PAIN & NEURALGIA

YUNELDI ANWAR Bagian Neurologi FK-USU/ RSUP H. Adam Malik Medan

DEFINISI NYERI
Pengalaman sensorik dan emosional yang

tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan,

baik aktual maupun potensial, atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut.

There are Two Sensory Afferent Neurons

1. Large myelinated A fibers, very fast conduction velocity. Respond to innocuous stimuli 2. Small myelinated A & C unmyelinated fibers, have slow conduction velocity. Respond to noxious stimuli

Large A fibers

A Small fibers C Peripheral sensory Nerve fibers

Dorsal root ganglion

Dorsal Horn

Serabut serabut aferen nyeri perifer

Serabut C halus, tidak bermielin diameter 0,4 1,1 um kecepatan hantaran 0,5 2 m /sec resposible throbbing,aching,burning sensasi Serabut A delta tipis, bermielin diameter 1,0 5 um kecepatan hantaran 5 30 m / sec menghasilkan sensasi yang tajam

Korteks Sensori

Talamus

Lemniskus Medialis Kornu posterior

Ganglion dorsalis

Traktus spinotalamikus lateralis

Nervus spinalis

Reseptor nyeri (Nosiseptor) Nyeri nosiseptik

Radiks dorsalis

Nyeri neuropatik

Jaras penyaluran rasa nyeri

Stimulus yg membangkitkan nyeri

Kulit injury jaringan ok tusukan, sayatan, panas dan dingin Lambung/usus inflamasi mukosa, spasma otot polos, perlengketan Otot-otot lurik iskemik Otot skletal kontraksi terus menerus Otot jantung iskemik Sendi inflamasi, saline hipertonik Arteri distensi, pulsasi berlebihan Pereganagan arteri dan mening (sakit kepala)

Distribusi dermatom serabutserabut nyeri

Wajah & bhg depan kepala ----- N V Belakang kepala ----------------- C 2 Leher ------------------------------- C 3 Pundak ----------------------------- C 4 Bahu ------------------------------- C 5 Lengan bawah radial/ibu jari --- C 6 Telunjuk & jari tengah ----------- C 7 Lengan bawah ulnar/kelingking C 8 & T1

Distribusi dermatom

Putting susu ----------------------- Th 5 Pusat ------------------------------- Th 10 Sela paha -------------------------- L 1 Sisi medial lutut ------------------ L 3 Ibu jari kaki ----------------------- L 5 Jari kaki ke 5 ---------------------- S 1 Paha belakang -------------------- S 2 Genito anal ----------------------- S 2,3,4 Visceral intra torakal ---------- Th 1 4 Upper abdominal organ ------- Th 6 - 8

The Process of Pain

The process of pain four phases : 1. Transduction 2. Transmission 3. Perception 4. Modulation

Transduction

Conversion of chemical information at cellular level electrical inpulses that move toward the spinal cord Begins when injured cells release chemicals such as prostaglandin, Substance P, bradykinin, histamin, and glutamat excite nociceptor in the skin, bone, joints, muscles, and internal organs

Transmission

The phase during wich stimuli move from the peripheral nervous system brain Occurs when peripheral nociceptor form synapses with neurons within the spinal cord that carry pain inpulses via fast and slow nerve fibers ( A delta and C fiber ). With the help of substance P, pain impulses move higher level in the brain RAS, thalamus, cerebral cortex and limbic system.

Transmission

When pain impulses reach the thalamus two responses occurs First the thalamus transmits the message to the cortex, where the location and severity of the injury are identified Second it notifies the nociceptor that the message has been received and that continued transmission is no longer necessary.

Perception

Occurs when the pain threshold (point at wich sufficient pain transmitting stimuli reach the brain) is reached. Pain thresold tend to be the same among healthy people, but each person tolerates the sensation of pain diffrently Pain tolerance (amount of pain a person endures) is influence by genetics, behaviors (culture,gender,age) and other biopsychosocially anxiety level, past pain experiences, and emotional dispotition

Modulation

The last phase of pain impulse transmission during wich the brain interacts with the spinal nerves in a donward fashion to subsequently alter the pain experience. At this point, the release of pain-inhibiting neurochemicals reduces the painful sensation ( endogenous opioids, GABA).

Normal nerve impulses leading to pain

Perceived pain

Noxious stimuli

transmisi
Descending modulation Ascending input

Nociceptive afferent fiber

Spinal cord

Transduksi

Klasifikasi Nyeri
Menurut waktu Nyeri akut & kronik NYERI Menurut patofisiologinya : Nyeri fisiologik Nyeri klinis 1. Nyeri nosiseptif 2. Nyeri neuropatik Perifer Sentral 3. Nyeri psikogenik / idiopatik

Nyeri Akut >< Kronik

Karakteristik
Penyebab

Nyeri Akut Nyeri Kronik

Biasanya diketahui
Durasi singkat

Seringkali tidak diketahui.

Berlangsung minimal 3-6 bulan setelah kelainan patologik asal sembuh. Berlangsung melebihi batas waktu wajar penyembuhan.

Durasi

Definisi Nyeri (patofisiologi)

Nyeri Fisiologik
Nyeri yang timbul akibat berbagai stimuli yang tidak menimbulkan

kerusakan jaringan

Nyeri Nosiseptif / Nyeri inflamasi

Nyeri yang timbul akibat berbagai stimuli yang menimbulkan kerusakan jaringan

Nyeri Neuropatik
Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pada sistem saraf

Nyeri Psikogenik/Nyeri Fungsional

Nyeri di mana faktor psikogenik dominan, tanpa kerusakan jaringan dan sistem saraf sebagai penyebab

Nyeri Nosiseptif >< Neuropatik

Nyeri nosiseptif
Disebabkan oleh aktivitas jalur saraf akibat stimulus yang potensial merusak jaringan

Tipe campuran
Timbul akibat kombinasi trauma primer atau efek sekunder

Nyeri neuropatik
Diawali/disebabkan oleh lesi primer/ disfungsi susunan saraf

Nyeri pasca operasi Nyeri punggung bawah mekanik

Artritis Sickle cell crisis Trauma olahraga

Neuralgia post herpes Radikulopati menyertai Low Back Pain

Sakit kepala (headache)

Neuralgia trigeminal Nyeri Kanker Neuropatik

Polineuropati distal (mis. DM, HIV)

What is Nociceptive pain?

A sensory experience that occurs when specific peripheral sensory neurons (nociceptors) respond to noxious stimuli Painful region is typically localized at the site of injury often described as throbbing, sharping, aching or stiffness Usually time-limited and resolves when damaged tissue heals (e.g. bone fractures, burns and bruises)

Can also be chronic (e.g. osteoarthritis)

Responds to conventional analgesics

Klasifikasi Nyeri Neuropatik

I. Berdasarkan intensitas nyeri

II. Berdasarkan penyebab

III. Berdasarkan lokasi IV. Berdasarkan mekanisme

I. Berdasarkan intensitas nyeri

Pengukuran menggunakan skala nyeri 1. Numeric Pain Intensity Scale (NPIS) 13 Nyeri ringan 46 Nyeri sedang 7 10 Nyeri berat 2. Visual Analog Scale 3. Faces Pain Rating Scale (untuk anak)

Visual Analog Scale (VAS)

Numeric Pain Rating Scale (NPRS)

Faces Pain Rating Scale (untuk anak)

II. Berdasarkan Penyebab

Trauma
Bedah Sindrom jebakan saraf CRPS jenis II Amputasi (nyeri fantom/nyeri tungkul) Cedera medula spinalis Cedera KLL

Infeksi
Herpes zoster Infeksi mononukleosis HIV Tabes Difteri Lepra

Nyeri Neuropatik

Defisiensi nutrisi/ neuropati alkoholik

Niasin, tiamin, piridoksin

Toksin
Obat kemoterapi Obat Arsen, timah, emas, air raksa Zat organik Menghirup lem (Glue sniffing)

* CRPS = Complex Regional Pain Syndrome

(Attal N,et al 2000)

II. Berdasarkan Penyebab

Keganasan
Kompresif Infiltratif Paraneoplastik Iatrogenik Metastatik

Kompresi / tekanan
Stenosis Spinal Sindrom Terowongan Karpal Radikulopati

Nyeri Neuropatik

Otoimun
Multipel sklerosis

Gangguan Metabolik
Diabetes melitus Uremia Porfiria Hipotiroidisme Amiloidosis

(Attal N,et al 2000)

II. Berdasarkan Penyebab

Kelainan vaskuler / iskemia
SLE RA Poliarteritis nodosa Stroke

Genetik
Penyakit Fabry Neuropati sensori herediter

Lain-lain
Nyeri Neuropatik
GBS Siringomielia ALS Polineuropati kronik progresif/rekuren

(Attal N,et al 2000)

III. Berdasarkan lokasi

1. Nyeri neuropatik sentral 2. Nyeri neuropatik perifer

IV. Berdasarkan Mekanisme (Gejala dan Tanda)

Nyeri Neuropatik

Stimulus-independent pain (nyeri spontan)

Kontinu (terusmenerus)
Paroksismal (serangan)

Stimulus-evoked pain
Stimulus nonnoksius Stimulus noksius

Alodinia mekanikal
Dinamik Statik

Alodinia termal

Hiperalgesia mekanikal
Dinamik Statik

Hiperalgesia termal

Gejala dan Tanda Nyeri Neuropatik

Stimulus Independent Pain
(Gejala nyeri diutarakan oleh pasien) seperti:

Rasa terbakar kontinyu Nyeri seperti ditusuk, menyentak

intermiten Nyeri seperti tersetrum

Parestesia
Disestesia
Baron, 2000; Woolf, 1999.

Gejala dan Tanda Nyeri Neuropatik

Stimulus Evoked Pain
(Nyeri dibangkitkan pada pemeriksaan) seperti:

Alodinia Nyeri yang disebabkan oleh stimulus yang secara normal tidak menimbulkan nyeri Hiperalgesia Respon yang berlebihan terhadap stimulus yang secara normal menimbulkan nyeri

MEKANISME NYERI NEUROPATIK

I. Mekanisme Perifer 1. Aktivitas ektopik 2. Sensitisasi nosiseptor 3. Interaksi abnormal antar serabut saraf 4. Sensitisasi terhadap katekolamin II. Mekanisme Sentral 1. Sensitisasi sentral 2. Disinhibisi 3. Reorganisasi struktural

DIAGNOSIS
1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisik - Umum - Neurologik - Lokal 3. Pemeriksaan Psikologik 4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Nyeri Khusus: Pada Alodinia

Jenis Alodinia
Mekanis statis (serabut C) Mekanis pungtat Mekanis dinamis (serabut Abeta)

Cara periksa
Tekanan ringan dengan benda tumpul Beberapa tusukan ringan dengan jarum Usapan ringan dengan kapas, jari tangan Tekanan ringan pada sendi Tabung air hangat (400 C) Tabung air dingin (200 C), Batang reflex hammer

Respon
Rasa nyeri tumpul (dull pain)
Rasa nyeri tajam superfisial Rasa nyeri tajam terbakar, superfisial Rasa nyeri dalam Rasa nyeri terbakar Rasa nyeri terbakar

Mekanis somatik dalam

Termal panas Termal dingin

Baron, 2000.

Pemeriksaan Nyeri Khusus: Pada Hiperalgesia

Jenis Hiperalgesia
Mekanis tusukan
Termal dingin Cara periksa

Cara periksa

Respon

Respon

Tusukan dengan jarum

Rasa nyeri tajam superfisial

Rasa nyeri terbakar

Kontak dengan pendingin (aseton, alkohol) Kontak dengan tabung air hangat (40C)

Termal panas

Rasa nyeri terbakar

Baron, 2000.

Nyeri neuropatik: Sindrom multipel

Penderita nyeri neuropatik umumnya mengalami banyak gejala sekaligus (bukan hanya satu). Hal ini merefleksikan mekanisme nyeri yang variatif juga. Terapi nyeri yang ideal adalah berdasarkan mekanisme oleh karena itu perlu polifarmakoterapi.
Data on file. Pfizer Inc., New York, NY.

TERAPI NYERI NEUROPATIK

MODALITAS TERAPI
I. Terapi Farmakologik

Analgetik, adjuvan, topikal

II. III. Blok Saraf dan Neurolitik Neuromodulasi

TENS, stimulasi medula spinalis, lemniskus medialis

IV. Bedah Rhizotomy, simpatektomi, DREZ, kordotomi, hipofsektomi, microvascular decompression V. Rehabilitasi Terapi fisikal, psikologik

Terapi Farmakologik NeP

A. Analgetik
Non-Opioid : Tramadol

B. Analgetik Adjuvan Yang Paling sering di Gunakan

1. Antidepresan : Amitriptilin, Nortriptilin, dll 2. Antikonvulsan : Gabapentin, Fenitoin, Karbamasepin

Terapi Adjuvan Nyeri Neuropatik Berdasar Mekanisme

Inhibisi desenden

Otak
TCA

Lesi

NE/5HT Reseptor opioid

Th/

Tramadol Opioid dll

GABAPENTIN

Medulla Spinalis
Sensitisasi perifer/ ion Na

Okskarbazepin Sensitisasi Lamotrigin sentral Th/ Ketamin (NMDA, Dextromethorphan Calcium)

GABAPENTIN

Th/

Karbamazepin Okskarbazepin

FENITOIN
Meksiletin Lidokain, dll
Beydoun, 2002; modifikasi penulis

14

Suatu sindroma dengan karakteristik adanya perasaan nyeri di sepanjang distribusi saraf tanpa adanya tanda-tanda objektif gangguan fungsi dari saraf tersebut, bersifat rekuren dan paroksismal. TIDAK DIJUMPAI: * gangguan motorik * perubahan refleks * kelainan patologis serabut saraf

Dapat mengenai: * saraf perifer * saraf kranial

Iritasi toksis infeksi

-Perasaan nyeri pada belakang kepala - melibatkan Vertex dan bilateral - ++++ bergerak, batuk & bersin - kulit kepala: hiperestesia - nyeri tekan pada protuberansia oksipital

Etiologi: 1. Spondilitis TBC 2. Tumor Medula spinalis 3. Osteoarthritis

Nyeri sepanjang lengan, bahu dan leher

Etiologi: * Trauma * Neoplasma * Infeksi * HNP * Arthritis servikalais * Aneurisma arteri brachialis * Kompresi cervical rib

GEJALA:
1. mengenai C5-C6: * Parese ERB - DUCHENNE * Hyperestesia/anastesia kulit sekitar deltoid * Terjadi saat traksi lengan sewaktu me lahirkan bahu dan terjatuh.

2. mengenai C5,C6 dan C7 * Parese otot bisep, Coracobrachialis, Pronator teres, ekstensor pergelangan tangan & jari. * Gangguan sensoris permukaan radial lengan bawah.

GEJALA:

3. mengenai C8, Th1 * Abduksi kuat lengan waktu melahirkan * Trauma Lesi pleksus bagian bawah * Paralisis otot tangan intrinsik . CLAW HAND * Gangguan sensorik jari kelingking 1/3 bahagian distal kulit yang menutupi ulna * Jika radiks Th1 HORNER Syndrome

Perasaan nyeri sepanjang distribusi saraf intercostal Penyebab: * Tumor Medula spinalis * Spondilitis TBC * Metastasis tumor ke Vertebra

Perasaan nyeri sepanjang cabang Pleksus Lumbalis (T1,L1-5) dan Pleksus sakralis (L4-5, S1-3)

LS-Neuralgia: 1. Crural Neuralgia nyeri sepanjang bagian depan paha 2. Obturator neuralgia nyeri sepanjang bagian dalam paha

NYERI DISEKITAR: * Perineum * Scrotum * Penis * Testis

Nyeri hebat disekitar testis disertai collaps Nyeri tekan pada testis

ANOPERINEAL NEURALGIA

nyeri di sekitar anus sering pada wanita

Wanita lebih sering Riwayat jatuh terduduk Nyeri hebat & menetap

Adalah nyeri pada distribusi sensorik N IX, X

Etiologi: * Penekanan/penarikan * Infeksi akut pharynx
Klinis: * Nyeri spasm pada pharynx----- menjalar ke telinga * Dapat dicetuskan oleh menelan, batuk, mengunyah, bersin bicara, memutar kepala. * serangan kadang-kadang disertai dengan bradikardi, aritmia hipertensi, syncope (Vagal stimulation) Pengobatan: * karbamazepin * Kasus intraktable ----- Intrakranial section N.X

POST HERPETIC NEURALGIA

A common cause of severe neuropathic pain, especially in the elderly Often intractable to conventional analgetics and is rarely totally relieved. Incidence of PHN : 9-15% 35-55 still having pain 3 months later, and 30% having sever pain persisting for 1 year

The pain has been described as both steady and paroxysmal, with dysesthesia, hyperesthesia and allodynia. The dermatomal frequencies in PHN : Thoracic dermatomes Trigeminal distribution Cervical dermatomes Lumbar dermatomes Sacral dermatomes 55% 20% 10% 10% 5%

Terutama pada bulan-bulan terakhir kehamilan Yang tersering: - Ischialgia - Intercostal neuralgia - Carpal tunnel syndrome Menghilang setelah melahirkan

Pencetus: gerakan-gerakan yang meregang saraf tersebut Terapi: Injeksi lokal anastesi