PATOLOGIA GONADELOR

Dezvoltarea i diferenierea sexual Se desfoar n mai multe etape: 1. Sexul cromozomial se refer la diferenele existente n ceea ce privete heterozomii la cele dou sexe. Din cei 46 de cromozomi, la sexul feminin, pe lng cei 44 de autozomi regsim doi heterozomi identici (XX) n timp ce, la sexul masculin cromozomii sexuali sunt diferii (XY). Determinismul cromozomial ia natere odat cu procesul de fecundare i unirea celor doi gamei haploizi. ntre cromozomul X i Y exist o marcat discrepan legat de mrime i de coninutul genic. Fenomenul de compensare de doz se refer la inactivarea unuia din cei doi cromozo mi X la sexul feminin, fenomen ce poate fi evideniat prin testul Barr. 2. Sexul gonadic. Gonada primitiv sau progonada are potenial dublu, se poate transforma att n testicul ct i n ovar. Gena cheie n diferenierea testicular este gena SRY ce codific o protein - factorul de determinare testicular (testis determining factor) - capabil s se lege de ADN, responsabil de diferenierea spermatogoniilor (din celulele germinale primordiale), dar i a celulelor Sertoli i a celulelor Leydig. Procesul implic i alte gene, astfel la formarea testicului (desvrit n sptmna 7-8 de dezvoltare intrauterin) particip genele SF1, SOX9, WT-1, AMH, iar la cea a ovarului (diferenierea are loc n sptmna 10) genele DAX1 sau WNT4. 3. Etapa sexualizrii organelor genitale interne (OGI). Sub aciunea testosteronului si AMH (hormonului antimullerian) are loc diferenierea ductului Wolf (din care se formeaz epididimul, ductul deferent, veziculele seminale, prostata) si regresia canalului Muller. n absena celulelor Leydig i a celulelor Sertoli, nu se secreta nici testosteron si nici AMH, ductele Wolff regreseaza si se difereniaza ductele Muller din care iau natere trompele uterine, uterul, poriunea superioar a vaginului. 4. Etapa sexualizrii organelor genitale externe (OGE). Prin androgeni, testosteron si mai ales dihidrotestosteron (DHT, provenit prin conversia testosteronului n celule int sub aciunea 5 alfa-reductazei) testiculul determin dezvoltarea n sens masculin a derivatelor sinusului urogenital: fuziunea plicelor uretrale i formarea penisului, dezvoltarea glandului din tuberculul genital, fuzionarea plicelor genitale pentru a forma scrotul. n absena androgenilor, OGE vor fi de tip feminin ( se formezaz vulva, vaginul inferior) 5. Etapa sexualizrii neuro-comportamentale determin identitatea sexual (modul prin care fiecare se percepe ca aparinnd unuia dintre cele dou sexe), comportamentul, orientarea sexuala (alegerea unui partener sexual) i aspectele cognitive. 6. Etapa sexualizrii pubertare se desfoar tot sub aciunea hormonior sexuali odat cu debutul pubertii. OGE se dezvolt complet apariia caracterelor sexuale primare iar cele secundare (statur, musculatur, pilozitate, dispoziia esutului adipos, tonalitatea vocii) vor desvri fenotipul feminin sau masculin al fiecrui individ.

Intersexualitiile n anul 2006 a fost elaborat o Declaraie de Consens asupra managementului strilor de intersexualitate ce cuprinde revizuirea nomenclaturii si clasificarii acestor afeciuni. S-a recomandat renunarea la termeni precum: intersexual, pseudohermafroditism, hermafroditism, sindrom de inversare de sex, considerai potenial ofensatori la adresa pacientului. A fost propus n schimb termenul de boli/afeciuni de dezvoltare sexuala, DSD (disorders of sex development) pentru toate condiiile congenitale n care dezvoltarea sexului genetic, gonadal si anatomic este atipic. Necesitatea acestei reevaluari rezida din progresul realizat n identificarea cauzelor genetice ale anomaliilor sexuale i schimbarea concepiilor morale n societatea moderna. Aceast clasificare cuprinde trei mari categorii: 46,XX DSD gonadele sunt reprezentate la origine de obicei de ovar, dar OGE i OGI prezint diferite grade de virilizare sau masculinizare. o Tulburri ale dezvoltrii ovariene: Ovotestis DSD-cu vechea denumire de hermafroditism adevrat; DSD testicular: duplicaia genei SOX9 sau translocaia genei SRY- fenotipul este de tip masculin cu semne de hipogonadism, sterilitate i/sau disgenezie testicular (situaie n care apare ambiguitatea OGE) ; Disgenezie gonadal 46,XX. o Sindroame determinate de excesul de androgeni: CAH - deficitul de 21-hidroxilaza, 11 beta- hidroxilaza, 3-beta hidroxisteroid dehidrogenaz. Deficitul de P-450 aromataza, denumit i estrogen sintetaza enzima exprimata la nivel placentar, ovarian, osos, esut adipos, SNC, responsabil de transformarea testosteronului n estradiol. Absena sa determin virilizarea ftului de sex feminin intrauterin dar i a mamei n ultimul trimestru de sarcin, iar la pubertate persoanele afectate dezvolt hipogonadism hipergonadotrop cu virilizare progresiv. Exces de androgeni de surs matern: aport exogen, tumori secretante: ovariene, luteom, CSR. o Alte manifestri: hipoplazia uterin, uterul bicorn, hemiagenezia sau agenezia uterin. Acestea se pot asocia cu anomalii renale i ale coloanei vertebra le cervicale n cadrul sindromului MURCS (mullerian, renal, cervical spine) sau MayerRokitansky. 46,XY DSD - sunt prezente testiculele la origine dar OGE sau /i OGI sunt masculinizate inadecvat. o Tulburri ale dezvoltrii testiculare: Disgenezie gonadal (orhitica) pura (sindromul Swyer): la nivelul testiculelor disgenetice nu se secreta testosteron i AMH, astfel se dezvolta derivatele mulleriene iar fenotipul va fi feminin, cu OGI feminine (uter, trompe uterine), infantilism sexual i amenoree primara. Disgenezie gonadala (orhitica) partiala (mutaii WT1, SOX9, SF-1) poate apare sindromul Denys-Drash (mutaii n gena supresoare WT1) ce asociaz tumor Wilms, nefropatie degenerativ i ambiguitatea OGE, cu persistena ductelor mulleriene; sindromul WAGR (tumor Wilms, Aniridie, anomalii Genito-urinare i Retard mental) prin deleie cromozomului 11p13; sindromul camptomelic (mutaii SOX9) cu membre scurt, displazice, ncurbate, fenotipul OGE fiind variabil. Sindroamul de regresie testicular (anorhia congenital, vanishing testis syndrome) se refer la situaia n care dei OGE i cele interne sunt normal conformate pentru sexul masculin, lipsesc testiculi. Se presupune o cauz vascular sau torsiunea testicular aprut dup sptmna 20 de dezvoltare

intrauterin. Testosteronul are valori reduse i nu se stimuleaz cu hCG iar gonadotropinele sunt crescute. Se recomand de obicei explorarea chirurgical dup efectuarea CT sau RMN. Uneori asociat anorhiei se regsete ambiguitatea OGE, ceea ce presupune existena unui grad de disgenezie gonadal. o Tulburari ale biosintezei si aciunii androgenilor: Defecte ale biosintezei androgenilor deficitul de StAR; 3 beta-hidroxisteroid dehidrogenaza; 17,20 liaza (sunt descrise la CAH); 17-hidroxisteroid dehidrogenaza, 5-reductaza; Defecte ale receptorului pentru LH (hipoplazia celulelor Leydig); Defecte ale activitatii androgenilor sindromul de rezisten (insensibilitate) total sau parial la aciunea androgenilor; Defecte ale AMH si AMH-R (hormonul antimullerian i respectiv receptorul su) clinic OGE sunt de tip masculin, normal conformate, dar sunt prezente toate derivatele mulleriene (uter, trompe). Testiculele pot fi necoborte i uneori se descrie infertilitate datorit degenerrii testiculare. Alte variante: criptorhidia, hipospadias izolat. DSD ce afecteaz cromozomii sexuali: o Sindromul Turner cu toate variantele sale genotipice; o Sindromul Klinefelter i sindromul 47,XYY; o Disgenezie gonadal mixt - 45,X/46,XY. Ovotestis DSD

Este un sindrom extrem de rar, sunt raportate n literatura aproximativ 500 de cazuri. A fost denumit n trecut hermafroditism adevrat i pentru ncadrarea n aceast categorie este necesar evidenierea att a esutului ovaian (cu foliculi) ct i a celui testicular, la acelai individ, fie n aceiai gonada fie n gonade diferite. Exist urmtoarele variante: ovotestis unilateral; ovar pe o parte, testicul pe cealalt sau ovotestis bilateral. Fenotipul este extrem de variabil, cel mai frecvent apare ambiguitatea OGE cu hipospadias, cel puin un testicul este palpabil sau evideniabil la nivel inghinal. La pubertate apare de obicei menstruaia (este prezent hemiuter sau rudiment uterin de partea ovarului sau cu ovotestis) i dezvoltarea glandelor mamare, cu p osibila virilizare sau feminizare n funcie de predominana unuia din cele dou esuturi. Cariotipul poate fi de tip 46,XX/46,XY n 20% din cazuri, 46,XX n 75% din cazuri sau 46,XY n restul cazurilor. Managementul acestor cazuri depinde de gradul de amb iguitate a OGE: daca se opteaz pentru sexul feminin, esutul testicular trebuie extirpat iar daca mrimea falusului i masculinizarea OGE au determinat opiunea pentru sexul masculin, esutul ovarian necesit extirparea la pubertate. Defecte ale biosintezei i aciunii testosteronului Deficitul de 17-hidroxisteroid dehidrogenaza enzima, responsabil de conversia androstendionului n testosteron, are mai multe izoforme, una dintre ele se exprim la nivel testicular iar deficitul ei este responsabil de absena virilizrii OGE, astfel fenotipul este feminin n majoritatea cazurilor, cu testicule la nivelul canalelor inghinale i rudiment de vagin. n mod caracteristic apare la pubertate ginecomastia i o virilizare accentuat datorit conversiei periferice, extraglandulare a androstendionului n testosteron. Deficitul de 5-reductaza tipul II, asemntor precedentului, testiculele sunt normal difereniate dar lipsete enzima care transform testosteronul n DHT, considerat hormonu l activ, de aproximativ 50 de ori mai puternic, n lipsa cruia masculinizarea optim a OGE nu poate avea loc. Astfel se descrie micropenis, scrot de dimensiuni reduse, hipospadias, sinus uro-genital i rudiment vaginal care se termin orb. OGI sunt masculine. La pubertate apare din nou virilizarea

accentuat dar fr ginecomastie i acnee. Explicaia rezid din prezena a dou izoforme enzimatice, tipul I (se exprim n piele) i II (cu expresie preponderent la nivelul OGE i prostatei). Diagnosticul se confirm prin evidenierea unui raport crescut T/DHT. Hipoplazia celulelor Leydig, apare ca urmare a unor mutaii ale receptorului LH/hCG care determin un fenotip variabil, OGE sunt frecvent de tip feminin dar poate aprea hipospadias i micropenis, criptorhidie (cu testiculele mici). Derivatele ductelor mulleriene dispar datorit funciei nealterate a celulelor Sertoli unde se produce AMH. Lipsete masculinizarea pubertar. Sindroamele de rezisten (insensibilitate) la androgeni. Forma complet (sindromul testiculului feminizant sau Morris) apare datorit mutaiilor genei receptorului androgenic (androgen receptor, Xq11-q13) i se caracterizeaz prin: o cariotip 46,XY o testicule prezente bilateral (la nivel inghinal sau n micul bazin), absena sau hipoplazia derivatele ductelor wolffiene, o OGE de tip feminin, hipoplazia labilor mici i a clitorisului, vagin rudimentar terminat n fund de sac. o La pubertate prin creterea sintezei LH crete i testosteronul plasmatic (valori similare sexului masculin), care va fi aromatizat n estradiol n esuturile periferice , astfel se dezvolt caracterele sexuale secundare de tip feminin, ns lipsete sau este foarte redus pilozitatea pubian i axilar (hairless women). Absena menarhei (amenoree primar) este constant iar nlimea este de obicei peste medie. Prepubertar se suspicioneaz clinic n cazul n care la un copil cu fenotip feminin se evideniaz o hernie inghinal sau prezena unei mase de mrimea i consistena testiculului la nivel labial. Tratamentul const din extirparea gonadelor (risc crescut de malignizare) de preferat postpubertar i substituie cu estrogeni. Uneori este nevoie de consiliere psihologic i reafirmarea identitii de tip feminin. Formele incomplete de rezisten la androgeni cuprind mai multe variante (sindromul Reifenstein) cu un spectru de manifestri clinice deosebit de variabil: OGE pot prezenta diferite grade de ambiguitate sau pot fi de tip masculin cu micropenis, testicule mici, hipospadias. Este prezent vaginul rudimentar dar uterul este absent. La pubertate apare ginecomastia iar masculinizarea nu este n general corespunztoare. Forma considerat a fi manifestarea cea mai uoar n acest sindrom este infertilitatea (azoospermia din cauza opririi spermatogenezei) la un brbat cu OGE normal conformate i ginecomastie. La fel ca n forma complet , LH, FSH, estradiolul, testosteronul plasmatic, bazal i stimulat cu hCG sunt crescute dup pubertate. Acest sindrom trebuie difereniat de alte tipuri de 46,XY DSD n special de disgenezia gonadal pur, enzimopatiile ce afecteaz biosinteza testosteronului, deficitul de 5-reductaza toate au testosteronul bazal i stimulat cu valori reduse. n formele cu ambiguitatea OGE decizia de ncadrare i cretere a copilului pentru sexul masculin poate fi luat dup o cur de 3 luni cu 25 mg testosteron enantat/lun, dac penisul crete cu cel puin un cm n acest interval, rezistena la androgeni poate fi depit iar la pubertate acetia vor avea nevoie de doze mari de androgeni pentru virilizare complet. Dac se consider oportun ncadrarea la sexul feminin, gonadectomia prepubertar se impune. Sindromul Turner Sindromul Turner reprezint singura monosomie viabil la om, fiind totodat i una din cele mai frecvente anomalii cromozomiale umane, apare la aproximativ 1/2500-1/3000 de non-nscui de sex feminin. Manifestri clinice Prepubertar, diagnosticul se bazeaz pe semnul cardinal al acestui sindrom, retardul major de cretere, ce poate atinge 3 DS. Poate fi prezent de la natere ns frecvent devine evident dup primii trei ani de via. Talia final a acestor fetie n absena tratamentului cu hormon de cretere nu depeete 145 cm, avnd i o uoar tendin la obezitate. n plus pot s apar, inconstant numeroase anomalii:

o limfedem congenital, ce se poate vizualiza la orice vrst, frecvent la natere i la nceperea tratamentului cu estrogeni sau hormon de cretere, o distan intermamelonar mare, torace lit, o facies triunchiular, cu aspect matur, o epicantus, uneori ptoz palpebral, fante palpebrale antimongoloide, o urechi proeminente, jos inserate, palat ogival, o nevi pigmentari frecveni, o gt scurt, exces de piele pe ceaf i/sau pterygium coli (pliu cutanat pe feele laterale ale gtului), o inserie pilar occipital n form de trident inversat, foarte joas, o cubitus valgus, anomalii ale genunchiului, exostoze, o scurtarea metacarpianului IV, o unghii hipoplazice, hiperconvexe, o malformaii renale: rinichi n potcoav, o malformaii cardiace: valv aortic bicuspid, coarctaie de aort, stenoz aortic, HTA. Tulburri de dezvoltare i difereniere sexual: la pubertate devine manifest disgenezia ovarian cu hipoplazia sau absena celulelor germinale i nlocuirea ovarelor cu bandelete fibroase, manifestate prin : o absena sau hipodezvoltarea caracterelor sexuale secundare: amastie sau hipomastie, organe genitale externe de tip infantil, pilozitate axilar sau pubian absent, o amenoree primar cu sterilitate primar, Dezvoltarea neuro-psihic: inteligen normal sau la limita inferioar a normalului, cu scderea percepiei spaiale i a capacitii de abstractizare. Pacientele pot prezenta i deficite auditive iar retardul mental se descrie n cazul cromozomului X inelar. Explorri paraclinice i de laborator Testul Barr (analiza cromatinei X) este negativ la toate cazurile cu monosomie omogen. Testul are valori reduse n cazul mozaicismelor sau al monosomiilor pariale datorate anomaliilor structurale. Cariotipul este esenial pentru diagnosticul de certitudine: n 50-60% din cazuri prezint o monosomie omogen: 45,X; la 25% din cazuri se ntlnesc diferite tipuri de mozaicism: 45,X/46, XX sau 45,X/46,XX/47,XXX iar n restul cazurilor sunt evideniate anomalii structurale ale cromozomului X: izocromozomi X de bra lung sau scurt, deleii Xp sau Xq, cromozomi inelari. Cazuri rare asociaz mozaicism 45,X/46,XY sau un fragment al cromozomului Y, situaie n care se impune gonadectomia bilateral datorit riscului de malignizare. Diagnosticul citogenetic poate fi folosit i pentru diagnosticul prenatal al acestui sindrom. Absena braului scurt al cromozomului X determin hipostatur i malformaii congenitale, n timp ce pierderea braului lung se nsoete de disfuncie gonadic. Estrogeni plasmatici au valori sczute i gonadotropinele plasmatice (LH, FSH) au valori ridicate hipogonadism hipergonadotrop. Consultul ginecologic i ecografia micului bazin evideniaz hipoplazia uterin i absena foliculilor ovarieni, cu ovare hipotrofice sau bandelete fibroase. Pacientele trebuie monitorizate i cardiologic (ecografie cardiac). Diagnosticul diferenial Sindromul Noonan prezint un fenotip asemntor (hipostatur, facies, gt palmat) dar malformaiile cardiace sunt mai severe (stenoz pulmonar, DSV), retardul mental e m ai frecvent prezent i disgenezia gonadal poate lipsi. Alte boli ce trebuie excluse sunt: hipotiroidismul, celelalte cauze de hipotrofie staturo-ponderal, disgenzia gonadal pur ( cariotip 46,XY). Evoluie i prognostic n copilrie malformaiile cardiace sau renale pot s dea diferite complicaii iar la vrsta adult, femeile cu sindrom Turner pot prezenta mai frecvent dect populaia general: hipoacuzie, HTA, obezitate, diabet zaharat non-insulinodependent, tiroidite autoimune. Tratament Diagnosticul precoce face posibil tratamentul cu hormon de cretere recombinant. Sunt necesare doze aproape de dublul celor folosite la pacienii cu deficit de GH pentru atingererea taliei predicitive (se discut despre existena unei rezistene la aciunea GH/IGF). Profilul de siguran al acestui tratament este bun, cu excepii legate de riscul hipertensiunii intracraniene, al

scderii toleranei la glucoz i apariiei diabetului zaharat de tip II precum i al epifiziolizei capului femural. Se impune o adaptare a dozelor de GH bazat pe o monitorizare strict a nivelului IGF-I. Peripubertar terapia de substituie estro-progestativ necesit o administrare progresiv, ncepnd cu doze reduse de estrogeni (2 apoi 5, 10 i respectiv 20 mcg etinilestradiol/zi timp de 6 12 luni fiecare) i introducerea unui progestativ odat cu apariia primei mestruaii (noretisteron 5 mg sau medroxiprogesteron acetat 10 mg pentru 7-10 zile). Terapia de substituie trebuie strict individualizat astfel nct dezvoltarea pubertat i sexualizarea s se fac coordonat cu creterea. Sindromul Klinefelter Este consecina fenotipic a trisomiei heterozomului X sau a altor polisomii ce implic cromozomii X. Prevalena este de 1 la 500-600 nou nscui de sex masculin, multe cazuri rmn nediagnosticate, datorit modificrilor fenotipice reduse i reprezint principala cauz de infertilitate sau hipogonadism masculin. Manifestri clinice Prepubertar diagnosticul clinic este dificil, fiind suspectat n unele cazuri datorit staturii nalte, aspectului gracil sau dificultiilor colare. La pubertate devine evident urmtorul fenotip caracteristic: o statur nalt, cu membre lungi (habitus eunucoid) sau ginoid, cu proporii apropiate de normal, o dezvoltarea intelectual normal n majoritatea cazurilor, putnd prezenta tulburri de nvare cu dislexie, o tulburri de comportament, cu iritabilitate, imaturitate, inserie social dificil datorit inadaptrii psihosociale. Tulburrile de dezvoltare i difereniere sexual apar n mod constant, se datoreaz disgeneziei gonadice cu hialinizarea tubilor seminiferi i se manifest prin: o absena caracterelor sexuale secundare o pilozitate facial, axilar i troncular absente, o pilozitate pubian redus, inserie pilar pubian de tip orizontal (triunghiular), o dispoziia adipozitii de tip ginoid, conformaia corpului de tip feminin, cu diametrul biacromial mai mic dect cel bitrohanterian, o masa muscular normal sau sczut, fora muscular constant sczut , o vocea cu tonalitate nalt, o testicule de dimensiuni mici (lungimea nu depete 2-3 cm), consisten ferm, nedureroase, o penis de dimensiuni reduse, putnd fi i dezvoltat normal cu disociaie peno -orhitic, o se poate descrie i criptorhidie, hipospadias, o declinul potenei, libidoului ce se accentueaz cu naintarea n vrsta, o n 40-60% - ginecomastie bilateral, frecvent asimetric (deficit de T, cu hipersecreie consecutiv de LH, stimulnd producia de E2 n testicule; crete i transformarea T n E2) - riscul cancerului mamar este de 20 de ori mai mare fa de brbaii normali. o azoospermie ce genereaz sterilitate primar, definitiv. Explorri paraclinice i de laborator Testul cromatinei X i al cromatinei Y sunt pozitive, fiind evideniate celule cu unul sau doi corpusculi Barr. Cariotipul relev: trisomie X liber omogen: 47, XXY n 85% din cazuri; poate fi evideniat un mozaic, cel mai frecvent: 46, XY/47, XXY i mai rar alte car iotipuri 48, XXXY sau 49, XXXXY. n 60% din cazuri cromozomul X suplimentar provine de la tat, ca urmare a unei nondisjuncii n meioza I iar trisomia n mozaic este secundar unei nondisjuncii mitotice n mitozele unui embrion de sex masculin. Prezena unui numr mai mare de cromozomi X se asociaz cu creterea severitii modificrilor dismorfice i retard mental.

Spermograma evidenieaz aspermie, azoospermie, mai rar oligospermie iar testosteronul plasmatic este de cele mai multe ori sczut, cu LH normal sau crescut i FSH mult crescut (producia de inhibin este redus, datorit lezrii tubilor seminiferi). Biopsia testicular evidenieaz hialinizarea tubilor seminiferi, aplazia celulelor germinale, fibroza peritubular. Celulele Leydig sunt numeric normale, uneori hiperplazice cu organizare frecvent pseudoadenomatoas. n mozaicisme alterarea histologic este mai atenuat, existnd chiar celule germinale i spermatogenez aceti pacieni pot fi fertili. Uneori este prezent o toleran sczut la glucoz, hiperlipidemie, hipotiroidie. Diagnosticul diferenial Se face cu alte cazuri de insuficen orhitic primar sau secundar. Evoluie i prognostic Sindromul Klinefelter se poate asocia cu boli pulmonare cronice (emfizem, bronit cronic), tumori mediastinale, varice, boli cerebrovasculare, obezitate, tiroidit autoimun, hipo tiroidism, diabet zaharat, ulcer peptic, leucemie, osteoporoz, taurodontism cu apariia de carii precoce. Prezint o rat de mortalitate crescut prin cancer pulmonar, limfom non -Hodgkin i sczut prin cancer de prostat. Tratament Scopul terapiei este dezvoltarea complet a caracterelor sexuale secundare la pubertate i meninerea acestora prin substituie androgenic. Substituia androgenic se iniiaz la vrsta de 11-12 ani. Reduce secreia de LH, induce erecii i face posibil contactul sexual. Totodat scade riscul de osteoporoz i are efect benefic asupra ginecomastiei. Se poate administra: o Testosteron enantat (Testoviron): iniial 50-100 mg la 3-4 sptmni, se crete doza cu 50 mg la fiecare 2-3 sptmni, pn la doza de ntreinere (200-250mg/2-3 sptmni). o Testosteronul undecanoat sau testosteron sub form de plasturi sau gel. Pubertatea normal La vrsta adolescenei are loc maturizarea cognitiv, psiho-social i biologic a unui individ. Cele mai evidente transformri biologice n aceast perioad sunt reprezentate de creterea statural i apariia caracterelor sexuale secundare. Totodat au loc i schimbri ale compoziiei corporale, dobndirea capacitii de reproducere, modificrile mineralizrii i mrimii oaselor, ale sistemului cardio-vascular. n timpul perioadei embrio-fetale, axul hipotalamo-hipofizo-gonadal este activat dar dup natere, gonadotropii hipofizari scad i rmn inhibai pn la pubertate. Aceast supresie se realizeaz la nivel SNC prin inhibiia tonic a generatorului de pulsaii a GnRH, afla t n nucleul arcuat al hipotalamusului. Glanda hipofiz i menine sensibilitatea pe toat aceast perioada la GnRH. Mecanismul inhibitor intrinsec al SNC, rspunztor de blocarea prepubertar a generatorului de pulsaii GnRH, se realizeaz n primul rnd prin acidul gamma-amino-butiric (GABA) dar i de mecanisme dopaminergice, serotoninergice, opioide. Pubertatea coincide cu dezinhibarea secreiei pulsatile a GnRH tradus n primele faze n creterea LH la biei noaptea iar la fete n apariia unei secreii ciclice de LH i FSH. Pe lng hipotalamus exist i alte structuri neurale ce sunt implicate n apariia pubertii iar leptina (sintetizat i secretat n adipocite) dei nu pare a avea un rol major n declanarea pubertii, constituie o component necesar n dezvoltarea pubertar. Exist descrise stadii caracteristice de dezvoltare pubertar, pentru fiecare sex, care prezint o succesiune fiziologic, n limite cronologice largi. ntreaga perioada dureaz 4-5 ani, ncepe la fete la vrsta de 9-10 ani, iar la biei ntre 11 i 12 ani. La fetie se monitorizeaz dezvoltarea snilor (telarha) corespunztor stadiilor de dezvoltare pubertar elaborate de Tanner i Marshall: B1-B5 (figura nr. 1), a pilozitii pubiene (pubarha), P1-P5 (figura nr. 2) i apariia primei menstruaii (menarha). Stadiile de dezvoltare a snilor sunt: o Stadiul B1: Prepubertar. o Stadiul B2: Mugure mamar, uoar reliefare a mamelonului i esutului mamar; lrgirea areolei.

o Stadiul B3: Creterea n continuare a mugurelui i areolei mamar, fr separarea net a conturului lor. o Stadiul B4: Mamelonul i areola formeaz un al doilea relief deasupra esutului mamar dezvoltat. o Stadiul B5, matur: Mamelonul este proiectat nainte, areola fiind retras n conturul esutului mamar i mai dezvoltat.

Figura 1. Stadiile de dezvoltare pubertar pentru sni la feteTanner B1-B5 (dup Marshall, WA, Tanner, JM, Arch Dis Child 1970)

Pentru prul pubian la sexul feminin avem urmtoarele stadii de dezvoltare: o Stadiul P1: Prepubertar, absena prului pubian. o Stadiul P2: Fire rare, discret pigmentate, puin ondulate sau drepte la nivelul labilor mari o Stadiul P3: Fire mai dese, mai pigmentate i mai ond ulate care se extind spre pubis. o Stadiul P4: Aspect caracteristic adultului dar fr extindere pe faa intern a coapselor. o Stadiul P5: Similar stadiului precedent dar distribuie sub form triunghiular, orizontal. Primul semn de pubertate la fete este telarha, u rmat apoi de pubarh, concomitent cu dezvoltarea vulvei (orificiul vaginal devine orizontal, labiile cresc, se pigmenteaz discret, clitorisul devine erectil). Uterul, vaginul i ovarele cresc n paralel cu dezvoltarea caracterelor sexuale secundare iar menarha se instaleaz n medie la 2,6 ani de la debutul telarhei. Vrsta de debut a pubertii la fete depinde de factori genetici i de mediu (inclusiv diveri disruptori endocrini). n ultimii ani s-a constatat o reducere a vrstei de debut a pubertii i deci i a menarhei probabil ca urmare a mbuntirii condiiilor de via i a strii de sntate.

La biei se urmrete dezvoltarea testicular prin determinarea volumului testicular cu ajutorul unui orhidometru (elipsoide confecionate din plastic sau lemn cu volum de la 1 la 25 ml), pilozitatea pubian - Tanner P1-P5 (figura 2) i dezvolarea organelor genitale externe, stadiile Tanner G1-G5 (figura 3)

Figura 2. Stadiile de dezvoltare pubertar pentru prul pubian la fete (stnga) i la biei (dreapta) Tanner P2-P5, (dup Marshall, WA, Tanner, JM, Arch Dis Child 1970)

Stadiile de dezvoltare a prului pubian la biei sunt: o Stadiul P1: Prepubertar, absena prului pubian. o Stadiul P2: Fire rare, discret pigmentate, puin ondulate sau drepte la baza penisului, o Stadiul P3: Fire mai dese, mai pigmentate i mai ond ulate care se extind spre pubis. o Stadiul P4: Aspect caracteristic adultului dar fr extindere pe faa intern a coapselor. o Stadiul P5: Similar stadiului precedent dar distribuie sub form triunghiular, se extinde i pe faa intern a coapselor i pe linia alb spre ombilic.

Figura 3. Stadiile de dezvoltare pubertar pentru organele genitale externe la biei -Tanner G1-G5, (dup Marshall, WA, Tanner, JM, Arch Dis Child 1970)

Pentru dezvoltarea OGE stadializarea este urmtoarea: o Stadiul G1: Prepubertar, penisul i scrotul similar ca dimensiuni cu cele ale copiilor mici.

o Stadiul G2: Creterea n volum a testiculelor (diametrul de 2 cm) i scrotului. Schimbarea texturii acestuia (mai ridat). o Stadiul G3: Mrirea penisului (n primul rnd n lungime). Creterea n continuare a volumului testiculelor (diametrul > 3 cm) i a scrotului. o Stadiul G4: Creterea penisului (n lungime i grosime), formarea glandului. Creterea volumului testiculelor (diametrul > 4 cm), scrotul devine pigmentat i ridat. o Stadiul G5: OGE de tip adult, testicole cu diametrul > 5 cm. La biei primul semn de pubertate este creterea n volum a testiculelor urmat apoi de apariia pubarhei. Se dezvolt i prostata i veziculele seminale, apare ejacularea. Treptat apare pilozitatea axilar, troncular, facial i creterea tonalitii vocii. La ambele sexe pe parcursul dezvoltrii caracterelor sexuale secundare apare i accelerarea creterii staturale saltul pubertar, la care contribuie axul GH-IGF1, hormonii tiroidieni i cei steroidieni gonadali. La fete saltul pubertar ncepe mai devreme i velocitatea maxim este atins odat cu menarha, n timp ce la biei creterea statural pubertar ncepe mai trziu i se ncheie cu aproximativ 2 ani dup cea a fetelor. Estrogenii sunt princ ipalii hormoni ce stimuleaz maturarea condrocitelor i osteoblastelor, determinnd nchiderea cartilajelor de cretere la ambele sexe. Pubertatea precoce Etiopatogenie Apariia caracterelor sexuale secundare nainte de 9 ani la biei i 8 ani la fete poart denumirea de pubertate precoce. Clasificare: Pubertate precoce adevrat sau central (complet), GnRH dependent n situaia n care exist o secreie pulsatil a GnRH i activarea prematur a axului hipotalamo hipofizar. Pubertate precoce periferic, GnRH independent n situaia n care exist o secreie ectopic de GnRH la biei sau o secreie autonom de hormoni steroizi periferici (gonadali sau suprarenalieni) la ambele sexe, independent de secreia GnRH hipotalamic sau de gonadotropi hipofizari. Pubertate precoce incomplet se refer la situaia n care exist o dezvoltare parial a caracterelor sexuale secundare, este considerat de obicei o variant de dezvoltare pubertar normal. Dac pubertatea precoce se nsoete de feminizare la fetie i respectiv virilizare la biei termenul folosit este de pubertate precoce izosexual (pubertatea precoce central este ntotdeauna izosexual). n schimb virilizarea precoce aprut la fetie i respectiv feminizarea precoce la biei se numete pubertate precoce contrasexual. Etiologia pubertii precoce adevrate sau centrale: 1. Idiopatic - apare la 80-90% din cazuri, este mai frecvent la fetie. Nu se poate identifica o leziune sau o cauz a secreiei premature pulsatile de GnRH. Poate fi familial. 2. Tumori ale SNC i anomalii ale dezvoltrii hipotalamice, cel mai frecvent hamartoame ale tuber cinereum (prin secreia TNF alfa, mediaz eliberarea de GnRH) dar i glioamele optice n neurofibromatoza tip I sau astrocitoamele hipotalamice, ependimoamele, tumori pineale. 3. Alte leziuni ale SNC: encefalite, abcese craniene, chisturi arahnoidiene, leziuni vasculare, mielomeningocel, traumatisme, granuloame tuberculoase sau sarcoidiene, hidrocefalie, iradiere cranian. Aceasta din urm poate determina asociat deficit de GH. 4. Declanarea pubertii precoce centrale n cazul expunerii prelungite la hormoni steroizi periferici, de exemplu n hiperplaziile corticosuprarenaliene virilizante tratate ineficient sau tardiv.

Manifestri clinice Din punct de vedere clinic, primele semne sunt cele ale dezvoltrii caracterelor sexuale secundare aprute mai devreme dar n ordinea descris la pubertatea normal (la fete telarha precede pubarha iar la biei creterea volumului testicular este urmat de apariia p ubarhei). La ambele sexe se va instala gametogeneza. Pubertate precoce central i periferic se nsoesc de o cretere a velocitii staturale, a dezvoltrii somatice i a maturrii scheletice. Dac nu se intervine terapeutic aceast dezvoltare rapid la nivel epifizar determin o cretere rapid n prima faza, urmat de nchiderea prematur a cartilajelor de cretere i compromiterea taliei finale. Aceste este paradoxul unui copil nalt comparativ cu ceilali copii din generaia sa care va ajunge un adult cu talie final mic. n plus perturbrile emoionale datorit imaturitii intelectuale sunt constante. Explorri paraclinice i de laborator Valorile serice ale estradiolului sau testosteronului ca i LH i FSH bazal pot fi crescui dar pot fi i n limite normale i de aceea trebuie efectuat testul de stimulare cu un superagonist de GnRH solubil (triptorelin solubil). Testul este sugestiv pentru un debut pubertar adevrat dac LH la 4 ore de la administrarea SC a Dipherelin solubil este peste 6 mUI/ml, iar E2 la 24 ore de la administrare depete 60 pg/ml. Radiografia de mn pentru evaluarea vrstei osoase evideniaz de obicei o vrst osoas superioar vrstei cronologice cu minim 1 an. Ecografia utero-ovarian la fetie este obligatorie: volum uterin este mai mare de 1,8 ml sau lungimea uterului depete 34 mm sau se identific ecografic endometrul difereniat; ovarele pot prezenta mai mult de 6 foliculi mai mari de 4 mm. Se impune i explorarea imagistic CT sau RMN a regiunii hipotalamo-hipofizare, epifizare i cerebrale avnd n vedere etiologia posibil tumoral (aceast etiologie este mai frecvent la biei). Diagnosticul diferenial Pubertatea precoce adevrat, central trebuie difereniat de celelate tipuri de dezvoltare prematur sexual. 1. Pubertatea periferic precoce poate aprea n cazul existenei unei hipotiroidii severe, netratate (probabil prin TSH-ul crescut care activeaz direct receptorii FSH), n sindromul McCune Albright (dei iniial periferic, pubertatea precoce poate deveni central), administrarea de medicamente, cosmetice sau chiar alimente cu un coninut ridicat n hormoni steroizi (iatrogenie). 2. Pubertate precoce periferic izosexual la fete poate fi determinat de: chisturi ovariene funcionale, tumori ovariene sau suprarenaliene secretante de estrogeni, sindromul Peutz-Jegers - care asociaz hiperpigmentare perioral i polipi intestinali cu potenial malign. 3. La biei, pubertatea precoce periferic izosexual poate aprea n urmtoarele situaii: tumori secretante de hCG la nivel SNC (corioepitelioame, germinoame) sau n alte regiuni (hepatoame, teratoame); hiperplazia congenital corticosuprarenalian (datorit deficitului de 21 -alfahidroxilaz sau 11 hidroxilaz); tumori virilizante adrenale; adenoame secretante ale celulelor Leydig; testotoxicoza (sindrom familial, autozomal dominat dar care se manifest numai la biei, aprut ca urmare a unor mutaii activatoare a genei pentru receptorul LH . Apar semne de dezvoltare pubertar de la 2 ani, hiperplazia cel ulelor Leydig cu maturarea celulelor germinale); sindromul rezistenei la cortizol. 4. Formele incomplete de pubertate precoce, considerate variante ale dezvoltrii pubertare normale:

Telarha precoce apare la fete: esut mamar dezvoltat precoce uni- sau bilateral, de obicei nainte de 3 ani. Rata creterii este normal, estrogenii pot fi uor crescui dar LH, FSH au valori normale.Poate regresa spontan. Adrenarha precoce poate aprea la ambele sexe, se manifest prin apariia pubarhei precoce i a prului axilar. Sursa este de obicei CSR, iar DHEA i DHEA-S sunt crescui ns gonadotropii i steroizii gonadali sunt de obicei n limite normale. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu CAH cu debut tardiv. Costituie un factor de risc pentru sindromul de ovarelor polichistice la sexul feminin. Menarha precoce se presupune o sensibilitate exagerat a uterului la estrogeni, cu apariia menstruaiei dar fr alte semne de pubertate. n formele incomplete se indic efectuarea radiografiei de mn, iar n situa ia n care vrsta osoas nu este avansat, nu se indic alte teste. Totui aceste cazuri trebuie urmrite deoarece ntre 10 i 20% din formele izolate pot progresa n forme centrale de pubertate precoce. 5. Pubertate precoce contrasexual: La fete o virilizare aprut prematur impune diagnosticul diferenial ntre: Hiperplazia corticosuprarenalian prin deficitul de 21 alfa hidroxilaz, 11 hidroxilaze, 3-hidroxisteroid dehidrogenaza; Sindromul Cushing (neoplasm virilizant adrenal); Tumori ovariene virilizante; Deficitul de aromataza; Sindromul rezistenei la cortizol; Iatrogenie: administrare de androgeni. Feminizarea masculin prematur apare n: Tumor corticosuprarenalian secretant de estrogeni; Corioepiteliom; Tumor testicular (sindromul Peutz-Jegers); Iatrogenie: administrare de estrogeni. Evoluie, complicaii i prognostic n afar de complicaiile locale i generale ale formelor neidiopatice, apare hipotrofia statural prin nchiderea prematur a cartilajelor de cretere precum i dificulti de ordin psihologic legate de o dezvoltare sexual prematur. Tratament n formele tumorale tratamentul vizeaz cura chirurgical a formaiunii neoplazice, urmat de la caz la caz de radio- sau chimioterapie. Tratamentul cu analogi (superagonii) de GnRH este un tratament sigur i eficient n formele de pubertate precoce central. Preparatul medicamentos realizeaz o adevrat gonadectomie medicamentos tranzitorie, pe perioada administrrii, printr -un mecanism de desenibilizare a gonadotropilor hipofizari la aciunea GnRH. Dintre preparate amintim: Nafarelin administrat subcutanat (SC) (4 g/kg/zi) sau intranazal (800-1600 g/zi); Leuprolid cu administrare SC (20-50 g/kg/zi) sau depot-intramuscular (IM) 11,25 mg la 3 luni; Tryptorelin (Dypherelin)- se poate administra fie SC (20-40 g/kg/zi) fie depot-IM (3,75 mg la 28 de zile pentru copii cu greutate peste 20 kg sau din aceast doz dac greutatea este sub 20 kg); Un preparat nou - Histerelin se administreaz sub forma de implant cu eliberare treptat pe perioada unui an (asigur o eliberare zilnic medie de 65 mcg). Reaciile adverse sunt rare i constau din apariia unor crize de astm bronic n situaia administrrii intranazale, sau de abcese locale n cazul preparatelor depot. Monitorizarea su b terapie se impune pentru stabilirea dozelor optime. Efecte adverse pe termen lung asupra axului hipotalamo-hipofizar la ntreruperea tratamentului, nu sunt descrise. Alte opiuni terapeutice:

Medroxiprogesteronul acetat administrat cronic n doze de 10-20 mg/zi, per oral (PO) are dezavantajul de a produce un efect anabolic cu cretere n greutate datorit creterii apetitului- acioneaz prin supresia sintezei de LH, FSH prin efect hipotalamic asupra secreiei GnRH. Ciproteronul acetat are efect antiandrogenic, antigonadotropic i de tip progestativ se poate administra PO n doze de 100 mg/m2/zi. n sindromul McCune Albright i n testotoxicoz se poate administra: testolactona, letrozol cu efect de inhibare a aromatizrii androgenilor n estrogeni, spironolactona datorit efectului su antiandrogenic sau ketoconazolul care inhib steroidogeneza. Monitorizarea tratamentului se face prin urmrirea reducerii ratei de cretere, normalizarea steroizilor sexuali i involuia caracterelor sexuale secundare. Pubertatea ntrziat (tardiv) Se definete ca fiind absena declanrii pubertii i apariiei caracterelor sexuale secundare pn la vrsta de 14 ani la biei i 13 ani la fete. Forma constituional este de obicei familial i apare mai frecvent la biei, se caracterizeaz prin debut spontan dar tardiv, uneori dup 16 ani, al pubertii, asociat cu ntrzierea creterii. Toate formele de hipogonadism hipogonadotrop i hipergonadotrop prepubertar se vor manifesta clinic cu pubertate ntrziat i vor trebui incluse n diagnosticul diferenial. Statura mic i vrsta osoas pot s constituie elemente orientative: n forma constituional, VO este ntotdeauna ntrziat fa de ce a cronologic, fiind corespunztoare vrstei taliei, cu o rat a creterii corespunztoare VO. Att adrenarha ct i gonadarha (secreia de hormoni sexuali de la nivel gonadal) sunt absente. n hipogonadismul hipogonadotrop, nlimea este de obicei normal, la fel i vrsta osoas lipsete ns saltul pubertar. Adrenarha poate debuta la vrsta normal a pubertii dar lipsete gonadarha. Determinarea gonadotropilor, a estradiolului i testosteronului ne ajut n diagnosticul hipogonadismului hipergonadotrop (LH, FSH vor fi crescui iar estradiol i testoseronul sczui ) dar nu poate diferenia forma constituional de pubertate ntrziat de hipogonadismul hipogonadotrop (n ambele att gonadotropii ct i steroizii sexuali vor avea valori reduse). Numai urmrirea periodic poate face n final distincia ntre aceste entiti iar uneori tratamentul se impune naintea stabilirii etiologiei. Dozarea PRL, a hormonilor tiroidieni, imagistica regiunii hipofizare, hipotalamice sau a gonadelor trebuie efectuate n vederea excluderii unor cauze organice. Boli cronice renale, hepatice, administrarea de medicamente, iradierea, anorexia nervosa sau obezitatea patologic trebuie luate n considerare nainte de ncadrarea n forma constituional, care astfel reprezint de fapt un diagnostic de excludere. Tratamentul se indic de obicei dup vrsta de 14 ani, n primul rnd n cazurile n care exist o anxietate marcat legat de ntrzierea pubertar; ali recomand doar urmrirea periodic i reasigurarea familiei i a pacienilor de absena unei cauze organice. La biei se poate indica testosteron enantat (Testoviron) 50 mg/lun timp de 3-6 luni i reevaluare dup 6 luni de pauz. n forma constituional volumul testicular crete, la fel i testosteronul plasmatic i apar restul caracterelor sexuale secundare care progreseaz apoi normal. La fete o cur de 3-6 luni de etinilestradiol 5 mcg/zi sau estrogeni conjugai 0,3 mg/zi poate induce o dezvoltare a glandelor mamare fr s determine apariia menarhei. Att la biei ct i la fete absena progresiei caracterelor pube rtare la ntreruperea medicaiei (se pot administra dou cure) sau dup atingerea vrstei de 18 ani sunt foarte sugestive pentru hipogonadismul hipogonadotrop.

TESTICULUL Testiculul adult are un volum de 15-30 ml, cu un diametru mediu de 4,6 cm (limite ntre 3,5 5,5 cm) i o grosime de 2,1-3,2 cm. Testiculele sunt localizate n scrot, care are rol protectiv i de meninere la o temperatur cu aproximativ 2C mai redus dect temperatura abdominal. Testiculul are dou compartimente funcionale: germinal reprezentat de tubii seminiferi (80-90% din masa testicular) - conin celulele liniei seminale i celulele Sertoli, cu funcie nutritiv i hormonal. endocrin format de celulele interstiiale Leydig care produc steroizii sexuali: o androgeni (19 C): testosteron (T), dihidrotestosteron (DHT), dar i cantiti mici de DHEA, androstendion o estrogeni (18 C): 17 -estradiol, estron (cantiti mici), o progestageni (21 C): pregnenolon, 17 -pregnenolon, 17-progesteron, progesteron (cantiti mici).

Figura nr.4 Biosinteza androgenilor testiculari Sinteza hormonal se desfoar pornind de la colesterol, prin clivarea lanului lateral i transformarea moleculei n pregnenolon, apoi pe calea 4 sau 5 (predominant), figura nr. 4. Celulele Sertoli produc: o AMH (MIF) hormonul/factorul de inhibiie mulerian o inhibinele A i B (peptide reglatoare care inhib secreia de FSH) T circul sub forma legat de SHBG - sex hormone binding globulin (60 %) i albumine (38%), fracia liber direct accesibil esuturilor fiind de doar 2 %. Concentraia plasmatic de SHBG este crescut de estrogeni, tamoxifen, fenitoin, hipertiroidie, ciroz i sczut de androgeni, glucocorticoizi, GH, hipotiroidie, acromegalie i obezitate, influennd astfel nivelul plasmatic al testosteronului total. Metabolizarea T se face prin conversia periferic n DHT (metabolit mult mai activ dect T) cu ajutorul 5-reductazei i n estrogeni prin intermediul aromatazei (n ficat, esut adipos, creier). La nivelul ficatului, T este transformat n androsteron i etiocolanolon, eliminai ca 17-ketosteroizi urinari (20-30% din acetia provin din metabolismul androgenilor testiculari, majoritatea avnd

provenien din androgenii corticosuprarenali). DHT este metabolizat n androstendiol i androstentriol. Aciunile androgenilor la nivelul celulelor int se realizeaz prin intermediul receptorului intracelular de androgeni. Odat ajuns n celul prin difuziune, T direct sau dup transformare n DHT se leag de receptorul specific, formnd un complex activ A-R (androgen-receptor) care este transferat n nucleu, iniiind transcripia unor gene specifice androgen -dependente. Complexul T-R regleaz: o formarea OGI prin virilizarea ductelor Wolff, o secreia de gonadotrofine: FSH i LH, o aciunile metabolice: dezvoltarea sistemului muscular, scheletului, anabolic proteic, creterea LDL- i scderea HDL-colesterolului, stimularea eritropoezei. Complexul DHT-R regleaz: o diferenierea prenatal a OGE i virilizarea acestora la pubertate, o dezvoltarea i funcia foliculului pilo-sebaceu, laringelui o dezvoltarea i meninerea caracterelor sexuale secundare. Comportamentul sexual masculin este determinat prenatal, dezvoltat pubertar i permanent stimulat n cursul existenei de ctre T dar i de estradiol la nivelul sistemului nervos central. Reglarea produciei de androgeni se face prioritar prin LH, stimulat intermitent de GnRH (pulsaii la interval de 90 minute) din hipotalamus. Creterea nivelului de T, prin feed -back negativ inhib direct secreia de LH hipofizar i eliberarea hipotalamic de GnRH (dup aromatizare n estradiol). T reduce amplitudinea i frecvena pulsailor de Gn -RH, iar estradiolul reduce amplitudinea lor. Spermatogeneza este un proces complex, cu componente endocrine i par acrine, controlat de T i DHT, n care celulele Sertoli au rol crucial. Androgenii sunt necesari meiozei i pot menine spermatogeneza, cu condiia ca aceasta s fie iniiat de FSH. Celulele Sertoli au receptori pentru FSH i testosteron, dar nu i pentru LH. La pubertate, FSH iniiaz spermatogeneza prin aciune asupra epiteliului germinal n prezena unei concentraii adecvate de T intratubular, stimulnd n acelai timp i formarea de receptori pentru LH la nivelul celulelor Leydig. Controlul de tip feedback negativ este asigurat de inhibina B i estrogeni (produi n celulele Sertoli prin aromatizarea androgenilor), care inhib secreia de FSH. Astfel, nivelele crescute de FSH reprezint un indicator fidel pentru anomaliile severe ale spermatogenezei, determinarea acestuia fiind esenial n evaluarea infertilitii masculine. Explorarea morfo-funcional a testiculului 1. Examenul OGE este esenial n evaluarea hipogonadismului masculin. Penisul trebuie examinat pentru prezena unor malformaii: hipospa dias, chordee (angulare anormal determinat de o plac fibroas). Volumul testicular estimat cu orhidometrul Prader (la adult normal peste 15 ml). Un volum sczut poate semnifica o tulburare n dezvoltarea sau regresia tubilor seminiferi. Consistena testicular: testiculele mici i ferme pledeaz pentru procese de hialinizare i fibrozare (sdr. Klinefelter); testiculele mici i elastice sunt normale prebubertar, dar la adult ele pot indica un deficit de stimulare gonadotropic. Testiculele de dimensiuni normale, cu consisten moale sunt caracteristice pentru atrofia aprut postpubertar. Epididim i canal deferent se apreciaz prin palpare. Scrotul trebuie s fie plicaturat, pigmentat i cu reflex cremasterian viu. Prezena caracterelor sexuale secundare 2. Spermograma - sperma se colecteaz prin masturbare n recipiente speciale sau n prezervative fr spermicide, dup 2-3 zile de abstinen sexual. Specimenul de sperm va fi examinat dup 20 de minute pn la maxim 2 ore de la emisie. Strile febrile , efortul fizic, traumele psihice, strile careniale, convalescena, diferite medicamente pot temporar afecta spematogeneza de aceea se recomand pentru o evaluare corect efectuarea a cel puin trei spermograme la interval de 2-3 luni. Parametrii spermogramei normale (WHO 2010) sunt prezentai n tabel nr. 1

Normal Volum 1,5-5 ml alb

Patologic Aspermie lipsa spermei Hipospermia < 1,5 ml Hiperspermia > 5 ml Hemospermia Piospermia

Observaii Ejaculare retrograd Bolile prostatei Inflamaii Tumori, TBC, litiaz prostatic Inflamaii acute, cronice infertilitate

Culoare

Nr. spermatozoizi/ml

> 15 milioane/ml

Motilitate

Morfologie

Timp de lichefiere Potenial fertilizant al spermei Biochimic

> 40% spermatozoizi mobili, 32% motilitate rapid progresiv 4% spermatozoizi cu morfologie normal (dup criterii stricte cu excluderea spermatozoizilor cu anomalii uoare) 3-25 minute teste de migrare, supravieuire, vitalitate studiul reaciei acrozomale carnitin, fructoz, acid citric, zinc, fosfataza acid

Oligospermie: <15 milioane/ml Azoospermie: 0 spermatozoizi/ml Astenospermie: < 32% motilitate rapid progresiv

infertilitate

Teratospermie: < 25% cu morfologie normal

Necrospermie: > 25% spermatozoizi mori

infertilitate funcia epididimului, prostatei i a veziculelor seminale.

Tabel nr. 1 Parametrii spermogramei normale 3. Evaluarea secretiei hormonale - se determin concentraiile plasmatice ale T total i liber, DHT, FSH, LH, PRL i E2. Testosteronul plasmatic total: Prepubertar: 5- 20 ng/dL (0.17 -0.7 nmol/L) Postpubertar: 300-1000 ng/dL (10 - 35 nmol/L) Testosteron liber = 50 - 210 pg/ml, DHT = 15 -75 ng/ml, FSH = 5 - 25 mUI/ml; LH = 2,5 -15 mUI/ml, Estradiol (E2) = 15 - 40 pg/ml, PRL= 1-16 ng/ml 4. Ecografia testiculara apreciaz omogenitatea ecostructurii i volumul testicular, poate identifica carcinoame in situ. Ecografia Doppler este util n caz de varicocel, iar cea transrectal a veziculelor seminale poate evidenia aplazia sau agenezia acestora. 5. Evaluarea citogenetica si molecular (cromatina sexual, cariotipul, FISH etc) pentru determinarea anomaliilor cromozomiale de numr i structur, a microdeleiilor de cromozom Y. Se indica n cazurile de ambiguitate sexual i infertilitatea masculin cu azoospermie sau oligospermie extrem. 6. Biopsia testiculara difereniaz azoospermia secretorie de cea excretorie (prin obstrucia cilor de eliminare). Utilizat i n procedurile de fertilizare in vitro cu injectare intracitoplasmatic a spermatozoizilor (ICSI- intracytoplasmic sperm injection). 7. Test de stimulare cu hCG (aciune LH-like). Se determin T plasmatic nainte i dup 4 zile de administrare de hCG (2000-5000UI). Normal: T se dubleaz dup ultima administrare a hCG. Utilizat pentru diagnosticul diferenial al criptorhidiei bilaterale de anorhia bilateral.

HIPOGONADISMELE MASCULINE Hipogonadismele masculine definesc deficitul secreiei de androgeni i/sau alterarea spermatogenezei determinate de cauze testiculare (hipogonadisme primare) sau hipotalamohipofizare (hipogonadisme centrale, teriare sau secundare). Uneori tulburrile pot afecta toate nivelele (ex. hipogonadism mixt: al vrstnicului, n alcoolism, hemocromatoz). Hipogonadismul masculin primar 1. Hipogonadismul primar masculin congenital - poate asocia diferite grade de intersexualitate: Sindromul Klinefelter i alte anomalii cromozomiale (de ex. brbaii 46,XX), Sindromul de regresie testicular, Defecte enzimatice de sintez a testosteronului, disgenezia gonadal pur, Sindroamele de rezisten la aciunea androgenilor, Hipoplazia celulelor Leydig (defect al receptorului de LH), Sindromul Noonan (Turner masculin), transmis AD cu penetrana variabil , cu genotip i fenotip masculin, dar stigmate fizice de sindrom Turner clasic. Criptorhidia necorectat afecteaz n primul rnd spermatogeneza. Dystrophia myotonica - form familial de distrofie muscular n care 80% dintre brbaii afectai au hipogonadism primar. Clinic: oboseal progresiv , atrofia musculaturii faciale i a extremitilor, infertilitate. Sindromul "numai celule Sertoli", Del Castillo sau aplazia germinal. Clinic infertilitate, atrofie uoar sau moderat a testiculelor, caractere sexuale secundare normale. Apare azoospermie, FSH crescut, T i LH normale. Biopsia testicular: evideniaz numai celule Sertoli mature n tubii seminiferi, lipsesc celulele germinale. A fost descris i n microdeleiile cromozomului Y. 2. Hipogonadismul primar masculin dobndit - evolueaz fr ambiguiti genitale: iradierea gonadelor , boli infecioase (parotidit epidemic, tbc, sifilis, boli cu transmitere sexual), traumatisme, torsiunea testicular, procese autoimune, administrarea de medicamente (citostatice, ketoconazol), orhidectomia bilateral, afeciuni sistemice cronice: insuficiena renal, ciroza, infecia cu HIV, idiopatic. .Manifestri clinice Aspectul clinic difer semnificativ n funcie de momentul prepubertar sau postpubertar al instalrii deficitului. Hipogonadismele prepubertare se caracterizeaz prin absena dezvoltrii caracterelor sexuale secundare i a comportamentului masculin: o testiculi mici, hipotrofici, micropenis, scrot nefaldurat, nepigmentat , o pilozitate rar/absent, subiat, cu form triunghiular la nivel pubian , o pilozitate facial, toracic, abdominal foarte rar/absent (androgeni CSR), o dispoziia esutului adipos de tip prepubertar (mai ales la nivelul feei, oldurilor) , o ginecomastie/adipomastie, o nu apare acnea, o caracterele sexuale secundare nu se dezvolt la nivelul musculaturii i sistemului osteoarticular (pot s apar lordoz, cifoz, scolioz), o vocea rmne cu timbru nalt, o randament fizic sczut, motivaie i iniiativ reduse, o frecvent habitus eunucoid: nlime crescut pe seama membrelor inferioare, saltul de cretere pubertar mediat de androgeni eueaz, o raportul ntre segmentul superior (distan vertex-pubis) i cel inferior (distan

pubis-sol) al corpului n hipogonadismele prepubertare < 1, anvergura braelor depete cu 5 cm sau chiar mai mult nlimea indivizilor cu eunucoidism. Postpubertar - morfotipul masculin normal este conservat, apare involuia de intensitate variabil a caracterelor sexuale secundare (demasculinizare), tulburri de dinamic sexul, deficit energetic, infertilitate. Raportul ntre segmentul superior (distan vertex-pubis) i cel inferior (distan pubis-sol) al corpului > 1 dac debutul a fost postpubertar. Alte semne i simptome: tegumente subiri, palide, cu riduri fine, mai ales n jurul ochilor i gurii, palpitatii, bufeuri de cldur. Explorri paraclinice i de laborator Hipogonadismul primar evoluez cu anomalii ale spermogramei, T normal sau sczut, FSH i LH crescute. Se efectueaz: test Barr, cariotip i spermograma dup pubertate. Uneori este necesar efectuarea ecografiei i/sau biopsie testicular. Pacienii cu azoospermie necesit i evaluare urologic pentru excluderea unei obstrucii ductale. Absena fructozei din lichid ul seminal semnific fie absena veziculelor seminale, fie obstrucia bilateral a acestora. Osteodensitometria DEXA se impune n toate hipogonadismele indiferent de etiologie, osteoporoz fiind una din complicaiile formelor netratate. Determinarea 17-cetosteroizilor urinari, DHEA i pregnantriolului este utilizat pentru diagnosticul hiperplaziilor adrenale congenitale care implica defecte enzimatice ale steroidogenezei n corticosuprarenale i/sau gonade. Diagnosticul diferenial Se face n primul rnd cu hipogonadismul masculin hipogonadotrop cu urmtoarea etiologie: 1. Formele congenitale sunt reprezentate de: Deficitul de GnRH sau hipogonadismul hipogonadotrop congenital izolat - absena secreiei de GnRH de la nivelul neuronilor hipotalamici sau un defect de aciune al acestuia la nivelul hipofiziei prin mutaii ale receptorului su. Creterea n copilrie este normal, dar la pubertate se dezvolt un habitus eunucoid cu talie nalt. Sindromul Kallman- De Morsier - hipogonadism hipogonadotrop cu anosmie/hiposmie prin agenezia/hipoplazia bulbului olfactiv. Mutaii ale leptinei sau ale receptorului leptinei determin hiperfagie, obezitate i hipogonadism central. Sindroame cu retard mental: Sindromul Prader-Willi, Sindromul Bardet-Biedl Deficitul izolat de LH - sindromul Pasqualini = sindromul eunucilor fertili. Producia de FSH se menine, spermatogeneza este intact, testiculele sunt cu volum cvasinormal, dar celulele Leydig sunt absente. Clinic: habitus eunucoid, micropenis, lipsa pilozitii sexuale, voce cu timbru nalt. Deficit selectiv de FSH apare rar, masculinizarea pare normal, dar sunt infertili. Insuficienele hipofizare prin deficite combinate de cauz genetic mutaii ale HESX1, Prop-1. 2. Formele dobndite apar n contextul: o unor leziuni centrale hipotalamo-hipofizare: inflamaii, traumatisme, tumori, inclusiv adenoame hipofizare, intervenii chirurgicale, afeciuni infiltrative, iradiere, alte forme de insuficien hipofizar, o supresiei gonadotropilor prin: o hiperprolactinemie, o administrarea de GnRH, a steroizilor sexuali n doze mari, opiacee, o afeciuni cronice, diabet zaharat tipul II Ginecomastia apare mai rar ca n forma primar (LH i FSH nu sunt crescui i nu stimuleaz aromataza testicular). n formele centrale spermograma este constant anormal, nivelele de T i gonadotropine sunt reduse (LH, FSH pot fi i normale), prolactina poate fi crescut. Testele dinamice cu GnRH i clomifen pot oferi informaii asupra cauzei hipofizare sau hipotalamice a deficitului. Este necesar evaluarea complet adeno- i neurohipofizar, neuro-oftalmologic i imagistic (RMN). Tratament

Hipogonadismele primare beneficiaz de tratament de substituie cu androgeni. Se administreaz: Testosteron enantat sau cipionat 50 - 100 mg/lun IM cu creterea progresiv a dozei (50 -100 mg la 2-3 sptmni) pn la atingerea dozelor de la adult (200 mg IM la 2 sptmni) Testosteron propionat 3x 25-50 mg IM/sptmn - are durat scurt de aciune, poate fi utilizat pentru iniierea tratamentului la pacienii vrstnici; Testosteron undecanoat (Andriol, Undestor po 2-3x40-80 mg/zi; Nebido soluie uleios cu durat lung de aciune, 1 g IM/3 luni); Testosteron transdermal: plasturi (Androderm sau Testoderm) sau gel 1% (Androgel, Testogel) - 5 mg/zi; Testosteron n aplicaii pe mucoasa bucal: 2x30 mg/zi; Pelete de testosteron n implante subcutanate (Testopel) - 600 mg la 4-6 luni. Contraindicaiile tratamentului cu androgeni: cu risc mare: cancer de prostat metastatic i cancerul mamar cu risc moderat: o Nodul prostatic, hiperplazie sever benign de prostat, o Nivele crescute inexplicabil de PSA, o Policitemie (hematocrit > 50%), o Apnee de somn sever obstructiv, o Insuficien cardiac congestiv sever (NYHA III/IV). Efectele adverse posibile ale terapiei de substituie androgenic: p olicitemie, diminuarea spermatogenezei i fertilitii, ginecomastia, alopecie, inducerea sau nrutirea apneei obstructive de somn, alterarea funciei hepatice i scderea HDL colesterol, dureri la locul injeciei, reacii cutanate la locul de aplicare. Criptorhidia Se definete ca fiind absena uni- sau bilateral a testiculilor din scrot, datorit reteniei lor pe traiectul normal de coborre. Incidena difer la prematuri (20-25%) fa de nou-nscui (2 4%). n jurul vrstei de 1 an ajunge la 2%, criptorhidia unilateral este de 5 pn la 10 ori mai frecvent dect cea bilateral Localizare: 50% la orificiul inghinal extern sau au o poziie scrotala nalt; 19% canaliculari ntre cele dou orificii ale canalului inghinal; 9% intraabdominal. n ectopia testicular, testiculul este localizat n afara traiectului normal de coborre. Majoritatea sunt gsii superficial, sub orificiul inghinal extern, la nivelul coapsei, n triunghiul lui Scarpa, perineu. Etiopatogenie Testiculul i epididimul coboar n scrot n lunile 7-9 ale vieii intrauterine, astfel testiculele trebuie s fie n scrot dup natere sau ajung acolo cel trziu pn la vrsta de 1 an . Etiologia criptorhidiei nu este pe deplin neleas, poate aprea n context: idiopatic, probabil etiologie multifactorial, dintre genele candidate : Insulin-like factor 3 (INSL3); prin hiposecreia de GnRH sau scderea sensibilitii hipofizare la GnRH - n bolile hipotalamo-adenohipofizare; asociat cu leziuni primare testiculare: n sindromul Klinefelter; 46,XY DSD; determinat de factori locali sau factori de mediu disruptori endocrini, expunerea mamei la pesticide, ftalai, bisfenoli (responsabili de creterea incidenei criptorhidei in ultimii ani) n procesul normal de coborre particip ntreg axul hipotalamo-hipofizo-gonadal fetal dar i inhibina, necesar pentru diferenierea gubenaculului testis sau hormonul antimullerian. Presiunea

intraabdominal sczut i obstacolele mecanice (canal inghinal ngust n 3% din cazuri) pot devia testiculele de pe traiectul lor normal, ducnd la ectopie. Manifestri clinice Testiculul criptorhid se afl cel mai frecvent n canalul inghinal, poate fi palpabil sau nu, pot fi prezente semne clinice de hipogonadism sau ambiguitatea OGE (hipospadias, micropenis etc). Examinarea trebuie efectuat ntr-o ambian calm, linitit, la temperatura camerei. Se ncearc coborrea testiculului n scrot prin aplicarea unei presiuni continue asupra peretelui abdominal, dinspre orificiul intern al canalului inghinal spre scrot. Volumul testiculului necobort este de obicei mai mic. Trebuie ntotdeauna cutate i alte malformaii, n special renale. Explorri paraclinice i de laborator o cromatina sexual i cariotipul, o nivelele T i FSH, LH pot fi limite normale, exceptnd cazurile cu hipogonadism i anorhidie, o pot fi necesare dozarea AMH; 17-OH progesteronului, ionograma (excluderea deficitului de 21 hidroxilaza), o stimularea cu hCG crete nivelul plasmatic de T, dar este ineficient n anorhidie, proba fiind utilizat pentru excluderea anorhidiei n caz de criptorhidie bilateral, o ecografie, CT, RMN abdominal mai ales la copii obezi, o laparoscopie exploratorie Diagnosticul diferenial Trebuie luate n considerare: 1. testiculele retractile (pseudocriptorhidie): se datoreaz reflexului cremasterian hiperactiv. Pot fi coborte n scrot, dar dup eliberare se ntorc n canalul inghinal. Temperatura scazut, teama, palparea necorespunzatoare pot activa reflexul (mai accentuat ntre 5 si 6 ani). 2. testiculele ectopice: se gsesc n afara traiectului normal de coborre. 3. anorhidia bilaterala: se asociaz cu creterea gonadotropinelor, scderea T si lipsa de rspuns la testul de stimulare cu hCG. 4. hiperplazia adrenala congenitala formele cu virilizare. Nou nscuii de sex feminin cu forme severe pot avea la natere un fenotip aparent masculin cu criptorhidie bilateral. Se recomand ionograma i cariotipul datorita posibilelor consecine dezastruoase (insuficiena suprarenala acuta). Evoluie i complicaii Cele mai frecvente sunt: hernia inghinal (aproximativ 90% au asociat hernie inghinal ipsilateral, rar simptomatic), strangularea herniei, torsiunea testiculului, traumatisme. Infertilitatea se descrie la brbaii cu criptorhidie, ns frecvena variaz n funcie de localizarea bilateral sau unilateral, iar gradul disfunciei liniei germinale se coreleaz cu durata localizrii extrascrotale a testicului. Malignizarea testiculului criptorhid se descrie de 8 ori mai frecvent comparativ cu a unuia aflat n poziie scrotal. Apar frecvent seminoame de obicei la testiculele intraabdominale. Rar, malignizarea poate apare i la testiculul contralateral normal. Testiculul lezat exercit o influen nefast i asupra funciei celuilalt testicul, prin mecanisme nc neelucidate. Tratament Obiectiv: coborrea ct mai precoce a testiculelor n scrot. Este indicat pn la mplinirea vrstei de 2 ani. 1. Tratament medicamentos: o Gonadotropine: preparate de hCG (Pregnyl, Choriogonin, Primogonyl, Profasi) doze dependente de vrst: 2X1500-2500 UI/sptmn IM, timp de 4 sptmni. Utilizarea preparatelor de hCG poate fi precedat de administrare de testosteron ; au o rat de succes de maximum 25% dac testiculele sunt palpabile n canalul inghinal (poziie prescrotal). o Gonadoliberine (GnRH) i agoniti: se pot administra intranazal, de 3X/zi timp de 28 de zile, rat de succes similar cu a hCG. 2. Tratament chirurgical: orhidopexie, ct mai precoce, deoarece dac coborrea testiculelor

n scrot se efectueaz trziu, prognosticul fertilitii va fi rezervat. Dac testiculul criptorhid a fost diagnosticat postpubertar, se poate recomanda orhiectomia, rata de fertilitate meninndu-se sczut, iar riscul de malignitate fiind mare. Tulburri de dinamic sexual (disfunciile sexuale masculine) Tulburrile de dinamic sexual (TDS) cuprind: o Tulburrile libidoului - scderea sau dispariia dorinei sexuale. o Disfuncia erectil (DE) incapacitatea persistent i recurent de a atinge i/sau a menine o erecie suficient pentru o performan sexual adecvat n peste 25% din tentative. o Tulburrile de ejaculare - ejaculare precoce sau tardiv, lipsa ejaculrii, respectiv ejaculare retrograd n vezica urinar. o Tulburrile de orgasm - pariale sau totale. Erecia poate fi declanat prin mecanisme reflexe (integrate prin centrul sacrat al ereciei); psihogen - prin stimuli vizuali, auditivi sau fantezii erotice i prin mecanisme subcontiente (erecii spontane nocturne). Erecia se produce prin creterea debitului arterial, rezistenei venoase i complianei lacunelor vasculare din esutul erectil (corpii cavernoi i spongioi). n mecanismul ereciei au rol trei componente: neural, vascular i muscular (interaciunea dintre celulele endoteliale vasculare i musculatura neted a corpilor cavernoi este bine documentat). Erecia poate fi declanat i de stimuli erotici, care acioneaz asupra sistemului nervos central de unde se trimit impulsuri spre centrii vegetativi ai mduvei spinrii (centru toracolombar i sacrat ai ereciei), care inerveaz corpii cavernoi i arterele helicine. Neuronii colinergici preganglionari stimuleaz neuronii nonadrenergici-noncolinergici (NANC) postganglionari care elibereaz ca mediator oxidul nitric (NO), acionnd prin activarea guanilatciclazei i generarea GMPc, astfel are loc relaxarea musculaturii n corpii cavernoi. Prin relaxarea arterelor cavernoase i helicine, crete cantitatea sngelui ptruns i reinut n cavitile lacunare. Contracia muchiului ischiocavernos duce la realizarea complet a ereciei. Pierderea ereciei apare cnd vasodilataia indus de NO dispare, datorit metabolizrii GMPc mediat de tipul 5 de fosofdiesteraza (5-PDE) intracavernoas. Etiopatogenia 1. TDS de origine endocrin determinat de: o hipogonadism primar i central, o hiperprolactinemii, o disfuncii tiroidiene: hipotiroidie, hipertiroidie, o sindrom Cushing, o insuficien corticosuprarenal, o diabetul zaharat, o tumori feminizante. 2. TDS de origine vascular: dislipidemii (determin ateroscleroz precoce), diabetul zaharat: prin micro- i macroangiopatie, tulburri metabolice, arteriopatii periferice (trombangeita obliterant, ateroscleroza obliterant), tromboze, obliterarea aortei distale (sindromul Leriche: claudicatio intermittens, DE, membre inferioare reci, dispariia pulsului la artera dorsalis penis). 3. TDS de origine neurogen: prin leziunile structurilor nervoase participante n mecanismul ereciei: o leziuni ale SNC: tumori, metastaze, inflamaii, compresii, epilepsie, o leziuni ale SNP: discopatii, tumori la nivelul mduvei spinrii, inflamaii, scleroz n plci, siringomielie, siringobulbie, tabes, traumatisme, polineuropatii (diabetic, alcoolic i IR). 4. TDS de origine psihogen const n erecie incomplet, ejaculare precoce, dar are loc intumescena penian nocturniar uneori apare i scderea libidoului. Apare mai frecvent la brbai tineri n condiii de anxietate i inhibiie, n urma unei experiene negative din trecut. Hipersimpaticotonia poate scdea relaxarea musculaturii netede, necesar ereciei. De obicei are

un caracter tranzitor i de multe ori este dependent de partener. 5. TDS de etiologie mixt: frecvent i heterogen: fumat, alcoolism. DE iatrogen prin medicaie (se estimeaz c 25% din DE au aceasta cauz) : guanetidin, antiepileptice, barbiturice, salicilai n doze mari, sruri de brom, opioidele, cocaina, LSD, marihuana, hai, spironolactona, diuretice tiazidice, cimetidina, medicaia antidepresiv inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei. cauze urologice: cancer prostatic, prostatectomie, traumatisme peniene, boal Peyronie (induraie penian), boli pelvine, n urma interveniilor chirurgicale (leziuni intraoperatorii ale penisului, operaii n bazinul mic). boli cronice: tuberculoz pulmonar i extrapulmonar, boli cardiace, renale, hepatice, gastrointestinale, insuficien respiratorie, alcoolism cronic, diabet zaharat. Manifestri clinice Anamneza atent poate duce la identificarea factorilor de risc vezi etiopatogenie. Istoricul psiho-sexual este important: relatia de cuplu, anxietate sexual de performan etc. Pot fi prezente semne clinice sugestive pentru hipogonadism, ginecomastia, sindromul tumoral hipofizar. Examenul obiectiv cuprinde: testarea sensibilitii genitale i perineale pentru evaluarea eventualelor deficite neurologice, examenul penisului pentru excluderea bolii Peyronie, examinarea scrotului i testiculelor, reflexul cremasterian (atingerea prin frecare a prii interne a coapsei antreneaza ridicarea testiculului ipsilateral), evaluarea pulsului femural i pedios. Dac libidoul i erecia sunt pstrate, dar cu ejaculare precoce este foarte probabil forma psihogen. Libidoul normal cu DE pledeaz pentru impoten vascular sau neurogen. Libidoul i erecia absente pledeaz pentru impoten de cauz endocrin (hipogonadism). Explorri paraclinice i de laborator 1. Examinri de laborator de rutin: hemoleucograma, glicemie, profil lipidic, parametrii hepatici, renali, PSA (antigen specific prostatic). 2. Dozri hormonale: T, FSH, LH, PRL, TSH, FT4, cortizol etc. 3. Teste specializate pacienilor selecionai pe baza unor criterii stabilite: evaluare psihiatric i psihologic, test de tumescen nocturn, investigarea vascular: farmaco-cavernosometrie/grafie, examinri Doppler dup administrarea unor medicamente vasoactive, arteriografia penian, imagistica: CT, RMN pelvian, RMN hipofizar, Tratamentul o optimizarea stilului de via: combaterea obezitii, renunarea la fumat, alcool, rezolvarea conflictelor intrafamiliale o terapia comorbiditilor o tratamentul disfunciilor endocrine 1. Medical: Inhibitori de 5-fosfodiesteraza (sildenafil-Viagra 25-100 mg, tadalafil-Cialis, vardenafil-Levitra): o prelungesc efectul relaxant al NO asupra musculaturii netede, mbuntind considerabil calitatea i durata ereciei dar nu stimuleaz libidoul, o efectele adverse: cefalee, flush-uri faciale, discromatopsie, fotofobie o Contraindicaii: asocierea cu nitrai, nitrii, antagoniti alfa adrenergici (determin hipotensiune arterial de lung durat, terapia simultan fiind strict interzis) stare dup infarct miocardic sau AVC. 2. Local: Alprostadil (PGE1)- injecii intracavernoase sau administrare intrauretral printr-un dispozitiv special. Efecte adverse: durere la locul injeciei, rar priapism, fibroza i ncurbarea corpilor cavernoi, hipotensiune arterial i sincop. Se mai pot folosi fentolamin, papaverin. Unguent local cu papaverin, minoxidil, nitroglicerin. Dispozitive de vacuum constricie. Contraindicate la pacienii anticoagulai.

 microchirurgia vascular implantarea de proteze maleabile sau gonflabile la nivelul corpilor cavernoi 3. Substane afrodisiace pentru creterea libidoului: Yohimbina blocheaz receptorii alfa 2 presinaptici (Yohistrin masc. 1 fiol IM la 2 zile, 5-10 fiole, ulterior 3x1-2 drajeuri/zi, 10-12 zile). Apomorfina (Uprima) i -MSH, -Melanocyte stimulating hormone (Melanotan-II) au efect agonist dopaminergic, iniiaz erecia prin mecanism central. 4. Tratamentul DE psihogene implic: reducerea anxietii, psihoterapie cognitivcomportamental, terapie de cuplu, tehnici de stimulare controlate. 5. Tratamentul ejaculrii precoce, pot fi benefice SSRI (fluoxetine, paroxetina, sertralina, dapoxetina i cipalopramul) sau Clomipramina. Ginecomastia Definete dezvoltarea glandei mamare la brbt, datorit hiperplaziei difuze a esutului mamar, depind diametrul de 0,5 cm. Toate mecanismele implicate n apariia ginecomastiei presupun un dezechilibru ntre concentraia plasmatic a estrogenilor si testosteronului n favoarea estrogenilor i aciunea acestora la nivelul glandei mamare. Ginecomastia apare prin proliferarea canalicular i a stromei conjunctive. Etiopatogenie Ginecomastia poate fi un fenomen fiziologic sau patologic. Ginecomastia fiziologic poate aprea: ginecomastia nou-nscutului - la 30-40% din nou-nscui; datorat estrogenilor materni i placentari. ginecomastia pubertar - cu frecven de 40-70%, prin creterea secreiei de LH, se retrage spontan n maxim 2 ani de la debut. ginecomastia de andropauz - datorat scderii secreiei de androgeni i a conversiei periferice crescute a androgenilor n estrogeni. Ginecomastia patologic apare indiferent de vrst i nu se remite spontan. Cauzele ginecomastiei: o Boli endocrine sau stri cu biosinteze patologice sau excese hormonale: o hipogonadismul primar sau central, congenital sau dobndit o sindroamele de rezisten la androgeni: aciunea estrogenilor la nivelul esutului glandular mamar prin scderea/lipsa aciunii androgenilor, o excesul de aromataz familial, o hiperprolactinemia- acioneaza probabil indirect, prin reducerea gonadotropinelor i implicit a secreiei de androgeni, favoriznd astfel dezvoltarea unui dezechilibru hormonal n favoarea estrogenilor, o disfuncii tiroidiene: hipotiroidie dar mai ales hipertiroidie (prin creterea SHBG, stimularea activitatii aromatazei periferice, cresterea LH), o disfuncii corticosuprarenale: tumori adrenocorticale feminizante, sindrom Cushing, boala Addison (mai rar), o tumori testiculare: coriocarcinom, tumori trofoblastice (prin hCG) tumorile celulelor Leydig (estrogeni n exces), o secreie ectopic de hCG n hepatom, carcinom pulmonar, gastric, renal. o Boli hepatice: ciroz, crete secreia de SHBG (fixeaz predominant testosteron) + perturbarea metabolizrii estrogenilor. o Insuficiena renal cronic. o Procese pulmonare, toracice sau mediastinale: tumor, abces, pleurezi. o Medicamente, substane cu structur steroidic: estrogeni (folosii n tratamentul cancerului de prostat), androgeni, antiandrogeni (ex. ciproteron-acetat), spironolacton (reduce productia de testosteron, antagonizeaz periferic aciunea androgenilor, interacioneaz cu receptorii estrogenici de la nivelul snului), derivai cortisolici,

vitamina D, digitalice (efect estogen-like), fitoestrogenii din marijuana. Fenotiazinele, metildopa si rezerpina determin ginecomastie prin creterea PRL. o Pacienii cu malnutriie sau boli sistemice pot dezvolta ginecomastie n perioda de realimentare sau de remisie a bolii (prin oscilaiile secreiilor de gonadotropine). Stimularea excesiv acut sau cronic a celulelor Leydig prin gonadotropine altereaz cile steroidogenezei si favorizeaz o secreie excesiv relativ de estrogeni si precursori ai acestora comparativ cu producia de testosteron. Acest mecanism poate fi responsabil de ginecomastia pacienilor cu sindrom Klinefelter, adulilor cu insuficiena celulelor Leydig, ginecomastia aprut la pubertate, dar i cea din cazul tumorilor trofoblastice sau nontrofoblastice secretante de hCG (n plus, o parte a acestor tumori sunt capabile sa converteasc precursorii est rogenici in estradiol). Manifestri clinice Semne si simptome: localizare: uni- sau bilateral, simetric sau asimetric, volum: de la o formaiune lenticular subareolar pn la mrimea unei portocale, mameloanele i areolele sunt frecvent hiperpigmentate, areolele mamare uneori mrite, consisten dur, elastic, mai ales n formele uoare; n cazul unor dimensiuni mari, consistena asemntoare unui sn feminin, poate fi dureroas spontan sau la palpare , foarte rar galactoree. Explorri paraclinice i de laborator Odata excluse ginecomastia fiziologica si cea indusa de medicamente, se impun: o determinri biochimice screening pentru afeciuni ale ficatului si rinichilor. o dac acestea sunt normale, se determin nivelele de T, estradiol, FSH, LH, PRL, SHBG, hCG, -feto-proteina, TSH, FT4. o investigaii imagistice (mamare, testiculare, adrenale, toracice, abdominale, hipofizare). Diagnosticul diferenial Ginecomastia patologic trebuie difereniat de: 1. Lipoame, neurofibroame, 2. Carcinoame mamare sunt de obicei unilaterale, dureroase si excentrice. Cancerul mamar apare foarte rar la brbai, dar are o evoluie foarte rapid. Suspiciunea de cancer mamar se ridica atunci cand procesul tumoral crete rapid, invaziv, are o suprafa rugoas, consisten neomogen, aderen la esuturi nconjurtoare, prezint secreie (mai ales hemoragic), adenopatie axilar. 2. Infiltraie leucemic. 3. Adipomastia poate fi uneori greu de diferentiat (palpare, ecografie mamar) mai puin ferm, difuz, fr structur glandular, insensibil. 4. Ginecomastia fiziologica. Evoluie i prognostic Este bun pentru cea indus de medicamente, dup sistarea tratamentului. Ginec omastia fiziologic se monitorizeaza clinic (regresie de obicei spontan n 2-3 sptmni pentru cea aprut postpartum i n 2-3 ani pentru cea pubertar i din andropauz). Tratament Etiologic dac este posibil: ablaia tumorii secretante de hCG, estrogeni, substituie androgenic n caz de hipogonadisme. Cele fiziologice sunt inute de obicei sub observaie, fr tratament. Cele patologice pot beneficia de tratament: 1. Medicamentos: o antiestrogenice, SERM: Tamoxifen (10-30 mg/zi), Raloxifen o inhibitori de aromataza: Testolacton o androgeni nearomatizabili: DHT puin eficieni. o n hiperprolactinemii: agoniti dopaminergici (bromocriptina, cabergolina). 2. Chirurgical mamoplastie de reducie din motive estetice la pacienii cu ginecomastie cu evoluie ndelungat, recidivat, refractar la tratamentul conservator aflat n stadiu fibrotic.

3. Radioterapie iradiere mamar profilactic cu doze mici, la pacienii cu carcinom de prostat nainte de iniierea terapiei cu agoniti GnRH. Andropauza Axul gonadotrop funcioneaz la parametri maximi ntre 20 i 40 de ani. Peste 45 -50 de ani se poate constata reducerea nivelului T liber, creterea SHBG i FSH. Scade rata de producie a T i de asemenea responsivitatea celulelor Leydig la LH. Apare o cretere gradual compensatorie a LH. Sindromul de deficit androgenic la brbatul vrstnic poart numele de hipogonadism cu debut tardiv (LOH - late onset hypogonadism), ADAM (androgen deficiency in aging male) sau PADAM (partial androgen deficiency in aging male). Hipogonadismul parial al brbatului vrstnic este un deficit gonadotrop i testicular simultan datorat apoptozei celulelor Leydig i unora dintre celulele din aria preoptic medial care controleaz simultan funcia gonadotrop i cea sexual. Tablou clinic: reducerea dorinei sexuale, a libidoului i a funciei erectile, modificri de dispoziie cu reducerea activitii intelectuale, a funciilor cognitive, a capacitii de orientare spaial, fatigabilitate, depresie i iritabilitate, tulburri ale somnului, instabilitate vasomotorie: palpitaii, bufeuri, transpiraii , diminuarea masei musculare i a forei musculare, creterea masei grase, n particular a celei abdominale, reducerea pilozitii cutanate sexual-dependente i alte modificri cutanate, reducerea densitii minerale osoase, cu osteopenie, osteoporoz i creterea riscului de fractur, poate s apar scderea volumului i consistenei testiculare, ginecomastie , frecvent tulburri metabolice: diabetul zaharat de tip 2, sindrom metabolic i tulburri cardiovasculare. Nivelul T poate fi n limite normale iar cel al T liber sau biodisponibil scade mai evident dect testosteronul total, LH poate fi normal sau la limita superioar a normalului/uor crescut , uneori se descrie oligospermie. Tratamentul de substituie androgenic se face de preferin cu preparate cu aciune scurt, geluri, plasturi i mai puin cu cele cu aciune prelungit, depot. Cancerul de prostat i cancerul mamar reprezint contraindicaia major a administrrii T la orice vrst, administrarea T trebuie obligatoriu precedat de examenul prostatei, determinarea PSA, a lipido gramei, hemogramei i investigarea patologiei cardiovasculare. Efectele adverse: policitemia,accentuarea sindromului de tract urinar inferior, ginecomastia. Monitorizarea tratamentului cu T la brbatul vrstnic presupune determinarea: PSA la fiecare 3 luni n primul an i apoi, anual, hematocritului (> 54 % se ntrerupe tratamentul pn la revenirea la normal), scorului urologic pentru simptomele hiperplaziei benigne de prostat. Nu este recomandat introducerea tratamentului cu T la toi subiecii vrstnici cu deficit documentat de testosteron dect n msura n care se sconteaz un beneficiu care s fie mult mai important dect riscurile i dup acceptarea de ctre subiect a tratamentului n condiiile unei informri detaliate asupra riscurilor i beneficiilor acestuia.