar la clínica de las hipoglu- cemias. El ejercicio físico y una dieta adecuada son medidas reco- mendables que ayudan a controlar los factores de riesgo. También son aconsejables la supresión del tabaco 27 y del al- cohol, el control de los lípidos y del colesterol, y el manejo adecuado de otras enfermedades oculares que aparecen con mayor frecuencia en los enfermos diabéticos (glaucoma, ca- tarata).

L. Negredo Bravo.– Retinopatía diabética

El resto de fármacos que se han utilizado para el trata- miento coadyuvante de la retinopatía diabética basan su uti- lidad en fundamentos teóricos correctos, pero no han proba- do su eficacia 26 . Se ha investigado especialmente si la administración de ácido acetilsalicílico mejora la evolución de la retinopatía diabética tratada con láser. Los resultados del estudio no aportan diferencias significativas entre el grupo de enfermos tratados y el grupo control. Tampoco sugieren mayor núme- ro de complicaciones hemorrágicas en el grupo que se admi- nistró el fármaco, que desaconsejen su utilización 22,28 .

Tratamiento fotocoagulador con láser y tratamiento quirúrgico

Las complicaciones que, con mayor frecuencia, pueden pro- ducir disminución de agudeza visual importante en el pa- ciente diabético son: el edema macular en la retinopatía dia- bética no proliferante, las derivadas de la formación de neo- vasos en la retinopatía diabética proliferante y la isquemia macular. Las diferentes formas de tratamiento con láser y la cirugía de vítreo son las dos opciones terapéuticas más útiles para prevenir y tratar las dos primeras complicaciones. Sus indi- caciones (tabla 6) y el momento más adecuado para su uso en cada caso han quedado establecidos en una serie de estu- dios clínicos, cuyas principales conclusiones comentaremos a continuación. La isquemia macular carece de tratamiento efectivo. Los pacientes con retinopatía diabética proliferante que van a ser sometidos a fotocoagulación panretiniana deben saber que esta técnica reduce significativamente la frecuen- cia de aparición de una pérdida visual grave, pero no elimina completamente la posibilidad de que ésta suceda. Asimismo, deben conocer la reducción que sufrirá su campo visual co- mo consecuencia de la fotocoagulación. También pueden presentar una ligera o moderada disminución de agudeza vi- sual y una muy rara posibilidad de que se produzca una que- madura en el centro de la mácula. A los pacientes que van a recibir fotocoagulación con lá- ser por edema macular se les debe informar de que esta téc- nica reduce en un 50% las posibilidades de pérdida de agu- deza visual de tres líneas en los optotipos de visión lejana. Del mismo modo, deben saber que es mejor realizar el trata- miento precozmente, antes de que la agudeza visual dismi- nuya por debajo de 4/10. Como consecuencia del mismo puede aparecer un escotoma paracentral que, habitualmente, no interfiere en la visión del paciente. Tanto en uno como en otro caso suelen ser necesarias más de una sesión para concluir el tratamiento.

Estudios clínicos más relevantes

Debido al gran riesgo de disminución de la visión en pacien- tes con retinopatía diabética no tratada, el National Eye Ins-

TABLA 6. Indicaciones de la vitrectomía

Hemorragia vítrea Desprendimiento de retina por tracción que afecta

o

amenaza mácula

Desprendimiento de retina producido por un desgarro retiniano con tracción Proliferación vascular progresiva Membrana epirretiniana que causa distorsión foveal

y

disminución de la agudeza visual

Tracción en nervio óptico con pérdida visual Tracción de la hialoides posterior en mácula que causa edema macular Agujero macular Proliferación vascular anterior hialoidea después de vitrectomía previa

titute de los EE.UU. patrocinó cuatro importantes estudios que, debido a su gran rigor metodológico, han servido para aclarar la historia natural de la enfermedad y la influencia del tratamiento sobre la misma 12,26,28 .

– Diabetic Retinopathy Study (DRS).

– Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS).

– Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS).

– Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).

Todos ellos estudios multicéntricos, incluyeron la asigna- ción aleatoria de casos a grupos de tratamiento y control, y el enmascaramiento de los examinadores. Los tres primeros fueron ensayos diseñados para valorar el tratamiento de las complicaciones después de que hubie- ran ocurrido. El cuarto tuvo dos fases, una de prevención primaria en la que se investigó si un buen control metabóli- co evitaba la aparición de retinopatía diabética, y otra de prevención secundaria que analizó la influencia del trata- miento intensivo con insulina en la evolución de la retinopa- tía diabética ya establecida. El DRS fue diseñado para valorar la utilidad del trata- miento con láser en los casos de retinopatía diabética proli- ferante. Confirmó que la fotocoagulación panretiniana mejo- raba el pronóstico en los pacientes con retinopatía diabética proliferante que tenían características de alto riesgo de pade- cer pérdida visual grave. Sus resultados recomendaban el tratamiento en el grupo de pacientes que cumplían al menos 3 de los siguientes 4 criterios:

1. Neovascularización.

2. Neovasos en el disco óptico o dentro de un círculo de

un diámetro de disco alrededor del propio disco óptico.

3. Neovasos de al menos 1 / 4 del área del disco óptico o

neovasos en la retina de al menos 1 / 2 del área del disco ópti-

co de superficie.

4. Hemorragia prerretiniana o vítrea.

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El estudio no precisó si la fotocoagulación resultaba útil en casos de retinopatía diabética proliferante sin estas carac- terísticas y en casos de retinopatía diabética no proliferante grave o muy grave 23 . Para valorar lo anterior se diseñó un nuevo estudio, el ETDRS, que a su vez investigó el papel de la fotocoagula- ción en el tratamiento del edema macular diabético, y la in- fluencia del ácido acetilsalicílico en la evolución natural de la retinopatía diabética. De sus resultados se deduce que la toma de 650 mg/día de ácido acetilsalicílico no afecta el curso de la retinopatía dia- bética; ni previene su progresión ni favorece la aparición de hemorragias retinianas o vítreas, pero sí disminuye la in- cidencia de enfermedades coronarias en pacientes diabé- ticos 21,22 . También demuestra el riesgo que tienen los pacientes con retinopatía diabética grave no proliferante de desarrollar ca- racterísticas de alto riesgo en un año, indicando la necesidad de realizar fotocoagulación panretiniana si no es posible un control estricto de dichos pacientes. Por último define el edema macular clínicamente signifi- cativo como hemos visto en la tabla 3, y su indicación de tratamiento fotocoagulador con láser. El DRVS evaluó los riesgos y los beneficios de realizar vitrectomía precoz en pacientes con retinopatía diabética proliferante grave. Confirmó su utilidad para tratar el des- prendimiento de retina con tracción por proliferación vitreore-

tiniana. Asimismo, demostró que el tratamiento precoz con vitrectomía mejora el pronóstico de los pacientes diabéticos tipo 1 con hemorragia vítrea. No aportó la misma significa- ción estadística en el caso de diabéticos tipo 2 29 . El DCCT comprobó que el tratamiento intensivo con tres o más inyecciones, o mediante una bomba de insulina, redu- ce el riesgo de desarrollo de retinopatía diabética en pacien- tes con diabetes mellitus tipo 1 en un 76% (prevención pri- maria) 13 . Administrando el mismo tipo de tratamiento intensivo con insulina a otro grupo de pacientes con diabetes mellitus tipo 1, que presentaban retinopatía diabética, se comprobó que el estricto control de la glucemia disminuía el riesgo de progresión de la retinopatía diabética, en el grupo tratado, en un 54%. Estos beneficios en la evolución clínica se pusieron de manifiesto después del tercer año de tratamiento ya que du- rante los dos primeros se constató un empeoramiento de la retinopatía. Estos pacientes fueron estrechamente vigilados para mini- mizar el riesgo de hipoglucemias.

Tratamiento refractivo

La corrección de los defectos de refracción adquiere una especial importancia en los pacientes diabéticos. Una gra- duación adecuada servirá para aprovechar al máximo una visión parcialmente disminuida como consecuencia de la

Puntos clave

La retinopatía diabética es la causa más frecuente de nuevos casos de ceguera, entre los 20 y 60 años en los países industrializados.

La incidencia, prevalencia y severidad de las lesiones de la retinopatía diabética aumentan con el tiempo de evolución de la diabetes mellitus.

El control estricto de la glucemia es la única actuación médica que ha demostrado su utilidad para disminuir la incidencia y frenar la evolución de la retinopatía diabética.

Las complicaciones de la retinopatía diabética proliferante son la causa más frecuente de disminución severa de agudeza visual en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1.

El edema macular clínicamente significativo es la causa más frecuente de disminución severa de agudeza visual en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

La fotocoagulación con láser es una forma de tratamiento eficaz del edema macular clínicamente significativo.

La fotocoagulación panretiniana con láser está indicada en el tratamiento de la retinopatía diabética proliferante con características de alto riesgo.

La toma diaria de 650 mg de ácido acetilsalicílico no altera el curso de la retinopatía diabética en pacientes diabéticos.

El tratamiento precoz con vitrectomía mejora el pronóstico de los pacientes diabéticos tipo 1 con hemorragia vítrea.

El médico de familia tiene una importancia capital en la prevención de la retinopatía diabética.

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L. Negredo Bravo.– Retinopatía diabética

enfermedad y para valorar el grado real de repercusión de la misma sobre las estructuras oculares. Un estudio de- mostró que el 30% de los pacientes diabéticos, remitidos a un centro de ayuda para baja visión, podían mejorar su agudeza visual modificando la graduación de sus lentes correctoras 30 .

Conclusión

La retinopatía diabética es la causa más frecuente de apari- ción de nuevos casos de ceguera, en personas en edad labo- ral, en países industrializados 31 . Los cambios en el estilo de vida de la sociedad occiden- tal y el envejecimiento de la población están contribuyendo a la expansión de la diabetes mellitus con características epidémicas. La alta prevalencia de la retinopatía diabética

en estos enfermos y el elevado coste sociosanitario que con- lleva su atención ha obligado a los diferentes organismos del estamento sanitario a adoptar medidas para paliar estos efectos.

El National Eye Institute de los EE.UU. impulsó y patro-

cinó la realización de varios de los estudios que hemos ana-

lizado a lo largo de este artículo. Sus resultados han servido para unificar criterios y establecer pautas de actuación que han permitido un mejor conocimiento del curso natural de la enfermedad y de su respuesta a los diferentes tratamientos. Actualmente hay en marcha un proyecto que, con el nombre Diabetes 2000, pretende eliminar la ceguera de causa evita- ble debida a las complicaciones de la retinopatía diabética. Sus objetivos, estrategias de actuación y mucha más infor- mación se pueden consultar en la siguiente dirección de in- ternet: http://www.eyenet.org.

A pesar del gran esfuerzo realizado, todavía son muchos

los pacientes diabéticos que no reciben una correcta atención oftalmológica. Cualquier esfuerzo destinado a difundir estos conoci- mientos y la trascendental importancia de su puesta en prác- tica debe ser bienvenido y alentado. Todos los profesionales sanitarios que trabajan con estos

pacientes deben sensibilizarse ante esta situación. Las auto- ridades sanitarias, conscientes de la misma, deben articular las medidas necesarias que permitan a dichos profesionales disponer de las mejores condiciones para llevar a cabo su la- bor. Los pacientes deben recibir información clara y concisa sobre su enfermedad y educación básica para que compren- dan cómo afectan los cambios de estilo de vida en la apari- ción de ciertas enfermedades y la repercusión y coste socio- sanitario que éstas llevan consigo. De esta forma podrán concienciarse del alcance real de su problema y exigir la atención que necesitan.

Si se ponen los medios para detectar a tiempo las compli-

caciones tratables de la retinopatía diabética y se adoptan las

medidas terapéuticas adecuadas, estaremos dando un gran paso para eliminar una de las causas más importantes de ce- guera de nuestro tiempo.

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