MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR KOLEJ MATRIKULASI KEMENTERIAN PELAJARAN NO.

MALAYSIA MATRIK
SESI : 2013/2014

Lekatkan Gambar Anda Di Sini

PRAKTIKUM*

ASRAMA*

LDK*

*Di isi semasa hari pendaftaran

Nama Pelajar No Kad Pengenalan Nombor Matrik Kursus No Telefon/Bimbit STKM 99/3: ................... : ................... : ......................................................... : ................... : ......................................................... Pin 1

PROGRAM MATRIKULASI KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

1.0 SYARAT TAWARAN PROGRAM MATRIKULASI KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA TAWARAN INI TERTAKLUK KEPADA SYARAT BERIKUT : Pelajar bersetuju menerima tempat pengajian yang ditawarkan oleh Kementerian Pelajaran Malaysia. a. Pelajar dikehendaki menjelaskan yuran yang dikenakan oleh institusi/kolej pengajian sebelum atau semasa pendaftaran. b. Pelajar dibenarkan memilih SATU tajaan sahaja semasa mengikuti Program Matrikulasi. c. Pelajar diwajibkan tinggal di kolej kediaman seperti yang telah ditetapkan. d. Pelajar wajib menghadiri kuliah, tutoran, amali, bengkel (bagi aliran teknikal sahaja), kokurikulum dan semua aktiviti rasmi. e. Pelajar tidak dibenarkan memiliki atau menggunakan sebarang kenderaan bermotor di dalam kolej. f. Pelajar tidak dibenarkan berkahwin semasa mengikuti pengajian. Tawaran ini terbatal serta merta jika pelajar berkahwin sebelum atau semasa mengikuti pengajian seperti termaktub dalam Borang Perjanjian Pelajar. g. Pelajar juga tertakluk kepada Akta 174 dan peraturan-peraturan lain yang dikeluarkan dari semasa ke semasa yang dikeluarkan oleh Pihak Pengurusan Kolej Pengajian. h. Pelajar tidak menghidap penyakit berjangkit atau berbahaya yang dapat menjejaskan pengajian. 2.0 TANGGUNGJAWAB a. Kelakuan pelajar dikehendaki berkelakuan selayaknya sebagai seorang pelajar, bertanggungjawab dan mematuhi arahan atau peraturan yang berkuatkuasa di institusi/kolej pengajian. Tindakan tatatertib, tuntutan bayaran ganti rugi dan penamatan pengajian akan diambil terhadap pelajar sekiranya berlaku sebarang pelanggaran peraturan semasa. b. Kegiatan Politik Pelajar tidak boleh mengambil bahagian dalam kegiatan pertubuhan, badan atau kumpulan yang tujuan atau kegiatan itu pada pendapat kerajaan boleh ditafsirkan bercorak politik. c. Kegagalan Pelajar yang gagal dalam peperiksaan akan ditamatkan pengajiannya tertakluk di dalam syarat meneruskan pengajian. d. Pertukaran Kursus Pelajar diwajibkan mengikuti kursus yang ditetapkan di institusi/kolej pengajian. e. Berhenti atau Menamatkan Pengajian Pelajar hanya dibenarkan berhenti atau menamatkan pengajian sekiranya menerima tawaran belajar di luar negara dengan tajaan kerajaan atau institusi yang diluluskan oleh Bahagian Matrikulasi. 3.0 HAK KERAJAAN Walau apa pun perbekalan dalam memorandum ini, Kerajaan berhak meminda peraturan dan syarat tersebut di atas atau menambahnya pada bila-bila masa sahaja tanpa sebarang pemberitahuan dan pelajar adalah tertakluk kepada pindaan-pindaan tersebut. Kerajaan juga berhak menarik balik tawaran ini tanpa memberi sebarang sebab.

BMKPM/02 Pin 2

PROGRAM MATRIKULASI KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

1. MAKLUMAT DIRI PELAJAR a. b. c. d. e. No. Kad Pengenalan Tarikh Lahir Tempat Lahir No. Sijil Kelahiran Bilangan adik beradik i. Lelaki ii. Perempuan iii. Anak ke berapa dalam keluarga. Alamat rumah Alamat surat menyurat (jika berlainan daripada diatas) Penyakit kronik/OKU (sekiranya berkaitan) Nombor Pendaftaran OKU (sekiranya berkaitan) Bapa j. Tarikh Pendaftaran OKU (sekiranya berkaitan) Ibu

f. g.

h. i.

2. MAKLUMAT KELUARGA 2.1 MAKLUMAT IBUBAPA a. Nama b. No Kad Pengenalan (Baru) c. Pekerjaan d. Nombor Telefon e. Pelajar sekarang tinggal dengan : 2.2 PENJAGA / WARIS (jika berlainan daripada 2.1) a. Nama : b. No Kad Pengenalan (Baru) c. Hubungan dengan pelajar Nama a. b.

i. ii.

Saudara Mara / Waris Keluarga Angkat Nombor telefon Hubungan dengan pelajar

2.3 WARIS YANG BOLEH DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN (senaraikan yang paling dekat dengan kolej)

3. MAKLUMAT BANK (rujuk Panduan pendaftaran pelajar 2.1 (b))

a. b.

Nama Bank :
Nombor Akaun Bank
3

BMKPM/02/01 Pin. 2

AKUAN PERSETUJUAN IBUBAPA/PENJAGA & KESIHATAN PELAJAR

Nama Penuh Ibu/Bapa/Penjaga* No. Kad Pengenalan Ibu/Bapa/Penjaga* Nama Penuh Anak/anak jagaan(Pelajar)* No. Kad Pengenalan Pelajar No. Matrik Alamat Rumah : ________________________________ : ________________________________ : ________________________________ : ________________________________ : ________________________________ : ________________________________ ________________________________ No. Telefon (rumah/pejabat) : ________________________________

Saya dengan ini mengakui dengan penuh kesedaran bahawa sepanjang pengetahuan saya : 1. Anak/anak jagaan* saya berstatus kesihatan baik dan tidak menghidap penyakit berjangkit/berbahaya yang lain seperti lelah (asma), sawan, jantung, diabetis, batuk kering dan lain-lain untuk membolehkannya belajar di kolej, tinggal di asrama dan mengambil bahagian dalam semua aktiviti kolej di dalam atau di luar kampus seperti permainan, kelab dan persatuan, kawad dan lain-lain. Anak/anak jagaan* saya akan menjaga dirinya dengan baik semasa mengikuti semua program yang dijalankan oleh kolej dan mengaku bahawa saya atau sesiapa juga yang berkepentingan terhadap anak/anak jagaan* saya tidak berhak menuntut sebarang ganti rugi/pampasan daripada pihak Kolej/Bahagian Matrikulasi Kementerian Pelajaran Malaysia. Anak/anak jagaan* saya dibenarkan menyertai apa-apa juga aktiviti yang dianjurkan oleh Kolej/Bahagian Matrikulasi/Kementerian Pelajaran Malaysia dari semasa ke semasa selama pengajiannya dan tidak akan membuat sebarang tuntutan mahkamah terhadap Kolej/Bahagian Matrikulasi/Kementerian Pelajaran Malaysia atas kemalangan atau seumpamanya yang berlaku ke atas anak/jagaan saya. Saya faham bahawa kolej akan mengambil segala langkah keselamatan yang perlu dan sewajarnya. Keizinan diberi kepada anak/anak jagaan* saya untuk menjalani pembedahan/pembedahan gigi dan jika perlu pemberian bius umum atau pelali untuk tujuan rawatan yang keadaan dan tujuannya menurut nasihat/kata putus pihak Hospital Kerajaan yang dipersetujui oleh Pengarah Kolej atau wakilnya. Saya faham tiada jaminan bagi saya bahawa pembedahan itu akan dijalankan oleh mana-mana Pegawai Perubatan yang tertentu ataupun perkhidmatan rawatan bius itu dijalankan oleh mana-mana Pegawai Bius yang tertentu.

2.

3.

4.

Tarikh : ___________________________
* Potong mana yang tidak berkenaan

Tandatangan : __________________
(Ibu/Bapa/Penjaga)*

BMKPM/02/02

PROGRAM MATRIKULASI KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA PENGAKUAN BEBAS PENYALAHGUNAAN DADAH

NAMA NO.KAD PENGENALAN NO. MATRIK KURSUS ALAMAT TETAP : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ _________________________________________

Pengakuan Mengenai Dadah a)

b)

c)

d)

Sulit
Di hadapan Ibu/Bapa/Penjaga : .............................. : ............................. .................................................

Bahawasanya saya seperti nama di atas mengaku tidak terlibat dengan apa jua bentuk penyalahgunaan dadah. Dengan pengakuan ini, saya sedar sekiranya saya pernah terlibat dalam apa jua bentuk penyalahgunaan dadah, saya mempunyai tempoh 14 hari dari tarikh menandatangani surat ini untuk membuat pengakuan tersebut kepada Pegawai Hal Ehwal Pelajar. Saya difahamkan bahawa tindakan tatatertib tidak akan diambil sekiranya saya patuhi tempoh ini. Dengan pengakuan ini juga saya sedar bahawa sekiranya saya dikesan menyalahgunakan dadah selepas 14 hari dari tarikh pengakuan ini, taraf saya sebagai pelajar kolej ini dengan sendirinya terbatal.

Tandatangan Pelajar Tarikh

Nama : .....................................

BMKPM/02/03

Lampiran
a. Salinan Sijil Lahir pelajar Sila lekatkan salinan Sijil Lahir anda pada petak yang disediakan.

Lekatkan Sijil lahir disini

b.

Salinan Kad Pengenalan Pelajar, Ibu dan Bapa / Penjaga Sila lekatkan salinan kad pengenalan di dalam petak-petak yang disediakan.

Salinan kad Pengenalan Pelajar

Depan (Pelajar)

Belakang (Pelajar)

Salinan kad Pengenalan Ibu

Depan (Ibu)

Belakang (Ibu)

Salinan kad Pengenalan Bapa/Penjaga

Depan (Bapa)

Belakang (Bapa)