BAB 45 GERIATRIC ANESTHESIA

Morgan GE; 2006 Kunci Konsep : 1. Ketiadaaan penyakit penyerta, sisa sistolik / resting systolic dari fungsi jantung dipertahankan sampai usia diatas 80 tahun. Peningkatan tonus vagal dan penurunan sensitifitas dari reseptor adrenergic memincu terjadinya penurunan denyut jantung / heart rate. 2. Pada pasien tua yang sedang dalam evaluasi untuk dilakukan pembedahan, mempunyai insiden yang meningkat terjadinya disfungsi diastolic, dimana hal ini dapat di ketahui dengan Dopller EKG. 3. Berkurangnya Reserve Jantung pada beberapa pasien tua dapat bermanifestasi dengan penurunan tekanan darah yang berlebihan selama induksi pada anestesi umum. Memanjangnya waktu sirkulasi, memperlambat onset dari obat IV tetapi mempercepat induksi dengan obat Inhalasi. 4. Elastisitas menurun pada jaringan paru, terjadi overdistensi dari alveoli dan kolapnya saluran napas kecil. Saluran napas yang kolap meningkatkan volume residual dan closing capacity. Bahkan pada orang normal, Closing Capacity melampaui kapasitas fungsi residual pada usia 45 tahun dalam posisi supine, dan pada usia 65 tahun pada posisi duduk. Ketika hal ini terjadi, beberapa saluran napas tertutup selama pernapasan normal, yang mengakibatkan ketidak seimbangan ventilasi dan perfusi. 5. Penuaan dihubungkan dengan penurunan respon terhadap agent B-andrenergik (Endogenous B-blockade) 6. Gangguan terhadap pemeliharaan natrium, dan kemampuan untuk mengkonsentrasi dan kapaistas dilusi mempengaruhi pasien-pasien tua untuk terjadinya dehidrasi atau kelebihan cairan (Fluid Overload). Seperti pada penurunan fungs ginjal, dimana yang mempunyai kemampuan untuk mengeksresi obat-obatan. 7. Penurunan fungs hati (Reserve) sesuai dengan penurunan masa dari hati tersebut. 8. Dosis yang diperlukan diturunkan untuk anestesi lokal (Minimum anesthetic Concentration) dan anestesi General (Minimum Alveolar concentration). Pemberian anesthesi epidural cenderung menyebar ke arah CEPAL pada pasien usia tua, tetapi dengan durasi analgetik dan blok motorik yang pendek. Lamanya duration of action harus dipikirkan pada spinal anesthesi. 9. Beberapa pasien tua mengalami bermacam-macam derajat dari Acute confusional state, delirium atau gangguan cognitive setelah pembedahan. 10. Tua memperlihatkan perubahan farmakodinamik dan farmakokinetik. Penyakit berhubungan dengan perubahan dan variasi luas antara individual serta secara umum.pada populasi yang sama juga menyebabkan ketidak konsistenan. 11. Pasien tua memperlihatkan rendah dosis pemberian , pada obat : propofol, etomidate, barbiturats, opioid dan benzodiazepin.

Punya : dr. dwi satriyanto (Anestesi Padjadjaran

Page 1 of 10

Pada tahun 2040, penduduk berusia 65 th atau lebih diperkirakan mencapai lebih dari 24 % dari total populasi, dan 50 % dibelanjakan untuk kesehatan. Setengah dari ini akan mengalami pembedahan sebelum mereka meninggal, walaupun resiko kematian perioperatif meningkat 3 x lipat dibandingkan dengan usia muda. Pembedahan Emergensi, lokasi pembedahan dan status pasien (ASA) akan meningkatkan resiko dilakukan anesthesia. Operasi dihubungkan dengan peringkatan resiko perioperatif terhadap mortalitas dan morbiditas pada pasien-pasien tua termasuk operasi thorak, operasi intraperitonial (terutama bedah colon) dan bedah vaskular (pembuluh darah besar). Seperti pada pasien pediatrik, penanganan anesthesi yang optimal pada pasien tua tergantung pada mengerti atau pahamnya terhadap perubahan normal dari fisiologi, anatomi, dan respon terhadap farmakologi suatu obat. Pada kenyataannya, banyak sekali persamaan antara pasien tua dan pasien pediatrik. Yaitu : A. Menurunannya kemampuaan untuk meningkatkan HR dalam merespon terjadinya hipovolemi, hipotensi atau hipoksia B. Menurunyan komplain paru C. Menurunnya Tekanan Oksigen di arteri D. Kemampuan batuk terganggu E. Menurunya fungsi tubular ginjal. F. Meningkatnya kelemahan terhadap hypotermi Dibandingkan dengan pasien pediatrik, bagaimanapun juga orang yang telah tua mempelihatkan variasi range yang besar pada parameter tersebut. Frekuensi yang relatif tinggi terhadap gangguan fisiologi yang serius pada orang tua menjadi hal yang utama dalam mengevaluasi preoperative.

HUBUNGAN USIA DAN PERUBAHAN FISIOLOGI

SISTEM CARDIOVASCULER : Ini sangat penting dalam membedakan perubahan fisiologi normal bersama dengan terjadinya penuaan dan patofisiologi terjadinya penyakit yang sering terjadi pada orangorang tua. (lihat tabel), seperti contoh : atherosclerosis adalah patologik, dimana ini tidak akan ada pada penderita tua yang sehat. Sedangkan yang lain, penurunan elastisitas pembuluh darah karena fibrosis pada tunika media, ini adalah proses normal dari proses penuaan. Penurunan komplain arteri mengakibatkan peningkatan afterload, meningkatnya systolic blood pressure, hipertrophy ventrikel kiri. Penebalan dinding ventrikel kiri ini meningkatkan rongga dari ventrikel kiri. Beberapa kali sering terjadi. fibrosis myocardial dan kalsifikasi pada katup Bila penyakit penyerta tidak ada, maka tekanan darah diastolik harus tetap dipertahankan atau menurun. Fungsi Baroreseptor ditekan. Dengan cara yang sama, sebaliknya terutama pada cardiac output menurun sesuai peningkatan usia, tampaknya dipertahankan dengan baik pada individu yang sehat. Bila tidak ada penyakit penyerta, Resting diastolic dari fungsi jantung tampaknya tetap dipertahankan sampai usia diatas 80 tahun. Peningkatan tonus vagal dan penurunan sensitifitas dari reseptor adrenergic memincu terjadinya penurunan denyut jantung / heart

Punya : dr. dwi satriyanto (Anestesi Padjadjaran

Page 2 of 10

rate. Maksimal penurunan Heart rate sekitar 1 denyut per menit pertahun, pada umur diatas 50 tahun. Fibrosis pada system konduksi dan hilangnya sel-sel SA node meningkatkan incidence dari dysrhythmia, terutama Atrial Fibrilasi dan Atrial Flutter. Pada pasien tua yang sedang dalam evaluasi untuk dilakukan pembedahan, mempunyai insiden yang meningkat terjadinya disfungsi diastolic, dimana hal ini dapat di ketahui dengan Dopller EKG. Tanda adanya disfungsi diastolic dapat dilihat dari adanya Hypertensi sistemik, Penyakit arteri caroner, Kardiomiopathy, dan penyakit katub jantung, terutama stenosis aorta. Pasien dapat tanpa gejala atau adanya keluhan terhadap gangguan anktifitas, dispone, batuk dan fatique. Disfungsi diastolic mengakibatkan peningkatan yang relative besar pada Tekanan end-diastolic ventrikel dengan sedikit perubahan volume ventrikel kiri; kontribusi atrium terhadap pengisian ventrikel menjadi hal yang penting dibandingkan pada pasien yang masih muda. Pembesaran atrium merupakan predisposisi terjadinya Artrial Fibrilasi dan atrial flutter. Pasien ini mempunyai resiko yang meningkat akan terjadinya Congestive Heart Failure. Pengurangan Cardiac Reserve pada beberapa orang yang sudah tua mungkin dimanisfestasikan dengan penurunan tekanan darah saat dilakukannya induksi dari tindakan General Anesthesi. Memanjangnya waktu sirkulasi, memperlambat onset dari obat IV tetapi mempercepat induksi dengan obat Inhalasi. Seperti pada penderita bayi, pasien tua mempunyai sedikit kemampuan berespon terhadap hypovolemic, Hypotensi dan Hypoksia dengan meningkatkan hear rate jantungnya SISTEM RESPIRASI Elastisitas menurun juga terjadi pada jaringan paru, Overdistensi pada alveolar dan kolapnya beberapa jalan napas yang kecil dapat terjadi. Penurunan luas permukaan area alveolar merupakan hal yang terjadi lebih dahulu, dengan menurunkan efisiensi terhadap pertukaran gas. Kolapsnya jalan napas meningkatkan Volume Residual paru (volume sisa udara pada akhir ekspirasi maksimal) dan Clossing capacity (volume udara pada paru dimana jalan napas kecil mulai tertutup) . Bahkan pada orang normal clossing capacity meningkatkan fungsional residual capacity (volume sisa udara pada akhir ekspirasi normal) pada usia 45 tahun pada posisi supine dan usia 65 tahun pada posisi duduk. Ketika hal ini terjadi, beberapa jalan napas tertutup selama pernapasan normal, yang mengakibatkan perbedaan yang tidak sebanding antara ventilasi dengan perfusi. Efek tambahan yang terjadi pada menyerupai empishema ini adalah perubahan menurunnya tekanan oksigen arteri, rata-rata 0.35 mmHg / tahun. Tetapi, pada pasien tua yang akan dilakukan operasi mempunyai range tekanan oksigen yang cukup luas (gambar 45-1). Terjadi peningkatan dead space anatomi dan fisiologi. Pengaruh penuaan terhadap paru dapat dilihat pada tabel 45-2.

Punya : dr. dwi satriyanto (Anestesi Padjadjaran

Page 3 of 10

Tabel 45-2. Sistem Cardiovascular Perubahan fisiologis normal Pe elastisitas arteri : Pe afterload Pe Tek.darah sistolik Hypertropi ventrikel kiri Pe aktifitas adrenergic : Pe Resting HR Pe maksimal HR Pe Reflek baroreseptor Perubahan fisiologis normal Pe elastisitas paru : Pe luas permukaan alveolar Pe Volume residual Pe Closing Capacity Ventilasi / perpusi yang tidak sesuai. Pe tekanan O2 atrteri Pe kekauan dinding dada Pe kekuatan otot : Pe Batuk Pe Kapasitas maksimal pernapasan Kurang respon terhadap hiperkapni dan hipoksia Patofisiologi yang sering ada Nephropati Diabetik Nephropati Hipertensi Obstruksi prostat Congestive Heart Failure Patofisiologi yang sering ada Atherosklerosis Penyakit Jantung koroner Hypertensi essensial Congestive Heart Failure Cardiac Aritmia Stenosis Aorta

Sistem Respiratory

Patofisiologi yang sering ada Emphisema Bronkitis kronik Pneumonia

Sistem Ginjal

Perubahan fisiologis normal Pe Aliran darah ginjal : Pe Aliran plasma ginjal Pe GFR Pe Closing Capacity Ventilasi / perpusi yang tidak sesuai. Pe tekanan O2 atrteri Pe Masa ginjal Pe Fungsi tubulus : Penangan Na yang lemah Penangan cairan yang lemah Pe Kemampuan mengkonsentrasi Pe Kapasitas dilusi Pe Ekskresi obat Pe Respon Renin-Angiotensin : Gangguan ekskresi Kalium

Punya : dr. dwi satriyanto (Anestesi Padjadjaran

Page 4 of 10

 ventilasi dengan mask lebih sulit dilakukan pada pasien dengan edentulous/ompong, sedangkan arthritis pada TMJ atau vertebra servikal, intubasi merupakan suatu tantangan. Pada hal lain, tidak adanya gigi atas sering bermanfaat dalam memperbaiki penglihatan terhadap pita suara saaat dilakukan intubasi/laringoskop. Pencegahan perioperatif termasuk hypoksia dengan melakukan preoksigenasi lebih lama sebelum melakukan intubasi, meningkatkan konsentrasi oksigen inspirasi selama antesthesi, sedikit meningkatkan PEEP, dan agresif melakukan pulmonary toilet / pembersihan trachea. Pneumonia Aspirasi sering dan potensial terjadi sebagai komplikasi saat lakukan penyelamatan dijiwa pada penderita tua. Satu alasan kecenderungan terjadinya hal ini adalah adanya penurunan reflek proteksi laringeal yang progresif sesuai dengan umur. Kegagalan ventilasi di RR sering terjadi pada pasien tua. Untuk itu, pasien-pasien dengan penyakit paru berat sebelumnya dan yang telah dilakukan operasi abdominal, post op pasien harus tetap terintubasi. Tambahan, untuk management nyeri post op harus dilakukan dengan pertimbangan yang serius (seperti, epidural dengan lokal anesthesi dan opioid, blok nervus interkosta). FUNGSI METABOLIK DAN ENDOKRIN. Konsumsi Oksigen basal dan maksimal menurun sesuai dengan usia. Puncaknya setelah usia 60 tahun, banyak laki-laki dan wanita mulai kehilangan berat badannya dibandingkan usia muda. Produksi panas badan menurun, kehilangan panas meningkat. dan hypothalamic sebagai pusat pengatur temperatur suhu tubuh baru akan ter-reset pada level yang terendah. Peningkatan resistensi insulin menjadi penyebab terjadinya penurunan yang progresif dalam kemampuan untuk mengatasi peningkatan glukosa dalam tubuh. Respon neuroendocrine terhadap stress tampaknya dipertahankan atau sedikit menurun dibandingkan dengan pasien tua yang masih sehat. Penuaan dihubungkan dengan penurunan respon terhadap obat-obat -adrenergik (endogenous blockade). Kadar norepineprin dalam sirkulasi dikatakan akan meningkat pada pasien-pasien tua. FUNGSI GINJAL. RBF dan masa ginjal (spt. Jumlah glumerulus dan panjang tubulus) menurun sesuai dengan Usia. Perubahan yang mencolok terutama terjadi kortek ginjal dimana disini akan diganti oleh lemak dan jaringan fibrosis. Fungsi ginjal ditentukan oleh GFR dan penurunan kreatinin serum menjadi menurun (tabel 45-2). Kadar kreatinin serum tidak berubah dikarenakan adanya penurunan masa otot dan produksis kreatinin. Sebaliknya kadar BUN (Blood Urea Nitrogen) perlahan meningkat (0.2 mg/dL per tahun) Gangguan terhadap pemeliharaan natrium, dan kemampuan untuk mengkonsentrasi dan kemampuan dilusi mempengaruhi pasien-pasien tua untuk terjadinya dehidrasi atau kelebihan cairan (Fluid Overload).

Punya : dr. dwi satriyanto (Anestesi Padjadjaran

Page 5 of 10

 Respon terhadap hormon antidiuretik dan aldosteron menurun. Kemampuan untuk reabsorbsi gula menurun. Kombinasi antara penurunan RBF dan dan penurunan masa nefron, meningkatkan resiko pasien tua untuk terjadinya ARF pada periode post operatif. Karena menurunnya fungsi ginjal, yang mempuyai fungsi untuk mengekskresikan obatobatan. Menurunnya kemampuan dalam menangani cairan dan elektrolit, membuat penanganan atau penatalaksaan terhadap cairan harus lebih kritis/serius; pasien tua lebih cenderung terjadi hypokalemia dan hyperkalemia. Ini merupakan Komplikasi lebih lanjut terhadap seringnya penggunaan diuretik pada pasient tua. Pada akhirnya elektrolit serum, Cardiac Filling Pressures, dan output urin harus lebih sering di monitor. FUNGSI GASTROINTESTINAL. Massa hati menurun pada orang tua sesuai juga terjadinya penurunan aliran darah ke hati (Hepatic Blood Flow). Dan Fung hati (cadangan) menurun sesuai dengan penurunan masa dari hati. Sehingga biotransformasi dan produksi albumin menurun. Kadar Choline esterase plasma menurun pada laki-laki tua. pH lambung cenderung meningkat, sedangkan pengosongan lambung memanjang. Walaupun menurut bebarapa penelitan pada pasien-pasien tua mempunyai volume lambung yang rendah dibandingkan dengan pasien muda. SISTEM SARAF. Masa otak menurun sesuai dengan usia; neuron yang berkurang menonjol di kortek cerebral, terutama lobus frontal. CBF menurun sekitar 10 20% sesuai dengan berkurangnya sel saraf. Ini berhubungan erat dengan metabolisme ; autoregulasi masih baik. Neuron menurun dalam ukuran dan kehilangan beberapa kompletisitas dari cabang-cabang dendrit dan jumlah sinaps. Pembentukan beberapa neurontransmiter seperti dopamin dan sejumlah reseptor berkurang. Ikatan Serotonergic, adrenergic dan amino-buteric acid (GABA) juga berkurang. Jumlah sel Astrocyt dan sel mikroglia meningkat. Degradasi sel-sel saraf perifer mengakibatkan lamanya kecepatan konduksi dan atropi dari otot skeletal. Penuaan dihubungkan dengan peningkatan threshol / ambang dari hampir semua sensorik, termasuk sentuh, sensasi temperatur, propioseptif, pendengaran dan penglihatan. Perubahan presepsi nyeri adalah sangat komplek dan masih belum dapat dimergerti benar. Proses Mekanisme di pusat dan perifer seperti perubahan. Dosis yang diperlukan diturunkan untuk anestesi lokal (Minimum anesthetic Concentration) dan anestesi General (Minimum Alveolar concentration). Pada pasien usia tua pemberian anesthesi epidural cenderung menyebar ke arah cephal, tetapi dengan durasi analgetik dan blok motorik yang pendek. Lamanya duration of action harus dipikirkan pada spinal anesthesi.

Punya : dr. dwi satriyanto (Anestesi Padjadjaran

Page 6 of 10

 Bila tidak ada penyakit penyerta, penurunan fungsi kognitif adalah normal, tetapi berbeda setiap orang. Memori jangka pendek yang biasanya paling sering terganggu. Aktivitas secara fisik dan intelektual yang berkelanjutan tampaknya mempunyai efek yang baik terhadap pemeliharaan fungsi kognitif. Pada pasien yang sudah tua memerlukan waktu yang lebih lama untuk pemulihan sistem saraf pusat dari efek tindakan anesthesi umum, terutama pada mereka yang mengalami kebingungan dan disorientasi pada preoperatif. Ini merupakan hal penting pada pasien geriatik yang akan dilakukan tindakan pembedahan rawat jalan, dimana faktor sosioekonomi yang merupakan faktor utama/tertinggi yang menyebabkan pasien diharuskan dirawat dirumah. Banyak pasien tua/geriatri mengalami bermacam-macam derajat dari Acute confusional state, delirium atau gangguan Kognitive setelah pembedahan. Penyebab dari Disfungsi kognitif postoperatif (POCD = Post Operative Cognitive Dysfungsion) adalah multifaktor dan termasuk efek obat, nyeri, demensia, hypotermia dan gangguan metabolik. Rendahnya kadar neurotransmiter utama, seperti asetilkolin, mungkin juga memberikan kontribusi. Pada pasien tua terutama sensitif terhadap obat obat bekerja sebagai anti kolinergik yang bekerja dipusat seperti scapolamin atau atropin. Menariknya, kejadian delirium postoperasi sepertinya terjadi pada regional anesthersi dan general anaesthesi. Mungkin ini jarang terjadi pada anesthesi regional tanpa sedasi. Beberapa pasien menderita karena prolonged atau permanent POCD setelah pembedahan dan anesthesi. Beberapa penelitian mengatakan bahwa POCD dapat dideteksi pada 10% - 15% pada pasien diatas usia 60 tahun selama 3 bulan post pembedahan utama. Pada bagian yang lain seperti post oprasi cardiac dan prosedur bedah tulang besar, emboli arteri intraoperative dapat juga menjadi penyebab. Pada pasien tua tampaknya mempunyai resiko terbesar terhadap terjadinya POCD dibandingkan dengan pasien rawat jalan lainnya. Walaupun penyebab masih belum jelas, faktor-faktor dari anesthesi dan non anesthesi kemungkinan besar bertanggung jawab terjadinya POCD. MUSKULOSKELETAL Masa otot berkurang. Pada tingkat mikroskopis neuromuscular junction menebal. Receptor acethylcholine tampaknya juga tersebar dibeberapa extrajunctional. Kulit mengalami atropi sesuai dengan umur dan mudah untuk terjadinya trauma dari plester, Alas dari elektrocauter, electroda dari EKG. Vena sering lemah dan mudah terjadi ruptur oleh karena IVFD. Adanya Arthritis sendi mengganggu terhadap pengaturan posisi (spt. Lithotomi) atau Anesthesi regional (spt. Subarachnoid block / Spinal anesthesi). Adanya penyakit degenaratif pada tulang servikal dapat membatasi ekstensi leher yang berpotensial menyebabkan kesulitan dilakukannya intubasi.

Punya : dr. dwi satriyanto (Anestesi Padjadjaran

Page 7 of 10

HUBUNGAN USIA DAN PERUBAHAN FARMAKOLOGI

Penuaan menimbulkan perubahan terhadap Farmakokinetik (hubungan antara dosis obat dengan konsentrasi dalam plasma) dan farmakodinamik (hubungan anatara konsentrasi dalam plasma dengan efeknya secara klinik). Sayangnya, perubahan statu penyakit dan perbedaan antara individu yang cukup besar variasinya bahkan pada populasi yang sama secara umum berbeda. Penurunan yang progresive pada masa otot dan meningkatnya lemak tubuh (lebih sering pada wanita) menyebabkan menurunnya jumlah air dalam tubuh (total body water). Penurunan volume distribusi dari obat yang larut dalam air dapat menyebabkan konsentrasinya dalam plasma meningkat. Sebaliknya, meningkatnya volme distribusi obatobat yang larut dalam lemak dapat menyebabkan konsentrasi dalam plasma menjadi sedikit. Perubahan volume distribus ini mempengaruhi eliminase - waktu paruh nya. Jika obat dengan volume distribusinya bertambah maka eliminasi waktu paruh akan memanjang, kecuali clearence rata-ratanya juga meningkat. Tetapi, karena fungs ginjal dan hati menurun sesuai dengan usia, penurunan clearence ini memperpanjang durasi kerja dari banyak obat. Peneliti mengatakan bahwa tak sama dengan orang sakit, orang sehat, aktif, pasien tua mempunyai volume plasma yang bisa sedikit atau bahkan tidak ada perubahan sama sekali. Distribusi dan eliminasi juga dipengaruhi oleh perubahan protein binding dalam plasma. Albumin yang cenderung berikatan dengan obat yang besifat asam (spt. Barbiturat, Benzodiazepin, agonis opioit), biasanya menurun sesuai dengan usia. Peningkatan ikatan 1-acid gycoprotein dengan bahan dasar obat (spt. Anesthesi local). Ikatan obat protein tidak dapat berinteraksi dengan reseptor di end-organ dan tidak dapat dimetabolisme atau diekskresikan. Prinsip perubahan farmakodinamik dihubungkan dengan penuaan yang yang mengurangi kebutuhan anesthesi yang diperlukan, yang ditunjukan dengan rendahnya MAC. Pemberian titrasi obat-obat anesthesi yang hati-hati dapat membantu mencegah terjadinya effek samping dan perpanjangan durasi obat; Short acting agent / obat dengan cara kerja yang singkat seperti propofol, desfluran, remifentanyl, dan suksinilkolin mungkin bermanfaat sekali pada pasien yang sudah tua. Obat-obat yang tidak signifikan tergantung terhadap fungsi hati atau ginjal atau aliran darah seperti mivacurium, atracurium dan cisatracurium juga bermanfaat. ANESTHESI INHALASI MAC untuk obat inhalasi dikurangi 4% per 10 tahun setelah usia diatas 40 tahun. Seperti contoh MAC dari halotan untuk pasien usia 80 tahun, dapat diperkirakan menjadi : ( 0.77- [ 0.77 x 4 % x 4 ] ) = 0.65 ( jadi MAC halotan untuk 80 tahun adalah 0,65 ) Onset kerja akan lebih cepat bila jika cardiac output di tekan, sebaliknya ini akan di perlambat jika ventilasi / perfusi terjadi gangguan secara signifikan. Efek depresi myocardial yang sangat berlebihan / kuat dari voletail anesthesi pada pasien tua, Sebaliknya takikardi cenderung akan ada pada pemberian isofluran dan desfluran. Jadi, jelas berbeda efeknya terhadap pasien-pasien muda, isofluran mengurangi cardiac output dan Heart rate pada pasien-pasien tua . Pemulihan dari pengaruh anesthesi dengan voletail anesthesi dapat

Punya : dr. dwi satriyanto (Anestesi Padjadjaran

Page 8 of 10

lama, karena terjadi peningkatan volume distribusi (peningkatan lemak tubuh), penurunan fungsi hati (penurunan metabolisme dari halotan), dan penurunan pertukaran gas/udar dalam paru. Eliminasi yang cepat dari desfluran mungkin menjadi anesthesi inhalasi pilihan untuk pasien-pasien tua. OBAT ANESTHESI NON VOLATILE Secara umum, pasienpasien tua memperlihatkan kebutuhan dosis yang rendah dari Propofol, etomidate, barbiturates, opioid, dan benzodiazepine. Sebagai contoh pada orang usia diatas 80 tahun, mungkin diperlukan dosis yang kurang dari setengah dari dosis induksi dengan propofol atau tiopental, dibandingkan dengan pasien yang berusia 20 tahun. Walaupun propofol mungkin cukup ideal sebagai obat untuk induksi pada pasienpasien tua karena cepatnya eliminasi, ia sering menyebabkan apnea dan hypotensi dibandingkan dengan pasien muda. Pemberiaan bersamaan midazolam, opioid atau ketamin selanjutnya dapat mengurangi dosis pemberian propofol. Faktor farmakoknetik dan farmakodinamik bertanggung jawab atas meningkatnya sensitivitas ini. Pada pasien tua hampir 50% penurunan tekanan darah terjadi pada pemberian propofol dibandingkan dengan pasien muda. Selain dari itu, kecepatan keseimbangan pada ruang / daerah perifer dan clearance sistemik dari propofal berkurang sangat significan pada pasien tua. Pada kasus thiopental, peningkatan sensitivitas tampaknya dikarenakan factor farmakokinetik. Pengurangan dosis induksi sekitar 40% - 50% mungkin sudah menghasilkan kadar puncak bukan karena pengurangan yang cepat pada pasien geriatri, karena distribusi yang perlahan dari ruang tengah dengan cepat mengalami keseimbangan dalam ruangan. Inisial volume distribusi dari etomidat menurun secara significan sesuai dengan penuaan. Dosis rendah diperlukan untuk mendapatkan EEG end poin yang sama dan pada pasien tua. (dibandingkan dengan pasien muda). Meningkatnya sensitivitas dari fentanyl, alfentanil, dan subfentanyl terutama dikarenakan faktor farmakodinamik. Farmakokinetik dari opioid tidak signifikan dipengaruhi oleh usia. Dosis pemberian untuk EEG end point yang sama, dengan menggunakan fentanyl dan alfentanil adalah 50% lebih rendah pada pasien tua. Perbedaannya, volume dari ruang sentral dan klearens berkurang untuk remifentanil. Jadi faktor farmakodinamik dan farmakokintek sangat penting. Farmakokinetik untuk opioid belum diteliti dengan dengan baik pada pasien tua, tetapi peningkatan sensitivitas harus dipikirkan juga. Penuaan, meningkatkan volume distribusi pada semua benzodiazepins, dengan effeknya pemanjangan eliminasi dan waktu paruh. Pada kasus pemberian diazepam, eliminasi waktu paruhnya dapat memanjang 36 72 jam. Peningkatan sensitifitas farmakodinamik dari benzodiazepin juga harus juga diperhatikan. Pemberian midazolam pada umumnya kurang dari 50% untuk pasien tua. Eliminasi waktu paruh memanjang sekitar 2,5 4 jam.

Punya : dr. dwi satriyanto (Anestesi Padjadjaran

Page 9 of 10

PELEMAS OTOT / Muscle Relaxants Respon terhadap suksinilkolin dan nondepol tidak berubah dengan penuaan. Penurunan cardiac output dan melambatnya aliran darah otot, bagaimanapun juga dapat menyebabkan 2 kali pemanjangan onset dari neuromuskular blokade pada pasien tua. Pemulihan dari muskel relaksan non depol tergantung pada ekskresi dari ginjal (spt. Metocurin, pancuronium, doxacurium, tubocurarin) mungkin melambat sehubungan dengan menurunnya clearence obat tersebut. Demikian juga, penurunan ekskresi hepar dari kehilangan dari masa hepar memperpanjang eliminasi waktu paruh dan durasi dari kerja rocuronium dan vecuronium. Profile farmakologi dari atracurium dan pipecuronium tidak signifikan dipengaruhi oleh usia. Laki-laki tua (bukan wanita tua) dapat memperlihatkan sedikit pemajangan efek dari suksinilkolin sehubungan dengan rendahnya kadar kolinesterase di plasma.

Terimakasih dr.M.Dwi Satriyanto

Punya : dr. dwi satriyanto (Anestesi Padjadjaran

Page 10 of 10