REFERAT

BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

MARET 2013

BENIGNA PROSTATE HYPERPLASIA (BPH)

OLEH Safmawati 10542 0047 08

PEMBIMBING / KONSULEN dr. Isqandar M. Sp.Rad

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITRAAN KLINIK BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR 2013

DAFTAR ISI

Halaman HALAMAN JUDUL .............................................................................. .................................................................. i ii iii 1 2 5 5 5 6 6 7 8 8 10 14 15 15 17 17

LEMBAR PENGESAHAN

DAFTAR ISI............................................................................................... BAB I PENDAHULUAN .......................................................................... BAB II ANATOMI DAN FISIOLOGI .................................................... BAB III PEMBAHASAN ......................................................................... A. DEFINISI .................................................................................

B. EPIDEMIOLOGI ........................................................................ C. ETIOLOGI ................................................................................... D. PATOGENESIS ........................................................................... E. KRITERIA PEMBESARAN PROSTAT .................................. F. DIAGNOSIS ................................................................................. 1. GAMBARAN KLINIS ............................................................ 2. PEMERIKSAAN LABORATORIUM .................................. 3. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS ......................................... G. DIAGNOSIS BANDING ............................................................. H. PENATALAKSANAAN .............................................................. I. PROGNOSIS ............................................................................... J. KOMPLIKASI ............................................................................ DAFTAR PUSTAKA

BAB I PENDAHULUAN

Kelenjar prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior buli-buli dan membungkus uretra posterior. Hiperplasia adalah penambahan ukuran suatu jaringan yang disebabkan oleh penambahan jumlah sel pembentuknya.1 BPH (Benign prostat hyperplasia) adalah pertumbuhan berlebihan sel-sel prostat yang tidak ganas. BPH kadang tidak menimbulkan gejala, tetapi jika pembesaran ini terus berkembang, pada akhirnya akan mendesak uretra yang mengakibatkan rasa tidak nyaman pada penderita.1,2 Orang-orang sering menyebut BPH dengan hipertrofi prostat. Namun istilah hipertrofi ini kurang tepat karena yang terjadi sebenarnya ialah hiperplasia kelenjar periuretral. BPH merupakan penyakit yang disebabkan oleh penuaan.1 BPH hanya terjadi pada laki-laki (hal ini karena pada wanita tidak terdapat kelenjar prostat). Penyakit ini sering didapatkan pada usia 40 tahun ke atas.2 Gejala BPH biasanya memperlihatkan dua tipe yang saling berhubungan, yaitu obstruksi dan iritasi. Gejala obstruksi terjadi karena otot detrusor gagal berkontraksi dengan cukup kuat atau gagal berkontraksi cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus. Gejala iritasi biasanya lebih memberatkan pasien dibandingkan obstruksi. Gejala iritasi timbul karena pengosongan kandung kemih yang tidak sempurna pada akhir miksi atau pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada kandung kemih, sehingga kandung kemih sering berkontraksi meskipun belum penuh.2

BAB II ANATOMI DAN FISIOLOGI PROSTAT

1. Struktur Prostat merupakan suatu kelenjar aksesori terbesar pada pria yang berukuran kira-kira 4x3x4 cm dengan berat antara 16-25 gram. Dasar dari prostate adalah aspek superior dan apeksnya yaitu aspek inferior . Prostat terdiri dari 4 zona, yaitu: Zona peripheral, merupakan zona terbesar, terletak di posterolateral dan banyak menduduki daerah apeks. Zona ini rentan terhadap inflamasi dan merupakan tempat asal karsinoma terbanyak. Zona sentral, berada di antara kedua duktus ejakulatorius, sesuai dengan lobus tengah meliputi 20% massa glandular prostat dan 10% kanker prostat. Zona ini resisten terhadap inflamasi. Zona transitional, di mana bersama-sama dengan kelenjar periuretra disebut juga sebagai kelenjar preprostatik. Merupakan bagian terkecil dari prostat, yaitu kurang lebih 5% tetapi dapat melebar bersama jaringan stroma fibromuskular anterior menjadi Benign Prostatic Hyperpiasia (BPH). Zona anterior, sesuai dengan lobus anterior, tidak punya kelenjar, terdiri atas stroma fibromuskular. Zona ini meliputi sepertiga kelenjar prostat. Bagian ini biasanya bebas dari penyakit. Kelenjar-kelenjar periuretra , terdiri dari duktus-duktus kecil dan susunan sel-sel asinar abortif tersebar sepanjang segmen uretra proksimal.1,2,3

Aliran darah prostat merupakan percabangan dari arteri pudenda interna, arteri vesikalis inferior dan arteri rektalis media. Pembuluh ini bercabang-cabang dalam kapsula dan stroma, dan berakhir sebagai jala-jala kapiler yang berkembang baik dalam lamina propria. Pembuluh vena mengikuti jalannya arteri dan bermuara ke pleksus sekeliling kelenjar. Pleksus vena mencurahkan isinya ke vena iliaca interna. Pembuluh limfe mulai sebagai kapiler dalam stroma dan mengikuti pembuluh darah dam mengikuti pembuluh darah. Limfe terutama dicurahkan ke nodus iliaka interna dan nodus sakralis.1,2 Persarafan prostat berasal dari pleksus hipogastrikus inferior dan membentuk pleksus prostatikus. Prostat mendapat persarafan terutama dari serabut saraf tidak bermielin. Beberapa serat ini berasal dari sel ganglion otonom yang terletak di kapsula dan di stroma. Serabut motoris, mungkin terutama simpatis, tampak mempersarafi sel-sel otot polos di stroma dan kapsula sama seperti dinding pembuluh darah.1,3 2. Fungsi Sekret kelenjar prostat adalah cairan seperti susu yang bersama-sama sekret dari vesikula seminalis merupakan komponen utama dari cairan semen. Semen berisi sejumlah asam sitrat sehingga pH nya agak asam. Selain itu dapat ditemukan enzim yang bekerja sebagai fibrinolisin yang kuat, fosfatase asam, enzim-enzim lain dan lipid. Sekret prostat dikeluarkan selama ejakulasi melalui kontraksi otot polos. Sekret ini berperan membantu pergerakan dari sperma.1,4

3. Histologi Prostat terdiri atas 30-50 kelenjar tubulo alveolar yang mencurahkan sekretnya ke dalam 15-25 saluran keluar yang terpisah. Saluran ini bermuara ke uretra pada kedua sisi kolikulus seminalis. Kelenjar ini terbenam dalam stroma yang terutama terdiri dari otot polos yang dipisahkan oleh jaringan ikat kolagen dan serat elastis. Otot membentuk masa padat dan dibungkus oleh kapsula yang tipis dan kuat serta melekat erat pada stroma. Alveoli dan tubuli kelenjar sangat tidak teratur dan sangat beragam bentuk ukurannya, alveoli dan tubuli bercabang berkali-kali dan keduanya mempunyai lumen yang lebar, lamina basal kurang jelas dan epitel sangat berlipat-lipat. Jenis epitelnya berlapis atau bertingkat dan bervariasi dari silindris sampai kubus rendah tergantung pada status endokrin dan kegiatan kelenjar. Sitoplasma mengandung sekret yang berbutir-butir halus, lisosom dan butir lipid. Nukleus biasanya satu, bulat dan biasanya terletak basal. Nukleoli biasanya terlihat di tengah, bulat, dan kecil.3,4

BAB III PEMBAHASAN A. DEFINISI

BPH (Benign prostat hyperplasia) adalah pertumbuhan berlebihan sel-sel prostat yang tidak ganas. BPH kadang tidak menimbulkan gejala, tetapi jika pembesaran ini terus berkembang, pada akhirnya akan mendesak uretra yang mengakibatkan rasa tidak nyaman pada penderita.1,2.
B. EPIDEMIOLOGI

BPH hanya terjadi pada laki-laki (hal ini karena pada wanita tidak terdapat kelenjar prostat). Penyakit ini sering didapatkan pada usia 40 tahun ke atas. Prostat normal pada pria mengalami peningkatan ukuran yang lambat dari lahir sampai pubertas. Pada selang waktu tersebut terjadi peningkatan cepat dalam ukuran yang berkelanjutan sampai usia dekade 30 dan mencapai ukuran dewasa. Tetapi, ketika laki-laki berusia 40-45 tahun, mulailah terjadi hiperplasia prostat jinak. Hal ini berlangsung lambat secara terus-menerus.1,4 Pada pria usia 50 tahun, angka kejadiannya sekitar 50% dan pada usia 80 tahun sekitar 80%. Sekitar 50% dari angka tersebut di atas akan menyebabkan gejala dan tanda klinik.1,4
C. ETIOLOGI

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya hiperplasia prostat, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar dehidrotestosteron (DHT) dan proses aging (menjadi tua).2,3,4 Beberapa teori atau hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat adalah: 1. Teori Dehidrotestosteron (DHT) Testosteron yang dihasilkan oleh sel leydig pada testis (90%) dan sebagian dari kelenjar adrenal (10%) masuk dalam peredaran darah dan 98% akan terikat oleh globulin menjadi sex hormon

binding globulin (SHBG). Sedang hanya 2% dalam keadaan testosteron bebas. Testosteron bebas inilah yang bisa masuk ke dalam target cell yaitu sel prostat melewati membran sel langsung masuk kedalam sitoplasma, di dalam sel, testosteron direduksi oleh enzim 5 alpha reductase menjadi 5 dehidrotestosteron yang kemudian bertemu dengan reseptor sitoplasma menjadi hormone receptor complex. Kemudian hormone receptor complex ini mengalami transformasi reseptor, menjadi nuclear receptor yang masuk kedalam inti yang kemudian melekat pada chromatin dan menyebabkan transkripsi m-RNA. RNA ini akan menyebabkan sintese protein menyebabkan terjadinya pertumbuhan kelenjar prostat.1,6,7 2. Teori Hormonal Dengan bertambahnya usia akan terjadi perubahan keseimbangan hormonal, yaitu antara hormon testosteron dan hormon estrogen. Karena produksi testosteron menurun dan terjadi konversi testosteron menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer dengan pertolongan enzim aromatase, dimana sifat estrogen ini akan merangsang terjadinya hiperplasia pada stroma, sehingga timbul dugaan bahwa testosteron diperlukan untuk inisiasi terjadinya proliferasi sel tetapi kemudian estrogenlah yang berperan untuk perkembangan stroma. Kemungkinan lain ialah perubahan konsentrasi relatif testosteron dan estrogen akan menyebabkan produksi dan potensiasi faktor pertumbuhan lain yang dapat menyebabkan terjadinya pembesaran prostat. Pada keadaan normal hormon gonadotropin hipofise akan menyebabkan produksi hormon androgen testis yang akan mengontrol pertumbuhan prostat. Dengan makin bertambahnya usia, akan terjadi penurunan dari fungsi testikuler (spermatogenesis) yang akan menyebabkan penurunan yang progresif dari sekresi androgen. Hal ini mengakibatkan hormon gonadotropin akan sangat merangsang produksi hormon estrogen oleh sel sertoli. Dilihat dari fungsional histologis, prostat terdiri dari dua bagian yaitu sentral sekitar uretra yang bereaksi terhadap estrogen dan bagian perifer yang tidak bereaksi terhadap estrogen.1,2,5 3. Teori Growth Factor (Faktor Pertumbuhan) Peranan dari growth factor ini sebagai pemacu pertumbuhan stroma kelenjar prostat. Terdapat empat peptic growth factor yaitu: basic transforming growth factor, transforming growth factor 1, transforming growth factor 2, dan epidermal growth factor.

4. Teori peningkatan lama hidup sel-sel prostat karena berkuramgnya sel yang mati 5. Teori Sel Stem (stem cell hypothesis) Seperti pada organ lain, prostat dalam hal ini kelenjar periuretral pada seorang dewasa berada dalam keadaan keseimbangan steady state, antara pertumbuhan sel dan sel yang mati, keseimbangan ini disebabkan adanya kadar testosteron tertentu dalam jaringan prostat yang dapat mempengaruhi sel stem sehingga dapat berproliferasi. Pada keadaan tertentu jumlah sel stem ini dapat bertambah sehingga terjadi proliferasi lebih cepat. Terjadinya proliferasi abnormal sel stem sehingga menyebabkan produksi atau proliferasi sel stroma dan sel epitel kelenjar periuretral prostat menjadi berlebihan.3,5
D. PATOFISIOLOGI

Penyebab BPH belum diketahui dengan pasti, ada beberapa pendapat dan fakta yang menunjukan, ini berasal dan proses yang rumit dari androgen dan estrogen. Dehidrotestosteron yang berasal dan testosteron dengan bantuan enzim 5 - reduktase diperkirakan sebagai mediator utama pertumbuhan prostat. Dalam sitoplasma sel prostat ditemukan reseptor untuk dehidrotestosteron (DHT). Reseptor ini jumlahnya akan meningkat dengan bantuan estrogen. DHT yang dibentuk kemudian akan berikatan dengan reseptor membentuk DHT-Reseptor komplek. Kemudian masuk ke inti sel dan mempengaruhi RNA untuk menyebabkan sintesis protein sehingga terjadi protiferasi sel. Adanya anggapan bahwa sebagai dasar adanya gangguan keseimbangan hormon androgen dan estrogen, dengan bertambahnya umur diketahui bahwa jumlah androgen berkurang sehingga terjadi peninggian estrogen secara retatif.

Diketahui estrogen mempengaruhi prostat bagian dalam (bagian tengah, lobus lateralis dan lobus medius) hingga pada hiperestrinism, bagian inilah yang mengalami hiperplasia.1,3,7 Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra pars prostatika dan akan menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal. Untuk dapat mengeluarkan urin, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus-menerus ini menyebabkan perubahan anatomik dari buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli-buli. Fase penebalan otot detrusor ini disebut fase kompensasi otot dinding.1,2,8

Perubahan struktur pada buli-buli dirasakan oleh pasien sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala-gejala prostatismus. Dengan semakin meningkatnya resistensi uretra, otot detrusor masuk ke dalam fase dekompensasi dan akhirnya tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensi urin. Tekanan intravesikal yang semakin tinggi akan diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urin dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesico-ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal.1,9,10

Gambaran patofifisiologi terjadinya BPH atau Hiperplasia Prostat Jinak1

E. KRITERIA PEMBESARAN PROSTAT

Untuk menentukan kriteria prostat yang membesar dapat dilakukan dengan beberapa cara, diantaranya adalah : 1. Rektal grading Berdasarkan penonjolan prostat ke dalam rektum :

derajat 1 : penonjolan 0-1 cm ke dalam rektum derajat 2 : penonjolan 1-2 cm ke dalam rektum derajat 3 : penonjolan 2-3 cm ke dalam rektum derajat 4 : penonjolan > 3 cm ke dalam rektum

2. Berdasarkan jumlah residual urine

derajat 1 : < 50 ml derajat 2 : 50-100 ml derajat 3 : >100 ml derajat 4 : retensi urin total

3. Intra vesikal grading

derajat 1 : prostat menonjol pada bladder inlet derajat 2 : prostat menonjol diantara bladder inlet dengan muara ureter derajat 3 : prostat menonjol sampai muara ureter derajat 4 : prostat menonjol melewati muara ureter

4. Berdasarkan pembesaran kedua lobus lateralis yang terlihat pada uretroskopi : derajat 1 : kissing 1 cm derajat 2 : kissing 2 cm derajat 3 : kissing 3 cm derajat 4 : kissing >3 cm. 1,2,10

F. DIAGNOSIS

a. Gambaran klinis Gejala BPH biasanya memperlihatkan dua tipe yang saling berhubungan, yaitu obstruksi dan iritasi. Gejala obstruksi terjadi karena otot detrusor buli-buli gagal berkontraksi dengan cukup kuat atau gagal berkontraksi cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus. Tanda-tanda obstruksi, yaitu: Menunggu pada permulaan miksi Pancaran miksi terputus-putus (intermitten) Rasa tidak puas sehabis miksi Urin menetes pada akhir miksi (terminal dribling) Pancaran urin jadi lemah.1,2,11 Gejala iritasi biasanya lebih memberatkan pasien dibandingkan obstruksi. Gejala iritasi timbul karena pengosongan kandung kemih yang tidak sempurna pada akhir miksi atau pembesaran prostat menyebabkan ransangan pada kandung kemih, sehingga kandung kemih sering berkontraksi meskipun belum penuh. Bila terjadi dekompensasi akan terjadi retensi urin sehingga urin masih berada dalam kandung kemih pada akhir miksi. Retensi urin kronik menyebabkan refluk vesiko-ureter, hidroureter, hidronefrosis dan gagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dipercepat bila terjadi infeksi. Tanda-tanda iritasi, yaitu: Rasa tidak dapat menahan kencing (urgensi) Terbangun untuk kencing pada saat tidur malam hari (nocturia) Bertambahnya frekuensi miksi Nyeri pada waktu miksi (disuria).1,2,11 Dengan pemeriksaan colok dubur, dapat memberi kesan keadaan tonus spingter anus, kelainan yang berada di mukosa rektum dan pembengkakan dalam rektum dan prostat. Pada pemeriksaan ini harus diperhatikan konsistensi prostat (pada hiperplasia prostat konsistensinya kenyal) apakah simetris, adakah nodul pada prostat, apakah batas atas teraba. Colok dubur cukup baik untuk mengetahui adanya keganasan prostat. Pada karsinoma prostat, prostat teraba keras

atau teraba benjolan yang konsistensinya lebih keras dari sekitarnya atau letaknya asimetris dengan bagian yang lebih keras. Derajat berat obstruksi dapat diukur dengan mengukur pancaran urin pada waktu miksi, cara pengukuran ini disebut uroflowmetri. Angka normal untuk pancaran urin rata-rata 10-12 ml/detik dengan pancaran maksimal sampai 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan pancaran menurun antara 6-8 ml/detik, sedangkan pancaran maksimal menjadi 15 ml/detik. Tetapi pada pemeriksaan ini tidak dapat membedakan antara kelemahan otot detrusor dengan obstruksi intravesikal.1,2,3,11 b. Pemeriksaan laboratorium Sedimen urine diperiksa untuk mencari kemungkinan adnya proses infeksi atau inflamasi pada saluran kemih. Pemeriksaan kultur urine berguna dalam mencari jenis kuman yang menyebabbkan infeksi dan sekaligus menentukan sensitifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan. Faal ginjal diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran kemih bagian atas, sedangkan gula dimaksudkan untuk mencari kemungkinan adanya penyakit diabetesmelitus yang dapat menimbulkan kelainan persarafan oada buli-buli (buli-buli neurogenik). Jika dicurigai adanya keganasan prostat perlu diperiksa kadar penanda tumor PSA.1,2 c. Pemeriksaan Radiologi Dengan pemeriksaan radiologi, seperti foto polos abdomen dan Pielografi Intravena (IVP), dapat diperoleh keterangan mengenai penyakit ikutan seperti batu saluran kemih, hidronefrosis, atau divertikel kandung kemih. Pembesan prostat dapat dilihat lesi defek isian kontras pada dasar kandung kemih. Secara tidak langsung pembesaran prostat dapat diperkirakan apabila dasar kandung kemih pada gambaran sistogram tampak terangkat atau ujung distal ureter membengkok ke atas berbentuk seperti mata kail.

I.

Intravenous Pyelogram (IVP) IVP adalah pemeriksaan sinar rontgen pada saluran kemih. Pada tes ini, kontras

disuntikkan melalui vena dan kemudian difoto menggunakan sinar x. Kontras tersebut berguna agar urine menjadi terlihat pada sinar x dan bila ada halangan atau hambatan pada saluran kemih maka akan terdeteksi. Namun pemeriksaan mulai jarang dilakukan, karena sudah dapat diganti dengan pemeriksaan lainnya. Pada IVP ditemukan: a. Indentasi caudal buli-buli b. Elevasi pada intraureter menghasilkan bentuk J-ureter (fish-hook) c. Divertikulasi dan trabekulasi vesika urinaria.1,2,12,13 Kriteria gambar 1. Foto 5 menit post injeksi Pada menit ke-5, organ yang dinilai yaitu perginjalan, yang meliputi nefrogram dan sistem pyelocalices (SPC). Nefrogram yaitu bayangan dari ginjal kanan dan kiri yang terisi kontras. Warnanya semiopaque, jadi putihnya sedang-sedang saja.

Gambar : tampak fungsi sekresi dan ekskresi ginjal13

1. Foto 15 menit post injeksi Penilaian ureter : jumlah, posisi, kaliber ureter dan ada tidaknya batu baik lusen maupun opaque.

Gambar : tampak kontras mengisi system pelvokaliseal sistem13 2. Foto 30 menit post injeksi (full blass) Untuk menilai vesica urinaria. Apakah dindingnya reguler? adakah additional shadow (divertikel) ataupun filling defect (masa tumor) dan indentasi prostat.

Gambar : tampak vesica urinaria telah terisi penuh oleh kontras14

3. Foto Post Mixi Untuk menilai apakah setelah pasien berkemih kontras di VU minimal (normalnya sisa 1/3)

Gambar : tampak vesica urinaria yang telah kosong.15

Gambar .Tampak pemeriksaan BNO-IVPdengan urogram normal.16

Gambar. Retrograde cystogram. Anterioposterior menunjukan adanya terdapat diverticula kecil yang
multiple pada penderita BPH14

Gambar. Terdapat filling defect, tampak gambaran semiopaque pada rongga pelvik dengan batas tegas reguler14

Gambar .Tampak Fish Hook appearance(di tandai dengan anak panah) pada gambar di atas

Gambar .Tampak Fish Hook appearance pada gambar di atas.17

II.

USG Jika ada kecenderungan ke arah keganasan/kanker prostat maka pemeriksaan dengan

USG ini dianjurkan. USG dapat dilakukan secara transabdominal atau transrektal (trans rectal ultrasography = TRUS). Selain untuk mengetahui pembesaran prostat, pemeriksaan ini dapat pula menentukan volume vesika urinaria, mengukur sisa urin dan keadaan patologi lain seperti divertikel, tumor dan batu. Dengan TRUS dapat diukur besar prostat untuk menentukan jenis terapi yang tepat. Jika ada kecenderungan ke arah keganasan/kanker prostat maka pemeriksaan dengan USG ini dianjurkan. Pada USG :1,2,15 Pembesaran kelenjar pada zona sentral Nodul hipoechoid atau campuran echogenic Kalsifikasi antara zona sentral Volume prostat > 30 ml.

Gambar .Tampak ukuran prostat membesar,tampak indentasi caudal ke buli-buli.17

Gambar. Tampak ukuran prostat membesar.17 III. CT-Scan

CT Scan adalah salah satu peralatan radiodiagnostik dengan menggunakan sinar-x. pada dasarnya gambar yang dihasilkan merupakan pemetaan dari penyerapan objek terhadap sinar-x . Perbedaan mendasar dengan pemotretan sinar-x biasa (konvensional) adalah gambar yang ditampilkan merupakan gambar potongan axial, sedangan dengan pemotretan sinar-x konvensional gambar yang dihasilkan adalah gambaran AP,PA atau lateral. Dengan kata lain CT Scan adalah alat yang dapat menghasilkan gambar potongan axial. Pada CT-Scan pada BPH ditemukan gambaran ukuran prostat membesar di atas ramus superior simfisis pubis. Pemeriksaan ini jarang dilakukan.1,17

Gambaran prostat normal.18

Gambar .Tampak ukuran prostat membesar di atas ramus superior simfisis pubis.18
G. DIAGNOSIS BANDING

Proses miksi tergantung pada kekuatan kontraksi otot detrusor, elastisitas leher kandung kemih dengan tonus ototnya dan resistensi uretra. Setiap kesulitan miksi disebabkan oleh salah satu ketiga dari faktor tersebut. Kelemahan otot detrusor dapat disebabkan oleh gangguan syaraf (gangguan neorologic). Kekakuan leher vesika disebabkab proses fibrosis sedangkan resistensi uretra disebabkan oleh hiperplasia prostat, tumor di leher kandung kemih, batu di buli-buli, kanker prostat.2,11 1. Tumor dileher kandung kemih Kanker kandung kemih adalah tumor yang berkembang pada permukaan dinding kandung kemih atau yang tumbuh di dalam dinding kandung kemih dan cepat menyerang otot yang mendasarinya. Kandung kemih Tumor yang paling umum pada pria di atas usia 50 dan lebih sering terjadi di daerah industri padat penduduk.

Gambar ct abdomen potongan coronal menunjukan suatu filling defect pada dinding lateral kiri vesica urinaria (panah merah) yang merupakan tanda papillary urotherial tumor pada vesica urinaria19

2. cancer prostat

Gambar : tumor prostat21

Gambar : kanker prostat yang mengalami metastase.12 H. PENGOBATAN Ada beberapa pilihan terapi pasien BPH, dimana terapi spesifik dapat diberikan untuk pasien kelompok tertentu. Untuk pasien dengan gejala ringan (symptom score 0-7), dapat dengan hanya dilakukan watchful waiting. Terapi paling akhir yang dilakukan adalah operasi. Indikasi absolut dilakukan operasi adalah :1,2,6 Retensi urin berulang (berat), yaitu retensi urin yang gagal dengan pemasangan kateter urin sedikitnya satu kali. Infeksi saluran kencing berulang. Gross hematuria berulang. Batu buli-buli. Insufisiensi ginjal. Divertikula buli-buli .

a. Watchful waiting Watchful waiting merupakan penatalaksanaan pilihan untuk pasien BPH dengan symptom score ringan (0-7). Besarnya risiko BPH menjadi lebih berat dan munculnya komplikasi tidak dapat ditentukan pada terapi ini, sehingga pasien dengan gejala BPH ringan menjadi lebih berat tidak dapat dihindarkan, akan tetapi beberapa pasien ada yang mengalami perbaikan gejala secara spontan . 1,2,6 b. Medikamentosa 1.Penghambat alfa (alpha blocker) Prostat dan dasar buli-buli manusia mengandung adrenoreseptor-1, dan prostat memperlihatkan respon mengecil terhadap agonis. Komponen yang berperan dalam mengecilnya prostat dan leher buli-buli secara primer diperantarai oleh reseptor 1a. Penghambatan terhadap alfa telah memperlihatkan hasil berupa perbaikan subjektif dan objektif terhadap gejala dan tanda (sign and symptom) BPH pada beberapa pasien. Penghambat alfa dapat diklasifikasikan berdasarkan selektifitas reseptor dan waktu paruhnya . 1,2,6 2. Penghambat 5-Reduktase (5-Reductase inhibitors) Finasteride adalah penghambat 5-Reduktase yang menghambat perubahan testosteron menjadi dihydratestosteron. Obat ini mempengaruhi komponen epitel prostat, yang menghasilkan pengurangan ukuran kelenjar dan memperbaiki gejala. Dianjurkan pemberian terapi ini selama 6 bulan, guna melihat efek maksimal terhadap ukuran prostat (reduksi 20%) dan perbaikan gejalagejala . 3. Terapi Kombinasi Terapi kombinasi antara penghambat alfa dan penghambat 5-Reduktase memperlihatkan bahwa penurunan symptom score dan peningkatan aliran urin hanya ditemukan pada pasien yang mendapatkan hanya Terazosin. Penelitian terapi kombinasi tambahan sedang berlangsung. 1,2,6

4. Fitoterapi Fitoterapi adalah penggunaan tumbuh-tumbuhan dan ekstrak tumbuh-tumbuhan untuk tujuan medis. Penggunaan fitoterapi pada BPH telah popular di Eropa selama beberapa tahun. Mekanisme kerja fitoterapi tidak diketahui, efektifitas dan keamanan fitoterapi belum banyak diuji . c. Terapi minimal invasive 1. Laser Dua sumber energi utama yang digunakan pada operasi dengan sinar laser adalah Nd:YAG dan holomium:YAG. Keuntungan operasi dengan sinar laser adalah : Kehilangan darah minimal. Sindroma TUR jarang terjadi. Dapat mengobati pasien yang sedang menggunakan antikoagulan. Dapat dilakukan out patient procedure. Kerugian operasi dengan laser : Sedikit jaringan untuk pemeriksaan patologi. Pemasangan keteter postoperasi lebih lama. Lebih iritatif. Biaya besar . 2. Transurethral electrovaporization of the prostate Transurethral electrovaporization of the prostate menggunakan resektoskop. Arus tegangan tinggi menyebabkan penguapan jaringan karena panas, menghasilkan cekungan pada uretra pars prostatika. Prosedurnya lebih lama dari TUR . 1,2,6

3. Hyperthermia Hipertermia dihantarkan melaluli kateter transuretra. Bagian alat lainnya mendinginkan mukosa uretra. Namun jika suhu lebih rendah dari 45C, alat pendingin tidak diperlukan. 4. Transurethal needle ablation of the prostate Transurethal needle ablation of the prostate menggunakan kateter khusus yang akan melaluli uretra. 5. High Intensity focused ultrasound High Intensity focused ultrasound berarti melakukan ablasi jaringan dengan panas. Untrasound probe ditempatkan pada rektum . 6. Intraurethral stents Intraurethral stents adalah alat yang ditempatkan pada fossa prostatika dengan endoskopi dan dirancang untuk mempertahankan uretra pars prostatika tetap paten . 1,2,6 7. Transurethral balloon dilation of the prostate Balon dilator prostat ditempatkan dengan kateter khusus yang dapat melebarkan fossa prostatika dan leher buli-buli. Lebih efektif pada prostat yang ukurannya kecil . Teknik ini jarang digunakan sekarang ini . 1,2,6 d. Operasi konvensional 1. Transurethral resection of the prostate (TURP) Sembilan puluh lima persen simpel prostatektomi dapat dilakukan melalui endoskopi. Umumnya dilakukan dengan anastesi spinal dan dirawat di rumah sakit selama 1-2 hari. Perbaikan symptom score dan aliran urin dengan TURP lebih tinggi dan bersifat invasif minimal. Risiko TURP adalah antara lain ejakulasi retrograde (75%), impoten (5-10%) dan inkotinensia urin 1,2,6

2. Transurethral incision of the prostate Pasien dengan gejala sedang dan berat, prostat yang kecil sering terjadi hiperplasia komisura posterior (menaikan leher buli-buli). Pasien dengan keadaan ini lebih mendapat keuntungan dengan insisi prostat. Prosedur ini lebih cepat dan kurang menyakitkan dibandingkan TURP. Retrograde ejakulasi terjadi pada 25% pasien . 1,2,6 3. Open simple prostatectomy Jika prostat terlalu besar untuk dikeluarkan dengan endoskopi, maka enukleasi terbuka diperlukan. Kelenjar lebih dari 100 gram biasanya dipertimbangkan untuk dilakukan enukleasi. Open prostatectomy juga dilakukan pada BPH dengan divertikulum buli-buli, batu buli-buli dan pada posisi litotomi tidak memungkinkan. Open prostatectomy dapat dilakukan dengan pendekatan suprapubik ataupun retropubik. 1,2,6 I. PROGNOSIS Pada umumnya prognosis penyakit ini baik jika diobati dengan cepat dan tepat. Beberapa kasus BPH dapat menyebabkan masalah serius di sepanjang waktu. Retensi urin dan tekanan pada buli-buli mengakibatkan terjadinya infeksi saluran kemih, kerusakan ginjal, batu buli-buli, inkontinensia urine (ketidakmampuan mengontrol urine). Jika kerusakan buli-buli sudah permanen, pengobatan BPH sudah tidak efektif lagi. Bila BPH dapat dideteksi lebih dini akan bisa mencegah komplikasi yang lebih lanjut. Penderita yang mempunyai keluhan pada BPH sering membutuhkan pengobatan. Tetapi, beberapa peneliti mempertanyakan apakah pengobatan dini dibutuhkan pada beberapa kasus BPH yang ringan. Hasil dari penelitian ini menyatakan bahwa pengobatan dini mungkin tidak dibutuhkan karena keluhan-keluhan penderita bisa hilang sendiri tanpa pengobatan pada kasus BPH ringan. Meskipun demikian, mereka menyarankan untuk melakukan check up untuk memantau perkembangan dini. Jika kondisi ini berlanjut ke hal yang bisa membahayakan pasien, maka dibutuhkan segera pengobatan. 1,2,11

J.KOMPLIKASI

Retensi urin hydronephrosis, hydroureter dan kegagalan ginjal Infeksi saluran kemih yang sering Diverticula vesika urinaria Hematuri yang sering. 11