ANESTESIA LOCAL EN ODONTOLOGIA

C. D. Wilmer Ascona Salazar

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ANESTESIA LOCAL: CONCEPTOS PREVIOS

La Ciruga Bucal, puede realizarse con anestesia local o general ANESTESIA LOCAL: Es la supresin por medios teraputicos de la sensibilidad de una regin (cavidad bucal), permaneciendo intacta la conciencia del paciente. Se realiza sobre la divisin de las distintas ramas del V Par Craneal, El Trigmino. El logro de una buena anestesia se sustenta en el conocimiento de ciertas normas que de no respetarse conducen a una anestesia insuficiente. Ellas se relacionan principalmente con el conocimiento anatmico de la zona que se va a anestesiar, especialmente de estructuras nerviosas, seas, recorrido de nervios, barreras anatmicas y estados fisiolgicos especiales y transitorios en la zona de infiltracin. Por otra parte es importante conocer y familiarizarse con las soluciones anestsicas que la industria farmacutica pone a nuestra disposicin. Estas pueden llevar uno o ms anestsicos a distintas concentraciones, con o sin vaso constrictor y tambin a concentraciones distintas que obligan a diferenciarlos para racionalizar su uso de acuerdo al procedimiento odontolgico que se vaya a realizar y al estado de salud del paciente

ANESTESIA LOCAL EN CIRUGIA BUCAL

INSTRUMENTAL: Para infiltrar las soluciones anestsicas se emplean jeringas, siendo la mas utilizada las jeringas metlicas La Ciruga Bucal, puede realizarse con anestesia local o general. la efectividad est basada en el conocimiento y la aplicacin de la anatoma y fisiologa logrando solamente la prdida de la sensibilidad en la regin donde se hace necesaria la intervencin. Los anestsicos son diferentes tipos de sustancias que dan lugar en el sistema nervioso central a modificaciones de carcter reversible, que mediante la supresin completa de la conciencia o la prdida parcial de la sensibilidad sin prdida de la conciencia, colocan el organismo en un estado en el cual se pueden ejecutar intervenciones quirrgicas sin sensacin de dolor ni reacciones defensivas.

ANESTESIA LOCAL: CONCEPTOS PREVIOS

INSTRUMENTAL: Para infiltrar las soluciones anestsicas se emplean jeringas, siendo la mas utilizada las jeringas metlicas JERINGAS DE VIDRIO: fase en donde se preparar al paciente para la intervencin quirrgica. JERINGAS METALICAS: Es el momento de la practica del acto quirrgico propiamente dicho, apertura del campo operatorio, el tratamiento del proceso, y la sutura de los tejidos. AGUJAS: Comprende las medidas locales y generales, para tratar los efectos de la ciruga, que en general pueden ser el dolor, la inflamacin y el trismus.

FARMACOLOGIA DE LOS ANESTESICOS LOCALES

Los Anestsicos Locales son bases dbiles cuya molcula consta de dos polos: una porcin lipoflica (un anillo aromtico) y otro hidroflico (una amina terciaria o secundaria) unidos por una cadena intermedia de tipo ster, tipo amida o ms raramente por otros tipos de enlace (ter, acetona ) (3). La existencia del grupo amnico posibilita que cuando est en forma ionizada la molcula es hidrosoluble y capaz de actuar sobre los receptores especficos y en forma no ionizada es liposoluble y por tanto es capaz de atravesar las diversas membranas que contiene el nervio. Por otra parte el anillo aromtico condiciona la liposolubilidad, difusin y su fijacin con las protenas del AL, lo que da lugar a una potencia y duracin de accin ms o menos elevada El enlace, ster o amida, nos va a condicionar la velocidad de metabolizacin y que se puedan producir altas concentraciones plasmticas del AL

FARMACOLOGIA DE LOS ANESTESICOS LOCALES

Los Anestsicos Locales son bases dbiles cuya molcula consta de dos polos: una porcin lipoflica (un anillo aromtico) y otro hidroflico (una amina terciaria o secundaria) unidos por una cadena intermedia de tipo ster, tipo amida o ms raramente por otros tipos de enlace (ter, acetona ) (3). La existencia del grupo amnico posibilita que cuando est en forma ionizada la molcula es hidrosoluble y capaz de actuar sobre los receptores especficos y en forma no ionizada es liposoluble y por tanto es capaz de atravesar las diversas membranas que contiene el nervio. Por otra parte el anillo aromtico condiciona la liposolubilidad, difusin y su fijacin con las protenas del AL, lo que da lugar a una potencia y duracin de accin ms o menos elevada El enlace, ster o amida, nos va a condicionar la velocidad de metabolizacin y que se puedan producir altas concentraciones plasmticas del AL

FASE PRE OPERATORIA EN CIRUGIA BUCAL

Los parmetros a valorar en esta fase son los siguientes:
ANTECEDENTES: Los antecedentes se recogen en el momento de la anamnesis o interrogatorio, al confeccionar la Historia Clnica, se valoran los antecedentes personales (patologas infecciosas, alteraciones hemticas, hepatopatas, etc.), y tambin las familiares (Discrasias sanguneas, Oncolgicos) en los parientes de primer y segundo grado. Tambin es necesario conocer los tratamientos quirrgicos realizados con anterioridad, o si el paciente esta siendo tratado en la actualidad , para valorar si esto puede influir en la evolucin del acto operatorio. Es importante conocer la existencia de reacciones adversas o alergias a algn frmaco administrado en tratamientos mdicos u odontolgicos recibidos anteriormente, de forma especial a los anestsicos habitualmente usados en odontologa. Tambin es necesario conocer la existencia de posibles enfermedades infecciosas (Hepatitis, VIH, Factores de Riesgo), que vayan a producir complicaciones tras un procedimiento quirrgico.
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FASE PRE OPERATORIA EN CIRUGIA BUCAL

ESTADO GENERAL DEL PACIENTE: Es importante conocer el estado general que presenta el paciente con independencia de la lesin a tratar, no es lo mismo tratar un paciente con condicin basal normal que a un diabtico, hipertenso o cardipata, en quienes se tomaran precauciones especiales, en coordinacin con el medico tratante . Cuando se solicita un estudio sobre el estado general del paciente, se debe solicitar un informe preoperatorio, donde se indique el diagnostico de sospecha o definitivo, las pruebas realizadas y el plan de tratamiento previsto, el informe debe sealar en forma clara que la ciruga propuesta no esta contraindicada . Redactar el consentimiento informado.

FASE PRE OPERATORIA EN CIRUGIA BUCAL

ESTADO PSIQUICO DEL PACIENTE: El objetivo es valorar el grado de cooperacin del paciente, lo cual puede estar alterada por la existencia de algn trastorno psquico, ansiedad incontrolable, temor intenso, que haga al paciente incapaz de soportar cualquier maniobra por mnima que sea. Para realizar tratamientos bajo anestesia local es necesario un alto grado de colaboracin del paciente. Este anlisis nos sirve para determinar las necesidades de emplear o no una pre medicacin sedante previa, o para decidirse por una sedacin o anestesia general. Es importante que el paciente conozca y sea informado sobre el diagnostico y tratamiento indicado y los detalles importantes que pudieran ocasionarle ansiedad o miedo, afn de relajar y lograr su confianza.

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CAMPO OPERATORIO DE ACCION: Es necesario conocer la situacin en que se encuentra el lugar de actuacin, realizando una exploracin minuciosa, valorara el proceso patolgico a tratar el grado de infeccin que pudiera existir, si es necesario tratar previamente el proceso o estado inflamatorio de la zona. La exploracin debe permitir realizar un plan de tratamiento, con la adaptacin a las circunstancias anatmicas y fisiolgicas. Se valora tambin el grado de dificultad del acceso debido a la situacin caracterstica del campo en donde se desarrollara la intervencin.

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: ESTUDIOS RADIOLOGICOS: El estudio radiogrfico es importante para la realizacin de cualquier tratamiento quirrgico, tanto para un diagnostico correcto del caso, como para planificar el tratamiento, como para la ejecucin del mismo. PRUEBAS DE LABORATORIO: Existen estudios sistemticos de sangre para la realizacin de una intervencin quirrgica. Cuando es necesario se piden pruebas mas especificas relacionados con algn proceso previo que presente el paciente. En general siempre es importante un estudio hematolgico con el fin de descartar procesos que podran influir en el desarrollo de la intervencin.

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: HEMOGRAMA: Se incluyen entre otros el recuento de hemates y leucocitos, la formula leucocitaria, los valores de hemoglobina y el numero de plaquetas. En el estudio de la serie blanca (leucocitos); sus valores normales oscilan entre 3,8 y 9,8 x 10/ul, es frecuente las leucocitosis ligeras o aumento de los granulocitos, sin embargo las grandes elevaciones o disminuciones de los leucocitos, deben investigarse. Los procesos leucmicos que con mas frecuencia afectan a las encas, son los de componente monocitico. En el estudio de la serie roja (eritrocitos); sus valores normales estn entre 4,500,000 y 5,500,000 hemates, y la hemoglobina entre 12 y 17 g / dl. El estudio de las plaquetas, sus valores normales oscilan entre 300,000 y 150,000, incluso con valores de 70,000, su funcin puede ser normal, las alteraciones de aumento (trombocitosis) o disminucin (trombocitopenia), se deben comprobar mediante la realizacin de un frotis. Las causas mas importantes del aumento son: Reaccin a una esplenectoma, hemorragia aguda, infeccin grave o tumor, enfermedades hematolgicas. Las causas mas importantes de la disminucin son: Causas centrales disminuyen produccin (tumores, neoplasias, frmacos), o causas perifricas por 12 destruccin de plaquetas (purpuras, esplenomegalia, viriasis, frmacos).

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: ESTUDIO DE HEMOSTASIA SISTEMICO: Se incluyen el tiempo de protrombina, el tiempo de cefalina y el fibringeno: El tiempo de protrombina (12 15 s); Se explora la va extrnseca de la coagulacin, se expresa mediante el ndice de protrombina, con valores normales entre 65 y el 100%, generalmente estos valores se hallan alrededor del 90 95%, con valores de 60 % tendremos riesgo de hemorragia, aunque cifras del 4% o menores contraindican toda intervencin quirrgica. La prolongacin del tiempo de pro trombina, suele deberse a una hepatopata avanzada o al uso de anticoagulantes orales, dficit de vitamina K, o dficit del factor VII. El tiempo de cefalina o tromboplastina parcial; Se explora la va intrnseca de la coagulacin y se expresa mediante el tiempo de formacin del coagulacin respecto a un control, considerndose normal hasta 6 a mas que el control, el alargamiento suele deberse a pacientes heparinizados, o en hemofilia A (factor VIII) o hemofilia B (factor IX). El fibringeno; Los valores deben mantenerse entre 150 y 350 mg/dl.

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: ESTUDIO DE LA GLUCEMIA: Se deben estudiar los valores de metabolitos como la glucosa, para descartar diabetes, que puede interferir en el proceso de cicatrizacin o descompensarse como consecuencia del estrs quirrgico. ESTUDIO DE LA UREMIA: La uremia indica el estado renal, la insuficiencia renal puede provocar trastornos dela coagulacin por la alteracin de la funcin plaquetaria, adems en algunas nefropatas es necesario ajustar la dosificacin de algunos frmacos o prescindir de su administracin. ESTUDIO DE LAS PROTEINAS SERICAS: El proteinograma permitir diagnosticar disproteinemias, entre las cuales el mieloma mltiple y la macroglobulinemia son las mas frecuentes y afectan la coagulacin. ESTUDIO DEL FUNCIONALISMO HEPATICO: En la insuficiencia heptica aparecern alteraciones de la coagulacin como consecuencia de un dficit de factores que necesitan la funcin heptica para su produccin, en el hgado se originan los factores II, VII y X, en dependencia de la vitamina K; as como los factores I , V y XI, independientes de la vitamina K; tambin se deben ajustar la dosis delos frmacos, para evitar sus efectos txicos. La carencia de vitamina K, representa un estado deficitario de protrombina, asi como de los factores VII, IX y X, presentandose en situaciones como hepatopatias, SMAI, 14 en Tx con dicumarinicos.

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PREMEDICACION: Segn el estado del paciente, se instaurara una pre medicacin que ser especifica para cada caso, pudiendo ser de diversas formas segn el paciente y las circunstancias que lo rodean: PREMEDICACION SEDANTE: Se emplearan una serie de sustancias farmacolgicas para conseguir un estado de relajacin agradable y disminucin de la conciencia psquica. Es importante buscar con esta pre medicacin un estado de sedacin consciente, se debe recordar la posibilidad de la interaccin con los anestsicos locales. Las sustancias para producir sedacin consciente son: 1.Barbitricos: Son hipnticos, aumentan el umbral del dolor, disminuyen la conciencia y producen sedacin, adems causan somnolencia y potencian la accin delos anestsicos locales. 2.Benzodiacepinas: Son las sustancias mas usadas como pre medicacin sedante, debe tenerse en cuenta la vida media en sangre de estos frmacos(Diazepam, Midazolam). 3.Antihistamnicos: Producen una buena sedacin, adems de ser antiemticos, antitrmicos y producen cierta hipotensin (Hidroxizina, Prometazina). 4.Neurolepticos: Producen sedacin y son tambin antiemticos y antipsicoticos controlan bien la agresividad y la agitacin del paciente , indicados en los trastornos del comportamiento (haloperidol).
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PREMEDICACION ANTIINFECCIOSA: La finalidad de la pre medicacin anti infecciosa consiste en la prevencin delas complicaciones infecciosas, siempre en funcin del estado clnico del paciente y la naturaleza del acto quirrgico. Los estudios han demostrado que no es necesaria una teraputica antimicrobiana antes de una intervencin en una persona sana con buen estado general, y en un campo quirrgico con escasa agresin, no obstante si el paciente presenta un estado general comprometido (Inmunosupresin, alcoholismo, cortico dependencia, desnutricin, diabetes, etc.,), o una intervencin de mayor agresividad (apertura de espacios celulares, intervenciones largas, agresin sea extensa, etc.,) puede ser necesario recurrir a una antibioticoterapia previa, instaurndose 1 a 3 das antes dela intervencin. Los casos especiales de obligada pre medicacin anti infecciosa, lo constituyen las situaciones de riesgo, donde no se puede obviar este procedimiento, sin esperar las complicaciones a largo plazo que comprometen la salud del paciente , siendo la mas importante la profilaxis antimicrobiana dela endocarditis infecciosa

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PROFILAXIS ANTIMICROBIANA DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA: Esta demostrado la bacteriemia transitoria en todo paciente sometido a manipulacin de las superficies mucosas colonizadas por bacterias; el grado de bacteriemia suele ser proporcional al traumatismo producido y al numero de M.O colonizadores. En el caso de la cavidad bucal, se ha observado que una extraccin produce una bacteriemia en el 85% de los casos, existiendo un riesgo de endocarditis bacteriana del 17 % . Como norma general, se tiene en cuenta que cualquier manipulacin en la cavidad bucal, que produzca sangrado esta causando un paso de bacterias al torrente circulatorio, en mayor o menor medida la bacteriemia existe. De todas maneras para que se produzca una endocarditis bacteriana, es necesaria la existencia previa de una lesin en la superficie endocardica, sobre la que colonicen los MO, que se encuentran en la circulacin general. La instauracin de una pauta de antimicrobianos, con el fin de conseguir una rpida eliminacin de MO circulantes en el torrente sanguneo, impidiendo su colonizacin en los trombos de fibrina y plaquetas de las lesiones endoteliales preexistentes es la Profilaxis Antimicrobiana dela Endocarditis Infecciosa.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES QUE NECESITAN PROFILAXIS ANTIMICROBIANA: PACIENTES DE ALTO RIESGO:
1. 2. 3. 4. Historia de Endocarditis previa, aun en ausencia de lesin cardiaca. Prtesis Valvulares. Shunt Sistmico Pulmonar Quirrgico. Malformaciones cardiacas congnitas ciangenos complejas (comunicacin ventricular, transposicin de grandes vasos, tetraloga de fallot). Malformaciones cardiacas congnitas, distintas a la alto y bajo riesgo. Valvulopatia reumtica o de otra etiologa. Cardiomegalia hipertrofica. Prolapso mitral con regurgitacin. Los 6 meses posteriores a la correccin quirrgica de: Comunicacin septal interauricular, comunicacin interventricular, conducto arterioso. Pasados los 6 meses tras la correccin de una comunicacin arteriovenosa sin secuelas. Prolapso Mitral sin regurgitacin. Portadores de Bypass coronario. Soplos Funcionales. Antecedentes de fiebre reumtica sin disfuncin valvular, Portadores de marcapasos.

PACIENTES DE RIESGO MODERADO:

1. 2. 3. 4. 5.

PACIENTES DE BAJO RIESGO:

1. 2. 3. 4. 18 5.

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PAUTAS PARA LA PROFILAXIS ANTIMICROBIANA
PACIENTES NO ALERGICOS A PENICILINAS AMOXICILINA: Adultos: 2 gr. - 1 hora antes Nios: 20 mg/Kg 1 hora antes CEFALEXINA: Adultos: 2 gr. - 1 hora antes Nios: 50 mg/Kg 1 hora antes CLARITOMICINA: Adultos: 500 mg. - 1 hora antes Nios: 15 mg/Kg 1 hora antes PACIENTES ALERGICOS A PENICILINAS CLINDAMICINA: Adultos: 600 mg. - 1 hora antes Nios: 20 mg 1 hora antes

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PROCEDIMIENTOS DONDE SE RECOMIENDA LA PROFILAXIS ANTIMICROBIANA:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 20 10. SE RECOMIENDA LA PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS BACTERIANA: Extracciones Dentarias. Ciruga Bucal, Mucogingival Peri dentaria en todas sus actuaciones y mantenimiento. Ciruga Bucal Implantolgica. Ciruga Peri apical e instrumentacin endodoncia mas all del pice. Colocacin de tiras de antibiotico subgingival. Colocacin inicial de bandas de ortodoncia. Anestesia intraligamentosa. Limpieza de boca (Tartrectomia). Limpieza de pacientes con implantes. NO SE RECOMIENDA PROFILAXIS ENDOCARDITIS BACTERIANA: Odontologa Restauradora. Anestesia Infiltrativa. Endodoncia Intracanalicular. Colocacin de dique de goma. Remocin de puntos de sutura. Colocacin de prtesis removible. Toma de impresiones. Fluorizaciones. Radiologa intrabucal. Ajustes de Ortodoncia

FASE PRE OPERATORIA EN CIRUGIA BUCAL

1. PACIENTES CON TERAPIA ANTICOAGULANTE : Los trastornos de la coagulacin as como del sistema hematopoytico, deben ser diagnosticados previamente a cualquier intervencin quirrgica, los cuales pueden derivar en grandes complicaciones. En la mayora de los casos necesitan tratamiento especifico y en ocasiones requiere atencin hospitalaria. Los pacientes tratados con rgimen ambulatorio, deben ser tratados siguiendo unas pautas indicadas por el medico hematlogo.

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PAUTAS PRE OPERATORIA PARA EL PACIENTE

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PAUTAS PRE OPERATORIA PARA EL PACIENTE

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PAUTAS PRE OPERATORIA PARA EL PACIENTE

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PAUTAS PRE OPERATORIA PARA EL PACIENTE

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