Cynthia Sarmiento Lee

Los cambios ocurren durante la fase lutenica

Casi todas las mujeres creen tener esta sintomatologia, pero menos del 50% va al medico. 5 % de las mujeres los sntomas son tan severos que obligan a la consulta. El Sndrome Premenstrual (SPM) afecta a un 30-40% de las mujeres en edad reproductiva Mayor incidencia entre la tercera-cuarta dcada de la vida.

Algunas investigaciones han demostrado que la mitad de los accidentes ocurridos en la mujer en su hogar, trabajo o en su automvil tiene lugar en la semana premenstrual. En la actualidad Gran Bretaa acepta al SPM como un factor atenuante de la justicia criminal y Francia lo utiliza para alegar demencia temporaria.

El trmino SPM describe un conjunto de disturbios somticos, cognitivos y de la conducta que recurren en forma cclica durante la fase ltea y que se resuelven rpidamente al acercarse el comienzo de la menstruacin . Han sido descriptos ms de 150 sntomas que pueden ser leves moderados o muy intensos que interfieren en la actividad normal y deterioran las relaciones personales .

3 a 8 % de las mujeres se caracteriza por ser una entidad con sintomatologa somtica y afectiva que producen disfuncin e incapacidad significativa.
Pearlstein y cols sealan que el DDPM no slo representara el extremo ms severo de la sintomatologa premenstrual sino quizs una modalidad de trastorno depresivo o de ansiedad.

El 10 al 30 % de las mujeres en edad reproductiva No tienen sntomas premenstruales . El 30 al 90% tienen sntomas premenstruales leves . El 20 al 30% tienen sntomas premenstruales moderados a severos que alteran su forma de vida. El 3 al 8 % padecen sntomas severos , francamente invalidante . Otros estudios indican que las hijas de mujeres con tensin premenstrual tienen mayor propensin que las hijas de mujeres asintomticas .

De los ms de 150 sntomas ninguno es especfico ,ni patognomnico . Pueden observarse los siguientes cambios :

ANMICOS: -Llanto fcil -Depresin -Ansiedad impaciencia -Irritabilidad -Agresividad -Tensin

EN LA CONCENTRACIN : -Insomnio -Olvidos -Confusin -Disminucin de la atencin -Dificultad de concentracin -Falta de coordinacin

FISICOS -aumento de peso - Edema -Alteraciones dermatolgicas ( aftas , acn) -Mastalgia -Mareo -Sofocos -Palpitaciones -Cefaleas -Algias generalizadas

DE COMPORTAMIENTO: -Disminucin del rendimiento escolar o laboral -Aletargamiento -Renuncia a la vida social -Perdida de eficacia -Ingestin excesiva de alcohol y medicamentos -Bulimia

Se desconoce su etiologa No existen marcadores bioqumicos, o psicolgico que puedan cuantificar su existencia.. Adems se le agregan otros factores como:
Amplio espectro de sntomas Dificultad de las pacientes en correlacionar estos

sntomas con el pre menstruo Superposicin con otros sntomas ginecolgicos y psiquitricos

Segn Sampson (1989) deben cumplirse algunas caractersticas para su diagnstico:

Periodicidad de los sntomas Aumento de la severidad en la medida que el ciclo

progresa Alivio al inicio de la menstruacin y desaparicin al cabo de 3 das posteriores al comienzo Existencia de un perodo posmentrual de 7 das ,como mnimo, libre de sntomas. Presencia de los sntomas durante 3 ciclos consecutivos como mnimo, con posibles variaciones de intensidad Interferencia de los sntomas con el trabajo, las actividades sociales y las relaciones interpersonales

EL DIAGNOSTICO DEL SPM ES CLNICO!!!

I. Evaluacin completa de los antecedentes, puntualizados:

Edad de comienzo de los sntomas. Numero de das sintomticos por ciclo. Sntomas mas significativos y sus variaciones de un ciclo a otro. Grado y severidad del impacto social. Presencia de sntomas durante el uso de anticonceptivos orales. Paridad. Antecedentes de historia psiquitrica. Tratamientos previos efectuados. Es aconsejable que el paciente realice un registro prospectivo de los sntomas con respecto a sus ciclos menstruales, el cual debe repetirse durante-por lo menos-2 3 ciclos consecutivos Luego, esos registros sern analizados por el medico.

Daily Record of Severity of Problems (DRSP) analiza 24 items, la calificacin va de 1 a 6 . Visual Analogue Scale (VAS)
para los 4 sntomas fundamentales del DDPM

irritabilidad, tensin , depresin y cambios emocionales , correspondiendo el extremo

0 a sin sntomas , y el 100 a sntomas severos.

Premenstrual Symptoms Screening Tool (PSST)

FIRST: Check all the symptoms from both the A-List and the B-List that you have on a daily basis during the week before your period starts: A-LIST SYMPTOMS (during the week leading up to my period) ___ I feel much more depressed and down in my mood. ___ I feel anxious, tense, keyed up, or on edge. ___ I feel hypersensitive (to rejection or criticism) or I feel very unstable and unpredictable in my emotions. ___ I feel much more irritable or I get angry easily. Number of A-List symptoms I checked: ____

B-LIST SYMPTOMS (during the week leading up to my period) ___ I am much less interested than usual in my hobbies and daily activities. ___ I find it much harder to concentrate on things. ___ I feel much more tired and low in energy. ___ I have a tendency to crave carbohydrates or go on eating binges. ___ I find myself oversleeping or taking naps, or Im not sleeping well at night. ___ I feel or have felt very overwhelmed or out of control. ___ I am very bothered by at least two of the following physical symptoms: ___ Breast tenderness or swelling ___ Increased headaches ___ Joint or muscle pain ___ Feeling bloated ___ Weight gain Number of B-List symptoms I checked: ____

SECOND: Answer these 4 questions (circle the correct answer):

1. Does the number of A-List symptoms PLUS the number of BList symptoms add up to 5 or more? ___ YES ___ NO 2. Is at least one of the symptoms you checked on the A-List? ___ YES ___ NO 3. Do most if the symptoms you checked disappear within 3 days of the start of your period? ___ YES ___ NO 4. When you are having these symptoms, do they interfere with your ability to function normally and perform your daily activities? ___ YES ___ NO

If the answer to ALL four questions is YES, then you may have PMDD.

II-Examen fsico general. III-Examen genito-mamario. IV-Exmenes complementarios de acude con cada caso en particular. V-Evaluacin psiquitrica y/o psicolgica
Pacientes con familia depresiva mas riesgo a sufrir

este sindrome Pacientes que sufren de ataques de pnico, sus sntomas fiscos y sus miedos, se incrementan en forma notoria durante los das previos a la menstruacin.

Un cambio del 30 % de la intensidad de los sntomas medidos con instrumento (5-10 das post menstruacin) contra las ltimos 6 das pre menstruacin Documentacin de estos cambios de los ltimos 2 ciclos.

Cambios en el comportamientos almenos 1/6 y sintomas somaticos

Afectivos: Depresin Irritabilidad Anorexia Confusin Agresividad Apartada cd su entorno Somtico: Mastalgia Cefaleas Edema en extremidades Distensin abdominal

Estos sntomas se alivian dentro de 4 das en el inicio de la menstruacin, sin recurrencia hasta el dia da 13. Ademas esto cuenta si se hace sin medicacion, terapia hormonal , etc

Trastorno del nimo Endometriosis Trastorno de la ansiedad Trastorno por abuso de sustancias Hipotiroidismo Trastorno de la personalidad

Sospecha de SPM

Historia clnica

Registros de sntomas (3 ciclos)

Examen genito mamario Exmenes complementario

Sntomas ocurren en la fase ltea

SI

SPM

ON
Investigar otras patologas

El objetivo principal del tratamiento es disminuir los sntomas de SPM o DDPM para que la paciente pueda realizar una vida normal, lo cual incluye entre otra medidas :
Modificaciones de los hbitos alimentarios Vitaminoterapia-mineraloterapia

Frmacos
Psicoterapia ( Nivel C)

Educacin:
Es importante

explicarle al paciente lo que esta ocurriendo en su organismo Dieta

Se recomienda restringir el consumo de : Sal ( 3g/da) caf ,t , chocolate, bebidas cola tabaco y alcohol carnes rojas protenas y grasas Se recomienda incrementar la ingesta de - carbohidratos - pescados y aves como fuente de protenas - fibras , vegetales, legumbre y cereales.

Ejercicio fsico: Carr y cols. observaron que el aumento de niveles de betaendorfinas en mujeres que realizaban ejercicios produca sensacin de bienestar . Los beneficios potenciales son: disminucin de los sntomas de la fase ltea, disminucin de la Dismenorrea y del estrs , mejora en la concentracin y el humor. Los ejercicios aerbicos recomendados son: caminata, trote, natacin , remo, ciclismo y danza

El tratamiento farmacolgico sigue siendo controvertido y debe reservarse a las pacientes que no mejoran a las medidas mencionadas. La alta respuesta al placebo sugiere que 4094% de las pacientes mejorar a corto plazo, sin importar el tratamiento elegido

Vitamina B6 :
Ejerce efectos sobre los neurotransmisores Su eficacia es controvertid a, tendra mnimos efectos

en el tratamiento del SPM Wyatt y cols observaron que la administracin diaria de 50 o 100 mg podra tener efectos beneficiosos en los sntomas depresivos.

Vitamina E:
Incrementa la formacin de prostaglandinas E1 que

antagonizan la accin de la prolactina. Dosis recomendada 400 a 600 UI/da

Mineraloterapia: El calcio y el magnesio son cofactores en la sntesis de neurotransmisores lo que sugiere una posible asociacin entre SPM y la deficiencia de serotonina .
Algunos estudios han concluido que 1200-1600 mg/da de

Antinflamatorios no esteroides (AINE)

calcio son efectivos en el SPM El magnesio tiene mnimos efectos .en el tratamiento del SPM musculares . Esta terapia debera indicarse antes del comienzo del dolor y continuar hasta el final de la menstruacin.

Mejoran la mastalgia, dismenorrea , migraa, dolores

En general los ACO no son reconocidos por su efecto beneficioso sobre los sntomas del humor , sino que por el contrario, son ms conocido como en efecto secundario de gran preocupacin en las usuarias. Adems el y algunos progestgenos de los ACO :

estimulan la retencin de sodio y agua a travs del sistema renina

Joffe y cols observaron que los ACO no modifican los cambios de humor premenstrual pero en aquellas mujeres con historia previa de depresin tienen un gran riesgo de empeorar estos sntomas. Existe poca informacin sobre la eficacia de los ACO en SPM. Algunos reportes sugirieron un efecto beneficioso sobre el bienestar psicolgico y lo ofrecen como una buena alternativa para su tratamiento.

angiotensina aldosterona

Esquema teraputico con ACO con bajas dosis de estrgenos con 24 comprimidos activos y 4 placebos mejorara los sntomas fsicos y emocionales por que reduce la fluctuacin hormonal a lo largo del ciclo.
Agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRh) (leuprolide, buserelin ,goserelin)
producen un significativo alivio de los sntomas pero induce sntomas

Danazol:

menopusicos (sofocos , sequedad vaginal, irritabilidad) lo que limitan su uso en la mayora de las pacientes

inhibidor de gonadotrofinas y con accin directa sobre el tejido mamario,

parece ser efectivo en el tratamiento del SPM especialmente en el alivio de la mastalgia , tensin e irritabilidad pero no se recomiendan en pacientes con depresin y ansiedad. La dosis recomendada es de 200mg dos veces por semana solo en la fase ltea

Gestgenos:
Watanabe y cols comprobaron que la dosis diaria de 400

progesterona micronizada durante la fase ltea provocaba mejora sintomatolgica Sin embargo la evidencia actual no avala el uso de progesterona en el tratamiento del SPM.

Diurticos
Las candidatas para el uso de un diurticos son aquellas que

manifiestan aumento de 1.5 kg de peso durante el premenstruo, que refieren tensin mamaria y otros sntomas de retencin hdrica.
Es el diurtico recomendado ya que es un agonista fisiolgico de la aldosterona. La dosis es de 25 mg 2-3 veces por da durante los das 18 al 26 del ciclo.

La espironolactona

Frmacos de primera lnea para el tratamiento del SPR pues son muy eficaces para el alivio de los sntomas fsicos y emocionales. Fluoxetina, sertralina, citalopram y paroxetina: actan sobre el humor, la saciedad y la agresividad.
Sertralina:
La dosis recomendada es entre 50 y 150 mg/da.

Citalopram
Se encontr buena respuesta con una dosis de 20 mg/da

durante 9 semanas.

Fluoxetina: El Reino Unido y el Comit Asesor de Psicofrmacos de la FDA han aprobado a la fluoxetina y a la sertralina para el tratamiento del DDPM convirtindose en la primer molcula de prescripcin farmacutica autorizada oficialmente para esta indicacin. (Nivel A)

Inicialmente se utilizaron tratamientos durante todo el ciclo (administracin continua), actualmente el efecto deseado puede lograrse cuando se la administra slo durante la fase lutea (administracin intermitente).

La dosis de 20 mg/da no es efectivo para reducir los sntomas fsicos la dosis de 60 mg/da tuvo ms efectos colaterales

insomnio, alteracin nerviosa, cambios en el apetito

Los antidepresivos tricclicos (imipramina, desipramina, amitriptilina) Son considerados de segunda lnea teraputica
menor tolerancia y mayor efectos colaterales que los

SSRI.

El alprazolam
agonista de los receptores gababenzodiazepnicos tiene propiedades ansiolticas relajantes y

anticonvulsivantes. Su prescripcin debe ser cautelosa ya que puede desarrollar dependencia.

Es controversial, por lo que es irreversible. Se le indica a pacientes que han recibido indicacion , pero no cesado las molestias con tratamiento como en el caso. Es necesario realizar un estudio minimo de 3meses, con un agonista para considerear que la oforectomia se realizo con cuidados